Empfehlung des Landespflegeausschusses Freistaat Sachsen

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1 Empfehlung des Landespflegeausschusses Freistaat Sachsen Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 1 von 10

2 Präambel Die nachfolgende Empfehlung des Landespflegeausschusses stellt eine pflegefachliche Orientierungshilfe für alle im Freistaat Sachsen zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste dar. Diese Orientierungshilfe soll das für die Pflegeeinrichtungen anzustrebende Qualitätsniveau näher beschreiben und eine pflegefachlich und praxistauglich angemessene Vorgehensweise aufzeigen, sowie Handlungsspielräume für die Pflegenden im Sinne einer einrichtungsbezogenen Auswahl von Methoden und Maßnahmen sowie hinsichtlich spezifischer individueller Pflegesituationen zulassen. Auch wenn für die Orientierungshilfe die Gliederung in Struktur, Prozess und Ergebnis gewählt wurde und formal eine inhaltliche Übereinstimmung mit den Expertenstandards nahe liegt, handelt es sich ausdrücklich nicht um Expertenstandards. Expertenstandards basieren auf einer Evidenzanalyse und setzen ein strenges methodisch-wissenschaftliches Vorgehen voraus. In dieser pflegefachlichen Orientierungshilfe werden, wo vorhanden, ebenfalls evidente Vorgehensweisen empfohlen. Durch die exemplarische Nennung von bewährten und praktikablen Instrumenten und Verfahrensweisen, werden jedoch die Praxisaspekte in den Vordergrund gestellt. Die Einbeziehung von Pflegepraktikern 1 im Rahmen von Workshops und systematisierten Praxisreflexionen unterstützt, dass die Orientierungshilfe den Charakter einer Praxisempfehlung besitzt. Grundsätzliche Aussagen Die Qualität der Pflegeplanung und Pflegedokumentation ist durch geeignete Maßnahmen zu sichern und im Rahmen des Pflegeprozesses kontinuierlich weiterzuentwickeln. Die Pflegedokumentation soll dabei folgende Funktionen erfüllen: 1. Innerprofessionelle und möglichst auch Berufsgruppen übergreifendes Informationsmedium zur Weitergabe, Koordination und Sicherung der Kontinuität einzelner Pflegehandlungen 2. Nachweis professionellen und Patienten bezogenen Handelns auf dem Stand aktueller, pflegerischer und medizinischer Erkenntnisse 3. Innerprofessionelle Erfolgskontrolle und Qualitätsnachweis 4. Nachweis einer effizienten Verwendung knapper finanzieller Mittel 5. Juristischer Nachweis der Pflegequalität (vgl. Höhmann/Weinrich/Gätschenberger 1996, S. 15) 1 Im Sinne der besseren Lesbarkeit der Empfehlung wurde stellvertretend für beide Geschlechtsformen durchgehend nur die männliche Form verwendet. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 2 von 10

3 Um diese Funktionen erfüllen zu können, ist das Vorhandensein von drei Teilqualitäten innerhalb der Pflegedokumentation unerlässlich: inhaltliche Vollständigkeit mit dem Ziel eines umfassenden Patientenbildes Handlungsleitender, konkreter Informationsgehalt konsistente, systematische Darstellung des Pflegeprozesses (vgl. Höhmann/Weinrich/Gätschenberger 1997, S. 157; Bartholomeyczik 2005, S. 143) Begründung In der Pflegedokumentation sind die Schritte des Pflegeprozesses als Problemlösungs- und Beziehungsprozess nachvollziehbar abzubilden. Insbesondere soll aus der Pflegedokumentation die aktuelle Pflegesituation erkennbar sein sowie alle relevanten Probleme/Risiken erfasst und die Fähigkeiten und Ressourcen der Pflegebedürftigen dargestellt werden. Die geplanten Pflegemaßnahmen sind handlungsleitend zu formulieren. Die Wirksamkeit der Maßnahmen ist den vereinbarten Pflegezielen entsprechend zu überprüfen, insbesondere im Hinblick auf Aspekte der Kommunikation sowie ethische und praktische Konsequenzen von individuellen Wünschen, aber auch Verweigerungshaltungen. Sind diese Anforderungen an Pflegeprozess und Pflegedokumentation nicht erfüllt, bestehen folgende Gefahren: der Verlust von pflegerelevanten Informationen eine diskontinuierliche Leistungserbringung das Verkennen potentieller Risiken die Entstehung von Pflegefehlern die Entstehung von Sekundärerkrankungen eine passivierende Pflege die Beeinträchtigung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten/Pflegebedürftigen Die Qualität der Pflegeplanung und Pflegedokumentation ist zu sichern und im Rahmen des Pflegeprozesses kontinuierlich weiter zu entwickeln. Versorgungsakteure a) Prozessverantwortliche Versorgungsakteure Der Träger der Einrichtung / die Einrichtungsleitung Personal in Pflege & Betreuung (verantwortliche Pflegefachkraft, Pflegefachkräfte, Pflege- und Betreuungskräfte) b) Prozessbegleitende Versorgungsakteure 2 weitere Mitarbeitende der Pflegeeinrichtung (z. B. Sozialdienst, Hauswirtschaft) Haus- und Fachärzte weitere an der Versorgung Beteiligte (z. B. Therapeuten, andere Pflegeeinrichtungen, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen) Angehörige und weitere Bezugspersonen 3 2 Die prozessbegleitenden Versorgungsakteure werden im Rahmen des Möglichen in den Versorgungsprozess mit eingebunden. 3 Im Sinne der besseren Lesbarkeit wird für Angehörige und/oder andere Bezugspersonen im Folgenden nur das Wort Angehörige verwendet. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 3 von 10

4 Anforderungen auf der Struktur-, Prozess- und Ergebnisebene Struktur (S) Prozess (P) Ergebnis (E) S 1 P 1 E 1 PFLEGEEINRICHTUNG SETZT PFLEGEPROZESS 4 UM Der Träger/die Einrichtung - stellt den prozessverantwortlichen Versorgungsakteuren ein einheitliches und sachgerechtes System zur Planung und Dokumentation zur Verfügung. Eine einsehbare und ausgefüllte Musterdokumentationsmappe sowie Verfahrensregelungen und Vorgaben zum Führen der einzelnen Dokumentationsblätter sind allen Versorgungsakteuren zugänglich. - schafft die organisatorischen Voraussetzungen, indem er Zeit, Raum und Fortbildungsmaßnahmen sicherstellt. - stellt Informationsmöglichkeiten und -medien bereit. - bindet alle Versorgungsakteure in die Führung des internen Planungs- und Dokumentationssystems ein. Die Pflegefachkraft - trägt die Verantwortung dafür, dass die gesetzlich und vertraglich vorgeschriebenen und internen Planungs- und Dokumentationsregeln eingehalten werden, um den Pflegeprozess transparent, nachvollziehbar und überprüfbar zu machen. - führt die Dokumentation als integralen Bestandteil des Pflegeprozesses, welcher Basis und Ergebnis der internen und externen Kommunikation zum Patienten/Pflegebedürftigen, den Bezugspersonen und den Versorgungsakteuren ist. - informiert den Patienten/Pflegebedürftigen und seine Bezugspersonen und verantwortet die Information aller an der Versorgung beteiligten Personen und Berufsgruppen über die relevanten Aspekte des Pflegeprozesses. - überprüft die Einhaltung der Verfahrensregelung z. B. im Rahmen der Pflegevisiten oder Beratungsbesuche. Durch das Pflegedokumentationssystem werden alle pflegerelevanten Tätigkeiten erfasst. Die Pflegefachkraft verfügt über die notwendigen sozialen und kommunikativen Kompetenzen zur Einbindung des Patienten/Pflegebedürftigen und dessen Bezugspersonen. Die schriftliche Verfahrensregelung zum Pflegeprozess ist allen prozessverantwortlichen Versorgungsakteuren bekannt und jederzeit einsehbar. 4 Siehe Anlage: Der Pflegeprozess nach Loskamp 2003 Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 4 von 10

5 Struktur (S) Prozess (P) Ergebnis (E) S 2 P 2 E 2 INFORMATIONSSAMMLUNG; ERFASSEN VON RESSOURCEN, PROBLEMEN UND RISIKEN; ASSESSMENT Die Pflegefachkraft verfügt über das notwendige Wissen zur systematischen Informationssammlung, zur Erfassung von Ressourcen, Problemen und Risiken sowie zur Auswahl und Anwendung geeigneter strukturierter Assessmentinstrumente. (vgl. Seliger/Schaepe/Zimmermann 2007, S. 48) Die Pflegefachkraft - führt mit dem Patienten/Pflegebedürftigen und dessen Bezugspersonen vor bzw. unmittelbar nach Betreuungsbeginn eine kriteriengeleitete anamnestische Erfassung der wesentlichen Ressourcen, Probleme und Risiken durch. - aktualisiert diese Erfassung permanent und umfassend, sie berücksichtigt hierbei weitere im Verlauf ermittelte pflegerelevante Entwicklungen. Geeignete Assessmentinstrumente werden angewandt. Aktuelle patientenbezogene Informationen zu Ressourcen, Problemen und Risiken liegen vor. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 5 von 10

6 Struktur (S) Prozess (P) Ergebnis (E) S 3 P 3 E 3 FESTLEGEN DER PFLEGEZIELE; PLANUNG DER PFLEGE- UND BETREUUNGSMASSNAHMEN Die Pflegefachkraft verfügt über das notwendige Wissen zur Festlegung realistischer patientenbezogener kurz- und langfristiger Pflegeziele sowie zur Planung individueller Pflege- und Betreuungsmaßnahmen. Die Pflegefachkraft - erarbeitet soweit möglich und erwünscht mit dem Patienten/Pflegebedürftigen und dessen Bezugspersonen ressourcenorientiert die spezifischen, individuellen Pflegeziele und plant die daraus resultierenden Pflege- und Betreuungsmaßnahmen und dokumentiert diese. 5 - bezieht alle interdisziplinär im Team an der Pflege, Betreuung und Versorgung beteiligten Akteure ein. - stimmt die geplanten Maßnahmen mit dem Patienten und dessen Bezugspersonen ab und erarbeitet gemeinsam mit dem Patienten/Pflegebedürftigen und seinen Bezugspersonen die Aspekte der Selbstpflege sowie ggf. der Laienpflege. Die geplanten Pflegeziele und Maßnahmen sind schriftlich fixiert und jederzeit nachprüfbar. 5 Die im Handbuch Pflege stationär des BMFSFJ vorgeschlagenen diagnosebezogenen Praxisempfehlungen werden hierbei berücksichtigt. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 6 von 10

7 Struktur (S) Prozess (P) Ergebnis (E) S 4 P 4 E 4 DURCHFÜHRUNG DER PFLEGE- UND BETREUUNGSMASSNAHMEN Das Personal in Pflege und Betreuung verfügt über das notwendige Wissen zur Durchführung und Dokumentation der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen. Das Personal in Pflege und Betreuung führt die in der Pflegeplanung festgelegten Maßnahmen durch und dokumentiert diese zeitnah und sachgerecht, wobei aktuelle pflegerelevante Situationen berücksichtigt und im Pflegebericht festgehalten werden. Bei mangelnder Mitwirkungsbereitschaft des Patienten/Pflegebedürftigen und/oder dessen Angehörigen kann eine ergänzende Dokumentation geführt werden. Die durchgeführten Pflege- und Betreuungsmaßnahmen sind kontextbezogen, zeitnah und nachvollziehbar dokumentiert. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 7 von 10

8 Struktur (S) Prozess (P) Ergebnis (E) S 5 P 5 E 5 AUSWERTUNG / EVALUATION Die Pflegefachkraft verfügt über das notwendige Wissen zur Auswertung/Evaluation des individuellen Pflegeprozesses (vgl. MDK-Anleitungen zur Prüfung der Qualität in der Pflege 2005; Seliger/Schaepe/Zimmermann 2007, S. 70 ff). Die Pflegefachkraft - ist dafür verantwortlich, dass in vorab definierten Zeitabständen eine Überprüfung der Pflegeplanung und Dokumentation stattfindet. - aktualisiert die Pflegeplanung in Abstimmung mit den an der Pflege und Betreuung zu beteiligenden Versorgungsakteuren. Die Pflegeplanung ist auf den aktuellen Zustand des Patienten/Pflegebedürftigen abgestellt. Auf Zustandsveränderungen des Patienten / Pflegebedürftigen ist zeitnah reagiert worden. Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 8 von 10

9 Quellen Bartholomeyczik, S. (2005): Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Unterstützung statt Ersatz der Praxis. In: Pflegezeitschrift 58, Nr. 3, S Höhmann, U./Weinrich, H./Gätschenberger, G. (1996): Die Bedeutung des Pflegeplanes für die Qualitätssicherung in der Pflege. (Forschungsbericht 261 des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Hrsg.), Bonn Höhmann, U./Weinrich, H./Gätschenberger, G. (1997): Neues Dokumentationssystem zur vereinfachten patientenbezogenen Umsetzung des Pflegeprozesses in ambulanter und stationärer Langzeitpflege, in: Pflege 10, S Loskamp, B. (2003). Der Pflegeprozess sein Anspruch und seine Umsetzung in der Praxis. In: Unterricht Pflege 8, Nr. 3, S Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (2004, 2007). Qualität in der ambulanten und stationären Pflege - Bericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) nach 118 Abs. 4 SGB XI, Essen Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (2005). Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation Handlungsempfehlungen zur Professionalisierung und Qualitätssicherung in der Pflege, Essen Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (2005): MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität in der ambulanten Pflege Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (2005): MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität in der stationären Pflege Selinger, Y. et al. (2007). Ermittlung von Pflegewissenschaftlichen Grundlagen für die Erstellung von Empfehlungen zur Pflege und Versorgung pflegebedürftiger Menschen (EmVeMe) Handlungsfeld Pflegeplanung und dokumentation, Halle (Saale) Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 9 von 10

10 Weitere Literatur Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2007): Pflegedokumentation stationär Das Handbuch für die Pflegeleitung, Bonn Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2006): Identifizierung von Entbürokratisierungspotentialen in Einrichtungen der stationären Altenpflege in Deutschland Abschlussbericht, Berlin Landespflegeausschuss des Freistaates Sachsen (2001/2005). Orientierungshilfe zum Thema Pflegeplanung/Pflegedokumentation, Dresden Rahmenvertrag gemäß 75 SGB XI zur vollstationären Pflege im Freistaat Sachsen Stascheit, Ulrich (2006): Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität einschl. des Verfahrens zur Durchführung von Qualitätsprüfungen nach 80 SGB XI, in: Gesetze für Sozialberufe, 13. Aufl. Frankfurt Verordnung über personelle Anforderungen für Heime (Heimpersonalverordnung-HeimPersV) vom 19. Juli Geändert durch Erste Änderungsverordnung vom 22 Juni 1998 (BGBl. I S. 1506) Vertrag über die Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, häuslicher Pflege und Haushaltshilfe gemäß 132 und 132 a SGB V im Freistaat Sachsen Anlage: Ergänzende Ausführungen Landespflegeausschuss, Orientierungshilfe zur Pflegeplanung und Pflegedokumentation (vom , in der Fassung vom ) Seite 10 von 10