QUALITÄTSBERICHT 2010

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1 QUALITÄTSBERICHT 2010 Qualitätsmanagement in Unfallkrankenhäusern und Rehabilitationszentren Ausgabe Juni

2 Qualitätsbericht 2010 Behandlungseinrichtungen und Dienststellen der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Unfallkrankenhaus Rehabilitationsklinik Tobelbad Rehabilitationszentrum Dienststelle Impressum: Qualitätsbericht der Unfallkrankenhäuser und Rehabilitationszentren der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Medieninhaber und Verleger: AUVA Herausgeber: Generaldirektor Dipl.-Ing. Peter Vavken Redaktion: Mag. Robert Hoge, Abteilung Controlling und Koordination Satz und Layout: Renate Gansch, Präsidialabteilung Alle: Adalbert-Stifter-Straße 65, 1200 Wien Hersteller: Druckerei Gerin, 2120 Wolkersdorf DVR:

3 Qualitätsbericht 2010 VORWORT Umfassendes Qualitätsmanagement Der vorliegende Qualitätsbericht 2010 veranschaulicht, dass jeden Tag rund Mitarbeitende in unseren sieben Unfallkrankenhäusern und vier Rehabilitationseinrichtungen den Leitsatz Wir sind um Sie besorgt! durch ihre Leistungen, persönliches Engagement, Kompetenz und Wissen in die Tat umsetzen. Am Beispiel der Rezertifizierung des Unfallkrankenhauses Kalwang nach KTQ wird dargelegt, dass die Einrichtungen der AUVA ihre Kompetenz und Verlässlichkeit auch durch externe Bewertung transparent darstellen. Die Prävention von Arbeitsunfällen und Berufserkrankungen ist die Kernaufgabe im Gesamtkonzept der AUVA. Sollte es trotzdem zu einem Unfall kommen, wird den Patientinnen und Patienten eine optimale Versorgung in den Unfallkrankenhäusern der AUVA geboten. Die Wiedereingliederung in das Berufs- und Alltagsleben wird durch eine medizinische, soziale und berufliche Rehabilitation in den Rehabilitationseinrichtungen der AUVA angestrebt. Rentenleistungen und Entschädigungen schützen die Unfallopfer und deren Angehörige vor wirtschaftlichem Nachteil. KommRat Renate Römer Obmann Foto: Ludwig Rusch Das umfassende Qualitätsmanagement in den Unfallkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen der AUVA gewährleistet, dass das hohe Niveau der Qualität in der Versorgung der Patientinnen und Patienten trotz der zunehmend beschränkten finanziellen und personellen Ressourcen erhalten bleibt. Die Hauptaufgabe von Qualitätsmanagement ist die Formulierung von klar definierten Qualitätszielen in allen Prozessen der Patientenversorgung und die Umsetzung entsprechender Maßnahmen, um diese Ziele zu erreichen. Die Evaluierung der Ergebnisse und vor allem der Vergleich dieser Ergebnisdaten ermöglicht es der AUVA, sich als Organisation durch einen permanenten Austausch- und Lernprozess kontinuierlich weiter zu entwickeln. Die Verleihung eines Zertifikats stellt somit nicht den Endpunkt eines umfassenden Qualitätsmanagements dar: Regelmäßige Ist- Zustand-Erhebungen durch interne und externe Qualitätskontrollen fordern laufend Verbesserungs- und Adaptierungsmaßnahmen. Das Qualitätsmanagement wird von den Mitarbeitenden der AUVA getragen. Die kritische und ehrliche Auseinandersetzung mit ihrer täglichen Arbeit ist die Voraussetzung dafür, Verbesserungen und Innovationen einzuleiten und umzusetzen. Wir bedanken uns bei unseren Mitarbeitenden für ihre Leistung und ihr Engagement! Foto: Ludwig Rusch Dipl.-Ing. Peter Vavken Generaldirektor Seite 1

4 Qualitätsbericht 2010 INHALTSVERZEICHNIS VORWORT Inhaltsverzeichnis Einleitung Aufgaben und Leistungen der AUVA Qualitätsmanagement in der AUVA KTQ-Zertifizierung Entlassungsmanagement QM-Aktivitäten Qualitätsanforderungen Unfallkrankenhaus Graz Unfallkrankenhaus Kalwang Unfallkrankenhaus Klagenfurt Unfallkrankenhaus Linz Unfallkrankenhaus Salzburg Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler Unfallkrankenhaus Meidling Rehabilitationszentrum Häring Rehabilitationszentrum Meidling Rehabilitationsklinik Tobelbad Rehabilitationszentrum Weißer Hof Glossar NACHWORT Abkürzungen Für Fragen zum QM-Modell der AUVA oder die Zusendung weiterer Berichte stehen Ihnen die Medizinische Direktion (HMD) und die Abteilung Controlling und Koordination (HCE) gerne zur Verfügung. Ansprechpartner: Mag. Robert Hoge Telefon: Telefax: robert.hoge@auva.at Seite 3

5 Qualitätsbericht 2010 Einleitung Qualitätsmanagement (QM) ist angewandter Hausverstand: Nur wenn wir ein Ziel definieren, können wir dort ankommen. Daher hat die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) seit sechzehn Jahren die Strukturund Prozessqualität im Fokus ihres QM-Systems. Seit einigen Jahren steht auch die Ergebnisqualität der Leistungen in den Einrichtungen der AUVA im Zentrum der QM-Arbeit standen neben der laufenden Bearbeitung und Evaluierung der Qualitätsanforderungen mit der PDCA-Logik in allen Einrichtungen, der Neustart des QM im RZ Bad Häring, die Evaluierung des AUVA-Fehlermanagementsystems CIRPS und dessen Ausweitung auf insgesamt acht Einrichtungen, die Implementierung weiterer Ergebnisqualitätsindikatoren, die erfolgreiche Rezertifizierung des Unfallkrankenhauses Kalwang nach KTQ, das Entlassungsmanagement, die QM-Schulung neuer Mitarbeitender, die strategischen Aktivitäten der hausübergreifenden Steuerungsgruppe QM (SGQM), die Pilotierung des Prozessmanagements und des Dokumentenmanagements, die Höherqualifizierung von Schlüsselpersonen im QM und die interne und externe Öffentlichkeitsarbeit in Form von Fachvorträgen und Veröffentlichungen auf der QM-Agenda. Über alle diese QM-Aktivitäten und die Leistungen der AUVA gibt der vorliegende 14. Qualitätsbericht 2010 einen Überblick. Er macht so die kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung der Versorgung der Patientinnen und Patienten mittels umfassender und systematischer Qualitätsmanagementarbeit in der AUVA sichtbar; für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, aber auch für die interessierte Öffentlichkeit. Die gemeinsame multiprofessionelle trägerweite QM- Arbeit und der Austausch zwischen den einzelnen Einrichtungen stellen die Basis der erfolgreichen Qualitätsmanagementarbeit in der AUVA dar. Die Orientierung an den Wünschen und Bedürfnissen der PatientInnen und die laufende kritische Reflexion unserer täglichen Arbeit bilden die Grundlage für Innovationen. Das Credo der AUVA liegt seit dem Beginn der strukturierten QM-Arbeit im Jahr 1995 darin, dass Qualitätsarbeit nicht verordnet werden kann, sondern nur in Kooperation mit allen beteiligten Personen in der täglichen Arbeit funktionieren kann. Die Ergebnisdaten der gemeinsam formulierten Ziele liefern allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ein entsprechendes Feedback über die erbrachten Leistungen. Naturgemäß enthält ein Qualitätsbericht viele Fachtermini und Abkürzungen. Die Leserinnen und Leser finden daher ab Seite 106 ein Glossar und ein Abkürzungsverzeichnis. Transparenz und Zusammenarbeit sind Erfolgsfaktoren des AUVA-QM-Systems: für Detailfragen zu den Themen des Berichts steht der Referent für Qualitätsmanagement, Mag. Robert Hoge, gerne zur Verfügung. Seite 4

6 Qualitätsbericht 2010 AUFGABEN UND LEISTUNGEN DER AUVA Aufgaben und Leistungen der AUVA Die Aufgaben der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt stützen sich auf die vier Säulen der Unfallversicherung: Prävention Unfallheilbehandlung Rehabilitation finanzielle Entschädigung Im Folgenden werden die Leistungen der AUVA in der Unfallheilbehandlung und Rehabilitation dargestellt. Da die AUVA im Gesamtkonzept der Betreuung von Versicherten aber schon bei der Prävention ansetzt, zeigt sich die erfolgreiche Tätigkeit der AUVA eindrucksvoll am Rückgang der tödlichen Arbeits- und Schülerunfälle von 453 Personen im Jahr 1980 auf 154 im Jahr Arbeitsunfälle Die AUVA ist gesetzlich mit der Heilbehandlung und Rehabilitation von Arbeitsunfällen und Berufserkrankungen der bei ihr versicherten Personen beauftragt. Der Anteil der bei der AUVA versicherten Patientinnen und Patienten mit Arbeitsunfällen liegt in den Unfallkrankenhäusern zwischen 6 und 14 Prozent, in den Rehabilitationseinrichtungen zwischen 45 und 81 Prozent. Die AUVA trägt daher auch einen erheblichen Anteil der Kosten für die Versorgung der Freizeitunfälle in Österreich. Tıdliche Arbeitsunf lle Tödliche Arbeits- und Schülerunfälle (Quelle vorläufige Zahlen Jahresbericht 2010) Anteil Arbeitsunf lle (AU) station re PatientInnen in % Stationäre Heilbehandlungen Anteil Arbeitsunfälle bei AUVA versicherten PatientInnen (Quelle Jahresbericht 2009) GESAMT REHABILITATION UNFALLKRANKENH USER Seite 5

7 Qualitätsbericht 2010 Sieben Unfallkrankenhäuser und vier Rehabilitationseinrichtungen Eine vorrangige Aufgabe der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt besteht darin, die Unfallheilbehandlung und Rehabilitation bei Arbeitsunfällen von unselbständigen und selbständigen erwerbstätigen Personen sicher zu stellen. Zusätzlich sind Schülerinnen, Schüler und Studierende bei der AUVA versichert (vorläufige Zahlen Jahresbericht AUVA 2010). Versorgung von brandverletzten Patienten im UKH Linz Die Darstellung der Leistungen in den sieben Unfallkrankenhäusern und vier Rehabilitationseinrichtungen gibt zugleich einen Überblick über das Arbeitsfeld für das AUVA-Qualitätsmanagement. Betten MA Stat. Pflege- Verweil- Stat. Aus- Opera- Amb. Fälle tage dauer lastung *) tionen Fälle UKH Graz ,0 91,0% UKH Kalwang ,0 79,1% UKH Klagenfurt ,4 83,3% UKH Linz ,9 74,8% UKH Salzburg ,0 75,6% UKH Meidling ,0 101,7% UKH Lorenz Böhler ,4 98,5% Unfallkrankenhäuser , RZ Häring ,9 85,8% RZ Meidling ,0 72,4% RK Tobelbad ,3 93,8% 179 RZ Weißer Hof ,6 87,9% Rehabilitation ,6 GESAMt Übersicht Unfallkrankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen (Quelle Controllingbericht 2010 und vorläufige Zahlen Jahresbericht AUVA 2010) *) Im UKH Berechnung mit durchschnittlich verfügbaren Betten im Jahr 2010 Seite 6

8 Qualitätsbericht 2010 AUFGABEN UND LEISTUNGEN DER AUVA Der AUVA stehen für die Unfallheilbehandlung und Rehabilitation sieben Unfallkrankenhäuser und vier Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung. Dafür wendete die AUVA im Jahr 2010 rund 387,6 Millionen Euro auf. Kosten in Mio UKH Rehab UKH/Rehab Personalkosten 177,5 51,3 228,8 Sachkosten 78,2 18,7 96,9 Abschreibungen 49,3 12,6 61,9 Gesamtkosten 305,0 82,6 387,6 Unfallkrankenhäuser (UKH) In den sieben Unfallkrankenhäusern wurden im Jahr 2010 von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern Patientinnen und Patienten während Pflegetagen für durchschnittlich 7,1 Tage stationär versorgt. Kosten für Unfallheilbehandlung und Rehabilitation in Einrichtungen der AUVA (Quelle vorläufige Zahlen Jahresbericht 2010) Es wurden insgesamt Operationen und Wundversorgungsbehandlungen durchgeführt. Die Auslastung in den Unfallkrankenhäusern im Jahr 2010 lag bei 75 bis 102 Prozent (Quelle: Controllingbericht 2010). Zur Diagnostik wurden 2010 in den sieben Unfallkrankenhäusern an den Patientinnen und Patienten Röntgenuntersuchungen, CT und MRI-Untersuchungen durchgeführt. Ebenfalls wurden im Jahr Gipsleistungen am häufigsten in den Regionen Unterarm und Unterschenkel inkl. Zehen angelegt. Röntgen Ct MRI Gips UKH Graz * ** UKH Kalwang UKH Klagenfurt * * * UKH Linz UKH Salzburg UKH Meidling UKH Lorenz Böhler Unfallkrankenhäuser Medizinische Leistungen UKH (Quelle Controllingbericht 2010) * inkl. Untersuchungen für Kooperationspartner ** durch Kooperationspartner für AUVA-PatientInnen Zusätzlich zu den stationären Behandlungen wurden Patientinnen und Patienten ambulant versorgt. Da viele von ihnen mehrmals die Ambulanz aufsuchen, ergeben sich daraus ambulante Behandlungstage. Seite 7

9 Qualitätsbericht 2010 Die Darstellung der Altersstruktur der operativ versorgten Patientinnen und Patienten gibt eine grobe Übersicht über den Betreuungsbedarf, der vor allem bei älteren Personen ansteigt. Altersstruktur operativ versorgter PatientInnen in % Alle UKH 7,4 23,0 35,7 24,5 9,4 9,5 26,4 34,4 21,8 7,9 9,1 22,4 33,2 22,9 12,4 7,9 24,3 34,8 24,6 8,4 8,8 23,5 35,1 21,9 10,7 7,1 20,3 38,9 27,9 5,7 3,3 16,2 37,3 36,6 6,6 3,6 23,9 37,9 22,9 11,8 bis 19a 20 bis bis bis 79 ab 80a Altersstruktur der operativ versorgten PatientInnen (Quelle Controllingbericht 2010) Rehabilitation In den vier Rehabilitationseinrichtungen der AUVA versorgen 850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Patientinnen und Patienten im Jahr bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 38,6 Tagen. Aufgabe ist die Wiedereingliederung von verletzten Personen in den Arbeitsprozess und die Gesellschaft. Um den Menschen nach Verletzungen zu helfen, wurden im Jahr 2009 mehr als physiotherapeutische Einzeltherapien, mehr als Ergotherapien und psychologische Einzeltherapien angewendet (Quelle Jahresbericht 2009). Physio- Ergo- Psycholog. Einzeltherapien therapien Einzeltherapien RZ Häring RZ Meidling RK Tobelbad RZ Weißer Hof Medizinische Leistungen Rehabilitation (Quelle Jahresbericht 2009) Rehabilitation Seite 8

10 Qualitätsbericht 2010 QUALITÄTSMANAGEMENT IN DER AUVA Qualitätsmanagement in der AUVA Medizinische Direktion Abteilung Controlling und Koordination der Einrichtungen (HCE) In der AUVA liegt Qualitätsmanagement im Verantwortungsbereich der Medizinischen Direktion und obliegt dem Ärztlichen Direktor Dr. Andreas Greslehner (QM-Beauftragter der AUVA) und der stellvertretenden Ärztlichen Direktorin Dr. Gudrun Seiwald. Diesen ist der Referent für Qualitätsmanagement Mag. Robert Hoge (HCE) zur Seite gestellt, welcher die Qualitätsmanagementtätigkeiten in den Einrichtungen der AUVA koordiniert und den jährlichen Qualitätsbericht verfasst. Dr. Andreas Greslehner Ärztlicher Direktor Die Abteilung Controlling und Koordination der Einrichtungen (HCE) unter der Leitung von Mag. Thomas Wollein versteht sich vor allem als Serviceeinrichtung der Einrichtungen, um im Reporting die Leistungen der Einrichtungen darzustellen, gemeinsame Initiativen zu fördern und die Koordination dieser zu übernehmen. Die Abteilung HCE führt als Service für die Qualitätsmanagementarbeit in den Einrichtungen zentrale Auswertungen von Daten verschiedener Datenquellen durch. Das ermöglicht den Einrichtungen, die Wirkung der für die PatientInnen erfolgten Leistungen mit einem Minimum an Verwaltungsaufwand zu prüfen. Im Berichtsjahr 2010 gab es neben zahlreichen Qualitätsmanagementaktivitäten in allen Einrichtungen vor allem Bemühungen zur intensiveren Vernetzung der Einrichtungen, um Synergien zu nutzen und Redundanzen zu minimieren. In weiterer Folge werden wesentliche Elemente des Qualitätsmanagements der AUVA näher erläutert: die Arbeit der Qualitätssicherungskommissionen in den Einrichtungen, die Steuerungsgruppe QM (SGQM), die Einführung neuer Mitarbeitender (QM-Basics), die Hygienebesprechung, das Fehlermanagementsystem CIRPS und die Informationsdrehscheibe für Qualitätsmanagement. Dr. Gudrun Seiwald Stv. Ärztliche Direktorin Qualitätssicherungskommission (QSK) Die QSK ist in jeder Einrichtung die Trägerin des internen Qualitätsmanagements. Dieses basiert auf der Implementierung, der Umsetzung und regelmäßigen Evaluierung (PDCA) der 41 AUVA-Qualitätsanforderungen. Die konkreten Aktivitäten der einzelnen QSK sind im speziellen Teil des Berichtes ab Seite 27 detailliert beschrieben. Mag. Robert Hoge Referent für Qualitätsmanagement Seite 9

11 Qualitätsbericht 2010 Steuerungsgruppe Qualitätsmanagement (SGQM) Die SGQM besteht aus je einem Mitglied der Qualitätssicherungskommission jeder Einrichtung, dem Referenten für Qualitätsmanagement Mag. Robert Hoge und dem externen Berater Mag. Roland Schaffler. Dieses Gremium stellt ein wichtiges strategisches Koordinationsinstrument dar, welches den QM-Beauftragten Direktor Dr. Greslehner beratend unterstützt. Neue Impulse und Ideen für die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in der AUVA (Beginn 1995) gehen seit ihrer Gründung im Herbst 2000 von dieser Gruppe aus. Das Arbeitsprogramm 2010 der SGQM umfasste folgende themen und Aufgaben: Aufbereitung der strategischen Grundlagen für die Weiterentwicklung der Qualitätsmanagementarbeit in den Einrichtungen Erarbeitung weiterer gemeinsamer Indikatoren Gestaltung der Zusammenarbeit mit der AUVA-IT bei zukünftigen Projekten Optimierung der Patientenbefragungen Erweiterung des AUVA QM-Systems um ein systematisches Feedbackmanagement in allen Einrichtungen Evaluierung des Fehlermanagementsystems CIRPS Ausweitung von CIRPS auf acht Einrichtungen Etablierung einer elektronischen Dokumentenlenkung und Prozessabbildung in den Einrichtungen Analyse der benötigten Zeitressourcen der Beteiligten im QM Vernetzung der Einrichtungen in den Bereichen CIRPS, Mitarbeitereinschulung und Ergebnismessung Unterstützung einzelner Einrichtungen bei Implementierungen und operativen Problemen durch QM-ExpertInnen anderer AUVA-Einrichtungen und HCE vor Ort Koordination der Aktivitäten in den Bereichen Vorträge und Veröffentlichungen Die Weiterentwicklung von gemeinsamen Indikatoren als Aufgabe für die Steuerungsgruppe für das Jahr 2011 mit klaren Zielvorgaben und Definitionen der Parameter für alle Einrichtungen stellen einen weiteren Schritt zu einem umfassenden Qualitätsmanagement in der AUVA dar. Das persönliche Engagement der einzelnen Mitglieder der Steuerungsgruppe stellt die Triebfeder der Qualitätsmanagementarbeit in der AUVA dar. Der Fokus liegt auf der Verbesserung der Patientenversorgung und der Transparenz der Darstellung in den Unfallkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Seite 10

12 Qualitätsbericht 2010 QUALITÄTSMANAGEMENT IN DER AUVA Teil dieser Bestrebungen ist der jährliche Qualitätsbericht, der sowohl einen Überblick über die Leistungen, wie auch Einblick in die tägliche Arbeit gibt. Die Sitzungen der SGQM dienen einem strukturierten Erfahrungsaustausch, der Formulierung gemeinsamer Ziele und deren Evaluation. QM-Basics Sieben Einrichtungen entsandten 17 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die neu als Aktive für das QM gewonnen werden konnten, zum QM-Basics-Workshop im April 2010 nach Wien. In dieser zwei Tage dauernden Schulung wird alljährlich Basiswissen für QM-Funktionsträger vermittelt. Diesmal war der Anteil an neuen CIRPS-Vertrauensteammitgliedern mit über 50 Prozent besonders groß. Anregungen für die tägliche Arbeit im Qualitätsmanagement konnten bei diesem Workshop gleich an konkreten Anwendungsmöglichkeiten getestet werden. Qualitätsberaterausbildung in München Die Ausbildung zum Qualitätsberater am Städtischen Klinikum München haben 2010 Markus Bärnthaler, MSc aus dem UKH Graz und Mag. Robert Hoge erfolgreich abgeschlossen. Diese Ausbildung vermittelt nicht nur die Grundlagen des Qualitätsmanagements in Gesundheitseinrichtungen, sondern ermöglicht auch einen Blick über den Tellerrand und die Zusammenarbeit mit QM-Experten in Deutschland. Dieser Austausch mit anderen Fachleuten aus dem Qualitätsmanagement ist sowohl für die Weiterentwicklung, wie auch für die kritische Analyse von eigenen Innovationen bedeutend. Hygieneteambesprechung Am 1. September 2010 trafen sich unter der Leitung der Medizinischen Direktion mit Dr. Greslehner und der Stellvertreterin Dr. Seiwald die Hygieneteams der Einrichtungen der AUVA. 19 HygieneexpertInnen tauschten Erfahrungen aus und vereinbarten konkrete gemeinsame Aktivitäten für die Zukunft. Chefarzt Dr. Eschberger stand mit seinem Fachwissen beratend bei. Der Referent für Qualitätsmanagement Mag. Robert Hoge stellte gemeinsame hygienerelevante Indikatoren für das Qualitätsmanagement vor. Es wurde unter anderem ein einheitliches Vorgehen beim MRSA-Screening und die Einrichtung einer gemeinsamen Plattform zum Erfahrungsaustausch beschlossen. Seite 11

13 Qualitätsbericht 2010 CIRPS (Critical Incident Reporting & Prevention System) CIRPS ist integrierender Bestandteil des umfassenden AUVA-Qualitätsmanagements. Die Implementierung von CIRPS in den Einrichtungen der AUVA verläuft nach einem 2006 im Pilotspital UKH Graz erarbeiteten, systematischen Konzept. Das Prinzip der Freiwilligkeit bei der Inbetriebnahme des Fehlermanagementsystems CIRPS ist entscheidend. Nur wenn die Einführung eines Instruments der Fehlermeldung und -bearbeitung von allen Führungskräften und Beschäftigten getragen wird, ist ein Erfolg möglich. CIRPS war mit Beginn 2010 in fünf von sieben Unfallkrankenhäusern und einer von vier Rehabilitationseinrichtungen implementiert wurde CIRPS in zwei weiteren Einrichtungen (UKH Meidling und RZ Weißer Hof) eingeführt (Start mit Beginn 2011). Damit profitieren von CIRPS derzeit ca. 90% der AUVA-PatientInnen in Unfallkrankenhäusern und rund 75% in Rehab-Einrichtungen. Für 2011 ist geplant, die Implementierung von CIRPS in allen elf Einrichtungen abschließen zu können. Evaluierung Im Jahr 2010 erfolgte das erste Evaluationstreffen im Unfallkrankenhaus Linz und im Oktober in Graz ein Workshop mit 24 ExpertInnen aus allen Einrichtungen, welche CIRPS in den Vertrauensteams begleiten. Die Evaluierung war bereits mit der Einführung im CIRPS-Handbuch vorgesehen. Nach vier Jahren CIRPS-Echtbetrieb war sie die logische Weiterführung des Entwicklungsprozesses dieses wertvollen Werkzeugs zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientenversorgung in den Einrichtungen der AUVA. Ziel ist es, die Evaluation als Lernfeld für alle Einrichtungen zu nützen und MELDUNGEN gesamt bis 2010 dies zugleich mit einem überschaubaren administrativen Aufwand durchzuführen Zur Evaluation werden die bereits bei der Implementierung vereinbarten Kriterien verwendet. Deren Praxistauglichkeit wurde im Echtbetrieb geprüft und durch Erfahrungen aus dem täglichen Umgang mit dem System ergänzt Hier hat wiederum die Piloteinrichtung UKH Graz eine bedeutende Vorreiterrolle übernommen: Das dortige CIRPS-Ver- 281 trauensteam unter der Leitung von OA Dr. Herbert Kaloud hat anhand seiner detaillierten Dokumentation der Meldungen und ihrer weiteren Bearbeitung im Haus eine Reihe aussagekräftiger Indikatoren für die Steuerung und Weiterentwicklung eines Fehlermeldesystems entwickelt. Seite 12

14 Qualitätsbericht 2010 QUALITÄTSMANAGEMENT IN DER AUVA Die jährliche Evaluation gliedert sich in 44 Fragen zur Struktur (11), zum Prozess (21) und zum Ergebnis (12). Damit soll ein Überblick über alle Bereiche von CIRPS gewährleistet sein, um Verbesserungspotenzial zu erkennen und eine kontinuierliche Weiterentwicklung zu ermöglichen. Seit Bestehen von CIRPS sind in den Einrichtungen bis Meldungen eingegangen. Im Jahr 2010 waren es 170 Meldungen. Dies bedeutet, dass in den Einrichtungen der AUVA von den Vertrauensteams seit Beginn Ende 2006 pro Jahr insgesamt rund 160 Meldungen bearbeitet werden. Der Anteil der Meldungen, welche bearbeitbar sind, steigt mit der Erfahrung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stetig an. Er lag im Jahr 2010 im Durchschnitt bei 73 % mit einer Schwankungsbreite von 33 bis 95 %. Mittels Fünf-Fragen-Probe wird überprüft, ob die Meldung den gemeinsam vereinbarten Kriterien zur Bearbeitung entspricht. Da jede Meldung wichtig ist, wird auch auf nicht bearbeitbare Meldungen zeitnah ein entsprechendes Feedback gegeben und begründet, warum die Meldung nicht weiter verfolgt wird. Meldungen kommen aus allen Bereichen der Einrichtungen. Dies zeigt, dass sich alle Berufsgruppen in den Unfallkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen der AUVA an CIRPS beteiligen und es auch zur Bearbeitung von kritischen Ereignissen, Beinahefehlern und Fehlern nützen. Ein großer Vorteil von CIRPS ist neben dem hohen Umsetzungsgrad von Maßnahmen (strukturell, prozessual oder informativ), dass im Gegensatz zu anderen Fehlermanagementsystemen im Durchschnitt 2010 rund 75 % der Meldungen nicht anonym abgegeben werden! (von 39 bis 100 %). Dies spricht für die Vertrauensteams, die es in vielen Einrichtungen schaffen, das Vertrauen in das System aufzubauen, dass die Meldungen personalisiert erfolgen. ALLE ALLE Anteil bearbeitbarer Meldungen % 75% 95% 33% 65% 67% 87% Anteil nicht anonymer Meldungen % 75% 63% 39% 69% Dadurch sind Rückfragen an die Melder möglich und es können Missverständnisse und Fehlinterpretationen in der Bearbeitung vermieden werden. 100% 87% In verschiedenen Vorträgen wurde von Oberarzt Dr. Herbert Kaloud die Idee des Fehlermanagementsystems CIRPS national und international verbreitet. Anerkennung bekam das System ebenfalls durch den Einzug unter die Finalisten des steirischen Qualitätspreises Gesundheit Salus. Seite 13

15 Dr. Martin Fischmeister Kontakt: Brigitte Effenberger 31 Qualitätsbericht 2010 Das Fundament für das Funktionieren eines Fehlermeldesystems wie CIRPS ist die Akzeptanz aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und der Führung der einzelnen Einrichtungen. Nur so kann dieses, auch auf Vertrauen basierende System des Risikomanagements der AUVA, erfolgreich sein. Das Fehlermanagementsystem CIRPS der AUVA ist seit 2010 im EUNetpas, der Europäischen Vereinigung für Patientensic herheit, als Österreichischer Beitrag zum klinischen Risikomanagement angeführt und eingehend erläutert. Informationsdrehscheibe Qualitätsbericht 2009 Der mit Unterstützung von allen QM-Funktionsträgern der Einrichtungen erstellte Qualitätsbericht dient sowohl als internes Informationsmedium über die gemeinsame Qualitätsmanagementarbeit und die Entwicklungen in den Einrichtungen, als auch zur Präsentation von Aktivitäten der Qualitätsmanagementarbeit in der AUVA nach außen. Der Bericht wird an Krankenanstalten, Behörden, Ärztinnen und Ärzte in Österreich übermittelt. Er wird auch Patienten und Patientinnen in den Einrichtungen der AUVA zur Verfügung gestellt. Selbstverständlich ist der Qualitätsbericht im Internet für alle interessierten Personen einzusehen. OP-Statut Unfallkrankenhaus Linz Im Herbst 2009 wurde im UKH Linz das neue OP-Statut freigegeben. OP-Management wird vielfach als die Königsdisziplin in der Prozessorganisation bezeichnet. Gleiche Probleme Inhalte des OP-Statutes beziehen sich neben dem Verhaltenscodex, der patientenbezogenen Dokumentation, der Or- Die Problembeschreibungen in den OP- Einheiten von Krankenhäusern weisen ganisationsentwicklung, der Kooperation große Ähnlichkeiten auf: mit anderen Abteilungen insbesondere auf die OP-Planung, die Ablauforganisation und den exakten OP-Ablauf-Prozess. Nichteinhalten von Vereinbarungen Verspätete OP-Beginnzeiten Lange Wechselzeiten OP-Planung Abweichungen zwischen OP-Planung und Ist-Programm Dies umfasst die Regelung der Prioritäten Wartezeiten auf Patient, Anästhesie, von Akut-Operationen. Dabei handelt es Operateur, Instrumente. sich um: OP-Statut A (akute Dringlichkeit, sofortige lebenserhaltende Maßnahmen), Die professionelle interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert eine optimale Grenze) und B (kurzfristig planbar mit 6 Stunden Ablauforganisation, Stellenbeschreibungen, Standards, Richtlinien, sowie ein Grenze) C (kurzfristig planbar mit 24 Stunden verbindliches OP-Statut. Die Mitglieder Plan-Operationen werden mit den Prioritäten der Kollegialen Führung des Unfallkrankenhauses Linz erteilten im Herbst 2008 D (mittelfristig planbar innerhalb 1 Woche) und den Auftrag zur Erstellung eines OP- Statutes. Mit der Projektleitung wurde E (langfristig planbarer Eingriff mittels Dr. Martin Fischmeister (stellvertretender Vormerkung) geregelt. ärztlicher Leiter) betraut. Im Herbst 2009 wurde das OP-Statut freigegeben. Die Neben dieser Planung wurde auch die Implementierung von frischverletzten Patienten in das laufende OP-Programm dokumentiert. Die Vorgehensweise bei Operationen ohne Anästhesie, die Regelung außerhalb der Kernarbeitszeit, die OP-Saalbelegung und das Schockraum-Management stellen weitere Kapitel dar. AUVA Ablauforganisation Die Ablauforganisation umfasst im Wesentlichen die exakte Beschreibung des Aufgabenbereiches der OP-Leitung und des OP-Koordinators. OP-Ablauf-Prozess In diesem Kapitel sind Regelungen für Verzögerungen, Veränderungen im Ablauf des OP-Programms und Notfallintegrationen aufgezeichnet. Feedback is the breakfast for champions Dieses Feedback wird regelmäßig eingeholt werden müssen, damit wir uns in der OP-Organisation weiter verbessern. Die Leistungen im OP sollen aufgezeigt werden, die PR soll verbessert werden somit werden Motivation und Selbstwertgefühl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gestärkt. Dies wiederum erzeugt Mut für das Mitgestalten in der Königsdisziplin der Prozessorganisation. Die Patientin, der Patient steht im Mittelpunkt des operativen Prozesses. Neben der qualifizierten Patientenbehandlung werden so auch die Motivation und die Zufriedenheit der Mitarbeiterinnen und der Mitarbeiter gefördert. QUALItAS-Kooperation Eine Kooperation mit der QUALITAS (Zeitschrift für Qualität und Entwicklung in Gesundheitseinrichtungen) ermöglicht es, die Qualitätsarbeit der AUVA einer breiteren Fachöffentlichkeit zu präsentieren. Der Schwerpunkt 2010 lag bei der Präsentation des OP-Statutes im UKH Linz und der erfolgreichen Rezertifizierung nach KTQ im UKH Kalwang. Das QM-System im Internet Da nur Transparenz der geleisteten Arbeit, Erfahrungsaustausc h und Kritik eine kontinuierliche Weiterentwicklung ermöglicht, ist schon seit Jahren die Qualitätsmanagementarbeit im Internet und Intranet der AUVA allen interessierten Mitarbeitenden zugänglich. Zusätzlich gibt es sowohl für SGQM- als auch CIRPS-Mitglieder einen alle Einrichtungen umfassenden Mailverteiler, um einen direkten Austausch der ExpertInnen zu ermöglichen. Im Jahr 2010 wurde zusätz lich für die Hygieneteams der Unfallkrankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen ein Informationsforum im Intranet geschaffen, um allen Zugang zu Informationen von anderen Einrichtungen zu gewähren. Ziel ist eine effiziente Nutzung aller Ressourcen. Seite 14

16 Qualitätsbericht 2010 QUALITÄTSMANAGEMENT IN DER AUVA Ausblick Nachdem im Jahr 2010 aufgrund zahlreicher personeller Neubesetzungen eine Konsolidierung und Kennenlernen der neuen Akteure im Qualitätsmanagement in der AUVA erfolgte, ist für 2011 die Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems der AUVA geplant. Die Rezertifizierung des Unfallkrankenhauses Kalwang zeigt auf, wohin der Weg gehen kann, wenn alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in einer Einrichtung dieses Ziel erreichen wollen. Es ist die Zertifizierung jedoch nie als Endpunkt zu sehen, sondern stellt nur Teil eines kontinuierlichen Prozesses der permanenten kritischen Reflexion und Weiterentwicklung unserer täglichen Handlungen zum Wohle der Patientinnen und Patienten dar. Ziele für 2011 Etablierung weiterer gemeinsamer Indikatoren Patientenbefragung in allen Einrichtungen Gemeinsame Richtlinien für Feedbackmanagement in allen Einrichtungen Workshops in jeder Einrichtung mit dem ärztlichen Direktor und Formulieren von Zielvereinbarungen für das Qualitätsmanagement Im Jahr 2011 ist ein intensiver Erfahrungsaustausch zwischen den Einrichtungen geplant. Ziel ist es, positive Erkenntnisse für alle nutzbar machen und die Entwicklung von weiteren gemeinsamen Indikatoren voran zu treiben. Die Weiterentwicklung und Harmonisierung gemeinsamer Indikatoren wird weiter verfolgt. Diese sollen weiterhin die Patientin und den Patienten in den Blickpunkt stellen. Ziel der Entwicklung von gemeinsamen Indikatoren in der AUVA ist es, ein System des laufenden Monitorings zu etablieren. Eine für Patientinnen und Patienten bedeutende Kennzahl in einem Unfallkrankenhaus stellt die Wartezeit in den Ambulanzen dar: alle UKH Wartezeiten Ambulanz Erstversorgung in % 72,7 18,3 9,0 74,4 18,2 7,4 80,5 15,5 3,9 77,7 16,8 6,5 79,7 16,3 4,0 65,1 24,5 10,4 65,9 12,8 21,3 58,2 19,7 22,1 < 30 Min. 30 bis 59 Min. > 60 Min. Wartezeiten Erstversorgung (Quelle Cognos 2010) Als Beispiel dienen die Erstwartezeiten in der Ambulanz Erstuntersuchung. Es zeigt die Wartezeit je Patient und Patientin von der Anmeldung bis zum ersten Aufruf in der Erstuntersuchung. Abweichungen und Problemfelder sollen im Vorfeld zu erkennen sein, um Verbesserungsmaßnahmen rechtzeitig einleiten zu können. Better - und Best-Practice Konzepte sind auszumachen. Die Einrichtungen der AUVA entwickeln sich zu einer modernen, lernenden Organisation. Es sollen dafür vor allem Routinedaten verwendet werden, damit zusätzlicher Dokumentations- und Verwaltungsaufwand möglichst gering gehalten wird. Seite 15

17 Qualitätsbericht AUVA-Qualitätsanforderungen Die 41 AUVA-Qualitätsanforderungen stellen das Fundament der Qualitätsmanagementarbeit dar. Die regelmäßige Evaluierung der in den Einrichtungen selbst formulierten und festgelegten Indikatoren als Zielvereinbarungen (PDCA), stellt die Basis für die Überprüfung der täglichen Arbeit mit den Patientinnen und Patienten dar. Der Vergleich mit anderen Einrichtungen soll die Orientierung des eigenen IST-Zustandes ermöglichen und den Wettbewerb zur laufenden Verbesserung der Patientinnen- und Patientenversorgung anregen. Damit Qualitätsmanagement als Teil der Unternehmensphilosophie von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gelebt und unterstützt wird, ist es als zentrale Unternehmensfunktion von allen Führungsebenen zu tragen und weiterzuführen. Qualitätsmanagement wird in den Führungsebenen koordiniert, doch muss es von allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gelebt werden. Seite 16

18 Qualitätsbericht 2010 KTQ-ZERTIFIZIERUNG Aegroti salus suprema les Das Wohl des Patienten ist höchstes Gesetz. Siegfried Zöhrer, Peter Biela Steht dem Aufwand einer Zertifizierung ein entsprechender Nutzen gegenüber oder will man sich und anderen nur etwas vormachen? Qualitätsmanagement (QM) und das Gesetz Das Wohl aller Patientinnen und Patienten steht im Zentrum des ärztlichen und pflegerischen Handelns. Patient steht in der freien Marktwirtschaft für Kunde. Obwohl wir in der allgemeinen Medizin noch weit weg von den Prinzipien einer freien Marktwirtschaft agieren, gewinnt unter dem Aspekt des Spitalbettenüberschusses der Wettbewerb immer mehr an Bedeutung. Das Gesetz (z.b. Stmk. KALG 11d) verpflichtet die Träger von Krankenanstalten zum Betreiben und die Kollegiale Führung zur Umsetzung eines umfassenden Qualitätsmanagements (QM). Die Betonung liegt auf umfassend. Es ist ein Irrtum zu glauben, mit CIR(P)S oder Checklisten betreibe man Qualitätsmanagement. CIR(P)S und Checklisten sind Teil eines Risikomanagements und letzteres ist Teil des QM. Umfassend bedeutet, QM hat im Sinne von Total Quality Management (TQM) die Interessen von Kunden (Patienten), der Mitarbeiter, der Trägerorganisation, der Lieferanten, der Gesellschaft und der Umwelt zu wahren. Der Patient stellt zwar einen zentralen, so gesehen aber nur einen Teilaspekt eines umfassenden QM dar. Das Gesetz sieht hier keine Konsequenzen vor. Also gibt es keinen unmittelbaren Grund, aus der teilweise bestehenden Lethargie zu erwachen. Es wird nicht mehr lange dauern, bis in den Urteilsbegründungen von Kunstfehlerprozessen mangelndes Betreiben eines geeigneten QM im Sinne von Organisationsverschulden als erschwerend gewertet werden wird. QM, Medizin und Sisyphus Was will QM in der Medizin eigentlich? Einfach ausgedrückt will QM die bestmögliche Patientenversorgung mit Beteiligung des Personals und der Lieferanten sowie die Berücksichtigung der Interessen des Trägers, der Gesellschaft und der Umwelt ermöglichen. Man muss sich und seine Leistungen und Prozesse ständig überprüfen und verbessern. Damit dies nicht durch Zufall oder wie auch immer erfolgt, ist es notwendig, QM zu implementieren und zu betreiben. Ernst genommenes QM heißt, seine Ziele an den Besten auszurichten, regelmäßig seinen Ist-Zustand zu bestimmen, um Seite 17

19 Qualitätsbericht 2010 Verbesserungsmaßnahmen ableiten zu können. Dies ist ein kontinuierlicher Prozess, der durchaus mit den Mühen des Sisyphus verglichen werden kann. Ähnlich der Schwerkraft haben unsere menschlichen Schwächen die Tendenz, diesen Prozess umzukehren. Stemmt man sich nicht ständig dagegen, rollt der Stein wieder den Hang hinab laut Albert Camus muss man sich Sisyphus als glücklichen Menschen vorstellen! Verpflichtung durch Zertifizierung Mit der Zertifizierung nach KTQ hat sich das UKH Kalwang verpflichtet, in Hinblick auf Patientenversorgung, Mitarbeiterzufriedenheit, Sicherheit, Datenschutz, Führung und Qualitätsarbeit seine Ziele und Ergebnisse regelmäßig zu überprüfen, zu vergleichen und für die Allgemeinheit transparent darzustellen. Dies geschieht alle drei Jahre wiederkehrend in den Selbstbewertungen. Im Anschluss daran erfolgt durch drei unabhängige externe Experten die Fremdbewertung. Der von den externen Experten erstellte Visitationsbericht gibt Aufschluss über vorhandene Stärken und mögliche Verbesserungspotenziale. Der Visitationsbericht war für das QM des UKH Kalwang in den letzen Jahren ein sehr nützliches Arbeitsinstrument. Im November 2010 hat ein Visitoren-Team erneut festgestellt, dass wir den Stein des Sisyphus etwas nach oben bewegen konnten: das UKH Kalwang wurde erfolgreich rezertifiziert! Unter der Voraussetzung, dass Qualitätsmanagement ernsthaft betrieben wird (und dazu sind wir anhand von Gesetzen verpflichtet) ist es kein wirklich großer Schritt zu einer Zertifizierung. Damit ist man einerseits zur regelmäßigen selbstkritischen Überprüfung seines Tuns verpflichtet, erhält andererseits aber auch wertvolle Anregungen und Impulse von Spezialisten. All das passiert unter der Verpflichtung zur inneren und äußeren Transparenz, womit ein gewisser Druck erzeugt wird, der in der Bewältigung der notwendigen Qualitätsarbeit (Sisyphus!) durchaus hilfreich ist. Vorstellung KtQ Autoren: Dr. Siegfried Zöhrer, MSc. Facharzt für Unfallchirurgie Ärztlicher Leiter Stellvertreter Projektleiter Zertifizierung KTQ DGKP Peter Biela Stellv. Pflegedienstleiter OP-Leitung QSK-Vorsitzender Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens (auch für Arztpraxen, Medizinische Versorgungszentren, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen). Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ-Qualitätsbericht bietet die KTQ Instrumente an, welche die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen und von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Seite 18

20 Qualitätsbericht 2010 ENTLASSUNGSMANAGEMENT Best Practice Beispiel Entlassungsmanagement im UKH Meidling und UKH Lorenz Böhler Claudia Lagler, Elisabeth Windbichler Der letzte Eindruck ist prägend! Die Versorgung der Patientinnen und Patienten endet für die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt (AUVA) nicht bei der Entlassung aus dem Unfallkrankenhaus. Nur wenn der Übergang von der stationären zur poststationären Versorgung ohne Informationsverlust und unter Sicherstellung entsprechender Nachsorge gewährleistet ist, kann die hohe Qualität der Behandlung von Unfallfolgen nachhaltig gesichert werden. Daher haben das UKH Meidling und das UKH Lorenz Böhler ein systematisches Entlassungsmanagement eingeführt. In diesem Best Practice Beispiel wird gezeigt, wie Patientinnen und Patienten bei dem kritischen Übergang aus dem Unfallkrankenhaus professionell begleitet werden. Bedeutung Das Aufnahme- und Entlassungsmanagement zählen im Krankenhausbetrieb zu den Bereichen mit den meisten Schnittstellen. Die Gefahr von Informationsverlusten, Missverständnissen und Fehlern ist groß. Deswegen stellen sie einen für das Qualitätsmanagement bedeutenden Bereich dar. Für Patientinnen und Patienten bedeutet die Aufnahme in ein Unfallkrankenhaus eine unerwartete und bedeutende Umstellung ihrer Lebenssituation und eine enorme Belastung. Vor allem ältere, kranke und alleinstehende Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige sind oft mit schwerwiegenden und kaum lösbaren Problemen bei der Aufnahme und Entlassung konfrontiert. Aufnahme- und Entlassungsmanagement stellen die Nahtstelle zwischen den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitssystems und der poststationären Betreuung dar. Die AUVA steht ihren Patientinnen und Patienten auf diesem Weg helfend bei der Lösung von Aufgaben und Problemen zur Seite. Seite 19

21 Qualitätsbericht 2010 Folgende Veränderungen werden unter anderem vom Gesundheitsministerium als zu beachtende Faktoren für die Zukunft zusammengefasst: 1) PatientInnen wechseln häufiger zwischen den Versorgungseinrichtungen o Dies trifft vor allem auf chronisch kranke und ältere Personen zu. Ziel ist, die Kontinuität der Behandlung aufrecht zu erhalten. Tendenz zur verkürzten Aufenthaltsdauer o Durch die Weiterentwicklung und Spezialisierung der Medizin erfolgen diagnostische wie therapeutische Maßnahmen oft ambulant. Die geringere körperliche Belastung bei Operationen bewirkt deutlich verkürzte Aufenthalte in den Unfallkrankenhäusern. Neue Bedürfnisse der PatientInnen Gesellschaftliche Veränderungen o Demographische und gesellschaftliche Veränderungen in der Bevölkerung bewirken, dass der Anteil der älteren und alleinstehenden PatientInnen, bei denen nicht die Familie die Nachsorge nach dem Krankenhausaufenthalt übernehmen kann, steigt. Ziele des Entlassungsmanagements Alle Patientinnen und Patienten mit poststationärem Betreuungsbedarf sind erfasst und werden durch das Entlassungsmanagement betreut. PatientInnen und Angehörige sind auf die Situation nach dem Krankenhausaufenthalt soweit vorbereitet, dass der Behandlungserfolg auch nach dem Aufenthalt im Unfallkrankenhaus gesichert ist. Organisatorische Belange für die Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt sind geregelt, wie z.b.: Heimtransport, Hauskrankenpflege (soziale Dienste oder ambulante Dienste), Anträge auf Lang- oder Kurzzeitpflege, Heil- und Hilfsmittelversorgung, physio- oder ergotherapeutische Versorgung etc. Administrative Hilfestellungen und Behördenangelegenheiten sind eingeleitet und mit PatientInnen und Angehörigen geregelt (z.b.: Anträge auf Pflegegeld, Sachwalterschaften, etc.). Entlastung der betreuenden Abteilungen vom administrativen Aufwand bei der Entlassung. 1) Via Internet: Broschüre Aufnahme- und Entlassungsmanagement des Bundesministeriums in Zusammenarbeit mit dem Ludwig Boltzmann Institut Diese Ziele dienen für die Entlassungsmanagerinnen als Orientierung für ihre Tätigkeit. Viele PatientInnen sowie deren Angehörige fühlen sich mit dem organisatorischen und administrativen Aufwand, den erforderlichen Betreuungsbedarf zu gewährleisten überlastet. Deswegen wird von der Entlassungsmanagerin nach der gemeinsamen Bedarfsermittlung mit den PatientInnen, den Angehörigen und dem multiprofessionellen Team im Unfallkrankenhaus, individuell für die PatientInnen die Entlassung vorbereitet und organisiert.es soll die optimale poststationäre Betreuung zur Sicherung des Behandlungserfolges gewährleistet sein. Seite 20

22 Qualitätsbericht 2010 ENTLASSUNGSMANAGEMENT Umsetzung Im UKH Meidling wurde im Jänner 2006 ein professionelles Entlassungsmanagement für alle Patientinnen und Patienten eingeführt. Seit Mai 2007 erfolgt strukturiertes Entlassungsmanagement auch im zweiten Wiener Unfallkrankenhaus Lorenz Böhler. Seither wurden in beiden Spitälern insgesamt über PatienInnen auf ihrem Weg aus dem Unfallkrankenhaus begleitet. Im Unfallkrankenhaus Salzburg wurden ebenfalls seit 2008 schon PatientInnen von einer erfahrenen Ergotherapeutin 20 Stunden in der Woche bei der Entlassung begleitet. Im UKH Linz ist eine Koordinatorin aus dem Pflegebereich als Ansprechperson definiert. In den anderen Unfallkrankenhäusern wird das Entlassungsmanagement vor allem von stationsleitenden Pflegepersonen übernommen. In den Rehabilitationseinrichtungen der AUVA übernehmen vor allem SozialarbeiterInnen und -beraterinnen die Koordination der Entlassung und Übergangspflege. Die Entlassungsmanagerinnen in den Unfallkrankenhäusern der AUVA übernehmen den hochkomplexen und organisatorisch sehr aufwändigen Prozess der Entlassung. Zusätzlich sind sie fixe Ansprech- und Vertrauenspersonen zu anderen Gesundheitseinrichtungen und dem extramuralen Bereich. Sie gewährleisten den Informationsund Wissenstransfer zwischen verschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens und verhindern Versorgungsbrüche. Systematisch durchgeführtes Entlassungsmanagement sichert den kontinuierlichen Behandlungserfolg, stellt eine Serviceleistung für die PatientInnen dar und entlastet die Abteilungen von administrativer Tätigkeit. Die Grafik der Altersstruktur stationär versorgter PatientInnen zeigt den hohen Anteil von 20,3% der über 80 Jährigen im UKH Meidling (12,6% im UKH Lorenz Böhler), bei denen ein höherer Bedarf an Entlassungsmanagement angenommen werden kann. Alle UKH Altersstruktur station rer PatientInnen in % 7,7 21,5 31,8 24,6 14,4 9,0 24,6 32,7 21,1 12,6 8,6 19,8 28,3 23,1 20,3 9,1 23,8 30,8 24,1 12,2 10,1 21,8 30,3 21,6 16,2 7,2 19,9 35,9 27,5 9,5 3,2 13,1 34,8 39,3 9,6 4,1 23,5 33,0 24,1 15,3 bis 19a 20 bis bis bis 79 ab 80a Quelle Controllingbericht 2010 Seite 21

23 Qualitätsbericht 2010 Schon bei der Aufnahme werden Risikopatientinnen und -patienten dem Entlassungsmanagement gemeldet. Unterschiede in den betreuten Patientenzahlen zwischen UB und UM sind auch in einer unterschiedlichen Zählweise bedingt. Im UM werden nur die PatientInnen gezählt, welche einen erhöhten Entlassungsbedarf benötigen, im UB jedoch viele PatientInnen über 70 Jahre mit denen Kontakt aufgenommen wird. Als Risiko gelten: Alter größer als 70 Jahre Patient/Patientin lebt alleine Patient/Patientin benötigt Hilfsmittel Patient/Patientin kommt aus einer anderen betreuenden Einrichtung Die Tabelle stellt die Anzahl der betreuten Patientinnen und Patienten dar und listet exemplarisch häufige Leistungen auf. UB UM PatientInnen Anteil Pat. gesamt in % 13,1 20,5 19,2 24,9 9,4 10,0 7,9 9,6 Langzeitpflegantrag Kurzzeitpflegeantrag Akutgeriatrie Heimhilfe Pflegegeldantrag Hilfsmittel organisiert (Quelle Controllingbericht 2010 und Entlassungsmanagement UB und UM) Ausblick Die oben beschriebenen Entwicklungen erhöhen den Bedarf an professionellem Entlassungsmanagement in den Unfallkrankenhäusern. Sektorenübergreifende Versorgung und die Vernetzung der unterschiedlichen Informationssysteme stellen Bedingungen für den Behandlungserfolg dar. Mag. Claudia Lagler Elisabeth Windbichler claudia.lagler@auva.at elisabeth.windbichler@auva.at Die Erfahrungen in den beiden Wiener Unfallkrankenhäusern zeigen, dass professionelles Entlassungsmanagement zur Sicherstellung des Behandlungserfolges und der kontinuierlichen Versorgung der Patientinnen und Patienten nach dem Aufenthalt im Unfallkrankenhaus beiträgt und zusätzlich eine Entlastung für die PatientInnen, Angehörigen und das Personal darstellt. Professionelles Entlassungsmanagement sichert die Ergebnisqualität nach der Versorgung im Unfallkrankenhaus und stellt somit einen wichtigen teil des QM-Systems der AUVA dar. Seite 22

24 Qualitätsbericht 2010 QM-AKTIVITÄTEN QM-Aktivitäten in den einzelnen Einrichtungen der AUVA Übersicht In den einzelnen Einrichtungen zeigen sich unterschiedliche Fortschritte in der Umsetzung von QM. Individuelle Prioritätensetzung und unterschiedlicher Ressourceneinsatz der Führungspersonen in den Einrichtungen beeinflussen die praktische Entwicklung des QM im jeweiligen Haus entscheidend. Das persönliche Engagement und die Motivati on einzelner Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter alleine genügt nicht, um ein umfassendes Qualitätsmanagement umzusetzen. Essenziell sind neben der Bereitstellung sowohl zeitlicher als auch fachlicher Ressourcen auch die Unterstützung der Führungskräfte vor Ort, um ein erfolgreiches QM-System zu betreiben. Die folgende Darstellung gibt eine Übersicht über den Stand des Qualitätsmanagements in den ein zelnen Einrichtungen der AUVA. Einrichtung QA 1) CIRPS 2) 3) Ausbildung 4) Newsletter Qualitätsberater/in UB UG UK UL UM UO US RH RM Rt RW ja nein in Arbeit/Schulung Folgende Kriterien wurden ausgewählt: 1) Sind alle der für die Einrichtung relevanten Qualitätsanforderungen (QA) (UKH: 38, RZ: 34) implementiert und der PDCA-Zyklus im Laufen? 2) Ist das Fehlermanagementsystem CIRPS der AUVA implementiert? 3) Erfolgt die regelmäßige Herausgabe einer Informationsschrift für Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Qualitätsmanagement und ev. CIRPS-Aktivitäten (Newsletter)? 4) Hat e in aktives Mitglied der Qualitätssicherungskommission die Ausbildung zur Qualitätsberaterin/zum Qualitätsberater absolviert? Seite 23

25 Qualitätsbericht 2010 Das Fundament der Qualität 41 Qualitätsanforderungen (QA) Die gemeinsam von den Einrichtungen formulierten Qualitätsanforderungen stellen das Fundament der Qualitätsmanagementarbeit der AUVA dar. Sie sind Basis und Wegbereiter zu einem zertifizierten QM-System. Ziel der Qualitätsanforderungen ist die kontinuierliche Verbesserung der Leistungen mit dem Fokus auf die Patientinnen und Patienten. Die ersten 40 Qualitätsanforderungen sind aus abgeschlossenen Qualitätszirkeln abgeleitet und definieren jene Qualitätsmerkmale, welche in den Einrichtungen nach eigener Einschätzung noch nicht optimal erfüllt waren. Für die Unfallkrankenhäuser gelten 38 der insgesamt 40 QA, für die Rehabeinrichtungen mit OP gelten 33 der 40 QA, für die ohne OP 30. Die QA 41 zum Thema Patientensic herheit (CIRPS) wurde im Jahr 2005 von der damaligen SGQS erarbeitet und in die Qualitätsanforderungen aufgenommen. Diese QA betrifft sowohl Unfallkrankenhäuser als auch Rehabilitationseinrichtungen. Die Bearbeitung der Qualitätsanforderungen erfolgt im PDCA-Zyklus und hat einen kontinuierlichen Evaluations- und Verbesserungsprozess als Ziel. Eine Vernetzung der Ergebnisse der regelmäßigen Evaluatio nen soll eine Einordnung der eigenen Ergebnisse im Kontext mit den anderen Einrichtungen ermöglichen. Dies bedingt jedoch eine einheitliche Definition der gemessenen Parameter. QUALItÄtSANFORDERUNGEN 1. Die Zuteilung der stationären Aufnahme zur jeweiligen Bettenstation erfolgt nach einer systematischen Vorgangsweise. 2. Es ist gewährleistet, dass die Aufnahme von PatientInnen einem geregelten Ablauf folgt (von der ersten Kontaktaufnahme mit dem/der PatientInnen bis zur erfolgten Aufnahme auf der Station). 3. Es gibt ein geregeltes Procedere zum reibungslosen Eingliedern der Frischverletzten in das laufende OP-Programm. gilt für UKH + RZ UKH + RZ UKH 4. Es gibt eine systematische Vorgangsweise bei der Vergabe von Selbsthilfetraining. RZ 5. Im Erstuntersuchungsbereich gibt es eine systematisierte Vorgangsweise für die Reihung der Patienten und Patientinnen nach der Dringlichkeit. UKH Seite 24

26 Qualitätsbericht 2010 QUALITÄTSANFORDERUNGEN 6. Die Zusammenarbeit mit den KonsiliarärztInnen erfolgt koordiniert. UKH + RZ 7. Es ist gewährleistet, dass das OP-Programm zeitgerecht nach Absprache mit allen beteiligten Berufs- UKH + RZ gruppen erstellt wird. mit OP 8. Am OP-Tag sind die PatientInnen (geplante Operation) bereits über den stationären Aufenthalt im Allgemeinen, die voraussichtliche Dauer des stationären Aufenthaltes, die Nachbehandlung und über Art und Risiken ihrer Operation aufgeklärt und dieses ist auch dokumentiert. Sämtliche erforderlichen Unterlagen sind vorhanden und die zeitgerechte Aufnahme sowie Vorbereitung sind sichergestellt. 9. Es ist gewährleistet, dass bei arthroskopischen Operationen am Kniegelenk ein einheitliches, interdisziplinäres Nachbehandlungsschema eingehalten wird. 10. Es ist gewährleistet, dass die Wartezeiten der PatientInnen in Erstversorgung, Ambulanz, bei konsiliarärztlichen Untersuchungen und allen diagnostischen Maßnahmen so kurz wie möglich sind. Diese Zeiten werden festgelegt und es gibt ein System zur regelmäßigen Überprüfung und Korrektur. 11. Es ist gewährleistet, dass der/die behandelnde Arzt/Ärztin bei der Wiederbestellung von ambulanten PatientInnen auf die persönliche und soziale Situation von PatientInnen Rücksicht nimmt. 12. Krankentransporte (Transferierungen, Urlaube, Konsiliaruntersuchungen außer Haus,...) werden zeitgerecht mit dem erforderlichen Transportmittel organisiert. 13. Der Weg der Medikamente von der Anlieferung bis zur Verabreichung ist genau definiert und dokumentiert. UKH + RZ mit OP UKH + RZ UKH + RZ UKH UKH + RZ UKH + RZ 14. Es gibt eine standardisierte Vorgangsweise in der Thromboembolie-Prophylaxe. UKH + RZ 15. Es ist gewährleistet, dass die Laborbefunde zeitgerecht am Bestimmungsort vorliegen. UKH + RZ 16. Der Ablauf und die Zuständigkeiten für den Versand von Untersuchungsmaterial sind intern und extern genau geregelt. UKH + RZ 17. Die PatientInnen erhalten zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine adäquate Schmerztherapie. UKH + RZ 18. Beim Ausschleusen der PatientInnen aus dem OP sind alle für die weitere Behandlung der PatientInnen UKH + RZ relevanten Informationen dokumentiert und werden mit den PatientInnen auf die Station gebracht. mit OP 19. Das Schockraum-Management folgt einem klar definierten Plan. UKH 20. Es gibt eine systematisierte Vorgangsweise, die sicherstellt, dass Erste-Hilfe-Leistungen in der gesamten Einrichtung unverzüglich erbracht werden. 21. Es ist gewährleistet, dass der Einsatz von Heilbehelfen und Hilfsmitteln den Rehabilitationsfortschritten der PatientInnen laufend angepasst ist. 22. Der Ablauf der Behandlungen und Tätigkeiten ist so ausgerichtet, dass ausreichende Ruhezeiten für IntensivpatientInnen gewährleistet sind. 23. Es wird gewährleistet, dass für alle PatientInnen die notwendige Sonderkostform bereitgestellt wird. Der Informationsfluss zwischen Station, Diätologin und Küche ist klar geregelt. UKH + RZ UKH + RZ UKH UKH + RZ Seite 25

27 Qualitätsbericht Es ist gewährleistet, dass die Entlassung von stationären PatientInnen einem geregelten Ablauf folgt (von der Bekanntgabe des Entlassungstermins bis zur Festlegung der erforderlichen Nachbehandlung). 25. PatientInnen und deren Angehörige erhalten systematisch Information über Krankheitsbild, Rehabilitationsziele, Aufgaben der einzelnen Mitglieder des Behandlungsteams und organisatorische Abläufe. 26. Es ist gewährleistet, dass sich PatientInnen und BesucherInnen nach Betreten des Hauses rasch orientieren können. 27. Der/die behandelnde Arzt/Ärztin erklärt den PatientInnen in für sie verständlicher Form Diagnose, Behandlungsform und Dauerfolgen. UKH + RZ RZ UKH + RZ UKH + RZ 28. Es ist gewährleistet, dass die Intimsphäre der PatientInnen gewahrt wird. UKH + RZ 29. Name und Funktion der Mitarbeitenden sind für PatientInnen klar erkennbar. UKH + RZ 30. Es ist gewährleistet, dass sich der Arzt/die Ärztin ausreichend Zeit für das Gespräch mit den PatientInnen nimmt (Visite, Sprechstunde). 31. Es ist geregelt, wohin PatientInnen sich mit Beschwerden und Anregungen wenden können. Es gibt ein System, wie mit diesen Informationen umgegangen wird. 32. Alle PatientInnen haben die Möglichkeit, sich über das Unfallkrankenhaus/Rehabilitationszentrum im Allgemeinen und über das Leistungsangebot zu informieren. 33. Es gibt einen durchorganisierten Ablauf für die physiotherapeutische Betreuung von ambulanten PatientInnen im Unfallkrankenhaus. 34. Es gibt ein System für die Dokumentation und Aufbewahrung von Kleidung und Wertsachen nicht handlungsfähiger PatientInnen. 35. Es ist gewährleistet, dass alle mit transfusionsmedizinischen Belangen befassten Mitarbeitende über den aktuellen Wissensstand verfügen. Die Verantwortlichkeiten sind klar geregelt. 36. Es gibt ein System zur Prävention und Kontrolle von Infektionen. Es gibt verbindliche Richtlinien für den Einsatz von Antibiotika. 37. Es ist gewährleistet, dass alle (neuen) Mitarbeitende über den Aufbau der Organisation und die Aufgaben der AUVA Bescheid wissen. 38. Es ist gewährleistet, dass alle neuen Mitarbeitende sämtliche Abteilungen des Hauses kennen und über deren Funktion Bescheid wissen. 39. Die Arbeitsabläufe in der Zentralsterilisation sind auf die Anforderungen der internen Kunden (OP, Ambulanz, Stationen,...) abgestimmt. UKH + RZ UKH + RZ UKH + RZ UKH UKH + RZ UKH + RZ UKH + RZ UKH + RZ UKH + RZ UKH 40. Es gibt eine systematisierte Vorgangsweise für die Einarbeitung neuer Mitarbeitender. UKH + RZ 41. Es gibt eine strukturierte Vorgangsweise, um die systemische Komponente von Gefahrenpotenzialen, Fehlern und Beinahefehlern zur Verbesserung der PatientInnensicherheit zu nützen. UKH + RZ In den folgenden Beiträgen der Einrichtungen werden Beispiele für die Bearbeitung der QA ausgeführt. Seite 26

28 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS GRAZ UNFALLKRANKENHAUS GRAZ Göstinger Straße Graz telefon MitarbeiterInnen 145 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle UGV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. A. o. Univ.Prof. Mag. Dr. Franz Josef Seibert Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Roswitha Inthal Verwaltungsleitung: Ing. Gerald Schlemmer, MAS QSK-Mitglieder: RT Markus Bärnthaler, MSc Kornelia Braunhuber PDL-Stv. DGKS Hermine Brogyanyi Dr. Maximilian Kerl Dr. Aurel Krauss (Moderator) Ltd. PT Brigitte Kriegl OA Dr. Heinz Möstl DGKP Gerhard Reisinger DGKS Margrit Schilcher-Kernek OA Dr. Erich Stubenvoll DGKS Mag. Rosa Maria Wechtitsch Mag. (FH) Martina Westreicher CIRPS-Vertrauensteam: Andrea Fallmann DGKP Gerhard Ferstl PT Eva Frohmann Arnold Gößler OA Dr. Herbert Kaloud DGKS Barbara Geroldina Mayr OA Dr. Barbara Strachwitz DGKS Mag. Rosa Maria Wechtitsch QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 27

29 Qualitätsbericht 2010 QA 1 UKH Graz Die Zuteilung der stationären Aufnahme zur jeweiligen Krankenstation erfolgt nach einer systematischen Vorgangsweise. Überblick Stand: Mai 2010 Plan Festgelegte Ziele 1. PatientInnen sollen den stationären Aufenthalt auf der Station des aufnehmenden bzw. operierenden Ärzteteams verbringen. 2. Die Anzahl der Belegungen mit A3-PatientInnen (pflegeintensive PatientInnen) soll im Durchschnitt 7 Belegungen pro Station und Tag nicht überschreiten. 3. PatientInnen sollen während des stationären Aufenthaltes nur bei medizinischer Notwendigkeit transferiert werden. Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung 1. Messung der Einhaltung der vereinbarten Stationszuteilung 2. Ist-Stand-Messung der Verteilung der Belegung mit A3-PatientInnen 3. Ist-Stand-Messung der hausinternen Transferierungen stationärer PatientInnen Check Grad der Zielerreichung Indikator 1: Indikator 2: Indikator 3: Anteil der auf die vereinbarte Station zugewiesenen PatientInnen: Ergebnis der Evaluation 2010: 94% durchschnittliche Belegung mit A3-PatientInnen /Tag Anteil ohne medizinischer Notwendigkeit hausintern transferierter stationärer PatientInnen: Ergebnis der Evaluation 2010: 6% Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Auf Grund des Messergebnisses sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Nächste Evaluierung: 2011 Kontaktperson melitta.derndler@auva.at hermine.brogyanyi@auva.at Seite 28

30 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS GRAZ QA 1 Mehr Kontinuität in der PatientInnenbehandlung Die Bearbeitung und kontinuierliche Verbesserung des Themas stationäre Aufnahme ist für die PatientInnen von hoher Relevanz. Der häufige Wechsel der ärztlichen Betreuungsperson während eines stationären Aufenthaltes stellt in vielen Krankenhäusern einen häufigen Kritikpunkt dar. Um diesbezüglich im UKH Graz eine größtmögliche Kontinuität zu gewährleisten, wurden 2003 strukturelle Veränderungen vorgenommen: Die chirurgische Ärzteschaft in drei Teams aufgegliedert. Jedes Team einer Krankenstation verantwortlich zugeordnet. Die stationäre Zuteilung in folgender Weise systematisiert: tag Akutaufnahmen Planaufnahmen OP-team Uhr Ärzteteam Station Ärzteteam Station Montag B 5 A 4 C Dienstag C 7 B 5 A Mittwoch A 4 C 7 B Donnerstag B 5 A 4 C Freitag C 7 A Samstag A 4 Sonntag A 4 A ( Uhr in der Erstaufnahme) Wird diese Vereinbarung gelebt? Ob diese vereinbarte Regelung auch eingehalten wird, zeigte bislang eine aufwändige händisch durchgeführte stichprobenmäßige Auswertung (Check) über zwei Wochen, an rund 150 PatientInnen. In Zusammenarbeit mit der Abteilung HCE in der Hauptstelle der AUVA wurden 2010 die Voraussetzungen geschaffen, den zeitlichen Aufwand zukünftig zu verringern, indem diese Messung auf automatisierte Auswertungen aus vorhandenen Routinedaten umgestellt wurde. Als zusätzlicher Vorteil kann ein längerer Zeitraum (1 Jahr) mit entsprechend höherer Anzahl an Stationszuteilungen im Auge behalten werden. Weitere Themen, die im Rahmen der Bearbeitung dieser Qualitätsanforderung einem ständigen Verbesserungsprozess unterliegen, sind die Sicherstellung einer möglichst Seite 29

31 Qualitätsbericht 2010 homogenen Verteilung pflegeintensiver PatientInnen auf alle Stationen sowie die Vermeidung unnötiger Transferierungen während eines stationären Aufenthaltes. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Neustart ins Jahr 2010 Das Jahr 2010 begann für die Qualitätssicherungskommission (QSK) des UKH Graz mit einem Wechsel des Vorsitzes von Dr. Heinz Möstl an Markus Bärnthaler. In Einzelgesprächen wurde die eigene Zufriedenheit mit der Tätigkeit in der QSK erhoben, jedes Mitglied konnte seine persönliche Einschätzung der Stärken und Verbesserungspotenziale der Qualitätssicherungsarbeit deutlich machen. Die Ergebnisse dieser Gespräche wurden anonymisiert für einen Workshop aufbereitet, gemeinsam hinterfragt und bewertet. Als Ergebnis dieses treffens kam eine Einigung auf folgende Arbeitsziele 2010/2011 zustande: 1. Neuverteilung der Patenschaften für alle Qualitätsanforderungen auf freiwilliger Basis. Der für die periodische Evaluierung verantwortliche Pate kann einen Fachexperten namhaft machen und mit der Durchführung der laufenden Überprüfung betrauen. 2. Längerfristige Planung der QSK-Treffen sowie der Sitzungen mit der Kollegialen Führung. Dieser Punkt wurde sogleich abgeschlossen, es wird seither frühzeitig eine Jahresplanung der stattfindenden Sitzungen durchgeführt. Trotz dieser Maßnahme ist das Freispielen der QSK-Mitglieder für die Sitzungen im Alltag nur schwer realisierbar, da die regelmäßige Teilnahme sehr oft nur auf Kosten einer ebenfalls gleichzeitig notwendigen Patientenbetreuung möglich wäre. 3. Selbstkritische, systematische Überprüfung der bisher geleisteten Evaluierungsarbeit: o Sind die formulierten Ziele noch aktuell sowie eindeutig, erreichbar, realistisch und mit einem zeitlichen Bezug versehen? o Sind die hinterlegten Kennzahlen bzw. Indikatoren relevant, verständlich, messbar, erreichbar und durch menschliches Verhalten beeinflussbar? o Überwiegt der (Patienten)Nutzen der regelmäßigen Überprüfung einer Qualitätsanforderung gegenüber dem dafür nötigen zeitlichen Aufwand? Seite 30

32 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS GRAZ 4. Verbesserung der Darstellung der Qualitätsanforderungen. Das Motto für eine verbesserte Darstellung lautet: so übersichtlich wie möglich, so detailliert wie nötig. 5. Verbessertes Marketing. Entwicklung eines unverkennbaren QSK-Layouts unter Bedachtnahme auf das Corporate Design der AUVA zur besseren Zuordnung der Produkte der QSK-Arbeit. 6. Erhöhung der Durchdringung evaluierter Qualitätsanforderungen durch synergetische Nutzung des 2009 eingeführten Dokumentenlenkungssystems CorpMan. Qualitätsanforderungen Im UKH Graz sind schon seit 2006 alle Qualitätsanforderungen bearbeitet. Es wurden im Jahr 2010 sieben Qualitätsanforderungen evaluiert (inkl. QA 41). Dies bedeutet, es wurden Checks zur Überprüfung der Zielerreichung durchgeführt und diese im Sinne des PDCA-Zyklus in ein Act der Maßnahmen übergeführt evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet teilnahme am traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirugie Im Jahr 2010 hat das UKH Graz am Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirugie (DGU) teilgenommen. Jede schwerverletzte Patientin und jeder schwerveletzter Patient, welche/r über den Schockraum aufgenommen wurde und prinzipiell intensivpflichtig war, wurde in diese Studie aufgenommen. Dabei kommt der ISS (injury severity score) zum Einsatz. PatientInnen, welche einen Score von über 16 aufgewiesen haben, galten als schwerstverletzt. Diese Maßnahme soll helfen, die Versorgungszeiten eines Schwerstverletzten vom Schockraum über Diagnosenfindung bis hin zur Versorgung aufzuzeichnen. In Zukunft sollen die Aufzeichnungen dazu dienen, Fehler zu erkennen, sowie die Versorgungszeiten zu verkürzen, beziehungs- Seite 31

33 Qualitätsbericht 2010 weise zu optimieren. Weiters ist es dem UKH Graz möglich, sich mit anderen am Traumaregister teilnehmenden Kliniken zu vergleichen. Derzeit gibt es Traumanetzwerke in Deutschland, der Schweiz und Österreich. Es besteht daher das Bestreben, das UKH Graz in ein Traumanetzwerk mit anderen Kliniken zu integrieren, sowie das UKH Graz von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zertifizieren zu lassen. Aus diesem Grund wird im Jahr 2011 jeder schwerstverletze Patient (ISS-Score größer 16) im Register angeführt, um in Zukunft die Versorgung der PatientInnen zu verbessern. Es wird möglich sein Rückschlüsse auf die Versorgungsqualität zwischen den verschiedenen Perioden zu ziehen, damit die Qualität laufend gemessen und optimiert werden kann. Weitere Aktivitäten Markus Bärnthaler absolvierte erfolgreich in München die Ausbildung zum Qualitätsberater. Er konnte dort das notwendige Basiswissen im Qualitätsmanagement ausbauen und auf diesem Fundament weitere Bildung zu den Themen Zertifikation, Feedbackmanagement und umfassendes Qualitätsmanagement erwerben. Zusätzlich konnte ein Netzwerk über die nationalen Grenzen hinweg aufgebaut werden, um auch in Zukunft Erfahrungen und Wissen bezüglich Qualitätsmanagement auszutauschen. CorpMan wird seit 2009 von der QSK des UKH Graz als Dokumentenlenkungssystem genutzt und hilft somit, die Ergebnisse der Qualitätsmanagementarbeit näher zu den MitarbeiterInnen zu bringen. Blick in die Zukunft Für das Jahr 2011 ist die Fortführung des vereinbarten Arbeitsprogramms geplant. Die kritische und systematische Überprüfung der Qualitätsanforderungen nach den oben angeführten Kriterien wird fortgesetzt und abgeschlossen. Auf Basis dieser Evaluation ist ein System im UKH Graz zu etablieren, welches ermöglicht, sich der optimalen Patientenversorgung immer mehr anzunähern. Dies soll durch Vernetzung mit den anderen Unfallkrankenhäusern und der Entwicklung von gemeinsam formulierten Kennzahlen und Indikatoren unter Einbindung der Patientenerfahrungen noch verbessert werden. Seite 32

34 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS GRAZ CIRPS Das Jahr 2010 war im Unfallkrankenhaus Graz für das CIRPS- Vertrauensteam im fünften Jahr des Bestehens wieder sehr erfolgreich und interessant. Es wurden 55 Meldungen entgegen genommen, wovon 44 Meldungen (80%) bearbeitbar waren, damit liegt das UKH Graz bei insgesamt 281 Meldungen seit Beginn im Herbst Unverändert hoch bleibt der Anteil von 48 (87,2%) nicht anonym eingebrachter Meldungen an das CIRPS-Vertrauensteam. Meldungen 2010 (55) Anteil anonymer Meldungen Im direkten Einklang mit der Effizienz, Konsequenz und Nachvollziehbarkeit der Umsetzung von Erkenntnissen aus Meldungen kommt es auch im Jahr 2010 zu signifikanten Schwankungen in der Meldefrequenz pro Monat zwischen jeweils bis 8 Meldungen. Es besteht die unveränderte Bereitschaft aller Berufsgruppen zur Meldungsabgabe und aktiven Beteiligung am System. Nachweisbar ist gegenüber den Vorjahren eine leichte Steigerung betreffend die Anzahl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die aktiv an der Lösung von Problemen mitwirken. Das trifft auf 22 (50%) aus insgesamt 44 Meldungen zu und lässt reflektorisch auf eine große Akzeptanz des CIRPS schließen Betreffend die Genderthematik bleibt das Bild 2010 unverändert. Von den insgesamt 55 Meldungen an das Vertrauensteam wurden 23 Meldungen (41,8%) von weiblichen und 25 Meldungen (58,2%) von männlichen Mitarbeitern abgegeben. Seit bis Ende 2010 ergibt das bei insgesamt 281 eingebrachten Meldungen im UKH Graz eine durchschnittliche Anzahl von 0,35 abgegebenen Meldungen von weiblichen Mitarbeiterinnen versus 0,81 abgegebene Meldungen von männlichen Mitarbeitern. Eine Erklärung für den statistisch signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschied der Bereitschaft zur Meldungsabgabe gibt es derzeit nicht. Anteil Frauen - M nner Meldungen (2006 bis 2010) und MA ( ) in % 48,8 51,2 69,9 30,1 Frauen M nner Ausbaufähig bleibt die Bereitschaft zur Beteiligung an der zentralen Vernetzung der CIRPS-Einrichtungen innerhalb der AUVA. Weitere CIRPS-Aktivitäten Neben der Routinearbeit der Betreuung des CIRPS-Systems als solches gab es 2010 darüber hinaus einige Aktivitäten aus dem Unfallkrankenhaus Graz betreffend Risikomanagement auf nationaler wie europäischer Ebene. Seite 33

35 Qualitätsbericht 2010 Die Mitarbeit des im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) über die Gesundheit Österreich GmbH erstellten Leitfadens Implementierung für Reporting & Learning Systemen in Gesundheitseinrichtungen ist abgeschlossen. Das Ergebnis ist als Download über die Gesundheit Österreich GmbH erhältlich. Die Arbeit im Auftrag der Plattform Gesundheit der Steiermärkischen Landesregierung zum Thema Implementierung von Risikomanagementsystemen in Gesundheitseinrichtungen mit dem Schwerpunkt Vernetzung und Schnittstellenproblematik ist mit tatkräftiger Unterstützung des UKH Graz weit gediehen. Erfreulich ist die Tatsache, mit dem Projekt CIRPS der AUVA als Finalist für den SALUS 2010 der Plattform Gesundheit des Landes Steiermark nominiert worden zu sein. Einzig, es bleibt Wehmut, trotz Punktesieg in der Vorentscheidung schlussendlich die begehrte Trophäe nicht mit nach Hause" gebracht zu haben. Die wohl größte denkbare Auszeichnung für CIRPS 2010: CIRPS ist seit 2010 im EUNetpas der Europäischen Vereinigung für Patientensicherheit, als Österreichischer Beitrag zum klinischen Risikomanagement angeführt und eingehend erläutert. Das Grazer CIRPS-team wird alles daran setzen, die Erfolgsstory CIRPS fort zu führen! Seite 34

36 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KALWANG UNFALLKRANKENHAUS KALWANG 8775 Kalwang telefon MitarbeiterInnen 70 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle UOV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Dr. Harald Etschmaier Pflegedienstleitung: DGKP Michael Pichler, MSc Verwaltungsleitung: Dipl. KH-BW Helmut Kreiner QSK-Mitglieder: PDL-Stv. DGKP Peter Biela Ltd. PT Isabella Gerold DGKS Angela Gruber Gudrun Jost Dr. Gerald Pierer Dr. Elisabeth Prelog-Igler, MSc Maria Puchwein DGKP Klaus Schierl Heimo Stangl RT Helga Wiesenhofer OA Dr. Siegfried Zöhrer, MSc CIRPS-Vertrauensteam: DGKS Natascha Eberhart DGKS Gabriele Gumpold Dr. Roland Reichstein DGKS Gertraud Zefferer QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 35

37 Qualitätsbericht 2010 UKH Kalwang Darstellung eines KtQ -Kriteriums Am 8. und 9. Februar 2010 führte die Kollegiale Führung des Unfallkrankenhauses Kalwang (UO) zusammen mit dem Qualitätsmanagementteam die erste Selbstbewertung im Hinblick auf die geplante Rezertifizierung nach KTQ im November 2010 durch. Im Vorfeld erarbeiteten die zuständigen Mitarbeitenden nach entsprechender Schulung die ihnen überantworteten Kriterien. Dies erfolgte zum Teil in Kleingruppen oder nach Absprache mit den am Kriterium beteiligten Berufsgruppen. Die erstellten Dokumente wurden im nächsten Schritt in die KTQ-Software von Nexus Holl eingepflegt. Die Software erlaubt die Ausgabe des Selbstbewertungsberichtes, die Bewertung der Kriterien durch die bearbeitenden Mitarbeitenden und einen statistischen Überblick über sämtliche Kriterien. Im Rahmen der ersten Selbstbewertung wurden alle Kriterien besprochen und im Konsens mit Punkten bewertet. Ziel war, die Kriterien qualitativ zu beurteilen und Maßnahmen für schlechter bewertete Themen in Gang zu setzen, um eine Verbesserung der Punktewertung für die zweite Selbstbewertung im Juni 2010 zu erreichen. Positives Im Rahmen der Vorbereitung auf die Zertifizierung 2007 wurden zahlreiche Checks neu eingeführt bzw. die älteren überarbeitet. Eine große Hilfe boten die 2008 und 2009 im UO durchgeführten Befragungen der ambulanten und stationären Patientinnen und Patienten. Die gesammelten Daten erleichterten dem Qualitätsmanagement die Bearbeitung der Checks. Die Maßnahmen, die sich daraus ableiten ließen, halten den Verbesserungsprozess in Gang und vereinfachen die Bearbeitung der Acts. Im Folgenden ist das Kriterium Visite nach dem PDCA-Zyklus exemplarisch dargestellt. Hellblau hinterlegt sind die Vorgaben aus dem KTQ-Manual KtQ -Kriterium Visite Plan: Die Planung der Visite: patientenorientierte Gestaltung, Visitenzeiten auf Allgemeinund Intensivstationen, Vermeidung von Überschneidungen, Häufigkeit, Wochenendregelungen, Chef- und Oberarztvisiten Die Planung gemeinsamer Visiten von Ärzten, Pflegemitarbeitern, Physiotherapeuten und anderen Beteiligten Die Planung von Pflegevisiten Die Planung der Dokumentation der Visite, der Anordnungen, von Patientengesprächen Um für die Patienten einen professionellen und koordinierten stationären Aufenthalt sicherzustellen, sind täglich zwei UCH-Visiten (Vormittag/ Hauptvisite, Nachmittag) von Fachärzten zusammen mit dem Pflegepersonal durchzuführen. Die Visiten dienen durch den gegenseitigen Informationsaustausch zwischen Ärzten, Pflegepersonal und Patienten der effizienten Behandlung und der Information der Patienten. Die ärztliche Visite dient u.a. weiters der Kontrolle des Behandlungs- und Heilverlaufes der lückenlosen Dokumentation entsprechend dem Handbuch (Dekurs) der Organisation und Koordination der Entlassung Darüber hinaus sind täglich Pflegevisiten, Anästhesievisiten, postanästhesiologische- und Schmerzpatientenvisiten, sowie einmal wöchentlich Chefarztvisiten vorzusehen und die Ergebnisse zu dokumentieren. Der für die UCH-Visite zuständige Arzt ist in der täglichen Bereichszuteilung auszuweisen. Seite 36

38 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KALWANG Do: Der Ablauf der Visite: patientenorientierte Gestaltung, Visitenzeiten auf Allgemeinund Intensivstationen, Vermeidung von Überschneidungen, Häufigkeit, Wochenendregelungen, Chef- und Oberarztvisiten Die Durchführung von gemeinsamen Visiten Die Pflegevisiten Die Dokumentation Die Patienten werden während der Visite vom Facharzt auf verständliche Weise über diagnostische Ergebnisse, weitere Behandlung, voraussichtlichen Entlassungstag sowie notwendige Nachbehandlungen informiert. Für Angehörige besteht nach der Visite die Möglichkeit, Fragen an den Visitierenden zu richten. Für die Visite notwendige Informationen werden in der multiprofessionellen Morgenbesprechung ausgetauscht. Relevante Maßnahmen/Dekurs dokumentiert der Visitierende in der Fieberkurve. Pflegerische Änderungen halten die DGKS/der DGKP schriftlich in der PflegeDOK fest. Beginn der Vormittagsvisite auf den Stationen um 8:30 Uhr durch für 2 Wochen fix eingeteilten Visiteur. Die Nachmittagsvisite ca. 16:00 Uhr. Der Anästhesist visitiert die IBST sowie die Patienten mit Schmerzkathetern und nach CT assistierten Nervenblockaden. Die Dokumentation erfolgt schriftlich in der Fieberkurve und mittels Dekurs. Visiten- und Besuchszeiten teilt die DGKS/derDGKP der Station beim Aufnahmegespräch dem Patienten und den Angehörigen mit außerdem sind sie im Gang auf jeder Station auf einer Anschlagtafel ersichtlich. Sie sind auch in der Patienten-Broschüre erfasst. Die Visite und der Name des visitierenden Arztes wird von der/dem DGKS/DGKP via Sprechanlage mitgeteilt. Die Patienten werden gebeten, sich auf die Visite vorzubereiten und Besucher werden gebeten, die Krankenzimmer zu verlassen. Die Pflegevisiten werden in der Pflegedokumentation festgehalten. Check: Die Befragungsergebnisse von Patienten und Angehörigen (z.b. Ablauf, patientenorientierte Gestaltung, Häufigkeit, Überschneidung mit anderen Terminen, Einhaltung von Visitenzeiten) Die Auswertung von Beschwerden Den Abgleich der Ergebnisse mit anderen Abteilungen bzw. Einrichtungen In der PflegeDOK werden ärztliche Anordnungen mit Namen des Arztes und Uhrzeit erfasst. Dies wird halbjährlich durch die Pflegedienstleitung evaluiert. Frage 44 (Visite) der stationären Patientenbefragung 2008: 247 positive Beurteilung bei 251 Befragten (negativ: 4) Auszug KtQ-Visitationsbericht 2007 Verbesserungspotenzial: Ein kontinuierlicher ärztlicher Ansprechpartner bezüglich der Behandlung steht dem Patienten nicht zur Verfügung. Eine externe Zweitmeinung wird nicht aktiv kommuniziert. Die Information von Patienten und deren Angehörigen über wesentliche Behandlungsschritte erscheint durch die unterschiedlichen ärztlichen Ansprechpartner erschwert. Seite 37

39 Qualitätsbericht 2010 Act: Die konkreten Verbesserungsmaßnahmen, die aus vorangegangenen Zertifizierungen bereits abgeleitet wurden Auf Grund des Visitationsberichtes wurde im ärztl. Bereich das Projekt Kontinuierliche ärztliche Betreuung durchgeführt. Ziel des Projektes war es, die Abläufe des ärztlichen Personals so zu verändern, dass eine Steigerung in der Kontinuität der Patientenbetreuung im stationären Betrieb gewährleistet ist. Folgende Regelungen wurden nach einem Probelauf implementiert Beginn der Vormittagsvisite 08:00 Uhr Beginn der Nachmittagsvisite 16:00 Uhr Ein Facharzt ist für die Visite der Stationen für den Zeitraum von zwei Wochen zuständig. Der visitierende Arzt übergibt im Rahmen der Mittagsbesprechung alle wichtigen Informationen von der Visite an den Leitungsdienst des Tages. Die Visite ist entsprechend dem Dokument Ziele der Visite und den Vorgaben des Handbuches Dokumentation durchzuführen. Ausfallskonzept Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) KtQ -Rezertifizierung Nach dem Jahr der Veränderungen in der Führungsebene 2009 stand das Jahr 2010 ganz im Zeichen der Vorbereitung auf die Rezertifizierung nach KtQ. Projektleiter OA Dr. Siegfried Zöhrer, MSc koordinierte das Projekt zusammen mit dem QSK-Vorsitzenden DGKP Peter Biela und Dr. Elisabeth Prelog-Igler, MSc unter Mithilfe aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des UO. Die externe Bewertung die Visitation erfolgte vom 8. bis 10. November Das Expertenteam bestand aus dem wirtschaftlichen Visitor Prokurist Klaus Hader, Vulpius Klinik Bad Rappenau, dem ärztlichen Visitor Chefarzt Dr. Olaf Weber aus dem KH Leonberg und der pflegerischen Visitorin Carola Roßhart, Pflegedienstleiterin an der Uniklinik Freiburg. Seite 38

40 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KALWANG Die Visitation besteht zu einem Teil aus der Beurteilung des Selbstbewertungsberichts und den Kollegialen Dialogen. Zu diesen werden von den Visitoren im Vorfeld Personen aus den jeweiligen Führungsebenen und Bereichen ausgewählt. Den Visitationsplan mit den gewünschten TeilnehmerInnen und den zu besprechenden Themen erhält man ca. 14 Tage vor Visitation. Der praktisch orientierte Teil besteht aus den Begehungen des gesamten Krankenhauses (OP, IBST, Stationen, Röntgen, Archiv, Küche, Raum der Stille, etc.) und Gesprächen mit den Mitarbeitenden vor Ort. Am 10. November 2010 gaben die Visitoren im Rahmen einer sehr feierlichen Zeremonie in Anwesenheit vieler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter das ersehnte positive Ergebnis bekannt. Die Visitoren würdigten die professionelle Vorbereitung der Visitation durch OA Dr. Siegfried Zöhrer und die Kooperationsbereitschaft des beteiligten Personals. Sie waren tief beeindruckt von der einzigartigen Kombination aus freundlicher, familiärer Atmosphäre und hochprofessioneller Leistung des gesamten Teams des UO. Die Verfügbarkeit und die klare Darstellung aller Dokumente im Corpman empfanden sie im Vergleich zu anderen Visitationen als große Erleichterung der eigenen Arbeit. Die Bediensteten waren ihrerseits von der Professionalität und dem wertschätzenden Umgang des Expertenteams begeistert während der Kollegialen Dialoge und den Gesprächen im Rahmen der Begehungen fand ein reger fachlicher Austausch und ein überaus interessanter, wechselseitiger Informationsfluss statt. Mit dem Visitationsbericht, der eine professionelle Organisationsanalyse mit Nennung aller Stärken und Schwächen darstellt, bekamen wir schließlich wieder einen hochkarätigen Maßnahmenkatalog für die QM-Arbeit der nächsten Jahre und den damit verbundenen notwendigen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in die Hand. In einem Festakt wurde das drei Jahre gültige Zertifikat am 1. März 2011 in Anwesenheit vieler Mitarbeitender und der gesamten AUVA-Führung unter der Leitung von Frau Obmann KommR Renate Römer und Generaldirektor Dipl.-Ing. Peter Vavken feierlich überreicht. In dem im allgemeinen Teil verfassten Beitrag wird näher auf den Nutzen und Sinn der Zertifikation eingegangen. OP-Statut im UO Im Jahr 2010 wurde im UKH Kalwang ein OP-Statut implementiert. Ein OP-Statut ist eine verbindliche Organisationsrichtlinie, die alle Arbeitsprozesse im OP regelt Seite 39

41 Qualitätsbericht 2010 (Planung, Beginnzeiten, Eingliederung akuter PatientInnen ins OP-Programm u.v.m.) und durch ihre Verbindlichkeit für alle Berufsgruppen einen reibungslosen Ablauf gewährleistet. Im Mittelpunkt jeden Handelns in den OP-Bereichen steht der Patient, der Anspruch auf ein optimale qualitative, organisatorische und soziale Betreuung vor, während und nach der Operation hat. Sachlichkeit und Menschlichkeit im Umgang miteinander sollen dazu beitragen, den Stress des Patienten vor dem chirurgischen Eingriff zu reduzieren. Im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern hat der Respekt vor dem anderen höchste Priorität. Das OP-Statut wurde von einer multiprofessionellen Arbeitsgemeinschaft erstellt: Prim. Dr. Harald Etschmaier (ärztlicher Leiter), OA Dr. Alfred Hinterramskogler (Anästhesie), DGKP Peter Friedmann (Leitung der Anästhesiepflege) und DGKP Peter Biela (OP-Leitung). Die Evaluation erfolgt durch Auswertung der OP-Beginn- und Wechselzeiten und durch eine Überprüfung des Eingliederungsprozesses akuter Patienten ins laufende OP-Programm. Brandschutz im UKH Kalwang Evakuierungs- und Feuerwehrübung am Am Freitag, dem 8. Oktober wurde die seit längerem geplante Großübung durchgeführt. Eine besondere Herausforderung war die Koordinierung der Lösch- und Rettungsmaßnahmen. Die Übung beinhaltete drei unterschiedliche Szenarien Brand durch Schweißarbeiten im Lüftungskeller mit mehreren verletzten Hausarbeitern Durch mangelhafte Brandschutzklappen kommt es zu einer Rauchausbreitung auf einer Station, was eine sofortige Evakuierung in den benachbarten Kindergarten notwendig macht. Ein beatmeter IBST-Patient, dessen Gesundheitszustand sich dramatisch verschlechtert hat, muss unverzüglich in das LKH Leoben überstellt werden. Der Abtransport ist aufgrund der Rauchentwicklung nur über die Drehleiter der Feuerwehr möglich. An dieser Übung waren 18 Mitarbeitende des UKH in unterschiedlichen Funktionen, sieben Feuerwehren mit über 100 Mann und das Rotes Kreuz beteiligt. Seite 40

42 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KALWANG Ergebnis Alle gefährdeten PatientInnen wurden innerhalb einer Stunde in Sicherheit gebracht. Ein Atemschutztrupp bekämpfte danach den Brand im Keller, während ein zweiter Trupp die Nachkontrolle der geräumten Station durchführte. Währenddessen wurde der Intensivpatient mittels Drehleiter der Feuerwehr Leoben gerettet und dem Roten Kreuz zur weiteren Versorgung übergeben. Nach etwa 90 Minuten war der Spuk vorüber und Prim. Dr. Etschmaier und Dir. Ing. Umgeher luden nach ihren Ansprachen alle Übungsteilnehmer zum Imbiss in die Rettungsgarage ein. Weitere Aktivitäten des QM In der jährlichen KF-Klausur wurden die Erreichung der formulierten Qualitätsziele, Kennzahlen und vereinbarte Maßnahmen evaluiert und neue Zielvereinbarungen für 2011 festgelegt. Die anonyme Befragung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über Datenschutz mittels Fragebogen sollte vor allem das Bewusstsein für den Umgang mit sensiblen persönlichen Daten heben. Das im Dezember 2008 neu gebildete AB-Team des UKH Kalwang hat den adäquaten Antibiotika-Einsatz in Therapie und Prophylaxe zum Ziel. Es wurden abteilungsspezifische Antibiotika-Listen auf Basis internationaler Vorgaben und aktueller Resistenzdaten erstellt. In den 2006 eingeführten QM-News werden sämtliche QM-Aktivitäten und CIRPS-Ergebnisse allen Mitarbeitenden in Form eines regelmäßig erscheinenden bunten Magazins näher gebracht. Diese sind für alle Mitarbeitenden der AUVA im Intranet nachzulesen. CIRPS Im Jahr 2010 sind 18 CIRPS-Meldungen beim Vertrauensteam des UKH Kalwang eingegangen. Keine der Meldungen an das Vertrauensteam erfolgte anonym. Dies zeigt nach 2009 (2 anonym von 23) eine weitere Steigerung der hohen Akzeptanz und des Vertrauens in das CIRPS-Team. Zwölf Meldungen (66,6%) waren nach Prüfung mittels Fünf-Fragen-Probe bearbeitbar. Eine der bearbeitbaren Meldungen kam aus den anderen Einrichtungen der AUVA über die Abteilung HCE Wien, war jedoch für unser Haus nicht relevant. Von den übrigen elf Meldungen konnten sieben abgeschlossen werden, die restlichen vier werden derzeit noch bearbeitet. Seite 41

43 Qualitätsbericht 2010 Bei den sechs nichtbearbeitbaren Meldungen lag bei zwei Meldungen aus der Verwaltung und einer im Bereich Fremdreinigung keine Patientengefährdung vor und waren deswegen nicht zu bearbeiten. Ein Thema kam aus dem Bereich Anästhesie, eines aus dem Stationsbereich und ein drittes aus dem Bereich Labor; in allen drei Fällen lagen klare Richtlinien vor, daher wurde den meldenden Personen im persönlichen Gespräch mitgeteilt, dass dies keine Themen sind, welche über CIRPS zu bearbeiten sind. Ein Fallbeispiel stellt die Ergebnisse einer CIRPS-Meldung im UKH Kalwang dar. Meldung: Da in unserem Haus nicht ständig ein Radiologe vor Ort ist, müssen Röntgenbilder und CT-Studien bei Akutfällen ins LKH Leoben bzw. LKH Graz zur Befundung geschickt werden. Der Transfer dieser Daten dauert bis zu einer Stunde oder länger. Ergebnis: Die Kollegiale Führung hat sich dieser Problematik angenommen. Da zwischen den AUVA-Häusern eine schnelle Datenleitung besteht, wurde eine AUVA-interne Lösung gefunden. Damit ist der Datentransfer innerhalb weniger Minuten möglich. Die regelrechte Vorgangsweise ist im CorpMan Prozess CT unter Akutbefundung jederzeit nachzulesen. Bearbeitung der Meldungen (12) 2010 UO Abgeschlossene Meldungen: Aus dem OP Bereich: 3 Meldungen Ergebnis: Prozessschrittergänzung Schriftliche Informationsweitergabe (unter Mitwirkung einer externen Firma) Umstrukturierung der am Notstrom hängenden Geräte Aus dem stationären Bereich: 2 Meldungen Ergebnis: Schriftliche Anweisung sowie die Ergänzung eines klinischen Pfades Erstellung eines geregelten Arbeitsablaufes für einen bestimmten Bereich und dazugehörige Dokumentation Aus dem Röntgen Bereich: 1 Meldung Ergebnis: Dienstverfügung (AUVA-interne Lösung mit UKH Graz und Wien) Aus dem Anästhesie Bereich: 1 Meldung Ergebnis: Sammlung technischer Alarme seitens der Haustechnik Integration gewisser Alarme in das neue Telefonsystem Derzeit sind noch vier Meldung aus dem Jahr 2010 in Arbeit, diese kommen aus dem Bereich OP (2), aus dem ärztlichen Bereich und aus der Verwaltung. Seite 42

44 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KLAGENFURT UNFALLKRANKENHAUS KLAGENFURt Waidmannsdorfer Straße Klagenfurt am Wörthersee telefon MitarbeiterInnen 100 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle UKV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Univ.Prof. Dr. Nikolaus Schwarz Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Traude Schmieder, MSc Verwaltungsleitung: Wilhelm Dauböck QSK-Mitglieder: DGKS Dr. Gudrun Grabner PDL-Stv. DGKS Roswitha Guggenberger DGKS Mag. Birgit Krassnig OA Dr. Udo Reichmann Mag. Wolfgang Reicht Astrid Stocker Andrea Taxacher FA Dr. Klaus Will FA Dr. Stefan Will QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 43

45 Qualitätsbericht 2010 QA 31 UKH Klagenfurt Es ist geregelt, wohin PatientInnen sich mit Beschwerden und Anregungen wenden können. Es gibt ein System, wie mit diesen Informationen umgegangen wird. Überblick Stand: März 2011 Plan Festgelegte Ziele Do Maßnahmen zur Zielerreichung Es ist klar definiert, wohin sich PatientInnen mit Beschwerden wenden können (aktive Nachfrage). Es ist definiert, wer für die Bearbeitungen zuständig ist. Erarbeitung eines Beschwerdeprotokolls und einer Leitlinie. Alle Beschwerden werden dokumentiert, bearbeitet und sind zu erledigen. Erarbeitung einer Leitlinie im Umgang mit Beschwerden, Anregungen und Wünschen der PatientInnen. Erarbeitung eines Patientenanliegeprotokolls. Handbuch wird erstellt. Schulung aller Mitarbeitenden im Umgang mit Beschwerden. Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Anzahl des erhaltenen Feedbacks Anteil Beschwerden Zeit bis Feedback an Patientin oder Patienten ergeht. Zeit bis Beschwerde bearbeitet ist. Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Noch keine notwendig, da Implementierung ab April Probelauf für 3 Monate. Auswertung der Patientenanliegeprotokolle durch die QSK und Verbesserungsvorschläge umsetzen. Kontaktperson Gudrun.Grabner@auva.at Seite 44

46 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KLAGENFURT QA 31 Projektablauf Beschwerdemanagement Die Projektgruppe Beschwerdemanagement unter der Projektleitung von Dr. Gudrun Grabner wurde Mitte 2010 gegründet. Die stellvertretende PDL DGKS Roswitha Guggenberger als Mitglied der QSK hat die Projektbegleitung übernommen und zwei Mitarbeiterinnen (Evelinde Kois, Ulrike Lankmayer) aus dem Bereich Ambulanz haben mitgearbeitet. ISt-Zustand Es besteht seit jeher für Patientinnen und Patienten die Möglichkeit, Lob, Kritik, Anregungen oder auch Beschwerden in dem Fragebogen Ihre Meinung ist uns wichtig kundzutun. Der seit Jahren unverändert verwendete Patienten-Fragebogen liefert immerzu idente Ergebnisse, aus denen auf Grund der allgemeinen Fragestellung bisher keine Konsequenzen gezogen wurden. Gelegentlich wurden im Freitextbereich Probleme angesprochen, welche vor allem auf Kommunikationskonflikte hinwiesen und situativ gelöst wurden. Überlegungen zu Patientenbeschwerden Ein wichtiger Aspekt im Umgang mit Beschwerden ist die unmittelbare Möglichkeit einer Beschwerdeäußerung, die nach internationalen Erfahrungen dem Beschwerdeführer entgegenkommt und in vielen Fällen zu einer befriedigenden und raschen Lösung des Problems führt. Um dies zu gewährleisten, wird den PatientInnen nun ermöglicht, sich mit Anregungen, Kritik oder Beschwerden an das Sekretariat des jeweilig betroffenen Bereiches zu wenden. Diese Information erhalten die PatientInnen durch ein Patienteninformationsschreiben bzw. von den Mitarbeitenden des UKH Klagenfurt. Diese Beschwerden werden von drei Sekretariaten mittels Protokoll erfasst, welche in der Sitzung mit der Kollegialen Führung (KoFü) abgearbeitet werden. Ergebnis Projekt Beschwerdemanagement Das Projekt Beschwerdemanagement soll die Patientinnen, Patienten und die Angehörigen motivieren, Probleme rasch und unbürokratisch anzusprechen. Wichtig sind die Schulung der Mitarbeitenden im Umgang mit Beschwerden und ein möglichst rasches Reagieren der Verantwortlichen, da sich gezeigt hat, dass Beschwerden nach Entlassung der PatientInnen schwieriger zu bearbeiten sind. Seite 45

47 Qualitätsbericht 2010 Folgende Regelungen zum Ablauf einer Beschwerde bzw. von Patientenanliegen wurden vom Projektteam erstellt: Mitarbeitende am An- und Abmeldeschalter (Mo - Fr 07:00-15:00 Uhr) verweisen bei Äußerung einer Beschwerde die Patientin oder den Patienten an das jeweils zuständige Sekretariat (Pflege, Verwaltung, Ärzte). Entgegennahme der Beschwerde und Weiterleitung an das jeweilige Mitglied der KoFü durch die entsprechende Sekretärin. Schriftliche Erfassung der Beschwerde/Patientenwünsche Protokolle zur Beschwerdeerfassung sind im CorpMan zum Ausdrucken abrufbar. Erfasste Beschwerden werden in der Kofü-Sitzung behandelt und Maßnahmen abgeleitet. Informationsweitergabe der Maßnahmen erfolgt bereichsbezogen Die Auswertung der Protokolle erfolgt einmal jährlich vom QM-Team und dient zur weiteren Analyse des Sachverhaltes. Die Überprüfung der Effizienz dieser Maßnahmen ist vorerst vierteljährlich, später jährlich geplant. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Personelles Im Jahr 2010 konnte durch einige Änderungen in der Organisationsstruktur, wie die Gründung eines QSK-Kernteams, bestehend aus dem Vorsitzenden Dr. Reichmann, PDL-Stv. DGKS Guggenberger und Frau Stocker, med. Schreibkraft, die Effizienz der QM-Arbeit deutlich verbessert werden. Die Informationsweitergabe gestaltet sich wesentlich flexibler und schneller. Die Betreuung noch unerfahrener QSK-Mitglieder in deren Rolle als Projektleiter ist dadurch besser möglich. Die zeitlichen Ressourcen für QSK-Aktivitäten sind wie schon seit Jahren knapp bemessen, sodass ein Großteil der Arbeit der QSK außerhalb der Dienstzeit erledigt wird. Seite 46

48 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS KLAGENFURT Qualitätsanforderungen evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet Der Mangel an zeitlichen Ressourcen hat die Bearbeitung der Qualitätsanforderungen teilweise verzögert. Es stehen jedoch einige aufwändige Projekte kurz vor der Implementierung, z.b. das OP-Statut, welches die QA 3, 7 und 18 abdecken wird, das Aufnahme- und Entlassungsmanagement mit QA 2 und QA 24 und die QA 17 (Schmerzmanagement), sowie QA 40 (Einarbeitung neuer Mitarbeitender). Dokumentenlenkungssystem CorpMan Das Projekt der Implementierung des Dokumentenlenkungssystems CorpMan wurde begonnen, der Abschluss ist im 1. Quartal 2011 geplant. Bisher wurden die Mitarbeitenden und deren Funktionen, die Konsiliarärzte und Dolmetscher eingepflegt. Das Organigramm des Hauses wurde überarbeitet und damit die Abteilungen und Funktionen definiert. Im März 2011 werden die ersten Dokumente eingespielt und mit der Information über das System mit begleitenden Schulungen für die Mitarbeitenden begonnen. Seite 47

49 Qualitätsbericht 2010 Weitere QM-Aktivitäten Grundschulung im Qualitätsmanagement zweimal jährlich für neue Mitarbeitende. Von Seiten der Pflege sind zahlreiche Aktivitäten anzuführen: Validierung AEMP (Aufbereitung von Medizinprodukten) in Anlehnung an ÖNORM EN ISO und 2. Im Rahmen dessen wurde die QA 39 neu überarbeitet (Leitlinie Sterilgutübergabe). Schulung des Pflegepersonals bezüglich Kategorisierung und PPR (Pflegepersonalregelung). Projekt: Einsatzoptimierung des Transportdienstes im UKH Klagenfurt. Bildung der ARGE Doc-IT für UKH Graz, Klagenfurt und Kalwang: Vereinheitlichung in der Pflegedokumentation. Ausblick 2011 Für das Jahr 2011 ist der Abschluss der Bearbeitung der letzten ausständigen Qualitätsanforderungen geplant. Die Implementierung des Dokumentenlenkungssystems CorpMan wird von der QSK nach Kräften unterstützt. Die Einführung des Fehlermanagementsystems CIRPS ist ebenfalls für 2011 geplant. Seite 48

50 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LINZ UNFALLKRANKENHAUS LINZ Garnisonstraße Linz telefon MitarbeiterInnen 155 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle ULV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Univ.Doz. Dr. Albert Kröpfl Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Andrea Mitterlehner Verwaltungsleitung: Dir.-Stv. Mag. Dr. Bernhard Albert QSK-Mitglieder: Stv. Ltd. RT Gerda Dunzinger DGKS HFK Brigitte Effenberger (Moderatorin) DGKS Sonja Gruber Dr. Tomislav Mesic OA Dr. Monika Steller Stv. QSK-Mitglieder: OA Dr. Adolf Deixler ÄLStv. OA Dr. Martin Franz Fischmeister (Moderator) DGKS Mag. Barbara Holzinger RT Stephan Preuer (Moderator) Sabine Seyrl CIRPS-Vertrauensteam: OA Dr. Norbert Bauer DGKS HFK Brigitte Effenberger DGKS Andrea Felseisen DGKS Mag. Barbara Holzinger DGKS Andrea Pointinger FA Dr. Martin Ponschab OA Dr. Meinrad Reischl Rene Rockenschaub FA Dr. Peter Wegerer QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 49

51 Qualitätsbericht 2010 QA 26 UKH Linz Es ist gewährleistet, dass sich PatientInnen und Besucher nach Betreten des Hauses rasch orientieren können. Überblick Stand: Februar 2011 Plan Festgelegte Ziele PatientInnen und Besucher können sich im UKH Linz gut orientieren. Do Maßnahmen zur Zielerreichung Projekt Der Weg zum Ziel im UKH Linz. Nach einer eingehenden Analyse erfolgt eine Konzepterstellung. Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Check Grad der Zielerreichung Ergebnis der Patientenbefragung im Februar 2008: 89% der befragten stationären PatientInnen sind mit der Beschilderung sehr zufrieden bzw. zufrieden. Zielindikator: 90% Patientenzufriedenheit Ergebnis der Patientenbefragung im Juli 2010: Nach Teilimplementierung der festgelegten Konzepte kann die Patientenzufriedenheit mit 98% beziffert werden. Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Umsetzung weiterer Maßnahmen aus der Projektarbeit "Der Weg zum Ziel im UKH Linz". Kontaktperson Seite 50

52 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LINZ QA 26 Projekt Der Weg zum Ziel im UKH Linz Patientinnen und Patienten können sich aufgrund von Farbmarkierungen gut im UKH Linz orientieren. Folgende Maßnahmen zur besseren Orientierung der Patientinnen und Patienten wurden veranlasst: 1. Einheitliche Farbcodierung der Bodenmarkierungen, der Stühle in der Erstuntersuchung und im Röntgen. 2. Orientierungshilfe Portierloge (Beschreibung unten) 3. Kennzeichnung von Toilettenanlagen, in den Stationen und in der Eingangshalle 4. Neugestaltung des CT-Warteplatzes 5. Orientierung, um den Weg zur Schmerzambulanz und Interne Ambulanz leichter zu finden. 6. Kennzeichnung der Nachbehandlung besondere Berücksichtigung für Blutabnahme in der Erstuntersuchung (EU) Kabine 5 7. Kennzeichnung der Bettenstationen 1. Farbauswahl Bodenmarkierungen, Stühle Erstuntersuchung und Röntgen (Änderungen der Farbgestaltung für Stühle langfristig geplant) Nachbehandlung: Bodenmarkierung, Wand Anmeldeschalter, Sitzfläche für Stühle MAISGELB Gips: Wandfarbe GRAU MRI: Wandfarbe BRAUN Für die Bereiche Schmerzambulanz und IBS wird die Farbe ORANGE ausgewählt. Die orange Bodenmarkierung führt bis zur Kreuzung CT. Von dort wird die Abzweigung Schmerzambulanz/ Anästhesieambulanz erfolgen. 2. Orientierungshilfe Portierloge Vor der Portier- und Vermittlungsloge wird jeweils eine Farbpalette montiert, die über sämtliche im UKH Linz vorkommenden Orientierungsfarben informiert. Dies soll insbesondere für die nicht deutsch sprechenden BesucherInnen und PatientInnen eine Hilfestellung sein. Die Bodenmarkierungen werden direkt von der Portierloge zu den Bereichen führen. Seite 51

53 Qualitätsbericht 2010 Die Ergebnisse der Patientenbefragung im Juli 2010 zeigen, dass 98 Prozent der Patientinnen und Patienten die Beschilderung und Orientierung im UKH Linz mit 1-2 bewerten. (Bewertung erfolgt nach dem Notensystem 1-4). Wie bewerten Sie den organisatorischen Ablauf hinsichtlich: Ø >Aufnahme auf der Station ,14 >Informationsmaterial über das Leistungsangebot des UKH Linz ,55 >Beschilderung und Orientierung im UKH Linz (Leitsystem) ,28 Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Personelles Die QSK-Mitglieder PDL-Stv. DGKP Roland Maurer und Elisabeth Peherstorfer haben sich von der QSK verabschiedet. Im Namen der QSK danken wir Ihnen für das Engagement in zahlreichen Projekten. Die Nachfolge übernimmt Petra Meindl. Qualitätsanforderungen Der Mangel an zeitlichen Ressourcen hat die Bearbeitung der Qualitätsanforderungen teilweise verzögert. Es stehen jedoch einige aufwändige Projekte kurz vor der Implementierung, z.b. das OP-Statut, welches die QA 3, 7 und 18 abdecken wird, das Aufnahme- und Entlassungsmanagement mit QA 2 und QA 24 und die QA 17 (Schmerzmanagement), sowie QA 40 (Einarbeitung neuer Mitarbeitender) evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet Seite 52

54 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LINZ QUALItY INDICAtOR PROJECt (QIP) Das Forschungsprojekt International Quality Indicator Projekt (IQIP) unterstützt Gesundheitsorganisationen bei der Erarbeitung von Möglichkeiten zur Verbesserung der medizinischen und pflegerischen Versorgungsleistung. Im Vordergrund steht die interne Einschätzung der Leistungen, um durch den Vergleich mit anderen Einrichtungen Verbesserungspotenzial zu finden und Veränderungen einzuleiten. Das UKH Linz nimmt seit 2000 an diesem internationalen Qualitätssicherungsprogramm teil. Das QIP-Team setzt sich im Unfallkrankenhaus Linz aus OA Dr. Christian Rodemund, OA Dr. Ingrid Eder und der Hygienefachkraft (HFK) Brigitte Effenberger zusammen. Das UKH Linz erhebt und wertet folgende Indikatoren im Rahmen des QIP-Projekts aus: Indikatorenerhebung Indikator 1-a: Devise-Assoziierte Infektionen auf Intensivstationen Indikator 1-b: Geräte/Kathetereinsatz auf Intensivstationen Indikator 2-a: Chirurgische Wundinfektionen Indikator 5: Perioperative Mortalität Indikator 9: Nicht geplante Rückverlegung auf eine Intensivstation Indikator 10: Ungeplante Rückkehr in den OP (Ungeplante Reoperationen) Indikator 13: Dokumentierte Stürze Vorteile der teilnahme Umsetzung gesetzlicher Vorgaben (für das Bundesland Oberösterreich ist die Teilnahme für alle Krankenanstalten verpflichtend) Unterstützung systematischer QM-Arbeit Patientenorientierung Behandlungs-/Risk-/Organisations-Management Qualität bewegt im UKH Linz Die Mitarbeiterzeitung Qualität bewegt ist eine Informationsquelle über die aktuelle Qualitätsmanagementarbeit im Unfallkrankenhaus (UKH) Linz. Diese Zeitung wird von der Vorsitzenden der Qualitätssicherungskommission (QSK), DGKS Brigitte Effenberger erstellt und herausgegeben. Im Herbst 2008 erschien die Erstausgabe. Seither wurden zehn Ausgaben gestaltet und an die Belegschaft verteilt. Die zentrale Aufgabe von Qualität bewegt ist, über die Tätigkeiten und Ziele des Qualitätsmanagements im UKH Linz zu informieren. Entscheidungen und Ergebnisse der Kollegialen Führung werden vorgestellt, um diese für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter transparent und nachvollziehbar darzustellen. Seite 53

55 Qualitätsbericht 2010 Qualität bewegt vermittelt den Mitarbeitenden einerseits ein positives Bild ihres Unternehmens, andererseits werden auch Evaluierungsergebnisse präsentiert, die Verbesserungspotenzial aufzeigen (ACT im PDCA-Zyklus). Die Mitarbeiterzeitung des UKH Linz fordert die Auseinandersetzung mit ernsten Themen, informiert und unterhält die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Entertainment. Positives Feedback vermittelt einen entsprechenden Nutzen und großes Interesse vieler Mitarbeitenden. Folgende themen sind Inhalt von Qualität bewegt Aktivitäten im Qualitätsmanagement: Projektaufträge, Messergebnisse, Evaluierungen Informationen über Ergebnisse und Prozessänderungen aufgrund von CIRPS-Meldungen (CIRPS ist Fehlermanagementsystem der AUVA) Berichte von Steuerungsgruppentreffen, dem Netzwerk des Qualitätsmanagements aller AUVA-Einrichtungen Berichte und Ergebnisse von Sitzungen der Qualitätssicherungskommission im UKH Linz Termine von Veranstaltungen, Fortbildungen etc. Neu in der Ausgabe 1/11: Ein Jahresbericht der Sicherheitsfachkraft Aktivitäten und Schulungsmaßnahmen 2010 Insourcing der AEMP (Zentralsterilisation) Überarbeitung der Verbandsstoffliste Projekt: Kooperation Medizinisches Depot Patientenbefragung Unfallkrankenhaus Linz Projekt OP-Statut und OP-Checkliste Extensionsworkshop Mitarbeiterschulung QA 20 Erste-Hilfe-Leistungen SAP-Start Vorbereitungsarbeit GrapDi (Elektronischer Dienstplan) Zahlreiche Fortbildungen im Rahmen von GeMit Leitlinie Prozessablauf Freiheitseinschränkende Maßnahmen Seite 54

56 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LINZ Veranstaltungen Seminarabend Unfallkrankenhaus Linz Themen: Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes in der Vierkanal-Doppelbündel- Technik, Komplexe Sprunggelenks- und Fußverletzung im Kindesalter, Pneumopericard, Ultraschall-gezielte Regionalanästhesie. CIRPS Seit der Initialisierung von CIRPS (Critical Incidence Reporting and Preventing System) im Mai 2009 hat sich dieses System der Meldung von Beinahe-Unfällen oder kritischen Ereignissen im UKH Linz gut etabliert und bewährt. Durch aktive Beobachtungen von Mitarbeitenden und teilweise in den CIRPS-Meldungen bereits enthaltene Vorschläge zur Verbesserung oder Vermeidung von kritischen, patientengefährdenden Ereignissen, haben zahlreiche strukturelle, aber vor allem organisatorische Veränderungen stattgefunden. Aktuell sind vom achtköpfigen, multiprofessionellen CIRPS- Team über 90 Meldungen bearbeitet worden und 2011 werden wir die Zahl von 100 Meldungen überschreiten. Diese hohe Zahl ist ein Beweis für die Wachheit und Aufmerksamkeit der Mitarbeitenden unseres Hauses. Dies ist eine Auszeichnung für die hohe Bereitschaft, fehlerhafte Strukturen und Abläufe zu erkennen, zu analysieren und vor allem zu verändern. Ein Krankenhaus kann sich so ein aktives Team nur wünschen, welches Flexibilität und Bereitschaft für Veränderungen aufzeigt und diese mitträgt! Die hohe Zahl an CIRPS-Meldungen zeigt aber auch, dass einige Abläufe in der Behandlung von PatientInnen fehleranfällig sind und dass eine kontinuierliche Optimierung unter Einbeziehung aller Berufsgruppen im Unfallkrankenhaus notwendig ist. Immer wieder kommt es zum Auftreten von kritischen Ereignissen durch unbewusstes Nicht-Einhalten bereits bestehender Regelungen. Seite 55

57 Qualitätsbericht 2010 Solche Meldungen fallen nicht in den Zuständigkeitsbereich des CIRPS-Vertrauensteams, da hierfür bereits bestehende Regelungen existieren. In solchen Fällen verweist das Vertrauensteam auf die entsprechende Regelung, bedankt sich aber für die Meldung. Meldungen seit Mai 2009 (86) Anteil anonymer Meldungen (22,1%) Im Bedarfsfall wird die Kollegiale Führung davon in Kenntnis gesetzt, dass Abläufe offensichtlich nicht allgemein bekannt sind und es wird um Erinnerung gebeten. An dieser Stelle möchten wir uns für das entgegengebrachte Vertrauen bedanken, und alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unseres Hauses dazu aufrufen, weiterhin mit offenen Augen unsere eigene Arbeit zu beobachten und zu durchleuchten. Wir können nur so gut sein, wie Ihr/Sie alle kritischen Ereignisse und Beinahe-Unfälle erkennt und an das CIRPS-Vertrauensteam meldet. Die Zufriedenheit und Sicherheit unserer Patientinnen und Patienten bestimmt maßgeblich den Ruf unseres Hauses, und stellen letztlich den Garant für alle unsere Arbeitsplätze dar! Seite 56

58 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS SALZBURG UNFALLKRANKENHAUS SALZBURG Dr.-Franz-Rehrl-Platz Salzburg telefon MitarbeiterInnen 138 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle USV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Dr. Alois Karlbauer Pflegedienstleitung: DGKP Helmut Walchshofer, MBA Verwaltungsleitung: Dr. Herbert Koutny QSK-Mitglieder: DGKS Stefanie Altenberger DGKS Claudia Anlanger Ernst Buchleitner Marlene Grabner PDL-Stv. DGKS Marisa Gstöttner, MSc Dr. Lois Schwaiger CIRPS-Vertrauensteam: DGKS Andrea Binderlehner Sabine Feninger PT Elisabeth Sendlhofer DGKP Oswald Taferner Ägidius Trickl Dr. Ralf Woidke QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 57

59 Qualitätsbericht 2010 QA 36 Es gibt ein System zur Prävention und Kontrolle von Infektionen. Es gibt verbindliche Richtlinien für den Einsatz von Antibiotika. UKH Salzburg Überblick Stand: Dezember 2011 Plan Festgelegte Ziele Alle stationären PatientInnen erhalten bei Bedarf eine indizierte, gezielte AB-Prophylaxe und AB-Therapie, die in Dauer und Dosierung der Richtlinie entspricht. Do Maßnahmen zur Zielerreichung Die Richtlinie steht allen Mitarbeitenden zur Einsicht zur Verfügung. Sie liegt in schriftlicher Form auf den Abteilungen auf und ist im Intranet abrufbar. Neue ÄrztInnen finden sie in ihrer Einschulungsmappe. Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Jährliche Evaluierung an 4 Stichtagen mittels Evaluierungsblatt (siehe Beilage) durch den Hygienebeauftragten. Check Grad der Zielerreichung Proportionale Erfassung von Indikation, Art, Spezifität, Dauer und Dosierung siehe Evaluationsdaten. Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Sollten 10% oder mehr der Stichproben nicht den Richtlinien entsprechen, erfolgt Meldung an den ärztlichen Leiter und Besprechung im Staff-Meeting. Kontaktperson bodo.kirchner@auva.at Seite 58

60 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS SALZBURG QA 36 Richtlinie für den Einsatz von Antibiotika Damit die AB-Richtlinie korrekt verwendet werden kann, bedarf es eines klar definierten Umfeldes. Zur Erkennung einer Infektion sind folgende Parameter von Bedeutung: a) klinisch: Fieber, Schwellung, Schmerzen b) Labor intern: Leukozytose, Linksverschiebung, CRP, IL6, PCT c) Bildgebung: Röntgen, CT, MRI, Sonografie, MRI, Szintigraphie d) Externer bakteriologischer Befund Es erfolgt eine gezielte Antibiotikatherapie nach den folgenden Kriterien: nach bakteriologischem Befund unter Berücksichtigung von: Verträglichkeit (Allergie?) Lokalisation Gewebegängigkeit Schwere der Infektion Art der Infektion (Tierbisse?) Die empirische Antibiotikatherapie und die Dauer der AB-Therapie erfolgt nach dem aktuellen Schema des UKH Salzburg unter der Berücksichtigung von Klinik und Labor. Ein Wechsel der AB-therapie von i.v. auf p.o. soll sobald als möglich vorgenommen werden, um Kosten zu sparen. Zu beachten sind: Bewusstseinslage, Compliance, Verträglichkeit. Indikationen für perioperative AB-Prophylaxe stellen folgende dar: Vorbestehende Herzklappenerkrankungen, Dialysepatienten, Immunsuppression Liegende Fremdkörper (Implantate, Schrittmacher, Prothesen) Neu implantierte Fremdkörper (Osteosynthesen, Gefäßersatz) Stark verschmutzte Wunden Replantation Prophylaxe Therapie Anzahl der PatientInnen n = Die Evaluation ergab folgendes Ergebnis: Da 2010 bei 8 von 60 Patienten die Antibiose zu lang oder zu kurz geführt war, wurde die Richtlinie sofort zur Erinnerung per Mail an alle Ärztinnen und Ärzte gesendet, gefolgt von einer Besprechung im Staff-Meeting. OA Dr. Kirchner plant außerdem eine Fortbildung zum Thema. Es erfolgt auch die Erfassung der nosokomialen Infektionen und eine jährliche Auswertung. Indikation Antibiose Dosierung 1 Dauer der Behandlung Seite 59

61 Qualitätsbericht 2010 Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Qualitätsanforderungen Im UKH Salzburg ist im Jahr 2010 die Bearbeitung aller AUVA-Qualitätsanforderungen abgeschlossen worden. Alle QA unterliegen dem PDCA-Zyklus und werden regelmäßig evaluiert und die Messparameter kritisch auf ihre Gültigkeit und Aktualität hinterfragt evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet Umbau Schockraum Das UKH Salzburg nimmt mehr als 500 Patientinnen und Patienten nach einem Unfall über den Schockraum auf. Dabei erfüllt jeder Dritte die Kriterien eines Polytraumas (mittlerer ISS>30). Diese Aufnahme von schwer verunfallten PatientInnen stellt eine Kernkompetenz des UKH Salzburg dar. Das Jahr 2010 stand im UKH Salzburg ganz im Zeichen des Umbaues und der Erweiterung des Schockraumes um einen zweiten Versorgungsplatz. Es ist gelungen, durch Anpassung des Bettenliftes einen direkten Zugang, getrennt vom OP-Bereich, zu schaffen. Die point of care -Labordiagnostik und die Vorhaltung der Blutkonserven sind nun unmittelbar im Schockraum positioniert. Für Sonderfälle wie Atemwegsprobleme, Kindernotfälle oder auch unterkühlte PatientInnen, wurden Ausrüstung und Logistik optimiert. Die QA 19 wurde aus diesem Anlass völlig überarbeitet. Für den Behandlungserfolg entscheidend ist aber die Leistung des multiprofessionellen Schockraumteams. Dies gelingt, wenn die jeweiligen Aufgaben klar definiert sind. Der Salzburger Schockraumalgorithmus versucht daher, die zentralen Abläufe transparent zu machen. Seite 60

62 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS SALZBURG Hygiene Gerade die intensiven Umbauarbeiten im Herzen des Hauses, bei laufendem Betrieb, erforderten die enge Zusammenarbeit mit der Hygienefachkraft DGKS Bettina Penninger, sodass das QM-Team beschlossen hat, diese auch in Zukunft enger in Projekte einzubinden. In diesem Rahmen findet jetzt auch in allen Bereichen regelmäßig eine Hygienevisite statt. Entlassungsmanagement Das UKH Salzburg hat seit Jänner 2009 ein Entlassungsmanagement mit der im Gesundheitswesen erfahrenen ET Sonja Turner-Stipicic etabliert. Jeweils Dienstag und Donnerstag von 7:00 bis 17:00 Uhr unterstützte sie schon Patientinnen und Patienten bei der Entlassung aus der Betreuung vom UKH Salzburg. Regelmäßige Treffen mit den Pflegedienstleitungen der Geriatrieeinrichtungen des Landes Salzburg, wie der Kontakt mit dem Verein Sachwalterschaften und Gerichten, erleichtern den PatientInnen und Angehörigen die Entlassung aus dem UKH Salzburg. Sie stellt auch das Bindeglied zu der Landesstelle Salzburg der AUVA dar. Ausblick 2011 Im Jahr 2011 ist eine Bekanntheitsoffensive vom Qualitätsmanagement gemeinsam mit dem CIRPS-Team im Haus geplant. Die beiden Teams werden sich besser vernetzen, indem ein Mitglied des einen Teams jeweils die Sitzungen der anderen Gruppe besuchen wird. DGKS Maria-Elisabeth Gstöttner, MSc soll in den Einführungsseminaren für die neuen Mitarbeitenden ab 2011 im Rahmen der Vorstellung des UKH auch über die Aufgaben von QM und CIRPS sprechen wird entschieden, ob das Erscheinen von QM-News online oder in Papierform sinnvoller ist. Werden alle QA auf ihre Evaluierungsdaten überprüft. Wird im UKH Salzburg die neue Zentralsterilisation errichtet! Seite 61

63 Qualitätsbericht 2010 CIRPS Das CIRPS-Vertrauensteam am Unfallkrankenhaus Salzburg formierte sich Ende 2008 und nahm nach der konstituierenden Sitzung am mit Anfang 2009 seine regelmäßige Arbeit auf. Bestehend aus sieben Mitgliedern ist eine breite Repräsentanz aller Bereiche gegeben (Pflege, Physiotherapie, Verwaltung, Werkstatt, ärztl. Bereich). Nachdem die Gruppe sich jetzt gut eingespielt hat, treffen wir uns turnusmäßig immer am ersten Dienstag eines Monats sowie bei dringlichen Meldungen auch kurzfristig. Für die Sitzungen mit der Kollegialen Führung gibt es kein festes Schema, es wird aber in ungefähr zweimonatigen Abständen eine gemeinsame Sitzung des Vertrauensteams mit der Kollegialen Führung vereinbart, sowie bei dringenden Problemen umgehend. Meldungen insgesamt 2009 und Anteil anonyme Meldungen 2009 und % % 2010 hat sich in Bezug auf die Anzahl der Meldungen ein Rückgang gezeigt. Es gingen insgesamt 18 Meldungen ein, die nicht-anonymen Ereignisse ausschließlich aus dem Bereich der Pflege; allen Meldenden konnte innerhalb von ein bis zwei Tagen die Rückmeldung über das Einlangen der Meldung erhalten und eventuell dabei auch die Fragestellung präzisiert werden. Von allen Meldungen waren sechs echte CIRPS- Meldungen, welche mit der Kollegialen Führung bearbeitet und überwiegend gelöst wurden. Auffällig für uns ist der doch recht hohe Anteil der anonymen Meldungen, sowie der Rückgang der Anzahl der Meldungen insgesamt, von 28 im Jahr 2009 auf 18 dieses Jahr. Selbstkritisch müssen wir hierzu feststellen, dass wir unsere Ergebnisse möglicherweise nicht offensiv genug darstellen bzw. für einige Mitarbeitende der Erfolg des CIRPS persönlich nicht erkennbar ist. Daher planen wir für 2011 eine CIRPS-Offensive, wir wollen QM und damit auch CIRPS wieder etwas mehr ins Scheinwerferlicht rücken. Seite 62

64 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LORENZ BÖHLER UNFALLKRANKENHAUS LORENZ BÖHLER Donaueschingenstraße Wien telefon MitarbeiterInnen 128 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle UBV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Univ.Prof. Dr. Harald Hertz Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Irene Walgram Verwaltungsleitung: Norbert Graß QSK-Mitglieder: Martina Liebl Dietmar Mörtl Ltd. PT Eva Spielvogel OA Dr. Ralf Spitaler DGKS Manuela Suppin Mag. Katrin Wittmann STL DGKS Petra Wolfgang DGKS Daniela Stamminger CIRPS-Vertrauensteam: Dr. Florian Frisee DGKS Franziska Haidara Martina Liebl Sigrid Pfaffinger OA Dr. Ralf Spitaler DGKS Manuela Suppin Jos Van der Klaauw DGKS Renate Waldhäusl QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 63

65 Qualitätsbericht 2010 QA 20 Es gibt eine systematisierte Vorgangsweise, die sicherstellt, dass Erste-Hilfe-Leistungen in der gesamten Einrichtung unverzüglich erbracht werden. UKH Lorenz Böhler Überblick Stand: Dezember 2010 Plan Festgelegte Ziele 90 % der Mitarbeitenden erhalten alle 2 Jahre eine Basisreanimationsschulung Alle Notfallkoffer sind einheitlich ausgestattet und werden regelmäßig mit Checkliste überprüft Alle Notfälle werden mittels Notfallprotokoll dokumentiert Effiziente Alarmierung mittels Notfallcheckliste Do Maßnahmen zur Zielerreichung IST-Statuserhebung mittels Fragebogen vor Implementierung des neuen Schulungsprozesses Mindestens vier Reanimationsbasiskurse in Theorie und Praxis pro Jahr mit verbindlicher Teilnahme der Mitarbeitenden Reanimationsbasiskurse in Theorie und Praxis werden auch im Rahmen von Teamsitzungen abgehalten Regelmäßige Kontrolle der Notfallkoffer Erstellung eines Notfallprotokolls für den Einsatz des Notfallteams Notfallcheckliste für die Alarmierung Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Überprüfung des Ausbildungsstatus der Mitarbeitenden Auswertung der Notfallprotokolle bezüglich Alarmzeit und Eintreffen des Notfallteams Überprüfung der einheitlich ausgestatteten Notfallkoffer Check Grad der Zielerreichung Evaluation für Februar 2012 geplant Kontaktperson petra.wolfgang@auva.at Seite 64

66 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LORENZ BÖHLER QA 20 Neue Reanimationsrichtlinien Die neuen Reanimationsrichtlinien des ERC (European Resuscitation Council) erforderten eine Neubearbeitung der QA 20. STL DGKS Petra Wolfgang hat als Prozesseignerin die Bearbeitung übernommen. Ist-Zustand Durch personelle Veränderungen gab es keine regelmäßigen Reanimationsschulungen für die Mitarbeitenden des UKH Lorenz Böhler. Zusätzlich erhielt das Reanimationsteam der IBST bei Notfallmeldungen teilweise unzureichend Informationen über Ort und Art des Notfalls. Ziele Um bei Notfällen eine effektive Erstversorgung gewährleisten zu können, müssen unverzüglich Maßnahmen durch Mitarbeitende vor Ort erfolgen. Davon ausgehend erhalten mindesten 90% der Mitarbeitenden alle zwei Jahre eine Basisreanimationsschulung und eine Schulung auf automatisierte externe Defibrillatoren (AED). Mittels einer Notfallcheckliste erfolgt eine effiziente Alarmierung des Notfallteams. Die Notfalleinsätze werden zusätzlich durch ein Notfallprotokoll erfasst. Die Notfallkoffer auf den Abteilungen vor Ort sind einheitlich ausgestattetet und werden regelmäßig überprüft. Maßnahmen Zuerst erfolgte eine Ausbildung von TrainerInnen nach den neuen ERC-Richtlinien. Das Schulungskonzept sieht mindestens vier Basisreanimationskurse in Theorie und Praxis pro Jahr vor. Diese Termine ergehen mittels an alle Mitarbeitenden und sind im gesamten Haus ausgehängt. Bei den Schulungen gilt eine begrenzte Teilnehmeranzahl, daher ist eine Anmeldung verbindlich. Um den Bedarf abzudecken, gibt es zusätzlich Schulungen im Rahmen von Teamsitzungen für einzelne Abteilungen und Bereiche. Eine Notfallcheckliste und ein Notfalleinsatzprotokoll wurden ausgearbeitet. Seite 65

67 Qualitätsbericht 2010 Evaluation Vor Einführung der Schulungsmaßnahmen wurde mittels einer anonymen Mitarbeiterbefragung der Ausbildungsstand erhoben. 66,6% der Mitarbeitenden gaben an, dass bei ihnen eine Basisreanimationsschulung länger als 3 Jahre zurückliegt, jedoch fühlen sich fast alle in der Lage Notfallmaßnahmen einzuleiten. Für 2012 ist eine neuerliche Befragung und die Auswertung der neuen Notfallprotokolle geplant. Bericht der Qualitätssicherungkommission (QSK) Qualitätsanforderungen Im UKH Lorenz Böhler sind bereits seit 2005 alle Qualitätsanforderungen bearbeitet wurden zehn QA überarbeitet und dabei evaluiert, 15 weitere Qualitätsanforderungen unterliegen einem regelmäßigen Evaluierungsprozess evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet Es werden Checks zur Überprüfung der Zielerreichung durchgeführt und diese führen bei Abweichungen vom Ziel, im Sinne des PDCA-Zyklus zu einem Act, indem Maßnahmen eingeleitet werden. Seite 66

68 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LORENZ BÖHLER Konzept für ein Feedbackmanagement Im Zuge des Studiums Gesundheitswissenschaften hat Mag. Katrin Wittmann ihre Diplomarbeit über Beschwerdemanagement verfasst und ein mögliches Beschwerdemanagementkonzept für das UKH Lorenz Böhler erarbeitet. Beschwerdemanagement stellt einen Bestandteil des Qualitätsmanagement-Systems dar. Feedback, darunter auch die Beschwerden liefert für das Unternehmen Krankenhaus eine Organisationsberatung aus der Patientenperspektive. Folglich sollte das Feedback gefördert werden, um es für eine Weiterentwicklung zu nutzen. Feedback und Beschwerden als Chance zu betrachten, setzt teilweise eine Änderung der Einstellungen der Mitarbeitenden voraus, welche durch Schulungen beeinflusst werden können. Bei der Implementierung eines Feedbackmanagements sind Strukturen zur Stimulierung, Annahme, Reaktion und Bearbeitung der Beschwerden zu etablieren und die Prozesse schriftlich abzubilden, um das Feedback im Rahmen des Qualitätsmanagements für Veränderungen und Verbesserungen nutzen zu können. Beispielhafte Darstellung der Bearbeitung von mündlichem Feedback: Als Ziel des Feedbackmanagements sind optimale Bedingungen für die Mitteilung von Beschwerden im Krankenhaus anzustreben, um Verbesserungspotenzial für das Spital zu erkennen und Emotionen abzufangen, damit nicht Gerichte beschäftigt werden. Entscheidend für ein funktionierendes Feedbackmanagement ist, dass die PatientInnen wissen, wie und wo sie sich beschweren können. Daher sind leicht zugängliche Beschwerdekanäle ( Telefonhotline, mündliche Beschwerde, Meinungskarte, ) einzurichten, damit sich die unzufriedenen PatientInnen möglichst rasch und einfach beschweren können. Die Botschaft muss eindeutig sein: Beschwerden sind ausdrücklich erwünscht und sie bewirken Veränderungen! Schon die Möglichkeit zur Beschwerde wird von PatientInnen sehr positiv wahrgenommen. Es ist ein Klima zu schaffen, in dem die PatientInnen sich trauen, offen und direkt Wünsche und Beschwerden zu formulieren, damit das Krankenhaus sich permanent verbessern und weiterentwickeln kann. Seite 67

69 Qualitätsbericht 2010 MRSA Screening im UKH Lorenz Böhler (UB) Seit Anfang Mai 2010 steht im UB für das MRSA (Methicillinresistenter Staphylokokkus aureus) Nasen-Screening eine PCR Schnelltestuntersuchung (Polymerase chain reaction) zur Verfügung. Der Vorteil besteht in der relativ kurzen Wartezeit (ca. zwei Stunden) auf ein Ergebnis. Dadurch konnte die Möglichkeit der Kreuzinfektionen deutlich verringert werden. Bis Mai 2010 musste bis zu 3 Tage auf ein Ergebnis vom mikrobiologischen Labor gewartet werden. Als Nachteil zeigt sich die hohe Sensitivität des Testes und daraus resultierende falsch positive Befunde. Umsetzung Das Projekt konnte innerhalb eines Monats umgesetzt werden. Es war eine Änderung im Hygienemanagement, die Implementierung im Labor, die Adaptierung der Barcode- Anforderung und die Einschulung aller betroffenen Mitarbeitenden notwendig. Da das Gerät leihweise zur Verfügung steht, fallen nur Kosten für die tatsächlichen Befunde an. Die Resonanz beim Personal ist sehr positiv. Die Reduktion der Isolierzeiten ist auch wirtschaftlich von Vorteil. Von 1. Mai 2010 bis 22. März 2011 wurden 176 Personen im Haus gescreent. Es zeigte sich bei acht Personen (4,5 %) ein positiver PCR-Test. Durch weitere mikrobiologische Untersuchungen wurden davon drei Testergebnisse bestätigt. Ziel für das Jahr 2011 ist, das Screening bereits in der Ambulanz durchzuführen, um das Ergebnis noch rascher zur Verfügung zu haben. Weitere QM-Aktivitäten OA Dr. Moser hat regelmäßig Gipskurse für junge KollegInnen abgehalten. Doz. Dr. Korninger hat das Vorgehen beim Herzalarm in Erinnerung gebracht und eine standardisierte Vorgangsweise in der Thromboembolie-Prophylaxe (inklusive Medikamenten-update) erstellt. OA Dr. Hasenauer schulte die Mitarbeitenden über transfusionsmedizinische Belange. OA Dr. Tambornino hielt wöchentliche unfallchirurgische Propädeutikveranstaltungen ab und organisierte Workshops von Firmen und Produktinformationen. OA Dr. Zifko referierte über die Bedeutung von Strahlenschutz. Seite 68

70 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS LORENZ BÖHLER Ausblick 2011 Für das Jahr 2011 hat sich das bestehende QM-Team im UB einiges vorgenommen. Die Einführung von QM-News soll die QM-Tätigkeiten für alle im UKH Lorenz Böhler sichtbarer machen. Für die Evaluierung von den bearbeiteten QA werden ein oder zwei zusätzliche neue Mitglieder für die QSK ausgewählt. Als ausgebildete Moderatorin wird uns zukünftig DGKS Hannelore Kodym für Qualitätszirkel zur Verfügung stehen. CIRPS Für das abgelaufene Jahr 2010 zeigte sich im UKH Lorenz Böhler für das CIRPS-Vertrauensteam ein gleichbleibender Arbeitsaufwand mit der Bearbeitung der Meldungen und der Betreuung des Fehlermanagementsystems CIRPS. Im Jahr 2010 sind nach 47 Meldungen 2008 und 31 Meldungen 2009 absolut betrachtet mit 19 Meldungen weniger Meldungen in CIRPS eingegangen. Es ist jedoch deutlich die Umsetzung von im CIRPS angestoßenen und beschlossenen Arbeitsprozessen spürbar. Das multiprofessionelle Vertrauensteam ist zusätzlich bemüht, die Möglichkeiten und Stärken von CIRPS, wie die Vermeidung der Wiederholung von Fehlern und Beinahefehlern, darzulegen. Es wird motivierend auf die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eingewirkt, aber auch Gefahrenquellen können somit erfasst und dadurch behoben werden. Von den 19 eingelangten Meldungen wurden 18 Meldungen (95 %) als CIRPS-relevant bearbeitet. Dies zeigt, dass den Mitarbeitenden im UKH Lorenz Böhler bekannt ist, welche Meldungen mit CIRPS bearbeitbar sind. Von den 19 Meldungen wurden sieben (37 %) Meldungen anonym abgegeben. Auf Basis der Meldungen wurden sechs Prozesse geändert bzw. neu erstellt. Meldungen 2008 bis 2010 Anteil bearbeitbare Meldungen Seite 69

71 Qualitätsbericht 2010 Änderung von Prozessen auf Grund von CIRPS-Meldungen Problem bei neuem Hirndrucksonden-System: o Schulung durch Firma, OP-Anleitung im Intranet und im OP-Trakt Grauzone bei Fixierung von Kindern und besachwalteten PatientInnen durch das Personal: o Schulung über Rechtsaufklärung Postoperative Spannungsblasen nach Hüftoperationen auf Grund von Pflasterverbänden: o Es werden spezielle Auflagetupfer ohne Klebematerial postoperativ verwendet. Die Rutschgefahr in den Badezimmern auf den Stationen (glatte Fliesen) konnte behoben werden. Kontaminierte Transportliegen werden stets erneuert und gereinigt. Regelung, dass aufgenommen PatientInnen in Begleitung auf die Stationen zu bringen sind. Seite 70

72 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS MEIDLING UNFALLKRANKENHAUS MEIDLING Kundratstraße Wien telefon MitarbeiterInnen 174 Betten stationäre Fälle Operationen Pflegetage ambulante Fälle UMV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Univ.Prof. Dr. Rudolf Schedl Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Christine Miskolczi Verwaltungsleitung: Johannes Wald QSK-Mitglieder: PDL-Stv. DGKS Anita Aichinger OA Dr. Johannes Behawetz STL DGKS Gabriele Brunner DGKP Stefan Gruber Sabine Jeschko DGKS Nicole Kunczer-Ristl Ltg. BA Susan Netzl STL DGKP Markus Strassl Alexander Winkler DGKS Michaela Zmaritz CIRPS-Vertrauensteam: DGKS Karin Balogh OA Dr. Johannes Behawetz PT Andreas Bernhard DGKS Ursula Jelesits OA Dr. Ingeborg Lehner OA Dr. Joachim Renner DGKS HFK Verena Soliman-Loidl Angelika Stadler-Wallig QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 71

73 Qualitätsbericht 2010 QA 2 UKH Meidling Es ist gewährleistet, dass die Aufnahme von PatientInnen einem geregelten Ablauf folgt (von der ersten Kontaktaufnahme mit dem Patienten/der Patientin bis zur erfolgten Aufnahme auf der Station). Überblick Stand: November 2010 Plan Festgelegte Ziele Bei 90% der Patientinnen und Patienten ist der Behandlungsplan klar und es sind keine weiteren Rückfragen der Pflegeperson auf der Abteilung unmittelbar während der Aufnahme notwendig. Do Maßnahmen zur Zielerreichung siehe Prozessbeschreibung Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Erhebung 1x jährlich mittels Checkliste auf allen Abteilungen (dzt. 2 bis 5) durch die aufnehmende Pflegeperson. Check Grad der Zielerreichung Dezember 2010: Bei 88% (75 von 85) der PatientInnen war der Behandlungsplan klar und es waren keine Rückfragen notwendig. Das Ziel konnte somit nicht erreicht werden. Unklarheiten im Bereich Mobilisation wurden erkannt. Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Die Kollegiale Führung ist über das Ergebnis informiert. Als Maßnahme wurde beschlossen, das Feld Mobilisation am Aufnahmeschein im ASTRA neu zu definieren und als Pflichtfeld auszuweisen. Gespräche mit der EDV sind bereits angelaufen. Kontaktperson michaela.zmaritz2@auva.at Seite 72

74 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS MEIDLING QA 2 Die Aufnahme von PatientInnen im UKH Meidling Prozessbeschreibung (auszugsweise) Aufnahme Vor dem Anmeldeschalter der EU füllen die Patientinnen und Patienten ein Datenblatt (mehrsprachig vorliegend) aus und geben es der Schreibkraft am Anmeldeschalter ab. Es erfolgt die entsprechende Reihung nach QA 5. Bei Hubschrauber- bzw. Rettungstransporten werden die Daten direkt vom Rettungszettel übernommen. Die Schreibkraft erfasst die Daten mittels EDV und leitet sie weiter in die EU. Die Schreibkraft in der Kabine tätigt den Patientenaufruf, der Name der Patientin/des Patienten erscheint auf dem Monitor mit der Aufforderung, in die Vorwartezone 2 oder 3 einzutreten. Der Aufruf in die Behandlungskabinen erfolgt via Mikrofon. Der Arzt/die Ärztin untersucht den Patienten/die Patientin, veranlasst erforderliche Untersuchungen (Rö, CT ) und erhebt soweit möglich relevante anamnestische Daten. Die Anweisung wird per PC an die zuständige Stelle geleitet. Der Patient/die Patientin geht, wenn möglich selbstständig zum entsprechenden Diagnostikbereich bzw. wird von einem Bettenfahrer begleitet. Nach erfolgter Untersuchung kommt der Patient/die Patientin zurück in den EU-Wartebereich. Die Untersuchungsergebnisse werden via ASTRA, PACS eingespielt bzw. erfolgt bei Notwendigkeit eine telefonische Vorinformation an den behandelnden Arzt/Ärztin. Der Wiederaufruf des Patienten/der Patientin erfolgt nach der zeitlichen Reihung (nach Erstanmeldung), nach Prioritäteneinstufung (QA 5). Nach erfolgter Diagnosestellung erfolgt die Behandlung, die Aufnahme (QA 1) oder die Entlassung der Patientin/des Patienten. Konservativer/operativer Behandlungsplan (QA 3) Der Patient/die Patientin wird (mit einem Aufnahmeschein) von einem "Bettenfahrer", Zivildiener oder einem OP-Gehilfen/einer OP-Gehilfin auf die Abteilung gebracht. Die Patientendaten werden von der Schreibkraft via ASTRA an die aufnehmende Station geleitet. Planaufnahme: Die Terminvergabe zur OP erfolgt vom behandelnden Arzt/Ärztin und wird von der Schreibkraft ins MCC eingetragen. Gleichzeitig erhält der Patient/die Patientin einen Termin für die Präoperative Ambulanz. Am Aufnahmetag werden mitgebrachte Befunde gesichtet und ev. ausständige nachgefordert. Die Bettenzuweisung erfolgt durch die EU (QA 1). Seite 73

75 Qualitätsbericht 2010 Evaluierung Die Evaluierung fand durch die aufnehmende Pflegeperson auf den Abteilungen 2 bis 5 mittels Checkliste statt. Es wurde bei 85 PatientInnen anhand des Aufnahmescheins überprüft, ob das weitere Procedere klar geregelt ist. Der Zeitraum erstreckte sich vom bis Ergebnis Bei 75 Patientinnen und Patienten (88 %) war der Behandlungsplan auf dem Aufnahmeschein klar geregelt. Bei 8 Patientinnen und Patienten war die Mobilisierung nicht klar geregelt. Bei 1 Patienten war der Aufnahmeschein handschriftlich ausgefüllt (Nachtaufnahme) und die Behandlungsanordnung teilweise unleserlich. Bei 1 Patientin war nicht ersichtlich, ob das angeordnete CT schon durchgeführt wurde oder ob es noch ausständig ist. Das Ziel, dass bei 90% der PatientInnen der Behandlungsplan klar ist und keine Rückfragen der Pflegepersonen notwendig sind, wurde nicht erreicht. Maßnahmen Aufgrund des Ergebnisses ist eine Verbesserung im Bereich der Dokumentation des Mobilitätsgrades angezeigt. Als Maßnahme wurde beschlossen, das Feld Mobilisation am Aufnahmeschein im ASTRA neu zu definieren und als Pflichtfeld auszuweisen. Gespräche mit der EDV sind bereits angelaufen. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Personelles Im Qualitätsmanagementteam gab es 2010 wesentliche personelle Veränderungen. Anfang des Jahres verabschiedete sich DGKS Christine Miskolczi aus der QSK, um sich ganz den Aufgaben als Pflegedienstleiterin des UKH und RZ Meidling zu widmen. Frau Miskolczi war seit 1995 in der Qualitätssicherung aktiv und damit das einzige Mitglied, welches seit 15 Jahren kontinuierlich im QSK-Team arbeitete. Mit viel Engagement und Tatkraft konnte sie Prozessoptimierungen für unser Haus entscheidend vorantreiben. Seite 74

76 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS MEIDLING Trotz des Abschieds aus der Gruppe bleibt sie als neues Mitglied der Kollegialen Führung dem Qualitätsmanagement eng verbunden. Wir danken herzlich für die hervorragende Unterstützung und freuen uns weiterhin auf gute Zusammenarbeit. Weiters sind PT Klemens Huemer und Anästhesist Dr. Georg Koss aus dem Team der QSK ausgetreten. Wir danken für Ihren Einsatz und wünschen alles Gute für die Zukunft. Als neue Mitglieder dürfen wir DGKS Michaela Zmaritz (April 2010) und DGKS Nicole Kunczer-Ristl (Oktober 2010) begrüßen. Qualitätsanforderungen evaluiert vor 2010 evaluiert in Bearbeitung nicht bearbeitet Im UKH Meidling wurde 2010 in Zusammenarbeit mit der Kollegialen Führung, der QSK und hoch motivierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern weiterhin der Einsatz von Kennzahlen forciert. Bereits bearbeitete Qualitätsanforderungen sind dahingehend adaptiert worden. Ziel der QSK ist es, in den nächsten beiden Jahren allen Qualitätsanforderungen eine Kennzahl zugrunde zu legen und sie dem durchgängigen PDCA-Zyklus zuzuführen. QM-tätigkeiten im UKH Meidling (UM) Die Arbeit im Qualitätsmanagement im UM hat seit 2007 mit der Entscheidung der Kollegialen Führung, eine Mitarbeiterin für 20 Stunden pro Woche für diesen Bereich zu bestellen, großen Aufschwung erhalten. Durch effiziente Koordination und Moderation von Arbeitsgruppen erfolgt die Bearbeitung und Evaluierung von Qualitätsanforderungen wesentlich schneller. Durch die Übernahme von zeitaufwändigen Tätigkeiten, wie das Schreiben eines festgelegten Prozesses, von Protokollen, Fragebögen etc. können sich die Mitarbeitenden aus dem Regelbetrieb auf den Kern der Arbeit konzentrieren. Nicht zu unterschätzen ist auch die kontinuierliche Anwesenheit einer Ansprechperson für das Qualitätsmanagement sowie die Motorwirkung. Um in den vielfältigen Bereichen des QM professionelle Arbeit zu gewährleisten, ist die logische Fortführung daher, die Ausbildung einer Mitarbeiterin zur Qualitätsberaterin. Seite 75

77 Qualitätsbericht 2010 In der ersten Jahreshälfte waren die zeitlichen Ressourcen der Mitarbeitenden zusätzlich aufgrund der Einführung von elektronischer Medikamenten- und Materialbestellung sehr beansprucht. trotzdem konnten folgende Projekte bearbeitet werden: Evaluierung und Optimierung von Arbeitsablaufstrukturen einer Bettenstation. Erarbeitung eines Konzeptes zur Implementierung eines systematisierten Wundmanagements im UKH und RZ Meidling. Erstellung eines umfassenden Berichtes über den theoretischen Bezugsrahmen von Aromapflege sowie Ist- und Soll-Stand auf der Intensivstation. Optimierung im Bereich der Diätologie. Weitere QM-Aktivitäten Diätologische Interventionen des Ernährungsteams UM Ernährungsmedizin hat sowohl im UKH als auch im RZ 2010 mehr an Bedeutung gewonnen. Die Anzahl der ernährungstherapeutisch betreuten Patientinnen und Patienten hat sich im Jahr 2010 verdoppelt. Das Ernährungsteam, vertreten durch die Diätologinnen Elisabeth Rinder-Pamperl und Claudia Hofmann, ist bemüht, den hohen Stellenwert der Ernährung aufrecht zu erhalten, um dadurch zur Patientenzufriedenheit und Gesundheit beizutragen. Die Diätologinnen legten und legen großen Wert auf mulitprofessionelle Zusammenarbeit und mit der QSK. Folgende Projekte wurden 2010 abgeschlossen: 1. Überarbeitung und Etablierung der hausinternen Richtlinie zur enteralen Ernährung und Obstipation. 2. Neuauflage des Kostformenkataloges und der Kostformenbeschreibung nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Überarbeitung des Speiseplanes in Zusammenarbeit mit der Küchenleitung (Vitalmenü als Beitrag zur gesunden Ernährung). 3. Ankauf eines Geräts zur Bioelektrischen Impedanz Analyse (kurz BIA genannt), zur Diagnostik und Evaluierung von Mangelernährung und Hydrationszuständen. Sie dient zum Monitoring laufender Ernährungstherapien. Baustelle UKH Meidling Das Jahr 2010 war gekennzeichnet durch personalintensive Umsiedlungsarbeiten. Dank der engagierten Mithilfe aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter konnten folgende Bereiche erfolgreich verlegt werden: Magnetresonanz, Physiotherapie, Seite 76

78 Qualitätsbericht 2010 UNFALLKRANKENHAUS MEIDLING Röntgen, Gipszimmer und Bettenfahrer, sowie die Büros von: Ärztlicher Leitung, Pflegedienstleitung, Hygiene und Qualitätssicherung. Diese logistische Herausforderung konnte nur durch unermüdlichen Einsatz und unbürokratischer Zusammenarbeit bewältigt werden. Neben den Beteiligten der genannten Bereiche ist auch die Leistung der Mitarbeiter von EDV und Werkstätte besonders hervorzuheben. Aktuelles aus dem Bereich Hygiene Der Umbau stellte auch den Bereich Hygiene vor neue Herausforderungen. Trotzdem konnte das durchgängige Screening von MRSA-Risiko Patientinnen und Patienten welche bestimmte Kriterien erfüllen, (z. B.: Transfer von anderen Gesundheitseinrichtungen, etc.) erfolgreich implementiert werden. Zusätzlich erfolgte die systematisierte Erfassung der transurethralen Harnableitungen und Harnwegsinfekte, multiresistenter Erreger und die Evaluierung und Überarbeitung der Antibiotikarichtlinien mit HBA OA Dr. Christoph Riedl. Händehygieneschulung im UKH und RZ (HFK Harald Strehn) Unter dem Motto Hand`s up werden seit September 2010 im Unfallkrankenhaus und Rehabilitationszentrum Meidling von den Hygienefachkräften regelmäßig Händehygieneschulungen durchgeführt. Alle neuen Mitarbeitenden erfahren im Einarbeitungsprozess eine Hygieneunterweisung durch die Hygienefachkraft. Im Rahmen dieser Schulung wird besonderes Augenmerk auf die Wichtigkeit der hygienischen Händedesinfektion und der Vermeidung von Hautschäden gelegt. Die Selbstkontrolle der korrekten Händehygiene erfolgt mittels UV-Lampe in der Didaktobox, um auf eventuelle Benetzungslücken hinzuweisen. Inhalt der Schulung sind auch die Hygienemaßnahmen bei multiresistenten Erregern (MRSA, ESBL...) sowie Noroviren. Abschließend erhalten alle die Informationsbroschüre Hand`s up, welche über die korrekte Händehygiene informiert. Der stetige Anstieg vom Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln belegt die Wirkung der Schulungen. Seite 77

79 Qualitätsbericht 2010 Implementierung von CIRPS Im November 2010 konnte ein Meilenstein in der Geschichte des Qualitätsmanagements im UKH Meidling gesetzt werden: Die Kollegiale Führung stellte den Antrag an die Ärztliche Direktion der AUVA auf Implementierung von CIRPS. Dieses im UKH Graz entwickelte Fehlermanagementsystem Critical Incident Reporting & Prevention System wird bereits in sieben Häusern der AUVA erfolgreich angewendet. Mit der Projektleitung betraute die Kollegiale Führung OA Dr. Johannes Behawetz. Sein Projekt-team setzte sich wie folgt zusammen: PT Andreas Bernhard DGKS Karin Balogh Portier Günther Koller RT Andrea Mathesz FA Dr. Werner Schätzner PDL-Sekretärin Angelika Stadler-Wallig HFK DGKP Harald Strehn. Als externe Berater begleiten Mag. Robert Hoge (Abteilung HCE) und Mag. Roland Schaffler die Implementierung von CIRPS. Informationen über CIRPS und die Adaptierung des CIRPS-Handbuches für das UKH Meidling standen am Anfang. Danach wurden die Mitarbeitenden in Kleingruppen durch die Projektteam-Mitglieder auf einen ähnlichen Wissensstand gebracht. Dies gewährleistet das Funktionieren des Fehlermanagements von Beginn an. Die Bestellung des Vertrauensteams durch die Kollegiale Führung und der Beginn des Echtbetriebes mit 4. April 2011 stellte den Abschluss der Implementierung des Fehlermanagementsystems CIRPS im UKH Meidling dar. Das Projekt wird von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sehr positiv aufgenommen, da nachweisbare Verbesserungen von Arbeitsabläufen in der Patientenversorgung zur Risikominimierung ein allgemeines Anliegen darstellen. Seite 78

80 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM HÄRING REHABILItAtIONSZENtRUM HÄRING Schönau Bad Häring telefon MitarbeiterInnen 76 Betten 745 stationäre Fälle Pflegetage RHV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Prof. Dr. Hans-Peter Jonas Pflegedienstleitung: akad. PDL PhDr. Hubert Fankhauser, MSc Verwaltungsleitung: Robert Pristach (bis 09/10) Andreas Edenhauser (ab 10/10) QSK-Mitglieder: Dr. Martin Gschwentner PT Andreas Hauser Anna-Maria Knapp-Köcher BR-Obmann Josef Lintner ET Georg Peiger Ltd. DGKP Josef Steiner QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 79

81 Qualitätsbericht 2010 QA 35 Es ist gewährleistet, dass alle mit transfusionsmedizinischen Belangen befassten Mitarbeitenden über den aktuellen Wissensstand verfügen. Die Verantwortlichkeiten sind klar geregelt. RZ Häring Überblick Stand: Februar 2011 Plan Festgelegte Ziele 90 % aller Personen, die mit transfusionsmedizinischen Belangen beschäftigt sind, wissen, wo sich die Unterlagen über den Ablauf befinden und kennen die Zuständigkeiten. Do Maßnahmen zur Zielerreichung Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Überarbeitung der bestehenden Dienstverfügung und Arbeitsanweisung, Ausarbeiten einer SOP für Transfusionszwischenfälle. Einrichten eines zentralen Ordners mit Zugriffsrecht, 1x jährlich Information aller Mitarbeitenden, Ordner auf Station, Labor und OP ergänzen. Information für den Fahrer beim VWL-Sekretariat zusätzlich abgelegt. 1 x jährlich Überprüfung im Rahmen der Blutverbrauchsmeldung (ÖBIG). 10 ÄrztInnen, 2 MTA und 20 Personen des Pflegedienstes und die Fahrer werden nach der Vorlage zum Ablauf befragt. Diese soll von 90% innerhalb von 10 Minuten aufgefunden werden. Check Grad der Zielerreichung Derzeit liegen keine Ergebnisse vor. Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Falls notwendig, werden Maßnahmen nach der ersten Überprüfung gesetzt. Kontaktperson marlene.krismer@auva.at Seite 80

82 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM HÄRING QA 35 Informationen über transfusionsmedizinische Belange Die Qualitätsanforderung (QA) 35 wurde von der Transfusionsbeauftragten OA Dr. Marlene Krismer, MTA Franziska Juffinger, DGKP Christoph Gruber in drei Sitzungen im Februar 2011 bearbeitet. Ausgangssituation Aus dem Jahr 2008 lagen eine Dienstverfügung und zwei Arbeitsanweisungen über die Vorgangsweise beim Bestellen einer Blutkonserve vor. Den Ärztinnen und Ärzten des RZ Häring wurden die Dienstverfügung und Arbeitsanweisungen schriftlich per zur Kenntnis gebracht. Bisher wurden die Arbeitsanweisungen zusätzlich regelmäßig als Erinnerung per verschickt (zuletzt am ). Außerdem sind die Arbeitsanweisungen im Intranet im Bereich Medizin/Transfusion 2008 abgespeichert. Probleme Die Arbeitsanweisungen sind nicht ausreichend zugänglich und waren im Bedarfsfall nicht auffindbar. Zuständigkeiten sind nicht eindeutig geklärt. Durch den Neubau und die räumlichen Änderungen sind einige Punkte der Arbeitsanweisungen nicht mehr aktuell. Informationsdefizit bezüglich möglicher Transfusionszwischenfälle Maßnahmen Überarbeitung der Arbeitsanweisungen durch OA Dr. Marlene Krismer in Zusammenarbeit mit MTA Franziska Juffinger, DGKP Christoph Gruber und Erich Friedrich (Sicherheit). Sicherstellung der Zugänglichkeit der Dienstverfügungen (zentraler Ordner - Corpman ) für alle Beteiligten (ÄrztInnen, Pflege Station, Labor, OP, Verwaltung). Ansprechperson: OA Dr. Marlene Krismer, als Transfusionsbeauftragte, muss für alle Beteiligten als Ansprechpartner bekannt gemacht werden. Erweiterung um die SOP-Transfusionszwischenfälle. Seite 81

83 Qualitätsbericht 2010 Check Im Rahmen der Erhebung des Blutverbrauchs, der jährlich von der Gesundheit Österreich GmbH durchgeführt wird, soll die Umsetzung der oben genannten Maßnahmen anhand tatsächlich durchgeführter Transfusionen jährlich kontrolliert werden. Zusätzlich wird eine theoretische Überprüfung über das Wissen des Ablaufes und die Möglichkeit der Informationsbeschaffung evaluiert. Indikator: Wissen über die Arbeitsanweisungen und wo diese aufzufinden sind. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Neustart im RZ Häring Nach der Auflösung der ehemaligen QSK wurde im Sommer 2010 durch die Kollegiale Führung die Nominierung der neuen Qualitätssicherungskommission durchgeführt. Bei der konstituierenden Sitzung am 26. August 2010 wurde Dr. Martin Gschwentner zum Vorsitzenden und Anna-Maria Knapp-Köchler zur Stellvertreterin gewählt. Bei der ersten gemeinsamen Besprechung am mit der Kollegialen Führung wurden die Rahmenbedingungen besprochen und mit der Bearbeitung der Qualitätsanforderungen begonnen. Rüstzeug für den Start Gemeinsam mit Mag Robert Hoge und Mag. Roland Schaffler erhielten die neuen Mitglieder der Qualitätssicherungskommission im Oktober 2010 eine QM Basisschulung, um für ihre neuen Aufgaben gerüstet zu sein. Seit Oktober 2010 wurde in Sitzungen die Organisation und Information der Qualitätsmanagementarbeit im RZ Häring besprochen und im Dezember 2010 nach Rücksprache mit der Kollegialen Führung mit der Bearbeitung der Qualitätsanforderungen begonnen. Seite 82

84 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM HÄRING Bearbeitung der Qualitätsanforderungen (QA) Die Bearbeitung der QA 7, 8, 9 und 18 mit Themenkreis OP startete am mit Dr. Martin Gschwentner, Dr. Nadja Walochnik, DGKP Josef Steiner, DGKS Barbara Ranacher, DGKS Gerlinde Schwarz, DGKS Petra Lechner, PT Heidrun Laner, ET Angelika Landmann. Die Bearbeitung der QA 35 wurde im Februar 2011 begonnen. Evaluierung der QA 29 Name und Funktion der Mitarbeitenden sind für die PatientInnen klar erkennbar. Georg Peiger und Andreas Hauser Zur Evaluation der QA ab Februar 2011 wurden die zwei formulierten Indikatoren überprüft. 90% aller MitarbeiterInnen im RZ Häring tragen das Namensschild an gut sichtbarer Stelle. Zur Überprüfung werden mindestens 50 Mitarbeitende erfasst. Ergebnis der Evaluation im Februar 2011: Von 68 erfassten Personen tragen 37 (54 %) das Namensschild an erkennbarer Stelle, 14 (21 %) verdeckt, seitlich oder verdreht und 17 (25 %) nicht. 30 PatientInnen wissen um die Funktion und den Namen der betreuenden Personen. Ergebnis: Liegt derzeit noch nicht vor. Weitere QM-Aktivitäten Übung zum Umgang mit Feuerlöschern 2010 wurden von der Hausfeuerwehr drei Brandschutz- und Löschübungen durchgeführt. Basic-Life-Support (Pflege) Seit 2002 werden Grundschulungen und jährliche Auffrischungen in BLS (Basic-Life- Support) incl. der AED (Automatisierte externe Defibrillation) kontinuierlich durchgeführt. Die Schulungen und Auffrischungstrainings erfolgen durch Trainer aus dem Pflegebereich. Die Grundschulung setzt sich zusammen aus einer Grundinformation (90 Minuten) und jeweils vier Trainingseinheiten á 45 Minuten, wobei nur zwei Personen gleichzeitig trainiert werden. Seite 83

85 Qualitätsbericht 2010 In der weiteren Folge wird dann ein jährliches Auffrischungstraining angeboten. Für Personen aus dem Pflegebereich ist die Teilnahme verpflichtend, für das gesamte andere Personal des Hauses freiwillig. Bis jetzt absolvierten 218 Personen eine Grundschulung. Für das Auffrischungstraining erfolgten bis jetzt 624 Trainingseinheiten. Das Erfreuliche bei diesem Projekt ist, dass im Jahr 2002 nicht nur gestartet wurde, sondern das damals initiierte Vorhaben bis heute und hoffentlich auch noch weiterhin mit der gleichen Konsequenz weitergeführt wird. Ein Grund dafür ist sicherlich auch das immer noch bestehende große Engagement der Trainerinnen und Trainer. RZ Häring QSK-Website Als Informationsplattform für die Mitarbeitenden des RZ Häring wurde von Georg Peiger eine hausinterne Website gestaltet und eingerichtet. Hier können alle Informationen und aktuellen Bearbeitungen und beteiligten Mitarbeitende zu den Aktivitäten der QSK nachgeschlagen werden. Ausblick 2011 Qualitätssicherungstag im RZ Häring Eine Informationsveranstaltung mit Quiz und Gewinnspiel, sowie ein Aktionstag zum Thema Qualität ist für das Jahr 2011 geplant, um ein möglichst hohes Bewusstsein für das hausinterne Qualitätsmanagement zu erreichen. Seite 84

86 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM MEIDLING REHABILItAtIONSZENtRUM MEIDLING Köglergasse 2A 1120 Wien telefon MitarbeiterInnen 52 Betten 275 stationäre Fälle Pflegetage RMV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Univ.Prof. Dr. Walter Oder Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Christine Miskolczi Verwaltungsleitung: Johannes Wald QSK-Mitglieder: PT Mag. Anna Maria Diewok Ltd. PT Gerlinde Harris-Pirker MTF Karin Heindl Log. Gerlinde Ink, MSc Dr. Gertrude Sterk-Müller DGKS Ingrid Tolooi-Ochnitzberger Stv. Ltd. DGKP Peter Ungar ET Florian Zweckmayr ModeratorInnen: Psych. Ass. Gabriele Forstner Dr. Helmut Leitner QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 85

87 Qualitätsbericht 2010 QA 38 Es ist gewährleistet, dass alle neuen Mitarbeitenden sämtliche Abteilungen des Hauses kennen und über deren Funktion Bescheid wissen. RZ Meidling Überblick Stand: Februar 2011 Plan Festgelegte Ziele Neue Mitarbeitende haben nach einer systematischen Vorgangsweise sämtliche Abteilungen des Hauses innerhalb des ersten Monats kennen zu lernen. Ziel: 90% der neuen Mitarbeitenden haben die Erstinformationsunterlagen erhalten und den sogenannten Durchlauf absolviert. Do Maßnahmen zur Zielerreichung Bei Eintritt erhält jeder neue Mitarbeitende die entwickelten Erstinformationsunterlagen. Die jeweiligen Einschulungsverantwortlichen sind dafür zuständig. Der organisierte, systematische Durchlauf durch alle Abteilungen soll innerhalb des ersten Monats erfolgen und am Laufzettel bestätigt werden. Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Prozessindikator: Erfassung der Anzahl der neuen Mitarbeitenden pro Kalenderjahr (nach Berufsgruppen geordnet). Wie viele davon erhielten die Unterlagen und absolvierten den Durchlauf in der angegebenen Zeit (in Prozent)? Messzeitpunkt: Februar Messintervall: jährlich Soll-Wert: 90% Check Grad der Zielerreichung Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten 2010: 6 neue Mitarbeitende (2 Pflege, 3 medizinischer Bereich, 1 Verwaltung) 83% haben die Unterlagen erhalten (Ziel nicht erreicht) 100% haben den Durchlauf absolviert (Ziel erreicht). Durchführen einer Auffrischung über die einheitliche Vorgangsweise für die Einschulungsverantwortlichen. Aktualisieren der Erstinformationsunterlagen und Dokumente. Wiederholung des Hinweises auf den Speicherort der Unterlagen. Kontaktperson gabriele.forstner@auva.at Seite 86

88 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM MEIDLING QA 38 Einschulung neuer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Die Qualitätsanforderung 38 wurde im Rahmen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe Einschulung neuer Mitarbeiter bereits 2003 in insgesamt sieben Sitzungen ausgearbeitet. Gleichzeitig wurde die thematisch verwandte QA 40 ausgearbeitet und die Prozessabläufe miteinander verknüpft. Nach einer Ist-Zustandserhebung sowie einer Problem- und Zieldefinition wurde das Einführen einer einheitlichen Vorgangsweise beschlossen. ERStER ENDE DES ARBEItStAG WOCHE MONAt 1. MONAtS Erstinformations- Kennenlernen Kennenlernen Feedback-Bogen unterlagen der eigenen der anderen Abteilung Abteilungen Laufzettel Vorstellung Mitarbeiterliste durch ÄL bzw. Überblick PDL im Team Broschüre des RZM Tagesablauf des Patienten Die Systematisierung soll ein effizientes Kennenlernen aller Abteilungen des Hauses und folglich ein nachhaltiges Verständnis sämtlicher berufsgruppenübergreifender Arbeitsabläufe im Rehabilitationsalltag gewährleisten. Der organisierte, systematische sogenannte Durchlauf und alle Erstinformationsunterlagen sind Ergebnisse, die von der Arbeitsgruppe erstellt wurden und laufend von den Einschulungsverantwortlichen und der Qualitätssicherungskommission aktualisiert werden. Die neuen Mitarbeitenden bekommen von der Ansprechperson (Einschulungsverantwortliche der eigenen Abteilung) am ersten Arbeitstag die Erstinformationsunterlagen ausgehändigt. In der ersten Arbeitswoche steht das Kennenlernen der eigenen Abteilung (Therapiekonzepte, -materialien, Arbeitsabläufe, Organisatorisches, etc.) im Vordergrund. Der neue Mitarbeiter und die neue Mitarbeiterin wird im Haus vorgestellt. Seite 87

89 Qualitätsbericht 2010 Innerhalb des ersten Arbeitsmonats soll mittels Laufzettel sichergestellt werden, dass die neue Mitarbeiterin und der neue Mitarbeiter alle anderen Bereiche/Abteilungen und deren Aufgaben und Funktionen kennen lernt. Die Terminvereinbarungen erfolgen mit der jeweiligen Ansprechperson der Abteilungen und die Besuche werden am Laufzettel bestätigt. Am Ende des ersten Arbeitsmonats ist von den neuen Mitarbeitenden der Feedbackbogen auszufüllen, welcher von der QSK ausgewertet wird (Verknüpfung mit QA 40). Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Die Qualitätssicherungskommission hat 2010 trotz des Neubaus und der Planungsarbeit für die Sanierung des Altbaus mit großem Engagement ihre regelmäßigen Arbeitstreffen fortgesetzt, um die Evaluierungen der Qualitätsanforderungen im Plan-Do-Check-Act-Zyklus (PDCA) am Laufen zu halten. Ende 2009 konnte die Bearbeitung aller Qualitätsanforderungen fertig gestellt werden. Trotzdem haben die QSK Mitglieder auch im vergangenen Jahr nötige Überarbeitungen und Aktualisierungen von Prozessbeschreibungen durchgeführt evaluiert vor 2010 evaluiert nicht bearbeitet QSK-Mitglied Log. Gerlinde Ink, MSc hat im April 2010 das zweitägige QM-Basics-Seminar in Wien absolviert. Seite 88

90 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM MEIDLING Neubau und Übersiedlung Der große Schritt der Übersiedelung in den Neubau des Rehabilitationszentrums erfolgte über Weihnachten und Neujahr 2010/11. Bis die alten Räumlichkeiten des Rehabilitationszentrums als Therapiezentrum umgebaut und saniert sind, erfolgen die Therapien, vorerst als provisorische Lösung, in an den Neubau angedockte Containerräumlichkeiten. Dieser Umbau stellt das nächste Großprojekt und besondere Herausforderung für die Mitarbeitenden und PatientInnen dar. Den Patientinnen und Patienten stehen jetzt helle, geräumige und funktionelle Zimmer zur Verfügung. Sehr schnell haben sich die PatientInnen in ihren Zimmern eingewöhnt. Sie wissen den deutlich erhöhten Komfort zu genießen. Es ist jetzt ausreichend Platz, um sich während des oft längeren Aufenthalts wohl zu fühlen. Qualität im Focus Eine weitere Ausgabe der Zeitung Qualität im Focus zur hausinternen Mitarbeiterinformation wurde vom engagierten Redaktionsteam, welches aus den Mitgliedern der Qualitätssicherungskommission besteht, erstellt und herausgegeben. Der Inhalt soll alle Mitarbeitende über die Arbeit der Qualitätssicherungskommission informieren. Dies erfolgt auf eine sowohl informative, wie auch unterhaltsame Weise. themen der Ausgabe waren: Neue Qualitätssicherungsmitglieder Qualitätsmanagementarbeit Evaluierungsergebnisse QM-Basics-Schulung Buchtipps Seite 89

91 Qualitätsbericht 2010 Ausblick 2011 Das Projekt des Umbaus des alten Rehabilitationszentrums und die damit verbundenen Planungstätigkeiten betreffen vor allem auch die Arbeit der QSK im RZ Meidling. Die weitere Bearbeitung und Evaluierung der Qualitätsanforderungen, sowie die Entwicklung von vergleichbaren Kennzahlen und Indikatoren in der AUVA werden die QSK im Rehabilitationszentrum Meidling auch 2011 fordern. Die Implementierung des Fehlermeldesystems CIRPS der AUVA wird nach Möglichkeit für das Jahr 2011 angestrebt, um eine neue Dimension der Qualitätsmanagementarbeit im Rehabilitationszentrum Meidling zu erschließen. Seite 90

92 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSKLINIK TOBELBAD REHABILItAtIONSKLINIK tobelbad Dr.-Georg-Neubauer-Straße tobelbad telefon MitarbeiterInnen 202 Betten stationäre Fälle 179 ambulante Fälle Pflegetage RTV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Dr. Gerd Korisek (bis 03/11) Prim. Univ.Prof. Dr. Renate Wildburger (ab 04/11) Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Mag. Roswitha Fonatsch Verwaltungsleitung: Günther Stanzer (bis 01/11) Werner Kahr (ab 02/11) QSK-Mitglieder: Alexander Eisel DSA Grete Freisl Ing. Johann Grabenwarter DGKS Dagmar Koeberl OA Dr. Wolfgang Röthl PDL-Stv. DGKS Adelheid Schmoelzer Ltd. PT Marlies Sommersacher Dr. Angelika Steinort ModeratorInnen: DGKS Annelies Almer Mag. Michael Wöhrer CIRPS-Vertrauensteam: DGKS Annelies Almer Engelbert Knechtl DGKS Dagmar Koeberl Bernhard Kvas DGKS Gudrun Maier OA Dr. Hartwig Moser PT Orestis Tsaklidis Gerlinde Vany QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 91

93 Qualitätsbericht 2010 QA 40 Es gibt eine systematisierte Vorgangsweise für die Einarbeitung neuer Mitarbeitender. RK tobelbad Überblick Stand: Jänner 2011 Plan Festgelegte Ziele Do Maßnahmen zur Zielerreichung Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Alle Mitarbeitenden der RK Tobelbad durchlaufen einen systematisierten und nachvollziehbaren Einführungsprozess. Die Zufriedenheit der eingeschulten Mitarbeitenden liegt über 95%. Ein Projektteam entwickelte einen Leitfaden mit einem allgemeinen Teil und einem speziellen Teil. Es gibt dokumentierte Regelungen und Überprüfungsinstrumente für die Einführung im ärztlichen, pflegerischen und medizinischen Bereich und der Verwaltung. Der bereichsspezifische Einführungsstandard wird anhand einer Checkliste von den BereichsleiterInnen bzw. beauftragten Mitarbeitenden im Jänner für das abgelaufene Jahr evaluiert. Die Zusammenfassung der Evaluierungsergebnisse erfolgt durch PT Marlies Sommersacher. Indikatoren: Prozentsatz der vollständigen Unterlagen des Einführungsprozesses der neuen Mitarbeitenden o Sollwert: 100 % Prozentsatz der Zufriedenheit der eingeschulten Mitarbeitenden o Sollwert: 95 % (ab 2011) Check Grad der Zielerreichung Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Letzte Evaluierung: für das Jahr 2010: 90,5 % der neuen Mitarbeitenden haben vollständige Unterlagen zum Einführungsprozess 7,1 % unvollständige Unterlagen 2,4 % fehlende Unterlagen Gespräche mit den Evaluierungsverantwortlichen und dessen Vorgesetzten aus dem Bereich, wo Unterlagen fehlen oder unvollständig sind (Betreuungsperson, Mentor). Ab 2011 ist die Einführung des zusätzlichen Indikators Zufriedenheit der eingeschulten Mitarbeitenden geplant. Kontaktperson marlies.sommersacher@auva.at Seite 92

94 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSKLINIK TOBELBAD QA 40 Einarbeitung neuer Mitarbeitender Plan Die Einarbeitung neuer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter hat in der Rehabilitationsklink Tobelbad eine besondere Bedeutung, da diese Mitarbeitenden von Beginn an die Patientinnen und Patienten optimal betreuen sollen. Dies kann nur mit einer strukturierten Einschulungsphase, welche mit einer Überprüfung der Fähigkeiten und des Wissens der neuen Mitarbeitenden am Ende gewährleistet werden. Do Ein Projektteam mit Vertretern aller großen Mitarbeiterbereiche (Ärztlicher Bereich RT und BK, Pflegebereich, Physiotherapie, Ergotherapie, Röntgen, Labor, Lungenfunktion, Verwaltung, Küche und technischer Dienst) entwickelte ab Mai 2007 einen Leitfaden, dessen allgemeiner Teil für die Einführung aller neuen Mitarbeitenden gilt. Ein für jeden Bereich spezifischer Standard bildet den speziellen Teil. Es gibt folgende dokumentierte Regelungen und das jeweilige Überprüfungsinstrument dazu: Einführung neuer ÄrztInnen RT und BK Einführung neue Mitarbeitende des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege Einführung neue Mitarbeitende der Physiotherapie Einführung neue Mitarbeitende der Ergotherapie Einführung neue Mitarbeitende im Röntgen Einführung neue Mitarbeitende im Labor Einführung neue Mitarbeitende der Lungenfunktion Einführung neue Mitarbeitende der Verwaltung Strukturstandard zur QA 40: Allgemeiner Teil (für Berufsgruppen, die kein eigenes Einführungskonzept haben) Check Zur Überprüfung des bereichspezifischen Einführungsstandards liegen für die einzelnen Bereiche Checklisten auf. Seite 93

95 Qualitätsbericht 2010 Mit diesen Checklisten wird die Einschulung der beschriebenen Aufgaben für den Tätigkeitsbereich und den verwendeten Geräten, wie allgemein gültige Richtlinien und Standards der Einrichtung, wie z.b.: Hygiene, überprüft. Im Pflegebereich gliedert sich die Checkliste über die zwei Monate dauernde Einschulungszeit in vier Abschnitte. Es erfolgt eine Überprüfung am Ende des ersten Arbeitstages, der ersten Woche, nach 14 Tagen und am Ende der Einschulungsphase nach zwei Monaten. Im Jahr 2010 wurden elf Pflegepersonen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege eingeschult. Die im Februar 2011 erfolgte Evaluierung der Checklisten aller Mitarbeitenden ergab für das Jahr 2010, dass 90,5 % der Checklisten vollständig ausgefüllt waren, 7,1 % unvollständig und 2,4 % fehlten. Act Es erfolgen Gespräche mit den Verantwortlichen für die Einschulung und den Vorgesetzten auf den Abteilungen, um die angestrebten 100 % der Evaluationschecklisten zu erhalten. Ein neuer Indikator, welcher die Zufriedenheit der neuen Mitarbeitenden mit der Einschulung beschreibt, wird mit 2011 etabliert. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Mit September 2010 hat DSA Grete Freisl, QSK-Mitglied und Moderatorin, ihren wohlverdienten Ruhestand angetreten. Wir bedanken uns für ihren Einsatz für die Qualitätssicherung in unserem Haus und wünschen für die Zukunft alles Gute. Seite 94

96 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSKLINIK TOBELBAD Qualitätsanforderungen Die Rehabilitationsklinik Tobelbad hat seit Anfang des Jahres 2009 alle 34 für AUVA- Rehabilitationseinrichtungen relevanten Qualitätsanforderungen ausgearbeitet und umgesetzt. Auch im Jahr 2010 war es uns wichtig, die Qualitätsanforderungen gewissenhaft zu evaluieren und mögliches Verbesserungspotenzial umzusetzen. Es wurden 2010 alle 34 Qualitätsanforderungen evaluiert. Beispiele für Acts, welche sich nach Evaluierungen ergeben haben QA 16: Der Ablauf und die Zuständigkeiten für den Versand von Untersuchungsmaterial sind intern und extern genau geregelt. Die Regelung Versand von Untersuchungsmaterial wurde abgeändert. Untersuchungsmaterial wird nur mehr am Donnerstag und Freitag an die zuständigen Stellen geliefert. QA 23: Es wird gewährleistet, dass für alle PatientInnen die notwendige Sonderkostform bereitgestellt wird. Der Informationsfluss zwischen Station, Diätologen und Küche ist klar geregelt. Der Leitfaden, die Kurzinformation und die Checkliste wurden wegen organisatorischer Änderungen unter besonderer Berücksichtigung des Informationsflusses aktualisiert und überarbeitet. QA 35: Es ist gewährleistet, dass alle mit transfusionsmedizinischen Belangen befassten Mitarbeitenden über den aktuellen Wissensstand verfügen. Die Verantwortlichkeiten sind klar geregelt. In der Regelung Ablauf und erforderliche Dokumentationen bei Bluttransfusionen wurde die Dokumentation des ESRA-Dekurses und Überwachungsblattes um einige Details ergänzt. QA 38: Es ist gewährleistet, dass alle neuen Mitarbeitende sämtliche Abteilungen des Hauses kennen und über deren Funktion Bescheid wissen. In die Quartalsinformationstage wurden Informationstermine über Qualitätsmanagement (QM) aufgenommen. Der Leitfaden, die Checkliste sowie die Regelung der Quartalsinfotermine der Bereiche wurden wegen personeller Veränderungen und Terminverschiebungen geändert. Die Mitarbeiterinformation wurde überarbeitet und in den Punkten QM, Organisationsstruktur der AUVA und CIRPS mit aktuellen Fotos ergänzt. Seite 95

97 Qualitätsbericht 2010 Bei folgenden zwei Qualitätsanforderungen konnte der Evaluierungszeitraum auf Grund der beständig guten Ergebnisse auf zwei Jahre erweitert werden: QA 1: Die Zuteilung der stationären Aufnahme zur jeweiligen Bettenstation erfolgt nach einer systematischen Vorgangsweise. QA 2: Es ist gewährleistet, dass die Aufnahme von PatientInnen einem geregelten Ablauf folgt (von der ersten Kontaktaufnahme mit den PatientInnen bis zur erfolgten Aufnahme auf der Station). therapiestandards Ein großes Projekt, initiiert von der Medizinische Direktion, in der Hauptstelle der AUVA, war 2010 die Erstellung von Therapiestandards. In dieses Projekt waren alle vier Rehabilitationseinrichtungen der AUVA mit leitenden ÄrztInnen, PhysiotherapeutInnen und ErgotherapeutInnen eingebunden. Für folgende Verletzungsmuster und Erkrankungen wurden von Expertenteams häuserübergreifende Standards nach verschiedenen Stadien erstellt: Berufskrankheiten Monotrauma, Amputationen, Verbrennungen Polytrauma Querschnittlähmung Schädel-Hirn-Trauma Jeder Standard wurde in Form eines Wochenplanes für die PatientInnen ausgearbeitet. In einem weiteren Schritt werden diese Standards mit den aktuellen Therapien befüllt. Dies stellt die Grundlage zur Einführung eines elektronischen Therapieeinteilungssystems dar. QM-News in der Rehabilitationsklinik tobelbad Das Redaktionsteam, bestehend aus vier Mitgliedern des QM-Teams, gibt seit April 2009 quartalsmäßig die QM-News heraus: Annelies Almer, Leitende Stationsschwester Alexander Eisel, Verwaltung Johann Grabenwarter, Techniker Marlies Sommersacher, Leitung Physiotherapie Seite 96

98 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSKLINIK TOBELBAD Die vier Ausgaben des Jahres 2010 hatten zum Schwerpunkt: Berichte der Evaluierungen von Qualitätsanforderungen Bericht des CIRPS-Teams Vorstellung der beauftragten Mitarbeitenden des Hauses: Beauftragter für Abfallwirtschaft, Laserbeauftragter, Brandschutzbeauftragter, Personelle Änderungen Berichte von Festen und Veranstaltungen für Patientinnen und Patienten: Sportfest, Weihnachtsfeier, Faschingsfest Vorstellung von Behindertensportarten im Haus und Therapiemaßnahmen: Hippotherapie, Hand Biken, Monoski, Gerätetauchen für Behinderte Berichte über Fortbildungsveranstaltungen: QM-Kongress, Schulungen Die QM-News werden per an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gesendet und auf allen Abteilungen in gedruckter Form aufgelegt. Ausblick 2011 Im Jahr 2011 gibt es auch große Veränderungen in der Zusammensetzung der Kollegialen Führung. Anfang Feber 2011 tritt Verwaltungsleiter Günter Stanzer und Anfang April 2011 Prim. Dr. Gerd Korisek den wohlverdienten Ruhestand an. Das QM- und CIRPS-Team der Rehabilitationsklinik Tobelbad bedankt sich für die gute, konstruktive und respektvolle Zusammenarbeit. Nur mit der Unterstützung aller Mitglieder der Kollegialen Führung war es möglich, als erstes Rehabilitationszentrum der AUVA alle Qualitätsanforderungen zu erfüllen und ein Fehlermanagementsystem zu implementieren. Wir freuen uns schon darauf, in den neuen Mitgliedern der Kollegialen Führung auch das Feuer für umfassendes Qualitätsmanagement zu entfachen. PT Marlies Sommersacher wird als Vertreterin des QM-Teams der Rehabilitationsklinik Tobelbad die geforderte Ausbildung zum Qualitätsberater in München absolvieren. Seite 97

99 Qualitätsbericht 2010 CIRPS Weitere 12 Monate CIRPS in Tobelbad sind vorüber und passend dazu wurden 12 Meldungen an uns herangetragen, um sie zu lösen. Wie 2009 konnten wir auch 2010 von der guten Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen in Tobelbad profitieren und die Meldungen rasch und relativ unbürokratisch lösen. Natürlich gab es in unserem Haus auch Meldungen, welche nicht so einfach zu lösen waren oder sind. Momentan sind noch 2 Arbeitsgruppen beauftragt, eine nachhaltige und für alle Beteiligten zufriedenstellende Lösung für 2 Meldungen zu erarbeiten. Beim CIRPS-Workshop im Oktober 2010 im UKH Graz hat sich herausgestellt, dass es Meldungen gibt, die auch andere Einrichtungen der AUVA betreffen. Ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch wurde beschlossen und die gemeinsame Vorgangsweise vereinbart. Es wurde für jede Einrichtung mit CIRPS eine Ansprechperson zur Koordination mit der Hauptstelle in Wien und untereinander definiert. Eine neue Exceltabelle, in welche Meldungen eingetragen werden können, soll die Evaluierung der Meldungen aller Häuser erleichtern. Mit Zuversicht und Engagement werden wir auch im Jahr 2011 in Zusammenarbeit mit der neuen Kollegialen Führung an uns herangetragenen Meldungen bearbeiten und nachhaltige Lösungen entwickeln. Wir freuen uns auf ein weiteres erfolgreiches Jahr 2011 mit CIRPS. Seite 98

100 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM WEISSER HOF REHABILItAtIONSZENtRUM WEISSER HOF Holzgasse Klosterneuburg telefon MitarbeiterInnen 200 Betten stationäre Fälle Pflegetage RWV@auva.at Kollegiale Führung: Ärztliche Leitung: Prim. Dr. Karin Gstaltner Pflegedienstleitung: akad. PDL DGKS Brigitta Hasslauer-Grosskopf Verwaltungsleitung: Ing. Josef Scheffl QSK-Mitglieder: Brigitte Binder DGKS Barbara Roschal-Bogner DGKP Erich Schafhuber ET Margit Teufelhart Kurt Wagner Dr. Sylvia Wassipaul DGKP Günter Weihskircher CIRPS-Vertrauensteam: Brigitte Binder Leopold Brunner Dr. Gudrun Müllauer Dr. Gottfried Reissig DGKP Thomas Neuhold PT Elisabeth Sallinger QA CIRPS Newsletter Ausbildung Qualitätsberater/in Seite 99

101 Qualitätsbericht 2010 QA 20 Es gibt eine systematisierte Vorgangsweise, die sicherstellt, dass Erste-Hilfe-Leistungen in der gesamten Einrichtung unverzüglich erbracht werden. RZ Weißer Hof Überblick Stand: 2010 Plan Festgelegte Ziele Do Maßnahmen zur Zielerreichung Check Wiederkehrende Überprüfung der Zielerreichung Check Grad der Zielerreichung Act Maßnahmen, die sich aus den Ergebnissen einer Messung (Check) ableiten Alle Mitarbeitenden im RW sind in lebensrettenden Sofortmaßnahmen zu unterweisen (Frühdefibrillation). Die Wartezeit auf das Notfallteam liegt unter 3 Minuten. Das Notfallteam ist speziell geschult (Ortskenntnisse, einheitliche Dokumentation durch Notfallprotokoll). Die Notfallmittel sind einsatzbereit, die Mitarbeitenden sind geschult. Notfallbeauftragte sind bestellt. Regelmäßige Schulungen 1x jährlich alle Mitarbeitenden (jeden 3. Donnerstag im Monat). Es gibt eigene Schulungseinheiten für das Notfallteam. Dokumentation der durchgeführten Schulungen. Regelmäßige Kontrolle (täglich) der Notfallmittel durch das Pflegepersonal der Abteilung 2. Überprüfung der Anzahl der geschulten Mitarbeitenden. Die Wartezeiten auf das Notfallteam werden anhand der Notfallprotokolle evaluiert. Messergebnisse: TÜV-Berichte, Auswertung der Überprüfungsprotokolle (E 2 Notfallmittel). Regelmäßige Besprechungen der Notfallbeauftragten, 1x/Monat. Die Wartezeit auf das Notfallteam liegt 2010 bei einer von 14 Alarmierungen des Notfallteams über drei Minuten. Regelmäßige Schulungen weiter durchführen verpflichtend für alle Mitarbeitenden. Einheitliche Alarmierung durch einen neuen Alarmserver. Kontaktperson helmut.hammer@auva.at michaela.obrovsky@auva.at Seite 100

102 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM WEISSER HOF QA 20 Erste Hilfe im RZ Weißer Hof Ausgangssituation Die Qualitätsanforderung 20 wurde 2003 zum ersten Mal bearbeitet. Es zeigte sich schon damals, dass regelmäßige Schulungen notwendig sind. Im Jahr 2010 wurden hundert Mitarbeitende des RZ Weißer Hof, ohne Rücksicht auf Eintrittsdatum oder Beruf befragt (ausgenommen waren MA des Notfallteams). Das Ergebnis zeigt, dass elf Mitarbeitende angaben, dass sie nicht Erste Hilfe leisten können: Neue Mitarbeitende sind oft auf Grund mangelnder Ortskenntnis und der sehr weitläufigen Struktur des RZ Weißer Hof nicht in der Lage, alle möglichen Notfallorte auf dem kürzesten Weg zu erreichen. Ziel Im RZ Weißer Hof sind alle Mitarbeitenden in der Lage, bei einem Notfall die lebensrettenden Sofortmaßnahmen unverzüglich einzuleiten und einen Notruf richtig abzusetzen. Maßnahmen Es erfolgen regelmäßige dokumentierte Kontrollen der Notfallmittel. Schulungen Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter werden regelmäßig jeden 3. Donnerstag im Monat zu je zwei Gruppen mit zehn Mitarbeitenden, in vier Unterrichtseinheiten in Erste-Hilfe-Maßnahmen unterwiesen. Es gibt eigene Schulungseinheiten für das Notfallteam. Orientierung Um die Orientierung im RZ Weißer Hof zu verbessern, werden regelmäßige Hausbegehungen mit ortskundigen Mitarbeitenden organisiert. Notfalldefibrillation Damit im Notfall den Patientinnen und Patienten rasch geholfen werden kann, wurden drei Notfalldefibrillatoren (LifePak 1000) auf den Stationen 2 bis 4 montiert. Drei Notfalldefibrillatoren (LifePak 500) wurden zu den Notfallkoffern beim Portier, in der Physiotherapie zwei und in der Kraftkammer stationiert. Im Jahr 2010 wurden 83 Pflegepersonen und 20 Therapeuten in Frühdefibrillation mit dem LifePak 500/1000 geschult. Seite 101

103 Qualitätsbericht 2010 Check Überprüfung der Wartezeiten bis zum Eintreffen des Notfallteams anhand der Notfallprotokolle: 2009 war die Wartezeit bei zwei Alarmierungen von 24 über 3 Minuten und 2010 bei einer von 14 Alarmierungen. Act Durch die Verwaltung wurde die Inbetriebnahme eines neuen Alarm Servers in Aussicht gestellt, mit einer einheitlichen Alarmierung aller Notfallteam-Mitglieder mittels SMS. Damit können plangenaue Grundrissdarstellungen aller externen Bereiche (mit symbolischer Darstellung der externen Notfallmittel) und erstmals jede der fünf Therapiestrecken außerhalb unseres Hauses dargestellt werden. Da das Notfallteam meist rascher am Notfallort eintrifft, ist dieses autorisiert, den Notarzt unmittelbar anzufordern. Durch die Kommunikation mit der Betriebsfeuerwehr Weißer Hof wird ermöglicht, bei der Patientenbergung oder im Evakuierungsfall effizienter vorzugehen. Bericht der Qualitätssicherungskommission (QSK) Die Qualitätssicherungskommission hat 2010 mit großem Engagement ihre regelmäßigen Arbeitstreffen fortgesetzt, um die Evaluierungen und Bearbeitung der 34 Qualitätsanforderungen (QA) der AUVA im Rehabilitationsbereich im Plan-Do- Check-Act Zyklus (PDCA) durchzuführen. Qualitätsanforderungen Die Übersicht zeigt, dass im Jahr 2010 sieben Qualitätsanforderungen neu bearbeitet und fünf evaluiert wurden. Zwei sind noch nicht bearbeitet worden. Das Ziel für 2011 ist die Bearbeitung für alle Qualitätsanforderungen abzuschließen evaluiert vor 2010 evaluiert in Bearbeitung nicht bearbeitet Seite 102

104 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM WEISSER HOF Weitere Aktivitäten im QM Die Implementierung des Fehlermanagementsystems CIRPS wurde begonnen und ging mit 1. März 2011 in Echtbetrieb. Die Pflegestandards und Arbeitsrichtlinien im Pflegebereich wurden 2010 evaluiert. Das Sturzrisikoassessmentinstrument Morse Sturzrisikoskala wurde in einem Projekt erarbeitet und umgesetzt. Die Herausgabe von drei weiteren Ausgaben der Q-News wurde durchgeführt und an alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im RZ Weißer Hof verteilt. Morse Sturzrisikoskala Immer wieder kommen Patientinnen und Patienten zu Sturz. Manche stürzten sogar mehrmals und verletzten sich dabei erheblich. Die derzeitige Aufzeichnung der Stürze anhand eines Sturzprotokolls dient vor allem der Statistik und wird wenig zur Prophylaxe von Stürzen genutzt. Das Ziel der Implementierung eines Sturzrisikoassessments ist die Vermeidung von Stürzen während des Aufenthaltes auf den Stationen. Es müssen Patientinnen und Patienten mit Sturzrisiko erkannt werden, dann können geeignete, dem Risiko entsprechende Interventionen geplant und gesetzt werden. Ausgenommen von der pflegerischen Erfassung des Sturzrisikos sind die Bereiche der Therapien. In diesen gelten im Rahmen der Übungen und des Trainings, welche die Patientinnen und Patienten durchführen, besondere Kriterien für das Sturzrisiko. Die Erhebung des Sturzrisikos erfolgt in der EDV, um im Vergleich mit anderen Rehabilitationseinrichtungen Unterschiede und Verbesserungspotenzial zu erkennen. Der verlängerte Aufenthalt aufgrund von Komplikationen durch Sturzverletzungen soll vermieden werden. Q-News Drei weitere Ausgaben der Zeitung Q-News wurden zur hausinternen Mitarbeiterinformation vom engagierten Redaktionsteam erstellt und herausgegeben. Im Jahr 2010 wurde das Layout der Zeitung an das neue Corporate Design der AUVA angepasst und schon zwei Ausgaben im neuen Design erstellt. themen der Ausgabe waren: CIRPS -Start 1. März 2011, CIRPS-Vertrauensteam, CIRPS-Meldeweg, Neuwahl des Feuerwehr-Kommandos Seite 103

105 Qualitätsbericht 2010 Notfallmedizin-Ausbildung Weiterbildung für Mittleres Pflegemanagement Leitlinie zur Sturzprophylaxe in der Pflege Ausblick 2011 Die Weiterführung und Vertiefung der Zusammenarbeit aller im Qualitätsmanagement beteiligten Personen, wie der QSK, dem neu geschaffenen Vertrauensteam von CIRPS und der Kollegialen Führung mit allen Mitarbeitenden des Rehabilitationszentrums Weißer Hof, zur Erreichung von immer besseren Ergebnissen für die Patientinnen und Patienten, steht auch 2011 im Focus der QM-Tätigkeiten. Die Bearbeitung aller Qualitätsanforderungen und die Einbeziehung in einen kontinuierlichen PDCA-Zyklus stellt eine weitere Herausforderung für das Jahr 2011 dar. Der Abschluss der Implementierung der Leitlinie IBN Hautschädigung ist für 2011 im RW geplant. Implementierung von CIRPS Das Rehabilitationszentrum Weißer Hof der AUVA (RW) betreibt seit 1. März 2011 das Fehlermanagementsystem CIRPS der AUVA. Das Fehlermanagementsystem soll im RZ Weißer Hof eine Fehlerkultur schaffen, die es unterstützt, dass Fehler, Beinahefehler und kritische Ereignisse ohne Angst vor Sanktionen an das Vertrauensteam gemeldet werden. Die Meldungen werden einer multiprofessionellen Bearbeitung zugeführt. Die daraus gewonnen nachhaltigen Lösungen fließen in das QM-System des RZ Weißer Hof ein. Insbesondere die Steigerung des Bewusstseins gegenüber potenziellen Gefahrenquellen in der Patientenbehandlung und die Erfassung möglicher Fehlerquellen, bevor ein Fehler passiert, steht im RZ Weißer Hof im Vordergrund. Damit ist Fehlermanagement Teil des Themenbereiches Patientensicherheit und Risikomanagement. Seite 104

106 Qualitätsbericht 2010 REHABILITATIONSZENTRUM WEISSER HOF Projektteam Im September 2010 wurde durch die Kollegiale Führung des Hauses das Projektteam für CIRPS bestellt. Projektteammitglieder: Brigitte Binder als Projektleitung, Dr. Gudrun Müllauer, Elisabeth Sallinger und Thomas Neuhold. Gemeinsam mit Mag. Robert Hoge (HCE) und Mag. Roland Schaffler als Berater, wurde das CIRPS-Handbuch an die Bedürfnisse des RZ Weißer Hof angepasst und ausgearbeitet. Nach Freigabe des CIRPS-Handbuches durch die Kollegiale Führung (KoFü) informierten die Mitglieder des Projektteams zwischen und bei Infoveranstaltungen in Kleingruppen alle Bereiche im RW. Gleichzeitig wurden auch im Intranet unter J/INFO/CIRPS das Handbuch und die Informationspräsentation für alle jederzeit zugängig gemacht. Der nächste Schritt war die Bestellung eines Vertrauensteams, das die Aufgabe hat, die eingehenden Meldungen in Abstimmung mit der KoFü zu verwalten und zu bearbeiten. Der Aushang erfolgte sowohl über den im Speisesaal angebrachten Schaukasten, als auch elektronisch. Nach Beendigung der Einspruchsfrist wurde am das Vertrauensteam von der Kollegialen Führung bestellt. Die Meldungen an das CIRPS-Team können persönlich, schriftlich (in den Briefkasten im Personalspeisesaal) oder in elektronischer Form, sowohl anonym, wie auch unter Nennung des Namens abgegeben werden. Auf sämtlichen PC des RW wurde das Icon installiert, sodass für jede Mitarbeiterin und jeden Mitarbeiter jederzeit der Zugriff auf das Meldeformular besteht. Das Vertrauensteam des Rehabilitationszentrums Weißer Hof hofft auf zahlreiches CIRPSEN der Mitarbeitenden! Seite 105