Memorix Kinderanästhesie

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4 Memorix Kinderanästhesie Karin Becke Christoph Eberius Christian Siebert Franz-Josef Kretz 33 Abbildungen 31 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kannvom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Lekorat: Brigitte Söllner, Erlangen Zeichnungen: Gay & Sender, Bremen Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Hagedorn Kommunikation GmbH, Viernheim, gesetzt aus 3B2 Druck: Stürtz GmbH, Würzburg ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dasgilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 Vorwort V Vorwort Nur die wenigsten Anästhesisten arbeiten täglich mit Kindern, entsprechend groß ist daher die Verunsicherung bei der Betreuung dieser Patienten. Die anatomischen und physiologischen Besonderheiten sowie das ungewohnte Handling sind für viele Anästhesisten häufig mit erheblichen Ängsten verbunden. Gleichwohl belegen die gut besuchten häufig überfüllten Veranstaltungen zum Thema Kinderanästhesie das große Weiterbildungsbedürfnis vieler Anästhesisten. Im Gegensatz hierzu steht die geringe Anzahl deutschsprachiger Lehrbücher zum Thema Kinderanästhesie, ein wirklich kitteltaschentaugliches Buch existiert bislang überhaupt nicht. Diese Lücke soll nun durch den vorliegenden Memorix-Band geschlossen werden. Dieses Taschenbuch kann ein ausführliches (Kinder-)Anästhesiebuch nicht ersetzen, vielmehr ist es als Quintessenz des Lehrbuches Anästhesie und Intensivmedizin bei Kindern zu verstehen. Ziel war es, den Anästhesisten, die nicht tagtäglich Kinder betreuen, ein handliches, stets verfügbares Nachschlagewerk mit Tipps und Tricks zur Verfügung zu stellen. Die darin beschriebenen Verfahren und Techniken orientieren sich an gesicherten Erkenntnissen und Empfehlungen des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI sie erheben jedoch keinen Anspruch darauf, die einzig richtigen zu sein. Durch die Rubrik So machen wir s sollen vielmehr praxisnahe Hinweise vermittelt werden, die auf den Erfahrungen der Autoren beruhen. Mit entsprechender Erfahrung, Vorbereitung und Wissen ist die Kinderanästhesie ein äußerst sicheres und befriedigendes Teilgebiet der Anästhesie. Wir hoffen, mit dem vorliegenden Buch vielen Kollegen ein wenig von ihrer Verunsicherung nehmen zu können, ohne jedoch den Respekt vor diesem anspruchsvollen Gebiet zu verlieren. Unser Dank gilt Frau Engeli, Frau Addicks und Frau Dr. Beucher aus dem Thieme Verlag, die die Umsetzung des Memorix-Konzeptes und Realisierung des Buches tatkräftig unterstützt haben, sowie Frau Söllner für die gründliche redaktionelle Bearbeitung des Manuskripts. Nürnberg und Stuttgart, im Juni 2011 Karin Becke Christoph Eberius Christian Siebert Franz-Josef Kretz

7 VI Vorwort Anschriften Dr. med. Karin Becke Cnopf sche Kinderklinik Klinik Hallerwiese Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin St.-Johannis-Mühlgasse Nürnberg Dr. med. Christoph Eberius Klinikum Stuttgart - Olgahospital Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Bismarckstr Stuttgart Prof. Dr. med. Franz-Josef Kretz Klinikum Stuttgart - Olgahospital Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Bismarckstr Stuttgart Dr. med. Christian Siebert Cnopf sche Kinderklinik - Klinik Hallerwiese Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin St.-Johannis-Mühlgasse Nürnberg

8 Abkürzungen VII Abkürzungen AEP AF AMV AT BE BIS BPD BZ CK CPAP DBS EK EMLA ERCP F FFP FG FiO 2 FRC G HAES ICP IPPV KK LA MAT MEPs MF NG NI PC PCA PCEA akustisch evozierte Potenziale Atemfrequenz Atemminutenvolumen Adenotomie base excess bispektraler Index bronchopulmonale Dysplasie Blutzucker Kreatinkinase Beatmung/Spontanatmung mit kontinuierlich positivem Druck double burst Erythrozytenkonzentrat eutektische Mischung von Lokal-Anästhetika endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie French (Maß für den Außendurchmesser von Kanülen und Kathetern), 1F 0,33 mm fresh frozen plasma Frühgeborenes inspiratorische O 2 -Konzentration funktionelle Residualkapazität Gauge (Maß für den Außendurchmesser von Kanülen) Hydroxyethylstärke intrakranieller Druck Beatmung mit intermittierend positivem Druck Kleinkind Lokalanästhetikum maschinelle Autotransfusion motorisch evozierte Potenziale Median-Frequenz Neugeborenes Narkotrend-Index Parazentese patientenkontrollierte Analgesie patientenkontrollierte intravenöse Epiduralanästhesie

9 VIII Abkürzungen PCIA patientenkontrollierte intravenöse Analgesie PCN perkutane Nephrostomie PCV druckkontrollierte Beatmung P et CO 2 endtidales Kohlendioxid PDA Periduralanästhesie PDK Periduralkatheter PONV postoperative Übelkeit und Erbrechen PRIS Propofol-Infusionssyndrom PTC posttetanic count PTT partielle Thromboplastinzeit PTZ Prothrombinzeit, Quick-Test PVR pulmonaler Widerstand Rco Ristocetin-Cofaktor RSI rapid sequence induction S cv O 2 zentralvenöse Sauerstoffsättigung SDA Spinalanästhesie SEF 95 spektrale Eckfrequenz 95 SG Säugling SK Schulkind SSEPs somatosensorisch evozierte Potenziale TE Tonsillektomie TIVA totale intravenöse Anästhesie TK Thrombozytenkonzentrat TOF train of four TT Tonsillotomie UCN Ureterozystoneostomie VACTERL- vertebral, anal, cardiac, tracheo-esophageal, renal, limb abnormalities Assoziation vwf von-willebrand-faktor ZVD zentralvenöser Druck ZVK zentraler Venenkatheter

10 Inhalt IX Inhalt 1 Physiologische Besonderheiten im Kindesalter Psychologische Entwicklung Atmung Herz-Kreislauf-System Wasser- und Elektrolythaushalt Zentrales und peripheres Nervensystem Niere, Leber Thermoregulation Medikamente Sedativa, Hypnotika, intravenöse Anästhetika Inhalationsnarkotika Muskelrelaxanzien Opioide Nichtopioid-Analgetika Antiemetika Perioperative Antibiotika, Endokarditisprophylaxe Notfallmedikamente (in alphabetischer Reihenfolge) Monitoring Standardmonitoring Erweitertes Monitoring Praxis der Kinderanästhesie Präoperative Evaluation Vorbereitungen zur Narkoseeinleitung Narkoseeinleitung Atemwegssicherung Narkoseaufrechterhaltung Beatmung Extubation Verlegung aus dem Aufwachraum Schmerztherapie Postoperative Übelkeit und Erbrechen (Postoperative Nausea and Vomiting, PONV) Ambulante Operationen Regionalanästhesie

11 X Inhalt 4.13 Infusion und Transfusion Kinderanästhesiologische Notfälle Anästhesie bei Kindern mit Begleiterkrankungen Herzerkrankungen Pulmonale Erkrankungen Neuromuskuläre Erkrankungen Onkologische Erkrankungen Diabetes mellitus Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyperaktivitäts-)Syndrom, AD(H)S Seltene Erkrankungen Zerebrale Behinderung, Anfallsleiden Sepsis Gerinnungsstörungen (Von-Willebrand-Syndrom, Hämophilie) Sichelzellkrankheit, G6PDH-Mangel Anästhesie bei speziellen Eingriffen Kinderchirurgie Kinderurologie Eingriffe im Hals-Nasen-Ohren-Bereich Augenchirurgische Eingriffe Kinderorthopädie/-traumatologie Neurochirurgie Minimalinvasive Chirurgie Sedierung für diagnostische/interventionelle Eingriffe Spezielle Eingriffe in kinderchirurgischen/ kinderanästhesiologischen Zentren Anhang: Materialien und Medikamente 174 Katheter, Tuben, Masken Anästhetika, Medikamente Links zu Handlungsempfehlungen, Guidelines etc Literaturverzeichnis Quellenverzeichnis Sachverzeichnis 191

12 1.1 Psychologische Entwicklung 1 1 Physiologische Besonderheiten im Kindesalter! Definition Lebensalter: Frühgeborene (FG): Geburt 37. Schwangerschaftswoche Neugeborene (NG): Lebenstag Säuglinge (SG): Lebensmonat Kleinkinder (KK): Lebensjahr Schulkinder (SK): Lebensjahr 1.1 Psychologische Entwicklung Bei der anästhesiologischen Versorgung sind die speziellen Merkmale der psychologischen Entwicklungen der jeweiligen Altersklassen zu beachten. In allen Altersklassen ist es essenziell, Ängste bei Kindern und Eltern bereits beim Vorgespräch anzusprechen und durch Information, Aufklärung und Vertrauensbildung auszuräumen, um einen möglichst reibungslosen perioperativen Ablauf vorzubereiten Neugeborene, Säuglinge unter 6 Monaten Neugeborene und Säuglinge unter 6 Monaten lassen sich in der Regel unproblematisch von den Bezugspersonen trennen, wenn die Umgebung freundlich, ruhig und warm ist und wenn die Kinder durch Einhalten der Nüchternzeiten (4 Stunden für Milch/-Nahrung, 2 Stunden für klare Flüssigkeiten) nicht allzu hungrig sind. Eltern junger Kinder sind häufig sehr ängstlich, ihnen muss daher bereits im Vorfeld einer Anästhesie erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden, um eine solide Vertrauensbasis herzustellen Säuglinge über 6 Monate, Kleinkinder Säuglinge über 6 Monate beginnen zu fremdeln, das heißt, sie differenzieren ihre Umwelt in vertraut (Eltern, Bezugspersonen) und fremd (z. B. Krankenhauspersonal). Eine Prämedikation erscheint ab diesem Alter von Vorteil, um Trennungsängste bzw. -traumata zu verhindern. Kinder im Kindergarten-/Vorschulalter sind noch nicht in der Lage, die kausalen Zusammenhänge zwischen Krankenhaus, Operation/Anästhesie und Heilung zu verstehen, die Krankenhaussituation kann daher eine starke emotionale Belastung darstellen. Sie orientieren sich stark am Verhalten der Bezugsperson, eine Trennung von ihr kann einen kompletten Kontrollverlust bedeuten. Die Empfindungen der Bezugsperson werden im Gegenzug stark auf das Kind übertragen: Elterliche Angst bedeutet auch Angst beim Kind Schulkinder Schulkinder haben bereits ein einfaches Verständnis von Gesundheit und Krankheit, sie verstehen bedingt den Zusammenhang zwischen medizinischen Maßnahmen und ihrer Erkrankung. Entscheidend in dieser Altersgruppe sind die altersgerechte Aufklärung

13 2 1 Physiologische Besonderheiten im Kindesalter und Erklärung aller Maßnahmen sowie das Miteinbeziehen der Kinder in den Ablauf. Das Verständnis für abstrakte Erklärungen fehlt größtenteils noch. 1.2 Atmung Das respiratorische System des Kindes unterscheidet sich relevant von dem der Erwachsenen: Kinder haben einen hohen Sauerstoffverbrauch und gleichzeitig kleine Sauerstoffspeicher. Dies führt zu einer geringen Apnoetoleranz mit rascher Hypoxiegefahr.! Im Kindesalter sind respiratorische Komplikationen während einer Anästhesie führend! Anatomische Besonderheiten: hochstehender Kehlkopf große U-förmige Epiglottis engste Stelle der Trachea liegt subglottisch vulnerable Schleimhäute, Gefahr von Schwellung/Blutung nach Manipulation Physiologische Besonderheiten: Sauerstoffbedarf NG: 6 ml/kg KG/min (zum Vergleich: Erwachsene 3 ml/kg KG/min) alveoläre Ventilation : hohe Atemfrequenz funktionelle Residualkapazität Closing Capacity : frühzeitige Atelektasenbildung Compliance thorakal, pulmonal : hohe Elastizität mit Gefahr von Lungenkollaps sowie Volu-/Barotrauma Lungenvolumen bezogen auf Körperoberfläche niedrig: kaum Reserve zentrale Atmungssteuerung bei FG/NG über p a CO 2 -Veränderungen, kaum über p a O 2! 1.3 Herz-Kreislauf-System Mit der Geburt erfolgt die Umstellung vom fetalen, parallel geschalteten Kreislauf auf den postnatalen Kreislauf mit seriellem Fluss. Die Kreislaufverhältnisse passen sich in den ersten Lebensstunden und -tagen entsprechend an (Abb. 1.1a und b): funktioneller Verschluss des Ductus arteriosus Botalli ca. 10 Minuten nach der Geburt, permanenter Verschluss (Fibrosierung) nach 2 4 Wochen Herzzeitvolumen: hohes HZV, HZV-Steuerung stark abhängig von der Herzfrequenz (Tab. 1.1), kaum Reserven für eine Steigerung der Kontraktilität Blutdruck: allgemeine Richtwerte für einen ausreichenden Blutdruck im Wachzustand (Tab. 1.2) Abb. 1.1 Umstellung des fetalen auf den postnatalen Kreislauf (Quelle: Segerer, in: Kretz et al. 2007). a Kreislauf des Fetus. b Kreislauf des Neugeborenen.

14 1.3 Herz-Kreislauf-System 3 Ductus arteriosus V. cava sup. V. pulmonalis Foramen ovale A. pulmonalis V. pulmonalis V. cava inf. Ductus venosus V. cava inf. Sphinkter im D. venosus a Ductus arteriosus funktionell verschlossen V. cava sup. Foramen ovale, funktionell geschlossen Aorta descendens V. portae Nabelvene Nabelarterien A. pulmonalis V. pulmonalis V. cava inf. Aorta descendens V. cava inf. Lig. teres hepatis Lig. vesicoumbilicale b A. vesicalis

15 4 1 Physiologische Besonderheiten im Kindesalter Tab. 1.1 Herzfrequenz im Kindesalter. Alter Unterer Grenzwert (min 1 ) Mittelwert (min 1 ) Oberer Grenzwert (min 1 ) Neugeborene Monate Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Tab. 1.2 Blutdruck im Kindesalter. Alter Systolischer Blutdruck (mmhg) Diastolischer Blutdruck (mmhg) Frühgeborene 50 ± 3 30 ± 3 Neugeborene 75 ± 8 50 ± 8 6 Monate 90 ± ± 10 1 Jahr 95 ± ± 25 6 Jahre 100 ± ± 8 12 Jahre 110 ± ± 9 klinische Parameter für eine normale periphere Perfusion: Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden normale Urinproduktion (1 2 ml/kg KG/h) warme Extremitäten (Hypovolämie = Kreislaufzentralisation) Blutvolumen: bis zum Kleinkindalter haben Kinder ein höheres Blutvolumen in Relation zum Körpergewicht als Erwachsene: FG: 100 ml/kg KG NG: 90 ml/kg KG SG, KK: 80 ml/kg KG SK: 70 ml/kg KG

16 1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem 5 Hämoglobin: fetales HbF: verbesserte O 2 -Aufnahme durch Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve bei niedrigerem O 2 -Angebot in der Plazenta. Ersatz durch adultes Hämoglobin HbA bis zum Monat ( Trimenon-Anämie ). NG (1. Woche): g/dl NG (2. 4. Woche): g/dl Trimenon-Anämie (2. 3. Monat): g/dl (bei FG auch deutlich niedrigere Werte möglich) KK: 11 13g/dl SK: g/dl 1.4 Wasser- und Elektrolythaushalt Kinder bis zum vollendeten 1. Lebensjahr haben im Vergleich zu Erwachsenen einen erhöhten Wasseranteil des Körpers, vor allem den Extrazellularraum betreffend (Abb. 1.2). Entsprechend höher ist auch der Wasserbedarf; er liegt bei Neugeborenen zwischen 100 und 150 ml/kg KG/d, später bei ml/kg KG/d. Der tägliche Natriumbedarf beträgt 3 4 mmol/kg KG, der Kaliumbedarf liegt bei 2 mmol/kg KG IZV EZV Wasser Frühgeborene Neugeborene 1 Jahr Erwachsene Abb. 1.2 Wassergehalt des Körpers (IZV = Intrazelluläres Volumen, EZV = extrazelluläres Volumen). 1.5 Zentrales und peripheres Nervensystem Die Ausreifungdes ZNSist zum Zeitpunkt der Geburt noch lange nicht abgeschlossen, sie befindet sich in vollem Gang. Schmerz: Bereits ab der 22. SSW kann der Fetus Schmerz empfinden. Wiederholte schmerzhafte Impulse können zu neurobiologischen Veränderungen auf verschiedensten Ebenen des Schmerzsystems führen und sind von Geburt an konsequent zu vermeiden. Die Blut-Hirn-Schranke ist unvollständig ausgebildet und anfällig für Störungen.

17 6 1 Physiologische Besonderheiten im Kindesalter Die Opioid-Rezeptorendichte ist inhomogen: Opioid-bedingte Nebenwirkungen (z. B. Atemdepression) können auftreten, ohne dass ein ausreichender analgetischer Effekt eintritt, weil die Zahl der Rezeptoren in Medulla ablongata höher ist als im Thalamus-/Großhirnbereich. Retrolentale Fibroplasie (auch: Retinopathia praematurorum, ROP): Gefäßproliferation in der Netzhautperipherie, Gefahr der Netzhautblutung/-Ablösung. Ursache: erhöhter und/oder stark schwankender p a O 2. Apoptose/Neurodegneration: Tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass Anästhetika mit GABA-erger Wirkung (Volatila, Barbiturate, Ketamin, Propofol, Benzodiazepine) zu Apoptose und Neurodegeneration am sich schnell entwickelnden ZNS führen. Dies betrifft im Wesentlichen das Frühgeborenenalter. Eine Übertragbarkeit der Befunde auf den Menschen erscheint jedoch nur zum Teil plausibel. Opioide hingegen gelten als sicher. Fest steht: Durch Opioid-gestützte Anästhesieverfahren und supplementierende Regional-/Lokalanästhesie kann die Dosis an potenziell schädlichen Anästhetika stark reduziert werden.! Hyperventilation und CO 2 -Schwankungen müssen vor allem bei FG streng vermieden werden. Eine Hypokapnie bedeutet zerebrale Minderperfusion mit Gefahr der periventrikulären Leukomalazie mit konsekutiver Behinderung! 1.6 Niere, Leber Die renalen und hepatischen Organfunktionen sind essenziell für die Verstoffwechselung von Anästhetika. Für den differenzierten Einsatz aller Medikamente und Infusionslösungen ist die genaue Kenntnis der Physiologie unabdingbar. Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und renale Konzentrationsfähigkeit sind vor allem im 1. Lebenshalbjahr eingeschränkt, Erwachsenenwerte werden mit 1 Jahr erreicht. Bis dahin besteht die Gefahr von relativen Natrium- und Wasserverlusten. Plasmaprotein- und Albuminspiegel sind bei Früh- und Neugeborenen physiologischerweise erniedrigt: Mit erhöhten Spiegeln freier Substanzen ist zu rechnen (z. B. Lokalanästhetika). Während Phase-I-Enzyme (Cytochrom-P-450-System) nach 3 4 Wochen volle Aktivität zeigen, ist die Aktivität der Phase-II-Enzyme bis zum 6. Lebensmonat reduziert, die Metabolisierungsleistung der Leber ist noch eingeschränkt, es kann zu einer verlängerten Medikamentenwirkung kommen. 1.7 Thermoregulation Das Verhindern von Wärmeverlusten ist ein zentrales Thema der Kinderanästhesie. Hypothermie kann viele negative Auswirkungen haben, unter anderem: Erhöhung des postoperativen O 2 -Bedarfs um bis zu 200 %: Gefahr der Ateminsuffizienz po 2 -Abfall mit PVR-Anstieg, Rechts-links-Shunt, Wiedereröffnen des Ductus Botalli/ Foramen ovale mit Rechts-links-Shunt Gerinnungsstörungen verminderte Elimination von Medikamenten

18 1.7 Thermoregulation 7 Je kleiner das Kind, umso größer ist die Gefahr der Auskühlung durch Wärmeverluste: große Körperoberfläche im Vergleich zum Körpergewicht schlechte Isolierung : dünne Haut, wenig subkutanes Fettgewebe hohe Wärmeverluste durch Verdunstung, Strahlung, Konvektion Maßnahmen zum Wärmeerhalt: Saaltemperatur C Kind wann immer möglich bekleidet lassen oder mit (vorgewärmten) Decken zudecken FG, NG, SG: Kopf mit Mütze bedecken Hautdesinfektion, Abstreichen des OP-Gebietes ausreichend kurz vor OP-Beginn angewärmte Desinfektionslösungen, Spüllösungen, evtl. Infusionen (nur bei Operationen mit hohen Volumenumsätzen sinnvoll) rasche Abdeckung der Haut außerhalb des OP-Gebietes Einsatz konvektiver Wärmesysteme/Wärmedecken Einsatz von Wärmelampen (z. B. bei FG, bei Ein-/Ausleitung, ggf. Durchführungder OP auf der Intensivstation) Temperaturmessung bei allen FG, NG, SG, ansonsten bei allen größeren/längeren Eingriffen Reduzierung des Frischgasflusses, Anfeuchtung der Atemgase

19 8 2 Medikamente 2 Medikamente 2.1 Sedativa, Hypnotika, intravenöse Anästhetika Midazolam Midazolam zählt zu den kurzwirksamen Benzodiazepinen und kann sowohl intravenös, intramuskulär, oral, nasal als auch rektal appliziert werden (Tab. 2.1). Aufgrund seiner Wasserlöslichkeit ist keine Beimischung von Lösungsvermittlern notwendig, so dass die i. v. Gabe komplett schmerzfrei ist. Midazolam eignet sich wegen seiner stark anxiolytischen, sedativen und anterograd-amnestischen Wirkung sehr gut zur Prämedikation. Midazolam wird nach rektaler Gabe nur zu 20 % resorbiert, so dass verglichen mit der oralen Gabe (Elimination über First-Pass-Effekt 50 %) die Dosis erhöht werden sollte. Die Wirkung nach rektaler und oraler Gabe setzt innerhalb von Minuten ein und hält nur etwa 30 Minuten an. Die Kinder zeigen häufig ataktische Nebenwirkungen (motorische Unruhe, schwankender Gang, Kopf kann nicht mehr gehalten werden etc.), sie müssen daher zur Vermeidung von Verletzungen überwacht werden (z. B. Eltern) und sollen nicht mehr aufstehen. Midazolam führt zu einer heiter-gelassenen Stimmung, so dass die Trennung von den Eltern sowie die Narkosevorbereitungen in aller Regel gut toleriert werden. Paradoxe Reaktionen auf Midazolam sind relativ selten, meist handelt sich um Fehlinterpretationen auf Grund von Unterdosierung, zu schneller intravenöser Gabe (Kinder erschrecken durch plötzlich einsetzenden Schwindel und Doppelbilder [muskelrelaxierende Wirkung auf Augenmuskulatur]) oder zu raschem Transport nach Applikation in den OP. Mit Flumazenil steht ein potenter Antagonist bei Midazolam-Überdosierungen zur Verfügung. In seltenen Fällen kann jedoch die Wirkdauer von Midazolam die von Flumazenil überschreiten, daher ist das Ausschlafenlassen die sicherere Behandlungsmethode. Tab. 2.1 Dosierung von Midazolam. Applikation Dosierung Hinweis p. o. 0,5 mg/kg KG Midazolam-Lösung schmeckt sehr bitter, daher Verdünnung mit Sirup (z. B. Himbeersirup) rektal (0,5 ) 1,0 mg/kg KG nasal 0,2 0,3 mg/kg KG Zerstäuber i. v. 0,05 mg/kg KG titrierende Gabe i. m. 0,15 mg/kg KG nur in Ausnahmesituationen!

20 2.1 Sedativa, Hypnotika, intravenöse Anästhetika 9! Cave: Aufgrund der relaxierenden Wirkung kann es bei Kindern mit muskulären Vorerkrankungen (z. B. Muskeldystrophie, muskuläre Hypotonien) zu Beeinträchtigungen der Atemfunktion kommen. Hier sollte die Gabe vorsichtig titrierend erfolgen (halbe Dosis). Vorsicht auch bei Kindern mit erwartet schwierigem Atemweg: Cave Atemwegsverlegung! Propofol Propofol ist das am häufigsten eingesetzte Einleitungshypnotikum in der Kinderanästhesie. In einer Dosierung von 3 5 mg/kg KG (je jünger das Kind, desto höher die Dosierung) führt es innerhalb von 60 Sekunden zum Bewusstseinsverlust. Zur Narkoseaufrechterhaltung werden (abhängig davon, ob bzw. welches Opioid hinzugegeben wird) 4 10 mg/kg KG/h benötigt. In dieser Dosierung eignet sich Propofol auch ausgezeichnet für die Sedierung bei erhaltener Spontanatmung im Rahmen diagnostischer, schmerzfreier Prozeduren (z. B. MRT). Propofol ist lipidlöslich, weswegen als Lösungsvermittler Sojaöl (cave: Sojaallergie!) oder mittelkettige Fettsäuren zugesetzt werden. Vorteile: Propofol besitzt eine ausgezeichnete Larynxreflex-dämpfende Wirkung, so dass das Einbringen einer Larynxmaske in aller Regel problemlos gelingt. Weiterhin führt Propofol im Gegensatz zu volatilen Anästhetika zu einer deutlichen Reduktion von Atemwegsirritationen, so dass bei Kindern mit chronischen Atemwegsinfekten (z. B. TE, AT) bevorzugt die TIVA Anwendung finden sollte. Die Aufwachphase nach Propofol-Narkosen verläuft signifikant ruhiger als nach Sevofluran-Anästhesien. Durch die antiemetische Wirkung von Propofol lässt sich die Rate an postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) um ca. 30 % senken. Propofol führt zu keiner Erhöhung des intrakraniellen Drucks. Propofol triggert keine maligne Hyperthermie. Im Gegensatz zu Inhalationsanästhetika entsteht durch Propofol keine Arbeitsplatzbelastung. Nachteile: Die Applikation von Propofol verursacht einen Injektionsschmerz. Dieser ist umso ausgeprägter, je kleiner die Vene und je höher die verwendete Propofol-Konzentration ist, weshalb bei Kinderanästhesien ausschließlich 0,5 1,0 %ige Propofol-Lösungenverwendet werden. Durch die vorherige Gabe eines Opioids bzw. die Beimischung von Lidocain (1 ml Lidocain 1 % auf 10 ml Propofol 1 %) lässt sich der Injektionsschmerz verringern. Die klinische Erfahrung zeigt, dass der Injektionsschmerz unter Propofol 0,5 % auf ein Minimum reduziert werden kann. Zur Vermeidung intraoperativer Wachheit sollte die Narkoseaufrechterhaltung immer durch eine kontinuierliche Propofol-Gabe in ausreichender Dosierung (4 10 mg/kg KG/h) erfolgen. Propofol ist eine Fettemulsion und bietet daher optimale Bedingungen für Bakterienwachstum. Wegen dieses Kontaminationsrisikos darf Propofol nur dann verwendet werden, wenn es unmittelbar vor der Verwendung frisch aufgezogen wird. Bereits

21 10 2 Medikamente nach 6 Stunden ist die Bakterienzahl so hoch, dass bei intravenöser Applikation die Gefahr eines septischen Schocks besteht!! Das Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) ist eine seltene, jedoch schwerwiegende Erkrankung, die auf einer Störung des mitochondrialen Lipidstoffwechsels bei Propofol-Langzeitanwendung beruht. Zu den typischen Symptomen zählen: schwere metabolische Azidose, plötzlich eintretende und therapierefraktäre Bradykardie, Hyperlipidämie sowie Rhabdomyolyse bzw. Myoglobinurie als Folge von Muskelnekrosen. Unklar ist bis dato, wie lange die Langzeitapplikation zur Triggerung eines PRIS sein muss. Daher sollte bei Kinderanästhesien über 2 Stunden Dauer stündlich eine Blutgasanalyse erfolgen, um die metabolische Azidose als Frühzeichen eines beginnenden PRIS zu erkennen Thiopental Das Barbiturat Thiopental muss bei Kindern deutlich höher dosiert werden als bei Erwachsenen. Die Dosierung beträgt bei Säuglingen 5 8mg/kg KG, bei Kleinkindern 4 6 mg/kg KG. Die Wirkung tritt innerhalb von 30 Sekunden ein, die Wirkdauer ist mit 5 15 Minuten deutlich länger als beim Erwachsenen (langsamere Umverteilung, verzögerter Abbau durch noch unreife hepatische Metabolisierung). Die versehentliche paravasale respektive intraarterielle Injektion führt aufgrund des stark alkalischen ph-werts und von Vasospasmen zu schweren Nekrosen der betroffenen Extremität. In diesem Falle sollte sofort physiologische Kochsalzlösung zur Verdünnung injiziert und Lidocain (zur Analgesie und Vasodilatation) über den liegenden Zugang gegeben werden.! Absolute Kontraindikationen für Thiopental sind akute Porphyrien sowie eine kardiozirkulatorische Instabilität (Schock, dekompensierte Herzinsuffizienz) Etomidat Die Dosierung für Etomidat entspricht mit 0,2 0,3 mg/kg KG in etwa der Dosierung in der Erwachsenenanästhesie. Zur Vermeidung von Injektionsschmerzen sollte ausschließlich die Lipidlösung (Etomidat Lipuro) verwendet werden. Etomidat spielt als Hypnotikum in der Kinderanästhesie praktisch keine Rolle Ketamin Sowohl Ketamin als auch das Enantiomer S(+)-Ketamin (S-Ketanest) sollten aufgrund psychomimetischer Nebenwirkungen (Albträume, Horrortrips) nie alleine verabreicht werden, sondern stets mit einem Benzodiazepin, z. B. Midazolam, kombiniert werden.! Bei Verwendung von S(+)-Ketamin wird die Dosis halbiert.

22 2.1 Sedativa, Hypnotika, intravenöse Anästhetika 11 Tab. 2.2 Dosierung von Ketamin. Applikation Prämedikation/Sedierung Narkoseeinleitung i. v. 0,5 1 mg/kg KG 1 3 mg/kg KG i. m. 2,5 mg/kg KG 3 5 mg/kg KG rektal 4 6 mg/kgkg 8 10 mg/kg KG Unerwünschte Wirkungen/Kontraindikationen: Ketamin kann zu einer ausgeprägten Hypersekretion führen, die die Gabe von Atropin bzw. Glykopyrrolat erfordert. Liegt beim spontan atmenden Kind ein erhöhter intrakranieller Druck vor, kann dieser durch die Gabe von Ketamin weiter erhöht werden. Beim intubierten (und kontrolliert beatmeten) Kind führt die Gabe von Ketamin zu keiner weiteren Druckerhöhung. Ketamin erhöht den intraokularen Druck, daher verbietet sich die Anwendung bei perforierenden Augenverletzungen. Durch sympathoadrenerge Stimulation kann es zu Blutdruck- und Herzfrequenzanstiegen kommen. Bei Kindern mit Links-rechts-Shunt kann hierdurch das Shuntvolumen zunehmen, vice versa stellen Kinder mit Rechts-links-Shunt eine Indikation für Ketamin dar Clonidin Clonidin kann sowohl zur Prämedikation, als Adjuvans zur Narkoseaufrechterhaltung sowie als Adjuvans zur Regionalanästhesie eingesetzt werden. Es entfaltet seine Wirkung über prä- und postsynaptische α 2 -Adrenorezeptoren von Zerebrum, Rückenmark und peripheren Nerven. Prämedikation: Clonidin besitzt anxiolytische und sedativ-hypnotische Eigenschaften und kann sowohl oral, nasal, rektal als auch intravenös verabreicht werden. Dosierung für rektale Gabe: 2 ( 4) μg/kg KG Dosierung für orale Gabe: 2 μg/kg KG Dosierung für nasale Gabe: 1 2 μg/kg KG Wirkbeginn nach Minuten, Wirkmaximum nach 50 Minuten Narkosesupplementierung: Die Gabe von 1 2 μg/kg KG i. v. reduziert signifikant den Narkotikaverbrauch, das unruhige Aufwachverhalten nach Sevofluran-Anästhesien, sowohl den postoperativen Schmerzmittelbedarf als auch die Rate an postoperativem Shivering. Regionalanästhesie: Dosierung bei kaudaler/epiduraler Anästhesie und Plexusanästhesie: 1 2 μg/kg KG Die Zugabe von Clonidin bewirkt eine Wirkverlängerung um %.