Kassenarztrecht. Kommentar. Rolf Liebold. Dr. Thomas Zalewski. Band I ERICH SCHMIDT VERLAG

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1 Kassenarztrecht Dargestellt und erläutert auf Grund der gesetzlichen Bestimmungen, Verträge, Richtlinien, Satzungsnormen und der Rechtsprechung einschließlich der Zulassungsverordnung, der Bundesmantelverträge und der Bedarfsplanung Kommentar von Rolf Liebold und Dr. Thomas Zalewski bearbeitet von Dr. Ralf Kremer Peter Ramolla Dr. Thomas Rompf Bernhard Schmidbauer Dr. Thomas Zalewski unter Mitarbeit von Burkhard Bedei Dr. Benjamin Reuter Anny Eckert Dr. Peter Hinz Frank Hofmann Andrea Latus Monika Mayer Maja Molière Prof. Dr. Hinner Schütze Claudia Traub Dr. Christoph Weinrich Dr. Christian Wittmann Dr. Michael Viapiano Ursula Zeller 6., völlig neu bearbeitete Auflage KAR, Lfg. 1/14 II/14 Band I ERICH SCHMIDT VERLAG

2 Bibliographische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Weitere Informationen zu diesem Titel finden Sie im Internet unter ESV.info/ Die Autoren bemühen sich, den fehlerfreien Abdruck der (Gesetzes-)Texte zu gewährleisten, können aber dafür keine Haftung übernehmen. Die 5. Auflage erschien bis Januar 2011 im Erich Schmidt Verlag. ISBN ISSN Alle Rechte vorbehalten. Erich Schmidt Verlag GmbH & Co. KG, Berlin Satz: UMP Utesch Media Processing, Hamburg Druck: Zimmermann, Balve

3 Autorenverzeichnis Autorenverzeichnis Burkhard Bedei Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Anny Eckert Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Dr. Peter Hinz Rechtsanwalt Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Ass. Frank Hofmann Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Dr. Ralf Kremer Rechtsanwalt Andrea Latus Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Ass. jur. Jana Linsky, LL.M. (HK) Abteilungsleiterin Versorgungsmanagement im BKK Landesverband Süd Monika Mayer Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Maja Molière Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Peter Ramolla Rechtsanwalt Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Dr. Benjamin Reuter Senior-Referent in der Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Dr. Thomas Rompf Rechtsanwalt Gemeinsame Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer Bernhard Schmidbauer Rechtsanwalt ehem. Justitiar der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg Prof. Dr. Hinner Schütze Rechtsanwalt Claudia Traub Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Dr. med. Michael Viapiano Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg Dr. Christian Wittmann Rechtsanwalt KAR, Lfg. 4/14 VIII/14 1

4 Autorenverzeichnis Dr. Thomas Zalewski Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg i. R. Dr. Christoph Weinrich Senior-Referent in der Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 2

5 Band I Inhaltsverzeichnis Seite Verzeichnis der Abkürzungen Abschnitt A: Überblick über das Kassenarztrecht A 1 Abschnitt B: Das Kassenarztrecht des Sozialgesetzbuches (SGB V) Text B 1 Abschnitt C: Das Kassenarztrecht (SGB V) Kommentar 63 Grundsätze C Vereinbarung mit Leistungsbringern C Auswertung der Modellvorhaben C a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten C 65 a-1 65 b Förderung von Einrichtungen zur Verbraucherund Patientenberatung C 65 b-1 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern C Elektronische Kommunikation C Finanzierung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte C Anwendungsbereich C Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit..... C Beitragssatzstabilität C Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung C a Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen C 72 a-1 73 Vertragsärztliche Versorgung C a Strukturverträge C 73 a-1 73 b Hausarztzentrierte Versorgung C 73 b-1 73 c Besondere ambulante ärztliche Versorgung C 73 c-1 74 Stufenweise Wiedereingliederung C Inhalt und Umfang der Sicherstellung C Freie Arztwahl C Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen C 77-1 KAR, Lfg. 1/17 III/17 1

6 Seite 77 a Dienstleistungsgesellschaften C 77 a-1 78 Aufsicht, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken C Organe C a Verhinderung von Organen, Bestellung eines Beauftragten C 79 a-1 79 b Beratender Fachausschuss für Psychotherapie... C 79 b-1 79 c Beratender Fachausschuss für hausärztliche Versorgung; weitere beratende Fachausschüsse C 79 c-1 80 Wahlen C Satzung C a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen C 81 a-1 82 Grundsätze C Gesamtverträge C Arznei- und Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen C Gesamtvergütung C Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte. C a Regionale Euro-Gebührenordnung; Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten C 87 a-1 87 b Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung) C 87 b-1 87 c Transparenz der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen C 87 c-1 87 d Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Jahr C 87 d-1 88 Bundesleistungsverzeichnis, Vergütungen C Schiedsamt C Landesausschüsse C a Gemeinsames Landesgremium C 90 a-1 91 Gemeinsamer Bundesausschuss C Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses C Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel.... C Wirksamwerden der Richtlinien C Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung.. C a Voraussetzung für die Eintragung in das Arztregister für Vertragsärzte C 95 a-1 95 b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung C 95 b-1 95 c Voraussetzung für die Eintragung von Psychotherapeuten in das Arztregister C 95 c-1 2

7 Seite 95 d Pflicht zur fachlichen Fortbildung C 95 d-1 96 Zulassungsausschüsse C Berufungsausschüsse C Zulassungsverordnungen C 98-1 Band II 99 Bedarfsplan C Unterversorgung C Überversorgung C Zulassungsbeschränkungen C Verfahren bei Zulassungsbeschränkungen C Förderung der vertragsärztlichen Versorgung.... C Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung C a Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung C 106 a Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten C a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus C 115 a b Ambulantes Operieren im Krankenhaus C 115-b c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung C 115-c Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte C a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung C 116-a b Ambulante spezialfachärztliche Behandlung.... C 116-b Hochschulambulanzen C Psychiatrische Institutsambulanzen C a Geriatrische Institutsambulanzen C 118a Sozialpädiatrische Zentren C a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe C 119 a b Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen C 119 b Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen.. C Belegärztliche Leistungen C a Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen C 121 a-1 KAR, Lfg. 1/17 III/17 3

8 Seite 122 Behandlung in Praxiskliniken C Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten C Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden C a Verpflichtung zur Qualitätssicherung C 135 a Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen C a Finanzierung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen C 136 a b Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung C 136 b Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung C a Umsetzung der Qualitätssicherung und Darstellung der Qualität C 137 a b Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin. C 137 b c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus C 137 c d Qualitätssicherung bei der ambulanten und stationären Vorsorge oder Rehabilitation C 137 d e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden C 137 e f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten C 137 f g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme C 137 g Neue Heilmittel C Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln C a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen C 139 a b Aufgabendurchführung C 139 b c Finanzierung C 139 c Eigeneinrichtungen C a Besondere Versorgung C 140 a b Verträge zu integrierten Versorgungsformen C 140 b c Vergütung C 140 c d Anschubfinanzierung, Bereinigung C 140 d e Verträge mit Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 anzuwenden ist C 140 e-1 4

9 140 f Beteiligung von Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten Seite C 140 f g Verordnungsermächtigung C 140 g h Amt, Aufgabe und Befugnisse der oder des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten C 140 h Unterstützung der Konzentrierten Aktion; Sachverständigenrat C Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung C Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen C Vereinigungen Datenübersicht C Forschungsvorhaben C Pflichten der Leistungserbringer C a Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden B Abrechnung ärztlicher Leistungen B a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach 73b und 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen B Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen B Weitere Regelungen zur Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen B Übermittlung versichertenbezogener Daten..... B Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der Qualitätssicherung B Ergänzende Regelungen B a Wahrnehmung der Aufgaben der Datentransparenz B b Datenübermittlung B c Vertrauensstelle B Aufbewahrung von Daten bei Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen und Geschäftsstellen der Prüfungsausschüsse B Auskünfte an Versicherte B a Beratung der Vertragsärzte B b Veröffentlichung der Jahresrechnungsergebnisse B Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern B 269 KAR, Lfg. 5/17 X/17 5

10 Seite Abschnitt D: Die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte Text D 1 Artikel 33 Gesundheitsstrukturgesetz, Überleitungsvorschriften Zulassungswesen D 22e Abschnitt E: Die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte Kommentar Abschn. I: 1 10 Arztregister E 1-3 Abschn. II: 11 Bildung und Abgrenzung der Zulassungsbezirke E 11-1 Abschn. III: Bedarfsplanung E 12-1 Abschn. IV: 15, 16 Unterversorgung E 15-1 Abschn. IVa: 16 a, 16 b Überversorgung E 16b-1 Abschn. V: 17, 18 Voraussetzungen für die Zulassung E 18-1 Abschn. VI: Zulassung und Vertragsarztsitz. E 19-1 Abschn. VII: Ruhen, Entziehung und Ende der Zulassung E 26-1 Abschn. VIII: 31, 31 a Ermächtigung E 31-1 Abschn. IX: b Vertreter, Assistenten, angestellte Ärzte E Berufsausübungsgemeinschaft. E 33-1 Abschn. X: 34, 35 Zulassungs- und Berufungsausschüsse E 34-1 Abschn. XI: Verfahren vor den Zulassungsund Berufungsausschüssen, 1. Zulassungsausschuss für Ärzte E Berufungsausschuss für Ärzte (Widerspruchsverfahren) E 44-1 Abschn. XII: 46 Gebühren E 46-1 Abschn. XIII: Übergangs- und Schlussbestimmungen E

11 Band III Seite Abschnitt F: Schiedsamtsverordnungen Verordnung über die Schiedsämter für die vertragsärztliche F 1-1 (vertragszahnärztliche) Versorgung (Schiedsamtsverordnung Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses für die ärztlichen Leistungen nach 87 Abs. 3e Nr. 1 SGB V F 2-1 Geschäftsordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses... F 4-1 Abschnitt G: Bundesmantelvertrag Ärzte, Text und ergänzende Vereinbarungen auf Bundesebene Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) G 1 Abschnitt H: Bundesmantelvertrag Kommentar 1. Abschnitt Regelungs- und Geltungsbereich 1 Vertragsgegenstand, Sondervereinbarungen H Abrechnung (sachlich-rechnerische Richtigstellung) H Plausibilitätskontrollen H Wirtschaftlichkeitsprüfung H Feststellung sonstigen Schadens durch Prüfungseinrichtungen und die Kassenärztliche Vereinigung H Prüfung und Feststellung von Schadenersatzansprüchen durch Schlichtungsstellen H Schadenersatzansprüche wegen Behandlungsfehler H Bagatellgrenze H Durchsetzung festgestellter Schadenersatzansprüche H Haftung der Kassenärztlichen Vereinigung aus der Gesamtvergütung H 53-1 Abschnitt I: Vordrucke Abschnitt J: Weitere Bundesverträge/Richtlinien Vertrag über die kurärztliche Behandlung (Kurarztvertrag) J 1-1 KAR, Lfg. 5/17 X/17 7

12 Abschnitt K: Gesamtverträge Primärkassen Seite Abschnitt L: Arzt/Ersatzkassen-Vertrag, Bundesknappschaftsvertrag und ergänzende Vereinbarungen Arzt/Ersatzkassen-Vertrag (Bundesmantelvertrag Ärzte/ Ersatzkassen) L 1 Bundesknappschaft Verträge L 401 Abschnitt M: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses = G-BA Bedarfsplanungs-RL Ärzte M 1-1 Abschnitt N: Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner Übersicht zur fachärztlichen Weiterbildungsförderung nach 75a Abs. 9 SGB V N 1-1 Vereinbarung zur Förderung der Weiterbildung gemäß 75a SGB V N 2-1 Abschnitt O: Ambulante und stationäre Behandlung in Krankenhäusern und Polikliniken Abschnitt P: Früherkennung, Mutterschaftsvorsorge, andere präventive Maßnahmen, Sonstige Hilfen Abschnitt Q: Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Soziotherapie Abschnitt R: Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitation 8

13 Abschnitt S: Prüfungswesen Seite Abschnitt T: Satzungen Abschnitt U: Abrechnungsregelungen Richtlinien der KBV zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenausgleich/Primärkassen) mit den KVen U 1-1 Vereinbarung zur Gestaltung und zum Inhalt der Krankenversicherungskarte U 2-1 Honorarverteilungsmaßstäbe bzw. -verträge KV Hamburg mit Anschreibevorschriften U 3-1 KV Berlin U 4-1 KV Nordrhein U 5-1 KV Baden-Württemberg mit Anschreibevorschriften U 6-1 KV Bremen U 7-1 KV Niedersachsen U 8-1 KV Schleswig-Holstein U 9-1 KV Westfalen-Lippe mit Anschreibevorschriften U 10-1 KV Bayerns U 12-1 KV Brandenburg U 13-1 KV Sachsen U 14-1 KV Rheinland-Pfalz U 15-1 Abschnitt V: Qualifikations-Regelungen, Laboratoriumsleistungen, Röntgenleistungen, Zytologie usw. Qualitätsvoraussetzungen Arthroskopie Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. V 10-1 KAR, Lfg. 5/17 X/17 9

14 Seite Vereinbarung von Qualitätsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie V 13-1 Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik V 14-1 Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computertomographie V 15-1 Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiologie: Anpassung an aktuelle Leitlinien V 16-1 Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie- Vereinbarung) V 17-1 Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen V 18-1 Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers V 19-1 Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri (Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie) V 20-1 Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) V 21-1 Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) V 22-1 Veraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) V 23-1 Ambulantes Operieren Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren (Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren)..... V 24-1 Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs- Richtlinien der KBV) gemäß 75 Abs. 7 SGB V V

15 Chirotherapeutische Leistungen Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung V 35-1 Abschnitt W: Notfalldienst Abschnitt X: Sonstige Vereinbarungen Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ( Chroniker-Richtlinie ) X 1-1 Abschnitt Y: noch unbesetzt Seite Abschnitt Z: Verzeichnis der speziellen Abkürzungen im Sachregister.. Z 1 Sachregister Z 3 Ergänzungs-Sachregister Z 143 KAR, Lfg. 5/17 X/17 11

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