Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr 2015

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Evangelisches Krankenhaus Hagen-Haspe gem. GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:29 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 1

2 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 9 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 9 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Rheumaklinik B-[1].1 Name [Rheumaklinik] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Rheumaklinik] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Rheumaklinik] B-[1].5 Fallzahlen [Rheumaklinik] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 4 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Medizinische Klinik B-[2].1 Name [Medizinische Klinik] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik] B-[2].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 6 B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 6 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 6 B-[3] Fachabteilung Chirurgische Klinik A - Orthopädie und Unfallchirurgie B-[3].1 Name [Chirurgische Klinik A - Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik A - Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik A - Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[3].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik A - Orthopädie und Unfallchirurgie] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

3 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Chirurgische Klinik B - Allgemein- und Viszeralchirurgie B-[4].1 Name [Chirurgische Klinik B - Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik B - Allgemein- und Viszeralchirurgie]... 8 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik B - Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik B - Allgemein- und Viszeralchirurgie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Frauenklinik - Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[5].1 Name [Frauenklinik - Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenklinik - Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenklinik - Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[5].5 Fallzahlen [Frauenklinik - Frauenheilkunde und Geburtshilfe] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 1 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 1 B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung HNO-Klinik B-[6].1 Name [HNO-Klinik] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [HNO-Klinik] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [HNO-Klinik] B-[6].5 Fallzahlen [HNO-Klinik] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin B-[7].1 Name [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[7].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

4 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Funktionsabteilung für Psychosomatik B-[8].1 Name [Funktionsabteilung für Psychosomatik ] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Funktionsabteilung für Psychosomatik ] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Funktionsabteilung für Psychosomatik ] B-[8].5 Fallzahlen [Funktionsabteilung für Psychosomatik ] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 13 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 131 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

5 Einleitung Das Evangelische Krankenhaus Hagen-Haspe, ist mit 314 Betten und der Behandlung von fast 3 stationären und ambulanten Patienten/Jahr eine wichtige Einrichtung in der Gesundheitsversorgung in der Region Hagen / Ennepe-Ruhr-Kreis. Aufgrund seiner geographischen Lage im Hagener Westen angrenzend an den Ennepe-Ruhr-Kreis gehören die Städte Gevelsberg, Ennepetal, Schwelm, Breckerfeld, Wetter, Herdecke und Sprockhövel zum direkten Einzugsgebiet. Die evangelisch-lutherische Kirchengemeinde Hagen-Haspe schuf die Basis für das Evangelische Krankenhaus Hagen-Haspe, als sie 1885 beschloss, ein Gemeindehaus für Kranke, Altersschwache, Waisenkinder und Säuglinge, deren Mutter gestorben ist" zu gründen. Die Initiatoren wollten in der sich verändernden Industriegesellschaft des ausgehenden 19. Jahrhunderts neue Wege gehen, um Gemeindemitglieder aufzufangen, die in Not und Krankheit in ihren Familien nicht ausreichend versorgt werden konnten verfügte das Ev. Krankenhaus Haspe bereits über 16 Betten. Das ursprüngliche Krankenhausgebäude wurde bald zu eng, so dass 1964 ein neu gebautes Krankenhaus mit 28 Betten fertig gestellt und eingeweiht wurde. Durch weitere Anbauten steht das Evangelische Krankenhaus Hagen-Haspe heute mit 314 Betten für die Menschen in Haspe und Umgebung zur Verfügung. Nach Übernahme des Hospitals zum Heiligen Geist in Hagen-Haspe und Schließung dieser Betriebsstätte in 24 wurde Ende 24 ein Anbau am evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe in Betrieb genommen, der eine Aufnahme- und Kurzliegerstation mit 18 Betten beinhaltet sowie einen zentralen Aufnahmebereich für alle ambulanten und stationären Patienten der großen Fachabteilungen. In diesem interdisziplinären zentralen Aufnahmebereich werden bereits beim ersten Kontakt die für den Patienten geeignete Behandlungsform gefunden und die notwendige Therapie ohne zeitliche Verzögerung begonnen. Hiermit erreichen wir eine Bündelung der notwendigen Untersuchungsmaßnahmen und eine verbesserte Behandlungsqualität durch Vermeidung von zeitlichen Verzögerungen, doppelten Untersuchungen und der Zusammenführung und Nutzung des medizinischen Know-Hows aller Fachabteilung bereits ab Beginn der Behandlung. Mitte 211 fanden ein erneuter Umbau und eine Erweiterung insbesondere des Warte- und Anmeldebereiches statt, um unsere Patientinnen und Patienten noch schneller und sicherer der medizinischen Behandlung zuführen zu können. Die Frauenklinik am Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe hat als Mitglied des zertifizierten Kontinenz- und Beckenbodenzentrums Hagen-Witten in 214 die die hohe Qualität und Expertise in der Behandlung der Inkontinenz bei Frauen erneut nachgewiesen. Die Rheumatologische Klinik hat mit ihrer erfolgreichen Teilnahme an dem bereits in 23 begonnenen vom Bundesministerium für Gesundheit mit über 1 Million Euro geförderten "obra"- Projekt ( outcome benchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung") ihre besondere Leistungsfähigkeit auch im Vergleich zu anderen Rheumakliniken eindrucksvoll unter Beweis gestellt und setzte dies auch 214 auch durch das "kobra" - Projekt ("kontinuierliches outcome benchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung") fort. Als eine von bundesweit lediglich 23 Rheumaeinrichtungen erhielt die Rheumaklinik darüber hinaus erstmalig das VRA-Gütesiegel des Verbandes der Rheumatologischen Akutkliniken (VRA). Gemeinsam mit vier von fünf anderen Krankenhäusern in Hagen und mit der Unterstützung des Amts für Gesundheit und Verbraucherschutz der Stadt Hagen ist das Krankenhaus am Mops Mitglied im MRE Netzwerk Nordwest und hatte bereits 213 das MRE-Siegel erhalten. Ziel ist es, Infektionen mit Antibiotika-resistenten Keimen einzudämmen. Das Netzwerk wird vom Bundesministerium für Gesundheit und der Universität Münster gefördert. Ein ganzes Team von Hygieneexperten ist in allen Fachbereichen des Krankenhauses vernetzt und sorgt für die bestmögliche Patientensicherheit in unserem Haus. 5

6 Das rasant wachsende Wissen und die zunehmende Spezialisierung in der Medizin erfordern hohe interdisziplinäre Kompetenz und das Erkennen von Grenzen. Wo wir selbst nicht weiter wissen, vermitteln wir an kompetente Partner weiter. Die bestehenden intensiven Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens werden wir auch in Zukunft im Sinne unserer Patientinnen und Patienten weiter ausbauen. So besteht eine feste Kooperation mit einem Arzt für Hämatologie / Onkologie (Spezialist für Krebserkrankungen), der Patienten während der stationären Behandlung mit untersucht und bei notwendiger Fortführung der Behandlung im ambulanten Bereich diese Behandlung sicherstellt. Des weiteren sind Ärzte aus der Rheumaklinik sowohl in der Niederlassung in eigener Praxis tätig als auch als im Krankenhaus tätig, wodurch eine nahtlose Behandlung der Patientinnen und Patienten ohne Informationsverluste mit hoher Qualität gewährleistet. Im Jahr 216 soll eine Abteilung für invasive Kardiologie aufgebaut werden. Wir verbessern unsere Angebote und Leistungen im medizinischen und nicht medizinischen Bereich für die Patienten und Besucher kontinuierlich weiter. Die Evangelische Stiftung Volmarstein hat als Gesellschafterin der Evangelisches Krankenhaus Hagen-Haspe gem. GmbH in 211 einen gemeinsamen Medizinischen Bereich bestehend aus dem Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe, der Orthopädischen Klinik Volmarstein und den Therapiediensten Volmarstein eingerichtet welcher durch die Ortho-Klinik in Dortmund erweitert wurde. Dies ermöglicht eine noch engere Verzahnung unserer vielfältigen und hochspezialisierten Angebote insbesondere auf dem Gebiet der Behandlung von Beschwerden am Bewegungsapparat. Aber auch in allen anderen Bereichen steht die kontinuierliche Verbesserung von Behandlungsprozessen inklusive der dazu notwendigen Infrastrukturen im Vordergrund. Die Einrichtung eines OP-Raums für Not-Kaiserschnitte (Not-Sectio-Eingriffsraum) mit direktem Zugang zum Kreissaal in unmittelbarer Nähezur Entbindungsstation wurde bereits in 21 endgültig abgeschlossen. Die Wege für das behandelnde Personal und vor allem für die Mütter werden noch kürzer und sicherer. Bereits seit Oktober 211 arbeitet das Evangelische Krankenhaus Hagen-Haspe eng mit der radiologischen Gemeinschaftspraxis RANOVA (früher UKWH) zusammen. Kliniker und radiologische Experten arbeiten auch hier eng zusammen.zusätzlich profitieren unsere Patientinnen und Patientenvon modernsten Untersuchungsgeräten wie einem neuen MRT mit großer Öffnung im Krankenhaus Hagen-Haspe. Im Jahre 215 sind wesentliche Grundsteine gelegt worden, um das Krankenhaus in der Zukunft umfassend gaulich zu sanieren. Dieser Qualitätsbericht gibt im ersten Teil einen Überblick über die im Krankenhaus erbrachten Leistungen. Im zweiten Teil werden dann die Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlungsqualität (Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement) dargestellt. Die Qualitätsberichte werden zahlreichen Partnern der Krankenhäuser, unter anderem den Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen als Vertretung der niedergelassenen Ärzte zur Verfügung gestellt. Sie ermöglichen einen Vergleich zwischen Krankenhäusern z.b. in einer Region und sie sind aufgrund der Veröffentlichung im Internet auch als Orientierungshilfe für Patienten gedacht, die sich im Vorfeld einer geplanten Behandlung einen Überblick über die Leistungen eines Krankenhauses verschaffen wollen. Wenn etwas dargestellt wird, muss es vorher erbracht worden sein. Unser Dank gilt an dieser Stelle allen unseren Mitarbeitern, die durch ihr Engagement jeden Tag neu für eine qualitativ hochwertige Patientenbehandlung im Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe arbeiten. Olaf Heinrich Kaufmännischer Geschäftsführer Frank Bessler Medizinischer Geschäftsführer 6

7 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax M.Sc. Jana Umland QMB Geschäftsbereich Medizin der ESV Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl. Pflegewirt Christoph Fedder Pflegedienstleiter und Klinischer Direktor Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: Weitere Links: Link Beschreibung Webseiten der Evangelischen Stiftung Volmarstein 7

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Evangelisches Krankenhaus Hagen-Haspe Brusebrinkstraße Hagen Internet: Postanschrift: Brusebrinkstraße Hagen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Harald Hoselmann Chefarzt der Klinik für Anästhesie und 2331 / Hoselmannh@evkhaspe.de Intensivmedizin Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl. Pflegewirt Christoph Fedder Pflegedienstleiter 2331 / fedderc@esv.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Frank Bessler Medizinischer 2331 / / besslerf@esv.de Geschäftsführer und Ärztlicher Leiter Geschäftsbereich Medizin der ESV Olaf Heinrich Kaufmännischer Geschäftsführer 2331 / / Heinricho@evkhaspe.de 8

9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Evangelisches Krankenhaus Hagen-Haspe gem. GmbH (Tochtergesellschaft der Evangelischen Stiftung Volmarstein) Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 MP4 MP5 MP6 MP8 MP9 MP1 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspf lege Ergotherapie z.b. Geburtsvorbereitungskurse und Babyschwimmen Ausgebildete Palliativmediziner und eine ausgebildete Palliativpflegefachkraft stehen allen Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen zur Verfügung 9

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP17 MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP28 MP29 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnasti k Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Pflegerisch besteht das Konzept der Bereichspflege MP3 Pädagogisches Leistungsangebot Das Patientenforum im Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe bietet interessierten Laien die Gelegenheit, sich umfassend über wichtige Krankheiten, diagnostische sowie therapeutische Möglichkeiten der Prävention zu informieren, wozu kompetente Referenten der einzelnen Kliniken den P... MP31 MP32 MP33 MP34 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP35 MP36 MP37 MP39 MP4 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP5 MP51 MP52 MP53 Rückenschule/ Haltungsschulung Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Stomatherapie und -beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Palliativschwester - Im Mittelpunkt der Arbeit unserer Palliativschwester steht der sterbende Mensch und die ihm Nahestehenden. Sie benötigen gleichermaßen Aufmerksamkeit und Zuwendung. 1

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP54 MP55 MP56 MP57 MP59 Asthmaschulung Audiometrie/Hördiagnostik Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Biofeedback-Therapie Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 MP64 MP65 MP68 Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP69 Eigenblutspende In Kooperation mit dem DRK-Blutspendedienst Hagen 11

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM2 NM3 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 NM7 NM9 NM1 NM11 Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener NM14 NM15 Nasszelle Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Internetanschluss am Bett/ im Zimmer EUR pro Tag (max) 3 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett EUR pro Tag (max) NM18 Telefon,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,5 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze für 1 EUR pro Stunde großzügige Parkfläche mit über Besucher und Patienten 5 EUR pro Tag 15 Stellplätzen NM36 Schwimmbad NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen NM42 Seelsorge NM49 Fortbildungsangebote/Informati onsveranstaltungen NM6 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen 12

13 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM66 NM67 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Sowohl religiöse als auch nicht religiös motivierte besondere Speisenwünsche(vegetarisch, vegan, koschere Kost, muslimische Ernährung) berücksichtigen wir gerne. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF5 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF6 BF7 BF8 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 BF1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF13 Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Das Evangelische Krankenhaus Hagen-Haspe ist Tochter der Evangelischen Stiftung Volmarstein. Diese betreibt mit ihrem Forschungsinstitut Technologie und Behinderung das Kompetenzzentrum für Leichte Sprache. Gefördert wird das Projekt vom Ministerium für Arbeit, Integration und Soziales NRW. BF14 BF15 Arbeit mit Piktogrammen Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße 13

14 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe BF23 BF24 BF25 BF26 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 HB3 HB5 HB6 HB7 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) Ergotherapeut und Ergotherapeutin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Das Ev. Krankenhaus Hagen-Haspe ist Ausbildungsstätte und Mitgesellschafter der Krankenpflegeschule Ev. Bildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe GmbH (EBIZ) in Iserlohn. In Kooperation mit RANOVA in Kooperation mit der Kaiserswerther Diakonie und der Akademie Dortmund A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 314 Betten 14

15 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 4 Ambulante Fallzahl: 4 15

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 75,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 75,1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 4,5 Stationäre Versorgung: 7,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 41,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 41,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 3,4 Stationäre Versorgung: 38 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 42, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 2 Dr. med. Justus Senska HNO-Arzt Dr. med. Ralf Eisenberg HNO-Arzt 16

17 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 196,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 195,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Ambulante Versorgung: 26, Stationäre Versorgung: 17,38 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 13,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 13,5 Stationäre Versorgung: Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 18,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 18,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 13,5 Stationäre Versorgung: 18,9 17

18 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 13,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 13,5 Stationäre Versorgung: 13,5 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 18

19 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 8 19

20 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2

21 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 6,33 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,33 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,33 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Beleghebammen und Belegentbindungspfleger: Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 21

22 Stationäre Versorgung: 2 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 12,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 12,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 1,4 Stationäre Versorgung: 11 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 22

23 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 23

24 Stationäre Versorgung: Kinder Jugendpsychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung:,5 Stationäre Versorgung: 1,5 24

25 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: 3 Stationäre Versorgung: 17 Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit Personal ohne Ambulante Stationäre Kommentar/ therapeutisches direktem direktem Versorgung: Versorgung: Erläuterung: Personal: Beschäftigungsver Beschäftigungsver hältnis: hältnis : SP4 SP31 Diätassistent und Diätassistentin Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastik- und Tanzpädagogin Es besteht die Möglichkeit zur speziellen Diätberatung entspr. ärztl. Anordnungen 1 1,5,5 25

26 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): M.Sc. Umland Jana Qualitätmanagement- Beschwerdemanagement- Zertifizierungen umlandj@esv.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Für das strategische QM ist die Lenkungsgruppe QM quartalsweise verantwortlich. Das operative QM wird von der Steuergruppe QM koordiniert. Interdisziplinäre und Interprofessionelle Arbeitsgruppen arbeiten für das Qualitätsmanagement am Evangelischen Krankenhaus Hagen Haspe. A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Diplom Pflegewirt Christoph Fedder Klinischer Direktor/Risikomanager fedderc@esv.de 26

27 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Die CIRS-Gruppe ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Arbeitsgruppe, die sich mit klinischen Risiken befasst. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe sind durch ihre spezielle, klinische Kompetenz beauftrag die Patientensicherheit sicherzustellen und ggf. zu verbessern. Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 RM2 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM4 Klinisches Notfallmanagement Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM5 Schmerzmanagement Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM6 Sturzprophylaxe Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM7 RM8 RM9 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar

28 Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar RM18 Entlassungsmanagement Die Dokumentation sämtlicher qualitäts- und risikorelevanter Prozesse erfolgt stiftungsweit im Dokumentenlenkungssystem roxtra. Dieses ist für alle Mitarbeiter über das Intranet verfügbar

29 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen Fehlermeldesystem? gemeldeten Ereignisse regelmäßig bzw. sonstige konkrete Maßnahmen bewertet? zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich WHO-Checkliste- Team-Time-out Eingriffsseitenverwechselung Armbänder zur Patientenidentifikation kommissionierte Medikamentenaufbereitung Zertifizierung im MRE-Netzwerk- Nordwest Manchester Triage-System für die ZNA Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: quartalsweise Nummer: EF6 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) EF1 CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) 29

30 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Der Krankenhaushygieniker wird durch die Zusammenarbeit mit dem Hygieneinstitut des Ruhrgebietes gestellt. Herr Dr. Völker ist Mitglied der Hygienekommission. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 6 Die hygienebeauftragten Ärzte aus den Fachabteilungen Rheumatologie, Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesiologie und Intensivmedizin und Gynäkologie und Geburtshilfe arbeiten in enger Abstimmung mit der Hygienekommission, den Hygienefachkräften und den hygienebeauftragten in der Pflege im Hygienemanagement. Hygienefachkräfte (HFK): 3 Die Hygienefachkräfte koordinieren in Absprach mit dem Vorsitzenden der Hygienekommission, den hygienebeauftragten Ärzte/innen, den Hygienefachkräften und den hygienebeauftragten in der Pflege alle strategischen und operativen Maßnahmen der Hygiene. Die Hygienefachkräfte sind ständige Mitglieder der Hygienekommission. Hygienebeauftragte in der Pflege: 16 Die pflegerischen Leitungen sind ausgebildete Hygienebeauftragte. In regelmäßigen Sitzungen mit den Hygienefachkräften wird das strategische und operative Hygienemanagement sichergestellt. Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Ärztlicher Bessler Frank Geschäftsführung 2331/ besslerf@esv.de Geschäftsführer 3

31 A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja 31

32 b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 6 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 35 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? teilweise 32

33 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahem am MRE-Netzwerk Nord-West. HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Regelmäßige wiederkehrende Schulungen all Mitarbeiter/innen. Die Schulungen sind interdisziplinär, interprofessionell und risikoadaptiert. Jährlich findet ein Informationsforum für Patienten statt. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja 33

34 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Jana Umland Qualitätsmanage umlandj@esv.de ment Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Anne Aßhoff Sekretariat der / asshoffa@esv.de Geschäftsführung 34

35 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA1 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA14 Gerät für Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenersatzverfahren Nierenversagen (Dialyse) AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels Ja (MRT) starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA26 Positronenemissionstomograp Schnittbildverfahren in der in Kooperation h (PET)/PET-CT Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich AA32 Szintigraphiescanner/Gammas Nuklearmedizinisches onde Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/ Harnflussmessung Ja Urodynamischer Messplatz AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung Maskenbeatmungsgerät mit Ja von Früh- und Neugeborenen dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA57 Radiofrequenzablation (RFA) Gerät zur Gewebezerstörung und/oder andere mittels Hochtemperaturtechnik Thermoablationsverfahren AA68 offener Ganzkörper- offener Ganzkörper- Ja Magnetresonanztomograph Magnetresonanztomograph 35

36 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Rheumaklinik B-[1].1 Name [Rheumaklinik] Anzahl Betten: 56 Fachabteilungsschlüssel: 9 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 19 Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Brusebrinkstraße 2, Hagen Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Priv. Doz. Dr. Chefarzt der Rheumaklinik 2331 / meyerm@evk-haspe.de med. Martin Meyer B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja 36

37 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Rheumaklinik] Nr. VD2 VI17 VO1 VO2 VO4 VO5 VO6 VO7 VO8 VO9 VO1 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Rheumaklinik Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Kommentar / Erläuterung VR25 Knochendichtemessung (alle Verfahren) mittels DXA VI Diagnostik und Therapie von entzündlichen Gefäßerkrankungen (Vaskulitiden) B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Rheumaklinik] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Rheumaklinik] Vollstationäre Fallzahl: 1585 Teilstationäre Fallzahl: 4 37