Neurophysiologische und neuropsychologische Grundlagen. Störungsbilder in der Neurologie. Behandlung auf neurophysiologischer Basis

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2 A Neurophysiologische und neuropsychologische Grundlagen B Störungsbilder in der Neurologie C D Behandlung auf neurophysiologischer Basis Anhang

3 Karl-Michael Haus Neurophysiologische Behandlungen bei Erwachsenen

4 Karl-Michael Haus Neurophysiologische Behandlungen bei Erwachsenen Grundlagen der Neurologie Behandlungskonzepte Alltagsorientierte Therapieansätze Mit 18 Abbildungen und 292 Teilabbildungen Mit Beiträgen von Christa Berting-Hüneke, Sabine George, Ursula Kleinschmidt, Angela Harth, Hans Hary, Reinhard Ott-Schindele, Dr. Irving Speight 1 3

5 Karl-Michael Haus Ergotherapeut, staatl. anerkannter Lehrer für Gesundheitsfachberufe, zertifizierter Bobath-Therapeut, SI-Therapeut DVE, Praxis für Ergotherapie, Medizinisches Zentrum, Max-Planck-Str. 1, Landau, ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 196 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 200 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Copyediting: Heidrun Becker, Berlin Druckerei: Stürtz, Würzburg Layout: deblik Berlin Umschlaggestaltung: deblik Berlin Design: deblik Berlin SPIN Satz: medionet AG Gedruckt auf säurefreiem Papier 106/

6 V Geleitwort Der entscheidende Wandel ergotherapeutischer Behandlungsverfahren vollzieht sich ohne großes Aufsehen. Kennzeichen dieses Wandels ist die Verflechtung der Erkenntnisse der modernen Neurophysiologie mit motorischen Behandlungstechniken, deren Wirksamkeitsnachweise hohe Evidenzstufen erreichen. Mit diesem Buch soll dem Leser daher ein neurophysiologisches Grundlagenwissen und Verständnis der»normalen Bewegungsabläufe«einschließlich deren biomechanischer Verflechtung vermittelt werden. Mit diesem Rüstzeug wird der Therapeut in die Lage versetzt, krankhafte motorische Störungen zu analysieren und daraus Behandlungskonsequenzen abzuleiten. Die klassischen reflexphysiologischen Konzepte wie Bahnung und Hemmung, die den gängigen Behandlungsverfahren nach Bobath, Affolter oder Perfetti zugrunde liegen, werden von Fachautoren wie Ursula Kleinschmidt, Reinhard Ott-Schindele und Hans Hary dargestellt. Das methodisch-didaktische Ziel, das der Autor verfolgt, ist, die Umsetzung dieser etablierten Therapieverfahren behutsam und schrittweise zu ergänzen. Eine an Konzepten des motorischen Lernens orientierte motorische Rehabilitation soll die Mitarbeit des Patienten auf aktive Ziele und Aufgabenstellungen hin orientieren. Das Buch hat sich aus der täglichen Praxis und den Erfahrungen im Unterricht an einer Lehranstalt für Ergotherapie entwickelt. Es stellt anhand ausführlich und detailliert ausgewählter und sorgfältig illustrierter Fallbeispiele den Transfer von neurobiologischem Grundlagenwissen in unmittelbar für den Patienten relevante Praxis dar. Theorie und Praxis werden in Verlaufsdarstellungen, Gruppenarbeiten und Exkursen aus Neurologie und Pädiatrie untermauert. Geschildert werden motorische Therapieverfahren, die pragmatisch und zielorientiert konzipiert sind, um jede Chance zu nutzen, das zentrale Nervensystem zur Reorganisation anzuregen. Damit trifft die Synopse einer fallorientierten Lernmethode mit neurophysiologischen Grundlagen den Kern einer zeitgemäßen Entwicklung der modernen Neurorehabilitation. Ihre kompetenten Beiträge haben hierzu renommierte Fachkollegen wie Susanne George und C.-H. Berting-Hüneke zur Verfügung gestellt. Mit dem Erarbeiten neurophysiologischen Grundlagenwissens gelingt es dem Leser, motorische Abläufe zu verstehen und sich in die Lage zu versetzen, Bewegungsstörungen durch Vermeidung kompensatorischer Bewegungsstrategien oder pathologischer Bewegungsmuster erfolgreich zu überwinden. Basis ist die sorgfältige Analyse der gestörten Funktion. Relevante Normabweichungen sind im Verlauf und am Ende einer Behandlung zu definieren. Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen sowie relevante Kontextfaktoren sind zu ermitteln. Dem Ziel einer geordneten Klassifikation funktioneller Beeinträchtigungen gilt das moderne ICF-System, welches von Angela Harth dargestellt werden soll. Prof.-Dr. med. H.-J. König (Direktor der Neurochirurgischen Klinik der Westpfalz-Klinikum GmbH, Ärztlicher Leiter der Schule für Ergotherapie, Kaiserslautern)

7 VII Anmerkung zu diesem Buch Das Buch erhebt nicht den Anspruch eines medizinisch-neurologischen Fachbuches, und es enthält auch keine vorgefertigten Behandlungsrezepte. Es trägt aber dazu bei, neurologische Krankheitsbilder zu verstehen, die damit verbundenen Symptomatiken zu beurteilen und die jeweils geeigneten Maßnahmen auszuwählen. Damit soll es die therapeutische Vorgehensweise effektiver gestalten, die so zu mehr Selbstständigkeit und der damit verbundenen Verbesserung der Lebensqualität der Patienten beitragen kann. Eine Therapie die sich allein auf die Theorie bezieht, wird wenig Erfolg haben. Ebenso wenig wird eine rein»aus dem Bauch heraus«durchgeführte Therapie wirkliche Fortschritte bewirken. Das Buch soll das Verständnis für das System»Zentrales Nervensystem«wecken und es mit den Praxisbezügen verknüpfen, d. h. möglichst viele»aha-erlebnisse«schaffen. Auf diesen Erlebnissen aufbauend, sollten Sie, ohne bewusst an die theoretischen Inhalte zu denken, Ihre Erfahrungen sammeln und neue Erkenntnisse mit bereits gemachten Erfahrungen verbinden, um die Therapie intuitiv auf den Patienten bezogen und reflektiert durchzuführen. Karl-Michael Haus, Landau, Kaiserslautern, im Dezember 2004

8 IX Dankesworte An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Menschen bedanken, die zum Gelingen dieses Werkes beigetragen haben: Bei Frau Leiser und Professor König, die mir die strukturellen Voraussetzungen zur Umsetzung der theoretischen Inhalte in die Praxis ermöglichten und mich auch während der Erstellung des Buches stets unterstützten. Den Schülern der Prof. König und Leiser Schulen, die mir den Anstoß zum Schreiben des Buches gaben und sich an der Ausarbeitung, vor allem der praktischen Anteile, mit innovativen Anregungen beteiligten. Den Menschen, die sich für die Fallbeispiele zur Verfügung stellten und dabei viel Geduld in Bezug auf meine fotografischen Fertigkeiten mitbrachten. Bei allen Kollegen, die mich auf meinem Weg konstruktiv unterstützen, und dabei vor allem bei zwei Bobath-Instruktoren (einem Instruktor und einem Senior-Instruktor), die mir schon zu Beginn meiner neurologischen Tätigkeit diesen Weg zeigten und von deren Wissen ich auf meinem Weg sehr profitierte. Last but not least bei meiner Frau Simone, die mir den privaten Freiraum zur Erstellung des Buchs ermöglichte.

9 XI Mitautoren Christa Berting-Hüneke Ergotherapeutin, zertifizierte Bobath-Therapeutin, Klinikum Hannover, Geriatrisches Zentrum Hagenhof Tagesklinik, Rohdehof 3, 3083 Langenhagen, Sabine George Ergotherapeutin, Neurologisches Krankenhaus, Tristanstr. 20, München, München Ursula Kleinschmidt Ergotherapeutin, Pädagogische Qualifizierung zur Lehrtherapeutin in der Ergotherapie, Bobath-Instruktorin IBITA anerkannt, Praxis Ergotherapie, Bern, Schweiz MSc. Dip COT Angela Harth Ergotherapeutin/Rehabilitation Manager, Rehabilitationswissenschaftliche Programme der Klinik für Plastische und Handchirurgie der Universität Heidelberg, Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, BG Unfallklinik Ludwigshafen Hans Hary Lehr-Ergotherapeut, Prof. König & Leiser Schulen, Europaallee1, 6767 Kaiserslautern Reinhard Ott-Schindele Ergotherapeut, Stv. Therapieleitung im Therapiezentrum Burgau, APW-anerkannter Kursleiter des Affoltermodelles, Dr. Friedl Str. 1, Burgau Dr. Irving Speight Edith Stein Klinik für Neurologie, Am Wonneberg, Bad Bergzabern

10 XIII Inhaltsverzeichnis A Neurophysiologische und neuropsychologische Grundlagen 1 Neurophysiologische Grundlagen Zentrales Nervensystem Funktionelle Einteilung Anatomische Einteilung Aufbau der Nervenzelle»Neuron« Synapsen Übertragung der Erregung Weiterleitung der Erregung Periphere Neurone Vereinfachte Darstellung der Reizverarbeitung im Neuronenverband Erregende Reizverarbeitung Direkte Erregung Divergenz (Auseinandergehen) Konvergenz (Fusion) Hemmende Reizverarbeitung (vereinfachte Darstellung nach Speckmann 1992) Rückwärts Hemmung und Adaption Vorwärtshemmung Bahnung/Entbahnung und Hemmung/Enthemmung Bewegungsausführung Nicht erregbare Gliazellen Astroglia/-zyten Oligodendroglia/-zyten Mikrogliazellen Graue und weiße Substanz Sensorische Systeme Sinnessysteme des Menschen Sinneseindruck, Sinnesempfindung und Wahrnehmung Sinneseindruck Sinnesempfindung Wahrnehmung (mehrere Sinnessysteme multimodale Wahrnehmung) Reizaufnahme Formatio reticularis (FR) Beispiele für die Verschaltungen der Formatio reticularis (FR) Thalamus und Hypothalamus (Dienzephalon) Thalamus Hypothalamus Limbisches System Sensorische Areale der Großhirnrinde, Reizverarbeitung Projektions- und Assoziationsareale Somatotope Gliederung Entwicklung und Störungen der Areale Praxis Hemisphärendominanz Projektionsbahnen, Reizweiterleitung Im Überblick: Projektion der Wahrnehmung Somatosensibilität (propriozeptiv, epikritisch, protopathisch) Unterteilung der Somatosensibilität Funktion des Hinterstrangsystems Funktion des Vorderstrangsystems Vestibulariskerne Motorische Systeme Faktoren normaler Bewegungsvorgänge Motorik Haltungsmotorik Zielmotorik Greifmotorik Automatisierte und bewusst automatisierte Bewegungen Bedeutung sensorischer Afferenzen und Reafferenzen für die Bewegung Entwicklung neuronaler Bewegungsprogramme Erzeugungsfeedback (internes Feedback) Ergebnisfeedback (externes Feedback) Feedforward (engl.»forward planing«: Vorausplanung) Alltagsbeispiele für Feedforward-Programme Praxis Neue Bewegungsprogramme Motorische Steuerungssysteme Phylogenetische Entwicklung Großhirnrinde (Neokortex) Kortikale Verschaltungen Präfrontaler Kortex Verschaltungen des präfrontalen Kortex Sekundär motorischer Kortex Primär motorischer Kortex (motorischer Kortex, Gyrus praecentralis, Area 4) Zusammenfassung: Die motorische Steuerung in der Großhirnrinde Basalganglien Kerne der Basalganglien Kleinhirn (Cerebellum) Zusammenwirken zwischen Basalganglien und Kleinhirn Hirnstamm

11 XIV Inhaltsverzeichnis Kerne des Hirnstamms Halte- und Stellreaktionen Haltereaktionen (Synonyme: Haltereflexe, statische Reflexe, Stellungsreflexe) Stellreaktionen (Synonyme: Stellreflexe oder statokinetische Reaktionen) Gleichgewichtsreaktionen Neuronale Verschaltung Rückenmark Funktionen des Rückenmarks Reflex (Reaktionen) Positive Stützreaktion beim Gehen Gekreuzter Streckreflex beim Gehen Bewegungsprogramme des Rückenmarks Neuronale Initiierung der Bewegungsprogramme Lokomotorik Rhythmen Steuerung des Lokomotionsgenerators Efferenzen Die Pyramidenbahn Extrapyramidale Bahnen Praxis Zusammenfassung: Die motorischen Systeme Tonus Normaler Tonus (Muskelspannung) Normale Tonusverhältnisse Praxis Allgemeine Tonusdifferenz der Extremitäten Assoziierte Bewegungen Assoziierte Reaktionen Praxis Spastizität Sensomotorik Fünf sensomotorische Regelkreise (SMRK) Erster sensomotorischer Regelkreis (propriozeptiv) Funktionsweise Rezeptoren des 1. SMRK Muskelspindeln Praxis Sehenspindeln Zusammenfassung: Tiefensensibilität (Propriozeption) Praxis Zweiter sensomotorischer Regelkreis (taktil) Funktionsweise Rezeptoren des 2. SMRK Grundtypen der Mechanorezeptoren Tastsinn Praxis: Befundung der Mechanorezeptoren Stereognostische Leistungen (Ertasten von bekannten Gegenständen) Praxis: Befundung der stereognostischen Leistungen Thermorezeptoren Praxis: Befundung der Thermorezeptoren Praxis: Kälte- und Wärmeverfahren Schmerzrezeptoren Praxis: Befundung der Schmerzrezeptoren Zusammenfassung: Oberflächensensibilität Dritter sensomotorischer Regelkreis (vestibulär) Funktionsweise Rezeptoren des 3. SMRK Vestibularapparat (Gleichgewichtsorgan) Praxis: Befunderhebung des Vestibularapparates Praxis: Behandlungsmöglichkeiten Kleinhirn Vestibulocerebellum (Urkleinhirn) Spinocerebellum (Paleocerebellum oder Altkleinhirn) 74 Neocerebellum (Cerebrocerebellum, Neukleinhirn oder Pontocerebellum) Zusammenfassung: die Kleinhirnfunktionen Vierter sensomotorischer Regelkreis Funktionsweise Fünfter sensomotorischer Regelkreis (pyramidales System) Funktionsweise Verortung der Modalitäten (Module) innerhalb des neuronalen Netzwerkes Neuronale Plastizität Reorganisationsprozesse Sensomotorische Funktion Zusammenfassung: die sensomotorischen Regelkreise Zusammenarbeit der sensomotorischen Regelkreise.. 79 Praxis Neuromuskuläre Grundlagen normaler Bewegungen Wirkungsprinzipien der Muskulatur Schwerkraft Bewegungsausführung Konzentrische und exzentrische Muskelkontraktion 86 Praxis Wirkungsweisen von Muskelketten Bewegungsebenen Sagittalebene Frontalebene Transversalebene Unterstützungsfläche (USF) Grundstellungen Liegen, große USF Vorteile des Liegens Nachteile des Liegens Sitzen, mittlere USF Vorteile des Sitzens Nachteile des Sitzens

12 Inhaltsverzeichnis XV.3.4 Stand, kleine USF Vorteile des Stehens Nachteile des Stehens Nutzung der Unterstützungsfläche Transfer zwischen den Unterstützungsflächen Schlüsselpunkte (SP) Ausrichtung der Kontrollpunkte Fazilitation Gleichgewichtsreaktionen/Balance Equilibriumsreaktionen Stellreaktionen Ausgangsstellung, freier Sitz Stützreaktionen Bildfolge, Gleichgewichtsreaktionen Bewegungsanalysen Vom Liegen zum Sitz Häufig auftretende Problemstellungen Vom Sitz zum Stand Häufig auftretende Problemstellungen Vom Stehen zum Gehen Bewegungsinitiierung und -ausführung Kopffreiheit Rumpfaktivität beim Gehen Praxis Vorwärtsbewegung von Becken und Beinen Praxis Schrittzyklus, Gehtempo und Spurbreite Abrollen des Fußes in der Standbeinphase Praxis Schultergürtel und Armbewegungen beim Gehen Transfer des Gehens in Alltagssituationen Bewältigen von Steigungen und Gefälle Lernaufgaben und Lösungen Aufgaben Aufgabe: Gelenkbewegungen Aufgabe: Normale Bewegungsabläufe Aufgabe: Rumpfmobilisation Aufgabe: Bewegungsanalyse von proximal zu distal: WS, Skapula, Schultergelenk, Becken und Hüftgelenk Lösungen Lösungstabelle zur 1. Aufgabe Lösungstabelle zur 2. Aufgabe Lösungstabelle zur 3. Aufgabe Lösungstabelle zur 4. Aufgabe Neuropsychologie In Zusammenarbeit mit Irving Speight 6.1 Bewusstwerden des Wahrgenommenen Bewusstsein Störungen des Bewusstseins Aufmerksamkeit Aufsteigendes reticuläres aktivierendes System (ARAS) Kortikale Erregung Bewusste und unbewusst automatisierte Erregung 126 Bottum-up-Prozesse Top-down-Prozesse Zusammenfassung: Vigilanz/Alertness/Arousal Thalamus: the Gate, Tor zum Bewusstsein Alertness, Arousal kortikothalamisches Gating Zusammenfassung: neuronale Strukturen der Aufmerksamkeitsprozesse Aufmerksamkeit, Ressourcen Formen der Aufmerksamkeit Aktiviertheit/Alertness Selektive Aufmerksamkeit (Konzentrationsfähigkeit). 128 Geteilte Aufmerksamkeit Daueraufmerksamkeit Praxis: Fragen zur Diagnostik der Aufmerksamkeit Aufmerksamkeit und Rehabilitation Auswahl der Therapiemedien Tonische Alertness Phasische Alertness Aufmerksamkeit Aufmerksamkeit und berufliche Wiedereingliederung Gedächtnissysteme Gedächtnisfunktionen Quantitative Gedächtnisfunktion Enkodierung Speicherung Abruf Ultrakurzzeitgedächtnis (sensorisches Gedächtnis) Kurzzeitgedächtnis (KZG) KZG (primäres Gedächtnis/ Arbeitsgedächtnis) Langzeitgedächtnis (LZG) Enkodierung im LZG Praxis: Strategien zur Verbesserung der Gedächtnisleistungen Qualitative Gedächtnisfunktionen/Speicherung im Langzeitgedächtnis Prozedurales Gedächtnis Deklaratives Gedächtnis Gedächtnisstörung, Amnesie-Syndrome Patient H.M Lernprozesse Neurobiologie, Voraussetzung der Lernprozesse Synaptische Verschaltungen bei Lernprozessen Praxis: Was bedeuten Sensomotorik und Psychomotorik?

13 XVI Inhaltsverzeichnis B Störungsbilder in der Neurologie 7 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) Angela Harth 7.1 Einleitung Anwendung der ICF Terminologie Definitionen zu 1.1 Körperfunktionen und Körperstrukturen Definitionen zu 1.2 Aktivitäten und Teilhabe Definition zu 2.1 Umweltfaktoren ICF und Ergotherapie Bedeutung des SGB IX Zusammenfassung Neurologische Krankheitsbilder Hemiplegie Theorien zur Entstehung von Spastizität Rumpfmobilität: Grundlagen und Therapie Bewegungen der Wirbelsäule Therapie Therapiebeispiele zur Verbesserung der Rumpfaktivität Schulter: Grundlagen und Therapie Bewegungen der Skapula Schultergelenkbewegungen Therapie Sinnesorgan Hand Motorik Sensorik Reflexdystrophie Muskuläre Dyskoordination M. iliopsoas M. quadriceps femoris M. rectus femoris Kleinhirnataxie Spinale Ataxie Zerebrelläre Ataxie Rumpfataxie Therapie Standataxie Befund Therapie Gangataxie Befund Therapie Extremitätenataxie Befund Therapie Feinmotorik Befund Therapie Selektive Bewegungen der unteren Extremität Parkinson-Krankheit Tremor (Ruhetremor) Rigor Akinese Plus- und Minussymptome Vegetative und psychische Symptome Schweregrade der Behinderung Befunderhebung und Therapie Störungen der Sprache, des Sprechens, der Gesichtmuskulatur und des Schluckakts Aphasie (Sprachstörung) Praxis Störungen der Sprech- und Schluckmotorik und der Mimik Dysarthrophonie (Sprechstörung) Dysarthrophonieformen Dysphagie (Schluckstörung) Phasen des Schluckakts Beobachtungen während der Therapie Pathologische Reflexe Beginn der Befunderhebung Schluckstörungen: Befunderhebung und Therapie Schluckstörungen: Behandlung Mit der Nahrungsaufnahme beginnen Fazialisparese Praxis Neuropsychologische Syndrome Apraxie Ideomotorische Apraxie Vergleich zur normalen Bewegungsplanung Befunderhebung der ideomotorischen Apraxie Praxis Ideatorische Apraxie Vergleich zur normalen Handlungsplanung Befunderhebung der ideatorischen Apraxie Praxis Störung der Raumverarbeitung (Raumauffassung) Störung konstruktiver Leistungen (konstruktive Apraxie) Befunderhebung einer konstruktiven Störung (konstruktiven Apraxie) Orientierungsstörung Befunderhebung Orientierungsstörung Praxis Neglect/halbseitige Vernachlässigung Repräsentationshypothese Transformationshypothese Aufmerksamkeitshypothese

14 Inhaltsverzeichnis XVII Extinktions-/oder Auslöschphänomen (doppelt simultane Stimulation, DSS) Pusher-Symptomatik oder posturaler Hemineglect Praxis Erscheinungsbilder der halbseitigen Vernachlässigung (Neglect) Lokalisation der halbseitigen Vernachlässigung Praxis Agnosie Abgrenzung der Agnosie zu anderen neuropsychologischen Syndromen Visuelle Agnosie Taktile Agnosie (Stereoagnosie) Praxis Anosognosie C Behandlung auf neurophysiologischer Basis 11 Befunderhebung und Therapiedurchführung Befunderhebung Quantitative und qualitative Aussagen Bewegungsanalyse Therapieziele Therapieplanung Therapie Reflexion Manual zum Befunderhebungsbogen Allgemeine Angaben zum Patienten und zur Krankheitsgeschichte Ersteindruck Beobachtungen während der ersten Therapieeinheit(en) Ziele des Patienten Neuropsychologischer Kurzbefund Quantitative Befunderhebung Qualitative, funktionelle Befunderhebung Befunderhebung möglicher Abweichungen Sensibilitätsüberprüfung Stereognosie Tiefensensibilität Bewegungssinn (Placing) Kraftsinn (Holding) Stellungssinn (Mirroring) Oberflächensensibilität Dokumentation Fallbeispiel Herr K.: Patient mit geringen Defiziten. 241 Anamnese Ziele des Patienten Grund für die Therapie Neuropsychologischer Kurzbefund Quantitative Befunderhebung Qualitative, funktionelle Befunderhebung Zielhierarchie Hypothesen zur Therapieplanung Vorgehensweise (Funktion oder Kompensation) und Auswahl der Maßnahmen Maßnahmen (Therapiebeispiele) Bauchmuskulatur: Hüftbeuger links Beispiel einer handlungsorientierten Therapieeinheit 23 Ziele des Patienten, Therapiebeispiel Treppe Reflexion der Therapieziele Fallbeispiel Herr M.: Behandlung von Rumpf, oberer und unterer Extremität Anamnese Ziele des Patienten Grund für die Therapie Befunderhebung Therapieziele Hypothesen zur Therapieplanung Auswahl der Maßnahmen (Therapiebeispiele) Fallbeispiel Frau L.: Behandlung der oberen Extremität Anamnese Befunderhebung Hypothesen zur Therapieplanung, Maßnahmen (Therapiebeispiele) Fallbeispiel Herr L.: Behandlung der oberen Extremität und der Graphomotorik Anamnese Ziele des Patienten Grund für die Therapie Befunderhebung Hypothesen zur Therapieplanung, Maßnahmen (Therapiebeispiele) Das Kanadische Modell der Betätigungs- Performanz (CMOP) Sabine George 12.1 Einleitung Weshalb wird in diesem Buch ein Ergotherapie-Modell vorgestellt? Das Kanadische Modell der Betätigungs-Performanz (CMOP) Kernelement Betätigung Kernelement Klientenzentriertheit Person Umwelt Betätigung (Occupation) Betätigungs-Performanz Möglichkeiten der Integration in die praktische Arbeit Das Canadian Occupational Performance Measure (COPM) Das Occupational Performance Process Model (OPPM) Schritt 1: Betätigungs-Performanz-Belange (OPIs) identifizieren, validieren und priorisieren Schritt 2: Theoretische Ansätze auswählen

15 XVIII Inhaltsverzeichnis Schritt 3: Performanz-Komponenten und Umweltbedingungen identifizieren Schritt 4: Stärken und Ressourcen identifizieren Schritt : Anzustrebende Ergebnisse aushandeln und Aktionsplan entwickeln Schritt 6: Aktionsplan durch Betätigung umsetzen Schritt 7: Betätigungs-Performanz-Ergebnisse evaluieren Weitere Anwendungsmöglichkeiten Chancen und Grenzen der Arbeit nach dem CMOP Ausblick: CMOP und ICF Gemeinsamkeiten und Unterschiede Möglichkeiten der Integration von CMOP und ICF Zusammenfassung und Diskussion Therapiekonzepte Das Bobath-Konzept in der Ergotherapie Ursula Kleinschmidt Einführung Historischer Rückblick Das Behandlungskonzept Plastizität Normale Bewegung Alignment Tonus Theorien zur Bewegungskontrolle Reflextheorie (Stimulus-Response-Theory) Hierarchisches Modell Theorie dynamischer Systeme Steuerung und Kontrolle von Bewegung Tonus Reziproke Innervation Bewegungsmuster Die Anwendung des Bobath-Konzepts Theoretische Überlegungen Grundlage für Therapieaufbau und Therapiemaßnahmen Der Befund Therapie auf Ebene des Individuums: funktionelle Therapie Therapie auf der Ebene der Interaktion von Individuum und Umwelt: funktionale Therapie Fließender Übergang der Ebenen: ein Beispiel Carry over Therapieaufbau Problem analysieren Ziel setzen Aufgabe selektieren Behandlung beginnen Behandlung ist Interaktion Tonus Tonusbeeinflussende Faktoren Überlegungen für die Anbahnung von Armaktivitäten Schlusswort Das Affolter-Modell: Gespürte Interaktion zwischen Person und Umwelt Reinhard Ott-Schindele Entwicklung des gesunden Kindes Organisation der Suche nach Spürinformation Verhaltensweisen und -auffälligkeiten bei Patienten Was bedeutet»führen«? Auswahl des Geschehens Ich wirke im Alltag Wie kommt der Patient zur Ausführung Kognitiv therapeutische Übungen nach Perfetti Hans Hary Probleme ergotherapeutischer Befundaufnahme Das Perfetti-Konzept Historie, Entstehung und bisherige Weiterentwicklung 334 Theoretischer Hintergrund des Perfetti-Konzepts Grundlagen des Perfetti-Konzepts Sensibilität und Zielgerichtetheit Aufmerksamkeit Die Komponenten der spezifischen Pathologie Abnorme Reaktion auf Dehnung Abnorme Irradiation Praktische Übungen Übungen 1. Grades Übungen 2. Grades Übungen 3. Grades Durch ein Eigenprogramm Beweglichkeit erhalten: Sekundärprophylaxe bei Hemiplegie Christa Berting-Hüneke Warum ein Eigenprogramm? Eigenverantwortung der Betroffenen wecken und stärken Wer ist zuständig? Beweglich bleiben trotz Behinderung Passive Beweglichkeit erhalten Es ist (fast) nie zu spät Worauf es ankommt: Probleme durch Hemiplegie Sind Dehnung und Lagerung irgendwann überflüssig? 341 Angehörige als Co-Therapeuten? Auswahl und Durchführung von Dehnungsübungen Erarbeiten und Zusammenstellen des Eigenprogramms Dosiert Eigenverantwortung übergeben Gestufte Entwicklung des Eigenprogramms Auswahl und Anzahl der Übungen Fixierung des Eigenprogramms in Bild und Wort Abfolge der Übungen Individuelle Durchführungshinweise Praktische Vorgehensweise

16 Inhaltsverzeichnis XIX D Anhang 14 Arbeitsbögen: Befunderhebung und Therapiedurchführung Neurophysiologischer Befunderhebungsbogen Therapieplan Literatur

17 A Neurophysiologische und neuropsychologische Grundlagen 1 Neurophysiologische Grundlagen Zentrales Nervensystem 3 2 Sensorische Systeme 11 3 Motorische Systeme 27 4 Sensomotorik 3 Normale Bewegung 83 6 Neuropsychologie 121

18 1 Neurophysiologische Grundlagen Zentrales Nervensystem 1.1 Funktionelle Einteilung Anatomische Einteilung Aufbau der Nervenzelle (Neuron) Synapsen Weiterleitung der Erregung Periphere Neurone 1.4 Vereinfachte Darstellung der Reizverarbeitung im Neuronenverband Erregende Reizverarbeitung 6 Divergenz (Auseinandergehen) Hemmende Reizverarbeitung (vereinfachte Darstellung nach Speckmann 1992) Bewegungsausführung 8 1. Nicht erregbare Gliazellen Graue und weiße Substanz 10

19 4 Kapitel 1 Neurophysiologische Grundlagen Zentrales Nervensystem Funktionelle Einteilung > Beachte Das elementare Ziel des Individuums ist die Kommunikation und Auseinandersetzung mit der Umwelt und ihre Manipulation. Um diese Kommunikation und Manipulation zu ermöglichen, muss die Umwelt erfahren werden. Sowohl äußere Reize der Umwelt als auch Informationen über die Position und Aktivität des Körpers (innere Reize) im Raum bilden hierfür die Grundlage. Um diese Informationen aufzunehmen und zu verarbeiten benötigt der Mensch seine Sinne. Durch spezielle afferente Nervensysteme sensorische Systeme (Sinnessysteme) wird die Umwelt für das Lebewesen erfassbar, durch die Wahrnehmung (kognitive Funktionen) wird sie bewusst und über efferente Nervensysteme (motorische Systeme) werden Handlungen (exekutive Funktionen), d. h. eine Interaktion möglich. Funktionell gesehen, spricht man vom sensorischen (sensiblen) Nervensystem und motorischen Nervensystem. Das vegetative Nervensystem reguliert die Tätigkeit der inneren Organe und stimmt sie auf die Belange des Gesamtorganismus ab. Da es vom Bewusstsein weitgehend unabhängig agiert, wird es auch als autonomes Nervensystem bezeichnet. 1.2 Anatomische Einteilung Das Nervengewebe wird aus zwei Zelltypen aufgebaut, den erregbaren Nervenzellen und den nicht erregbaren Gliazellen. Die Verarbeitung der Reize, d. h. Reizaufnahme, Verarbeitung und Weiterleitung erfolgt über die Nervenzellen. Nach der Art ihrer Funktion und Konzentration untergliedert man das Nervensystem grob in zwei Bereiche. Das Zentrale Nervensystem (ZNS) besteht aus Gehirn und Rückenmark (. Abb. 1.1 gestrichelte Linie). Das Periphere Nervensystem (PNS) besteht aus neuronalen Strukturen (Nervenstränge=Traktus, Nervengeflechte= Plexus), die sich außerhalb des Rückenmarks befinden. Spinalnerven verbinden das ZNS mit der Peripherie. Sie sind gemischte Nerven, d. h., sie besitzen motorische und sensorische Anteile. 1.3 Aufbau der Nervenzelle (Neuron) Die Nervenzelle (das Neuron) besteht aus einem Zellkörper, genannt Perikaryon (Soma oder Körper) mit meist mehreren Fortsätzen (. Abb. 1.1). Unterschieden werden hier: Dendriten: zuführende Fortsätze für die Informationsaufnahme und Axon oder Neurit: ableitender Fortsatz für die Informationsabgabe. Die Verbindung des Axons zu anderen Neuronen nennt man Synapse (gr. synhapsis für Verknüpfung). Die meisten Axone teilen sich an ihren Endigungen in mehrere Synapsen auf und geben dadurch die Informationen an andere parallel geschaltete Neurone weiter (Axonkollaterale). Die Axone können Längen von über einem Meter erreichen und stellen dadurch Nervenverbindungen über große Distanzen her. Die Weiterleitung der Erregung erfolgt über elektrochemische Prozesse (Aktionspotenziale) (elektronisch über das Axon und chemisch über die Synapse).. Abb Motorisches Neuron. (Aus: Zilles und Rehkämper 1998)

20 1.3 Aufbau der Nervenzelle (Neuron) Synapsen Synapsen bilden die funktionellen Verbindungsstellen zwischen den Neuronen (. Abb. 1.2).. Übersicht 1.1 zeigt verschiedene Möglichkeiten für diese Verbindung. Übertragung der Erregung Synapsen übertragen in der Regel das elektrische Erregungspotenzial aus dem präsynaptischen Axon durch chemische Botenstoffe (Transmitter), (Glutamat, GABA etc.) auf das postsynaptische Neuron. > Beachte Durch die Art des Transmitters kann die Wirkung auf das Folgeneuron erregend (Glutamat) oder hemmend (GABA) ausfallen. Die Erregung führt zu einer weiteren Erregung und die Hemmung zu einer Aktivitätsverringerung des postsynaptischen Neurons Weiterleitung der Erregung > Beachte Ob eine Erregung als Aktionspotenzial weitergeleitet wird, hängt davon ab, ob eine bestimmte Größe, d. h. ein bestimmter Schwellenwert erreicht wird. Die Erregungen werden innerhalb des Perikaryon summiert und als Aktionspotenzial über das Axon an andere Zellen weitergeleitet. Man kann sich diesen Vorgang in etwa wie bei einem brechenden Staudamm vorstellen. > Beachte Das Erregungspotenzial folgt dem»alles oder Nichts Prinzip«; d. h., es entsteht entweder gar nicht oder es wird in voller Stärke bis zur synaptischen Verbindung weitergeleitet. Die erregende Wirkung des Axons kann je nach Erregungspotenzial einen erregenden oder hemmenden (inhibierenden) Einfluss auf das postsynaptische Neuron ausüben. Die Erregung an den motorischen Endplatten führt zur Kontraktion der entsprechenden Muskeln und somit zu Bahnung einer Bewegung, So lassen sich die im Bobath- Konzept verwendeten Begrifflichkeiten»Hemmung und Bahnung«erklären Periphere Neurone. Abb Dendrit mit verschiedenen Synapsen. (Aus: Zilles und Rehkämper 1998). Übersicht 1.1: Synapsen Axodendritische Synapsen: Synapsen zwischen dem verdickten Ende des Axon (präsynaptischer Anteil) und dem Dendrit (postsynaptischer Anteil) Axosomatische Synapsen: Synapsen zwischen Axon und Perikaryon Axoaxonische Synapsen: Synapsen zwischen Axon und Axon (an einem Neuron befinden sich Synapsen) Periphere Synapsen bildet die motorische Endplatte, an der das Axon die Skelettmuskulatur innerviert. Eine Zerstörung zentraler Neurone ist nicht mehr reversibel. Reorganisationsprozesse erfolgen über noch intakte Neurone, die die beeinträchtigten Funktionen übernehmen (neuronale Plastizität). > Beachte Periphere Verschaltungen besitzen ein gewisses Genesungspotenzial. Die Axone sprossen ab der Läsionsstelle wieder neu aus und wachsen mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 Millimeter pro Tag zu ihrem ursprünglichen Innervationsorgan.