INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG über das Berichtsjahr 2008 IK: Datum:

2 Einleitung G r u ß w o r t d e r G e s c h ä f t s f ü h r u n g Dr. med. Kirsten Peter Böhmer Alleinvorstand INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG Facharzt für Innere Medizin, Nephrologe, Diabetologe (DDG), Hypertensiologe (DHL) Liebe Leserin, lieber Leser, die INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG, Fachklinik für Innere Krankheiten und Dialysezentrum, lebt seit ihrer Gründung 1972 durch Herrn Dr. Wolf Steger die kontinuierliche Qualitätsverbesserung als Teil ihrer Unternehmenskultur. Der Klinik ist durch konsequente Fokussierung gelungen, den medizinischen Fortschritt weiter in die tägliche Versorgung unserer Patienten umzusetzen. Basierend auf den drei Schwerpunkten Nephrologie (Nieren- und Hochdruckkrankheiten), Kardiologie und Diabetologie, sowie Notfallmedizin steht unseren Patienten modernste internistische Diagnostik und Therapie zur Verfügung - und dies in der vertrauten Atmosphäre einer kleinen Privatklinik. Dabei steht die Zielsetzung der Klinik unter dem zentralen Leitgedanken: "Sicher gesund werden - Vertrauen durch Qualität" Diese Entwicklung der Ausrichtung der medizinischen Versorgung an Qualitätsstandards und Prozessen zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität wurde konsequent weiter verfolgt. Die verschiedensten gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung konnten jeweils zeitnah in die tägliche Versorgungsrealität umgesetzt werden. Seit 2004 sind die Krankenhäuser in Deutschland verpflichtet, alle zwei Jahre in einem strukturierten Qualitätsbericht darzustellen, wie sie für Qualität in der Patientenversorgung sorgen. Die dritte Fassung dieser Berichte liegt nun vor. In ihnen ist zweifellos nur ein kleiner Ausschnitt der komplexen Qualitätsthematik abgebildet. Dabei ist der Erfolg unserer Klinik nicht ohne das unermüdliche Engagement unserer Mitarbeiter denkbar, die sich in hohem Masse mit den Unternehmenszielen identifizieren, und dabei nie das Wesentliche aus dem Blick verlieren - das Wohlergehen des Menschen, der seine Gesundheit vertrauensvoll für eine kurze Zeit in unsere Hände gelegt hat. Damit laden wir unsere Leser ein, sich ein differenziertes Bild von der Leistungsfähigkeit der Internistischen Klinik Dr. Steger AG zu machen - als Grundlage für ihre souveräne Entscheidung. Dr. med. Kirsten Peter Böhmer Alleinvorstand der INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG 2

3 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A- 1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A- 2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A- 3 Standort(nummer) A- 4 Name und Art des Krankenhausträgers A- 5 Akademisches Lehrkrankenhaus A- 6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A- 7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A- 8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A- 9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal 3

4 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 4

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Chefarzt: Ltd. Oberärztin: Vorstand: Vorsitzende des Aufsichtsrates: Pflegedienstleitung: INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG Dr. med. Wolf Steger Dr. med. Angelika Kirpal Dr. med. Kirsten Peter Böhmer Prof. Dr. Uta Feser Schwester Rita Lock, Schwester Cathleen Schlüter Straße, Hausnummer: Philipp-Kittler-Str. 27 PLZ, Ort: Nürnberg Telefon: 0911/ Fax: 0911/ Internet: Registergericht Nürnberg HRB Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Vorstand Herrn Dr. Kirsten Peter Böhmer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Name: INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG Straße: Philipp-Kittler-Str. 27 PLZ / Ort: Postfach: PLZ / Ort: Nürnberg Nürnberg Telefon: 0911/ Telefax: 0911/ Internet: kontakt@klinik-steger.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. 5

6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG Privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Fachabteilungen des Krankenhauses Innere Medizin (Chefarzt Dr. W. Steger, PDL Sr. Rita Lock) Vorstand: Dr. med. Kirsten Peter Böhmer Facharzt für Innere Medizin, Nephrologe, Diabetologe (DDG), Hypertensiologe (DHL) Telefon: 0911/ Internet: Leitende Oberärztin: Dr. med. Angelika Kirpal Fachärztin für Innere Medizin, Nephrologie, Hypertensiologin (DHL) Telefon: 0911/ Internet: Oberarzt: Dr. med. Ralf Schwab Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, Invasive Kardiologie, Notfallmedizin Telefon: Tel.: 0911/ Internet: 6

7 Internistische Kassenarztpraxis am Krankenhaus Internistische Praxisgemeinschaft Dres. A. Kirpal, K. Böhmer, R. Schwab Philipp-Kittler-Str. 27, Nürnberg, Tel. 0911/

8 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar/ Erläuterung VS14 Diabeteszentrum Innere Medizin Dr. Kirsten Peter Böhmer, Tel. 0911/ VS15 Dialysezentrum Innere Medizin Dr. Angelika Kirpal, Dr. Kirsten Peter Böhmer Tel.0911/ VS22 Herzzentrum Innere Medizin Dr. Ralf Schwab Tel. 0911/ A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP07 MP11 MP14 MP15 MP21 MP24 MP25 MP26 MP31 MP32 MP33 MP63 MP64 MP13 MP47 MP48 MP49 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Kinästhetik Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/ Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 8

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA03 SA04 SA06 SA08 SA09 SA11 SA43 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA44 SA47 SA22 SA23 SA24 SA30 SA34 Serviceangebot Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Fernsehraum Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Abschiedsraum Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Nachmittagstee/-kaffee Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus SA49 Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA54 SA55 SA57 Ausstattung/Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement Persönliche Betreuung: Sozialdienst 9

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Wissenschaftliche Arbeiten werden im Rahmen der regelmäßigen Teilnahme an Zulassungsstudien der Phase III und IV durchgeführt. Diese betreffen im wesentlichen den Bereich der Nephrologie und Diabetologie. A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Nephrologie und Diabetologie A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Trifft nicht zu/entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 39 Betten Innere Medizin: Dialyseplätze: 25 Betten 14 Dialyseplätze A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Stationäre Fälle: 979 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 0 - Patientenzählweise: 0 - Quartalszählweise: 0 - Sonstige Zählweise: 0 10

11 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) - davon Fachärztinnen/-ärzte Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 19 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 0 3 Jahre Altenpfleger/ innen 1 3 Jahre Pflegeassistenten/-assistentinnen 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 0 1 Jahr Pflegehelfer/ innen 1 ab 200 Std. Basiskurs Hebammen/Entbindungspfleger 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 0 3 Jahre 11

12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Hauptabteilung Chefarzt: Dr. med. Wolf Steger Leitende Oberärztin: Dr. med. Angelika Kirpal Vorstand Dr. med. Kirsten Peter Böhmer Straße: Philipp-Kittler-Str. 27 PLZ, Ort: Nürnberg Postfach: PLZ, Ort: Nürnberg Telefon: 0911/ Telefax: 0911/ kontakt@klinik-steger.de Internet: 12

13 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI21 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI29 Behandlung von Blutvergiftung / Sepsis VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI34 Elektrophysiologie VI35 Endoskopie VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie, Nephrologie VU01 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten VU02 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz VU15 Dialyse In unserer Dialyseeinrichtung werden jegliche Hämodialyseverfahren (HD, HDF, HF, Langzeit-Nachtdialyse, Infektionsdialyse (Hep B, C, HIV, MRSA, VRE) auch als Gastdialyse) und Bauchfelldialyseverfahren (CAPD, CCPD, IPD) durchgeführt. Versorgung von nierentransplantierten Patienten. 13

14 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit/Fachabteilung Trifft nicht zu/entfällt. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit/ Fachabteilung Trifft nicht zu/entfällt. B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 979 Teilstationäre Fallzahl: 130 Anzahl Betten: 39 B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 2 I50 Herzschwäche E11 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 J18 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 F10 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 34 6 E86 Flüssigkeitsmangel 27 7 I42 Krankheit der Herzmuskulatur (Kardiomyopathie) ohne andere Ursache 8 I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 9 J44 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege COPD 10 E10 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu/entfällt. 14

15 B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle Dialyse Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Stromstößen Defibrillation Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Blutreinigung außerhalb des Körpers durch ein Kombinationsverfahren von Blutentgiftung und Blutwäsche Entfernung, Wechsel bzw. Korrektur eines Herzschrittmachers oder Defibrillators B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Verfahren zur Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Entfernen der Giftstoffe über ein Konzentrationsgefälle Dialyse

16 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Diabetesambulanz Art der Ambulanz: Internistische Gemeinschaftspraxis mit Kassenzulassung Erläuterung: Tel Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Nephrologische Ambulanz Art der Ambulanz: Internistische Gemeinschaftspraxis mit Kassenzulassung Erläuterung: Tel Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz Dialyse Nierentransplantation Kardiologische Ambulanz Art der Ambulanz: Internistische Gemeinschaftspraxis mit Kassenzulassung Erläuterung: Tel Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Elektrophysiologie Teilstationäre und ambulante Dialyse Art der Ambulanz: Internistische Gemeinschaftspraxis mit Kassenzulassung Erläuterung: Tel Angebotene Leistung Dialyse 16

17 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu/entfällt. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA34 AA01 AA03 AA08 AICD-Implantation/ Kontrolle/ Programmiersystem Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator Angiographiegerät/DAS Gerät zur Gefäßdarstellung Belastungs-EKG/ Ergometrie Computertomograph (CT) Belastungstest mit Herzstrommessung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA44 AA12 Elektrophysiologischer Messplatz zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm- Spiegelung AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter 24h¹ Kommentar / Erläuterung ² In Kooperation mit der Praxis Dr. Dieth, Reiser bzw. Euomed- Klinik In Kooperation mit der Euromed-Klinik ² In Kooperation Klinikum Nürnberg, Praxis Drs. Gailer, Kirchberger in Kooperation mit Praxis Drs. Gailer, Kirchberger ² ² ² AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren AA19 Kipptisch Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung AA54 Linksherzkathetermessplatz Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel In Kooperation mit der Praxis Dres. Dieth,Reiser; bzw.euromed-klinik ² 17

18 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA22 24h¹ Kommentar / Erläuterung Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse In Kooperation mit KS-N ² AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung ² AA58 24h-Blutdruck-Messung ² AA59 24h-EKG-Messung ² AA63 72h-Blutzucker-Messung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt ² bei diesem Gerät nicht anzugeben In Kooperation mit der Praxis Dres.Gailer, Kirchberger 18

19 B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Kommentar / Erläuterung Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/-ärzte 4 8 Weiterbildungsbefugnis für 2 Jahre Innere Medizin Belegärztinnen/-ärzte (nach SGB V) ¹ Bei den Belegärztinnen/-ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Allgemeinmedizin Innere Medizin Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Nephrologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Diabetologie Ernährungsmedizin Notfallmedizin Röntgendiagnostik Tropenmedizin B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen 19 3 Jahre 0 3 Jahre Altenpfleger/ innen 1 3 Jahre Pflegeassistenten/ - assistentinnen 0 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ innen 0 1 Jahr Pflegehelfer/ innen 1 ab 200 Std. Basiskurs Hebammen/Entbindungspfleger 0 3 Jahre Operationstechnische Assistenz 0 3 Jahre 19

20 Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP06 Ernährungsmanagement Fachkrankenschwester Nephrologie 20

21 B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Erläuterung SP51 Apotheker und Apothekerin Versorgungsapotheker Herr R. Köhler SP31 SP35 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z.b. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin Diabetologe und Diabetologin/ Diabetesassistent und Diabetesassistentin/ Diabetesberater und Diabetesberaterin/ Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement in Koperation mit Rehazentrum Wöhrder Wiese Diabetesteam mit Diabetologen, Diabetesberatern und Diabetesassistentin SP04 Diätassistent und Diätassistentin Diabestesteam- Intern.Praxisgem.Drs. Kirpal,Böhmer,Schwab SP36 SP05 SP15 SP43 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Enspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/ Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal in Kooperation mit Rehazentrum Wöhrder Wiese in Kooperation mit Rehazentrum Wöhrder Wiese in Koperation mit Rehazentrum Wöhrder Wiese [z. B. für Funktionsdiagnostik, Radiologie]Intern. Praxisgem. Drs. Kirpal,Böhmer,Schwab SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin in Koperation mit Rehazentrum Wöhrder Wiese SP22 SP26 Podologe und Podologin/Fußpfleger und Fußpflegerin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin in Kooperation mit Fa. H. Roth 21

22 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.2" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Trifft nicht zu/entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Leistungsbereich Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit (KHK) Kommentar / Erläuterung in Kooperation mit der Int. Praxisgem. Drs. Kirpal,Böhmer, Schwab in Kooperation mit der Int. Praxisgem. Drs. Kirpal,Böhmer, Schwab in Kooperation mit der Int. Praxisgem. Drs. Kirpal,Böhmer, Schwab Gemäß ihrem Leistungsspektrum nimmt die INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG in Kooperation mit der Internistischen Praxisgemeinschaft Dres. Kirpal, Böhmer, Schwab an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Diabetes mellitus Typ I Diabetes mellitus Typ II Koronare Herzkrankheit (KHK) 22

23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß ihrem Leistungsspektrum nimmt die INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG in Kooperation mit der Internistischen Praxisgemeinschaft Drs. Kirpal, Böhmer, Schwab an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Diabetes mellitus Typ I Diabetes mellitus Typ II Koronare Herzkrankheit (KHK) C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu/entfällt 23

24 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild der INTERNISTISCHE KLINIK DR. STEGER AG Wir wollen die Kleine, führende Schwerpunktklinik mit hochspezialisierten Leistungen in ausgewählten Disziplinen der Inneren Medizin, überdurchschnittlicher fachlicher Kompetenz und sympathischem Image auf dem Gesundheitsmarkt der Metropolregion Nürnberg sein. Patienten sind Gäste in unserem Haus und unsere Partner beim Heilungserfolg. Im Mittelpunkt unseres Handelns stehen ihre rasche Genesung und die nachhaltige Verbesserung ihrer Lebensqualität. Durch spezialisierte Diagnostik, sichere und ausgereifte Behandlungsmethoden, dem intensiven fachlichen Austausch der behandelnden Ärzte und dem schonenden Einsatz moderner Medizintechnik, bieten wir unseren Patienten eine Therapie nach evidence-based Standards mit einer hohen Erfolgssicherheit. Die Einzigartigkeit unserer Klinik liegt in ihrer Spezialisierung in den Bereichen Nephrologie, Kardiologie und Diabetologie. Durch die Vernetzung dieser drei Behandlungsschwerpunkte soll eine optimierte Behandlung dieser Patienten mit deutlich erhöhtem kardiovaskulärem Risiko erreicht werden. Wir gehen sehr flexibel auf die Behandlungs- und Terminwünsche zuweisender Ärzte und Patienten ein und kooperieren mit unseren Zuweisern in einem Leistungsverständnis, das deutlich über dem Spektrum von Großkliniken liegt. Unser Pflegedienst sorgt mit kompetenten, engagierten und sympathischen MitarbeiterInnen dafür, dass unsere Patienten immer professionell, freundlich und mit Respekt vor der Individualität jedes Einzelnen gepflegt und betreut werden. Patienten sollen sich in unserer Klinik fachlich kompetent behandelt und menschlich wohl fühlen. Dies wird ihnen in einer sympathischen, angstfreien Umgebung ermöglicht. Dadurch kann der Gesundungsprozess positiv beeinflusst werden. Als motiviertes, partnerschaftlich und wirtschaftlich handelndes Team von Ärzten, Pflegedienst- und Service-MitarbeiterInnen bieten wir an jedem Platz überdurchschnittliche Leistungen in hoher Qualität, von denen unsere Patienten und die zuweisenden Ärzte begeistert sind. Damit leisten wir unseren Beitrag zum wirtschaftlichen Erfolg der Klinik und zur Sicherung der Arbeitsplätze. Die Organisation im Vorfeld und die Vorbereitung auf die stationäre Aufnahme erfolgt patientenorientiert. Die Klinik gewährleistet bereits bei der vorstationären Versorgung, eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung des Klinikaufenthaltes. 24

25 D-2 Qualitätsziele Der Leitgedanke für uns ist, die Orientierung an den Interessen des Patienten. Hierbei entstehen nicht selten konkurrierende Qualitätsmerkmale, die es gleichermaßen zu beachten gilt (z. B. Effektivität in der Versorgung vs. Wirtschaftlichkeit). Durch die Abhängigkeit von politischen Entscheidungen und medizinischem Fortschritt befinden wir uns in einem Entwicklungsprozess, der es erforderlich macht, Merkmale von Qualität (Variablen) ständig neu zu erkennen und zu bewerten. Durch ein schlank gehaltenes Management und einen kooperativen Führungsstil sind alle Beteiligten direkt und unmittelbar in den Prozess der Qualität integriert. Zyklische Zusammenkünfte der ärztlichen, pflegerischen und organisatorischen Leitung sorgen dafür, dass Defizite bei der Zielsetzung sofort erkannt, diskutiert und lösungsorientiert aufgearbeitet werden können. Unsere Mitarbeiter sind umfassend geschult und stellen sich der Verpflichtung, sich mit allen Bereichen von Verwaltung und Versorgung auseinander zusetzen. Ziel ist es durch Transparenz der Abläufe im Klinikalltag eine hohe Eigenständigkeit und Identifikation der Mitarbeiter mit den Zielen der Klinik sowie mit deren Philosophie (Leitbild) zu erreichen. Die Qualifikation unserer Mitarbeit gewährleistet, in jedem Abschnitt Ihrer Behandlung, die jeweils optimale Fachexpertise. Durch das Qualitätsmanagement sparen wir wertvolle Zeit, die letztendlich Ihnen als Patient zu gute kommt - sei es bei der Planung und Durchführung Ihrer Behandlung oder der zügigen Erledigung des bürokratischen Bereichs, wie der Berichterstellung, der Kommunikation mit dem Hausarzt und der Abrechnung mit den Kostenträgern. Unsere Zielsetzung für die Zukunft ist, für den Fachbereich Innere Medizin und Dialyse die Zertifizierung nach DIN ISO 9001 (International Organization for Standardization) zu erhalten. Zusammenfassung unserer Unternehmensgrundsätze sowie unsere strategischen und operativen Ziele im Rahmen der Qualitätspolitik der INTERNISTISCHEN KLINIK DR. STEGER AG: Bestmögliche Patientenversorgung Vertrauen durch Qualität Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus Effektive kundenorientierte Prozesse Menschliche Atmosphäre Enges Vertrauensverhältnis zwischen Ärzten, Pflegern und Patienten Arbeit und Wirken im Team Ärzte, Pflege und Verwaltung kommunizieren über Chancen Kooperativer Führungsstil Jeder Mitarbeiter braucht den anderen Berufliche Entfaltung und Entwicklung Weiterbildung als Gesamtheitsaufgabe 25

26 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Rolle des Qualitätsbeauftragten wird durch die Klinikleitung selbst ausgefüllt. Der Qualitätsbeauftragte führt eine Qualitätskommission, der die leitenden Ärzte, die Abteilungsleiter der jeweiligen Abteilungen und abteilungsspezifisch ausgewählten QM- Mitarbeitern angehören. In dieser Arbeitsgruppe werden die für das Qualitätshandbuch relevanten Prozesse definiert. Die Präzisierung der Prozesse und Umsetzung der Prozesse obliegt dann einem Prozessteam aus zwei Mitarbeitern (der Prozessverantwortlichen und dessen Partner) sowie einem Supervisor aus der Leitungsebene. Dieses Vorgehen stellt sicher, dass die Definition der Prozesse zum einen mit den Zielen des Leitbilds der Klinik übereinstimmt, zum anderen jedoch den Arbeitsalltag der Mitarbeiter widerspiegelt. Jedem Prozess ist nach Sinnhaftigkeit ein Zielparameter zugeordnet, der ggf. zur Überwachung der Ziele und damit der Versorgungsqualität dienen kann. Hierzu werden interne und externe Vergleiche der Versorgungsrealität angestellt und festgehalten. 26

27 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Folgende Abläufe sollen eine kontinuierliche Überprüfung und Verbesserung des Qualitätsstandards gewährleisten: Die Auswertung der Kennzahlen des Krankenhausinformationssystems geschieht monatlich und wird von den Ärztlichen Leitern und Assistenzärzten diskutiert. Wichtige Werte sind z. B. Aufenthaltsdauer, Entlassungsgrund, Diagnosen (qualitativ sowie quantitiv) uvm. In regelmäßigen, kurzen Abständen finden interdisziplinäre Versammlungen statt. Hierbei werden unsere Zielsetzungen auf ihren Stand überprüft und ggf. bestätigt oder neu gesetzt. Unsere Mitarbeiter erhalten wesentliche Kompetenzen, die durch Fort- und Weiterbildung gestärkt und durch enge Zusammenarbeit gegenseitig kontrolliert werden. Die Überlassung der wesentlichen Kompetenzen in den einzelnen Bereichen fördert ein solides Bewusstsein für die Eigenleistung und bietet stets aktuelles und umfangreiches Wissen. Die Weiterbildungsmaßnahmen betreffen alle Bereiche und gewährleisten Qualität im Umgang mit den Patienten und deren Daten. Immer mehr im Vordergrund steht auch ein gutes und enges Verhältnis zu den niedergelassenen Ärzten. So können von vornherein Behandlungspläne auf den einzelnen Patienten abgestimmt und auch nach der Entlassung weiter verfolgt werden. Regelmäßige interne Audits zu vorher in der Qualitätskommission festgelegten Zielparametern (z.b. Komplikationen bei Shuntpunktionen, Herzschrittmacherimplantationen, infektiöse Katheterkomplikationen, Dekubitusprophylaxe) stellen einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in einem breiten Rahmen sicher. Obwohl diese nur jeweils für einen bestimmten Zeitraum evaluiert werden, sollen die einzelnen Prozessverantwortlichen dauerhaft, die Einhaltung der erreichten Qualitätsstandards sicherstellen. Essentielle Abläufe oder besonders wichtige Qualitätsparameter werden jedoch kontinuierlich durch geeignete Maßnahmen zum Qualitätsmanagement überwacht: u. a. regelmäßige Patientenbefragungen, Mitarbeiterbefragungen, Einweiserbefragungen durch persönliches Interview, Beschwerdemanagement, Bestimmung der Dialysequalität, Protokollierung des Transfusionswesen, Überwachung der Krankenhaushygiene nach vordefinierten Standards. 27

28 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im weitesten Sinne ist die Aufrechterhaltung der Versorgung und das Bestehen am "Gesundheitsmarkt" ein riesiges Qualitätsmanagement-Projekt, dem wir täglich unsere Bemühungen und unseren Einsatz widmen. Hier führen wir nun spezifische Projekte und deren Umsetzung an: Qualitätshandbücher Dialyse, klinische Versorgung, ambulante Versorgung mit dem Ziel der DIN ISO 9001 bzw. KTQ-Zertifizierung Krisen-, Sicherheits- und Notfallmanagement Koordination im medizinisch-technischen Bereich (med. Geräte) Qualitätssicherung im Bereich Diabetologie und KHK (DMP) Umsetzung der Transfusionsrichtlinien Vereinheitlichung im Bereich EDV/ Datenverarbeitung Einführung von Behandlungspfaden Umfassende Information der Patienten über ihre Behandlung Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen 28

29 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die interne Qualitätsbewertung erfolgt, wie unter D-1 und D-3 dargestellt, anhand der Datenauswertung der DRG-Arbeitsplätze und der Patientenfragebögen, sowie einem periodisch erfolgenden, interdisziplinären Dialog. Die Bewertungen erfolgen monatlich zur Orientierung und jährlich zur Kontrolle und Neubzw. Wiederformulierung der Zielsetzungen. 29