Antrag auf Bestattungsvorsorge Seite 1 von 5 Angebot und Informationen

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1 Seite 1 von 5 Angebot und Informationen Bitte füllen Sie den Antrag leserlich und vollständig aus. Die meisten Felder lassen sich per PC ausfüllen. Wenn Sie Fragen oder Probleme beim Ausfüllen haben, rufen Sie uns an, Tel Wir helfen Ihnen gerne weiter. Senden Sie den ausgefüllten Antrag bitte an unser Haus zurück per Fax: per vorsorge@bestattungshaushessen.de oder per Post: Hessisches Bestattungshaus Stromberg, Robert-Bosch-Str. 10, Gießen Kristallbestattung Vollholz-Sarg unbehandelt, Innenausstattung Sterbehemd, Deckengarnitur mit Kissen Einbetten der verstorbenen Person in den Sarg Abholung der verstorbenen Person vom Sterbeort (Krankenhaus) (Bei Abholung aus Wohnung/Heim/Hospiz + 99,- EUR) Überführung zum Krematorium Gebühren des Krematoriums zweiter Leichenschau durch den Amtsarzt Kühlung im Krematorium ab Abholung (bis zu 5 Tage) Abmeldung bei Renten- und Krankenkasse Vorbereitung des Antrags zur Rentenvorschusszahlung (bei Verheirateten) Eine bezahlte Sterbeurkunde Gebühren für die Herstellung des Kristall "4 Herzen" (Standard), "Herz-Anhänger" oder "Bead-Anhänger" (andere Kristalle auf Seite 2) Versand des Kristall an Ihre Adresse Anonyme Beisetzung auf einem Friedhof unserer Wahl oder Rückführung der Urne an unser Haus (z.b. zur späteren Beisetzung auf einem Friedhof Ihrer Wahl) Komplettpreis 2.299,- EUR abzgl. der Vorsorgegebühr 195,- EUR (wird bei Abschluss der Vorsorge berechnet, Details auf Seite 5) Vorsorge-Angebotsbetrag 2.104,- EUR ( MwSt.) Ablauf und Hinweise zur Kristallbestattung Wir holen in unserem Bestattungsfahrzeug vom Sterbeort ab, führen die Versorgung durch und betten in den Sarg ein. Danach überführen wir den Sarg zum Krematorium. Unser Büro erledigt zwischenzeitlich alle notwendigen Formalitäten (Beurkundung, Abmeldung der Rente und Krankenkasse sowie notwendige Antragstellungen). Wenn die Einäscherung erfolgt ist, wird die Aschekapsel zur Herstellung des Kristall verschickt. Die Beisetzung findet anschließend anonym ohne Angehörige statt. Der Kristall wird nach Fertigstellung (ca. 8 Wochen) an Ihre Adresse verschickt. Bitte beachten Sie, dass es sich bei den Kristallen um handgefertigte Unikate handelt. Es kann Abweichungen in Größe, Gewicht und Form geben.

2 Antrag auf Bestattungsvorsorge Seite 2 von 5 Auswahl des Kristall In dem Komplettpreis-Angebot ist der Kristall 4 Herzen, Herz-Anhänger oder Bead-Anhänger inklusive. Wenn Sie hier nichts auswählen, wird automatisch das Kristall-Set 4 Herzen für Sie hergestellt. Ich möchte eine Sandstrahlung am Sockel für 49,- EUR: 4 Herzen Herz-Anh. Bead-Anh. Bead-Silberanhänger Collier Lieber Mensch + 95, ,- Welle Pollux 2er-Set Träne 2er-Set Ursprung Wunsch Ewiges Licht Unendlichkeit Umarmung Stärke Flamme Wärme 2er-Set Pyramide Lebensweg Traumwelt Baum des Lebens + 895,- Goldenes Herz + 895,- Kleiner Engel Lichtblick Goldener Engel Geborgenheit

3 Seite 3 von 5 Auswahl weiterer Artikel und Dienstleistungen, Finanzierung In dem Festpreis-Angebot ist ein schlichter Holzsarg inklusive. Auf Wunsch sind nachfolgende Artikel gegen Aufpreis erhältlich. Wenn Sie hier nichts auswählen, werden die Standard-Artikel aus dem Angebot ausgewählt. Vollholz-Sarg unbehandelt inklusive Klassischer Sarg Kiefer gebeizt + 99,- Truhensarg schlicht, 6 Holzgriffe + 390,- Abschiednahme am Sarg in unserer Filiale Gießen + 129,- Anforderung und Versand weiterer Sterbeurkunden 1 + je + 10,- Abnahme Fingerabdruck zur Erinnerung / für Erinnerungsschmuck (sofern möglich) kostenlos Finanzielle Regelung Ich möchte die Finanzierung der Bestattung im Voraus regeln. Bitte senden Sie mir Unterlagen zur Eröffnung eines Treuhandkontos. Im Sterbefall ist das u. g. Bestattungshaus bezugsberechtigt. Unser Tipp: Wir empfehlen Ihnen einen Betrag in Höhe des auf Seite 1 genannten Angebotsbetrags, zzgl. ca. 250,00 für evtl. Auslagen des Arztes, Krankenhaus etc. und für evtl. Preissteigerungen, auf dem Treuhandkonto zu hinterlegen. Bei evtl. Überzahlung erhalten Ihre Erben nach Auflösung des Treuhandkontos die Differenz. Die Finanzierung der Bestattung ist über eine bereits existierende Sterbegeldversicherung oder einer anderen Versicherung geregelt. Im Sterbefall ist das u. g. Bestattungshaus bezugsberechtigt. Bei Überzahlung wird die Differenz an die Erben ausgezahlt. Eine Kopie der Unterlagen füge ich diesem Antrag bei. Ich möchte keine Regelung treffen. Die Bezahlung erfolgt im Sterbefall durch den/die Auftraggeber/in. Das u. g. Bestattungshaus ist im Sterbefall berechtigt, den Betrag per Vorkasse zu fordern. Mir ist bekannt, dass das u. g. Bestattungshaus den Auftrag aufgrund fehlender Bonität des Auftraggebers ablehnen kann. Eine Rückerstattung der Vorsorgegebühr erfolgt nicht.

4 Seite 4 von 5 Persönliche Daten Daten zu Ihnen / zur vorsorgenden Person Vorname Nachname Geburtsname (wenn abweichend) Straße Nr. PLZ Ort Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Beruf (vor Rente) Krankenkasse Rentennummer/n Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet wenn verheiratet: Datum und Ort der Eheschließung Sind Sie größer als 190cm und/oder schwerer als 100kg ja (+ 195,- ) nein Vertrauensperson / Ansprechpartner/in für unser Haus im Sterbefall Vorname Nachname Straße Nr. PLZ Ort Geburtsdatum Telefon Mobiltelefon Verhältnis zur vorsorgenden Person (z. B. Ehepartner, Tochter, Neffe ) Anmerkungen / Notizen / Wünsche

5 Seite 5 von 5 Hinweise und Vollmacht Vorsorgegebühr: Mit Abschluss dieser Vorsorge wird Ihnen eine Vorsorgegebühr in Höhe von 195,00 ( MwSt.) in Rechnung gestellt. Diese Gebühr ist zahlbar innerhalb von 8 Tagen und beinhaltet eine evtl. telefonische Erstberatung zur Bestattungsart und zum Ablauf der Bestattung, die Hinterlegung der Vorsorgewünsche in unserem Hause und die Anlage der Bestattungsvorsorge in unserer EDV sowie den Versand der Auftragsbestätigung und Bestattungsvorsorgekarte. Diese Vorsorgegebühr wird vom Angebotspreis auf Seite 1 abgezogen. Meine Bestattungsvorsorge soll für die zuvor genannte Vertrauensperson, die totenfürsorgeberechtigten Angehörigen oder einen bestellten Betreuer verbindlich sein. Die Vertrauensperson hat eine Abschrift meiner Vorsorge erhalten und ist darüber informiert, dass das u. g. Bestattungsunternehmen im Falle meines Ablebens zu unterrichten ist. Ich verpflichte mich, die von mir gewählte Vertrauensperson sowie evtl. Ärzte und Pflegepersonal über diesen Vertrag zu informieren. Die Eigenleistungen unserer Angebotspreise ändern sich jährlich höchstens in Höhe des vom Statistischen Bundesamt festgestellten Verbraucherpreisindex. Eventuelle Erhöhungen der Fremdleistungen (Friedhof, Standesamt etc.) gehen zu Lasten der/des Vorsorgenden. Evtl. Auslagen in Krankenhäusern, für Ärzte etc. werden in tatsächlich geleisteter Höhe, zzgl. einem Aufschlag von 5% für die Überprüfung, Bearbeitung und Bezahlung dieser Auslagen, weiterberechnet. Mit Bestätigung dieses Bestattungsvorsorge-Antrags durch das u. g. Bestattungsunternehmen kommt ein Vertrag zwischen mir (Antragsteller) und dem u. g. Bestattungsunternehmen zustande, von dem ich mich durch Mitteilung in Textform per oder Post bis zu meinem Tod jederzeit wieder kostenlos lösen kann. Die Vorsorgegebühr wird nicht zurückerstattet. Ort, Datum Unterschrift Vorsorgende/r Vollmacht Hiermit beauftrage ich das u. g. Bestattungsunternehmen mit der Durchführung meiner dereinstigen Bestattung gemäß dieser Vorsorge. Das u. g. Bestattungsunternehmen ist bevollmächtigt, sämtliche zur Bestattung erforderlichen Formalitäten zu erledigen oder zu beantragen und erforderliche Untervollmachten zu erteilen. Diese Vollmacht gilt über meinen Tod hinaus. Ort, Datum Unterschrift Vorsorgende/r