Die laterale Klavikulafraktur Grundlagen, OP-Indikationen, Versorgungstechniken

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1 Obere Extremität 2014 DOI /s Eingegangen: 14. November 2013 Angenommen: 3. Januar 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Benedikt Schliemann Sarah Breiter Christina Theisen Kristian N. Schneider Clemens Kösters Michael J. Raschke André Weimann Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Deutschland Die laterale Klavikulafraktur Grundlagen, OP-Indikationen, Versorgungstechniken Laterale Klavikulafrakturen sind seltene Verletzungen und machen etwa % aller Klavikulafrakturen aus [2, 5, 41]. Im Gegensatz zu Frakturen im Schaftbereich sind die Frakturen der lateralen Klavikula seltener disloziert und können daher häufig konservativ behandelt werden. Neben den Schaftfrakturen muss differenzialdiagnostisch eine Akromioklavikular (AC)- Gelenkluxation ausgeschlossen werden. Nahezu alle Implantate, die zur Versorgung von Verletzungen des AC-Gelenkes verwendet werden, können auch zur operativen Behandlung der lateralen Klavikulafraktur eingesetzt werden. In den letzten Jahren lässt sich ein Trend in Richtung minimalinvasiver Versorgungstechniken verzeichnen. Die vorliegende Arbeit liefert einen kurzen Überblick über die Grundlagen, OP-Indikationen und -Verfahren zur Behandlung der lateralen Klavikulafraktur. Anatomie und Biomechanik Die Klavikula stellt die einzige knöcherne Verbindung zwischen Schulter und Rumpf dar. Daher können Verletzungen in diesem Bereich zu einer Einschränkung der Schulterfunktion und damit der gesamten oberen Extremität führen. Ausgehend vom Sternoklavikulargelenk nimmt die Klavikula einen S-förmigen Verlauf nach lateral und bildet schließlich mit dem Akromion das AC-Gelenk. Neben der knöchernen Verbindung zwischen Schulter und Rumpf schützt die Klavikula das unter bzw. hinter ihr verlaufende Gefäß-Nerven-Bündel. Biomechanisch sind die korakoklavikulären (CC-) Bänder gerade im Hinblick auf die laterale Klavikulafraktur von entscheidender Bedeutung: Yoo et al. [42] konnten in einer Cutting-Studie zeigen, dass die CC-Bänder von entscheidender Bedeutung für die vertikale und horizontale Stabilität der Klavikula bzw. des AC- Gelenkes sind. Während das medial gelegene Lig. conoideum v. a. in anteriorer und superiorer Richtung stabilisiert, kommt dem lateral gelegenen Lig. trapezoideum eine stabilisierende Funktion insbesondere in posteriorer Richtung zu. Dementsprechend ist eine Dislokation der Fragmente im Rahmen einer lateralen Klavikulafraktur im Wesentlichen nur bei einer Beteiligung der CC-Bänder zu erwarten. Charles S. Neer beschrieb 1968 als erster detailliert, warum es bei lateralen Klavikulafrakturen mit Verletzung der CC- Bänder zwangsläufig zu einer Dislokation kommen muss [22, 23]. Er definierte vier verschiedene Kräfte, von denen drei auf das distale und eine auf das proximale Fragment einwirken: Das Gewicht des Armes, die Muskelkräfte des M. latissimus dorsi und des M. pectoralis major sowie die Rotation der Skapula führen zu einer Rotation und Kaudalisierung des distalen Fragmentes. Aus dem Zug des M. trapezius hingegen resultiert eine Kranialisierung und Dislokation des proximalen Fragmentes nach posterior (. Abb. 1). Dementsprechend sind Typ- II-Frakturen mit einem höheren Risiko für eine Heilung in Fehlstellung bzw. Pseudarthrosen assoziiert. Klassifikation Zwar existieren mehrere Klassifikationen für die laterale Klavikulafraktur, jedoch hat sich die Einteilung nach Neer im klinischen Alltag bewährt. Neer [23] erkannte die Wichtigkeit der korakoklavikulären (CC-) Bänder, die eine entscheidende Bedeutung für die Stabilität des medialen Fragmentes haben. Typ-I-Frakturen sind lateral der intakten CC-Bänder gelegen und i.d.r. stabil. Laut Neer sind sie dreimal häufiger als Typ-II- und Typ-III- Frakturen. Bei den Frakturen des Typs II kommt es zu einer Verletzung des Lig. conoideum, das vom medialen Fragment abgelöst ist. Das laterale Fragment bleibt über das Lig. trapezoideum mit dem Korakoid verbunden. Zwangsläufig entsteht so eine Instabilität im Bereich der Frak- Abb. 1 8 Instabile laterale Klavikulafraktur Typ II nach Neer: Durch das Armgewicht (1), die Zugkräfte der Mm. latissimus dorsi und pectoralis major (2), die Rotation der Skapula (3) sowie den Zug des M. trapezius (4) kommt es zu einer zunehmenden Dislokation. (Frei nach Neer) 1

2 tur mit entsprechender Dislokation (s. Abschnitt Anatomie und Biomechanik). Bei Typ-III-Frakturen handelt es sich um intraartikuläre Verletzungen; eine Arthrose des AC-Gelenkes kann die langfristige Folge sein. Basierend auf der Neer-Klassifikation entwickelten Jäger und Breitner [13] eine im deutschsprachigen Raum verbreitete Einteilung (. Abb. 2). Insbesondere unterscheiden sie bei instabilen Verletzungen mit Läsion der CC-Bänder einen Typ a von einem Typ b: Beim Typ IIa ist das medial gelegene Lig. conoideum verletzt, beim Typ IIb dagegen das lateral gelegene Lig. trapezoideum. Fehlstellungen mit Dislokation des medialen Fragmentes nach kranial entstehen v. a. beim Typ IIa, da das rupturierte Lig. conoideum dem Muskelzug des M. sternocleidomastoideus nicht entgegenwirken kann. Beim Typ III liegt die Fraktur unmittelbar medial der CC-Bänder. Der Typ IV beschreibt eine kindliche Frakturform, bei der die laterale Klavikula aus dem verletzten Periostschlauch heraustritt. Diese Verletzung ist sehr selten und entspricht eher einer Luxation als einer Fraktur. Hessmann et al. [11] wiesen 1996 darauf hin, dass Begleitverletzungen der AC- Bänder in den gängigen Klassifikationen unterrepräsentiert sind und forderten dementsprechend eine Berücksichtigung, z. B. als Typ IIc im Rahmen der Einteilung nach Jäger und Breitner. Bleibt eine Begleitverletzung des bei diesem Typ instabilen AC-Gelenkes unbehandelt, kann eine schmerzhafte posttraumatische Arthrose die Folge sein, so die Autoren. In der Edinburgh-Klassifikation, vorgestellt von Robinson et al. [29] sowie in der Klassifikation von Craig [3] werden laterale Klavikulafrakturen ebenfalls berücksichtigt und je nach Ausmaß der Dislokation und der Beteiligung des AC-Gelenkes weiter unterteilt. Im deutschsprachigen Raum haben sich diese Einteilungen jedoch nicht durchgesetzt. Ätiologie und Diagnostik Abb. 2 9 Klassifikation der lateralen Klavikulafraktur nach Jäger und Breitner [13] Ursächlich für alle Klavikulafrakturen ist meist ein direktes Anpralltrauma, z. B. im Rahmen eines Sturzes oder eines Verkehrsunfalls. Die Skapula wird dabei nach unten und gegen die Thoraxwand gedrückt [22]. Indirekte Krafteinwirkungen bei einem Sturz auf den ausgestreckten Arm führen eher zu einer AC-Gelenkluxation als zu einer lateralen Klavikulafraktur. Bereits die Inspektion liefert deutliche Hinweise auf eine Verletzung der lateralen Klavikula. Insbesondere instabile Frakturen vom Typ IIa nach Jäger und Breitner zeigen die typische Fehlstellung mit Dislokation des medialen Fragments nach kranial. Die Palpitation ist häufig schmerzhaft, ggf. sind Krepitationen tastbar. Die Beweglichkeit der betroffenen Schulter ist entsprechend eingeschränkt. Unbedingt ausgeschlossen werden müssen Begleitverletzungen des Gefäß-Nerven-Bündels sowie der Lunge, der Halswirbelsäule und des Kopfes. Die Abgrenzung zu einer Verletzung des AC-Gelenkes kann durch die klinische Untersuchung allein schwierig sein, sodass erst die nativ-radiologische Bildgebung zur definitiven Diagnose führt. Neben der Darstellung der Klavikula in zwei Ebenen wird in unserem Haus zusätzlich eine Panorama-Aufnahme analog zur AC-Gelenkluxation mit jeweils 5 kg Gewicht an beiden Unterarmen durchgeführt, um eine vertikale Instabilität nachzuweisen, falls eine Verletzung der CC-Bänder vorliegt (. Abb. 3). Zur Beurteilung einer horizontalen Instabilität wird ebenso eine axiale Aufnahme der Schulter durchgeführt. Bereits Neer [22] beschrieb die Dislokation des medialen Fragmentes nach dorsal durch den Zug des klavikulären Anteils des M. trapezius. Auch eine Verletzung des Lig. trapezoideum resultiert in einer horizontalen Instabilität. Ebenso kann durch die beschriebenen Aufnahmen eine Begleitverletzung des AC-Gelenkes erfasst werden. Eine ergänzende Schnittbildgebung ist i.d.r. nicht erforderlich und bleibt komplexeren Verletzungsmustern vorbehal- 2

3 Zusammenfassung Abstract ten (z. B. bei floating shoulder, Thoraxtrauma beim Mehrfachverletzen). Begleitverletzungen Insgesamt sind Begleitverletzungen eher selten. Eine Affektion des AC-Gelenkes mit Ruptur der AC-Bänder ist möglich, jedoch selten [11]. In der von Charles Neer [22] publizierten Serie kam es bei 10 % der Patienten zu Begleitverletzungen des Kopfes und der Halswirbelsäule. Begleitverletzungen von Nerven, Gefäßen und des Thorax sind ebenfalls selten und finden sich eher bei polytraumatisierten Patienten. Eine eigene Entität stellt die bipolare Klavikulafraktur, ggf. auch in Verbindung mit einer Instabilität der SC- und AC-Gelenke (bipolare Luxationsfraktur, floating clavicle ), dar. Auch diese Verletzung ist selten, in der Literatur existieren nur einige Fallberichte [25, 35]. Therapie Konservative Therapie Nicht dislozierte Frakturen vom Typ I und III nach Neer bzw. Jäger und Breitner können i.d.r. konservativ behandelt werden. Eine Ruhigstellung im Gilchristverband ist prinzipiell ausreichend und so lange erforderlich, wie sie zur Schmerzreduktion und zum Komfort des Patienten beiträgt. Dementsprechend kann die Dauer der Ruhigstellung von Patient zu Patient variieren, sollte jedoch nicht länger als zwei Wochen andauern. Mit der funktionellen Beübung kann grundsätzlich sofort begonnen werden. Initial sollten nur Pendelübungen durchgeführt werden. Ist der Patient schmerzfrei, kann zügig mit einer passiv-assistiven Beübung bis 90 Abduktion und Anteversion bei freier Rotation begonnen werden. Die volle Freigabe der Beweglichkeit kann nach etwa drei Wochen erfolgen. Nach sechs Wochen kann mit dem Belastungsaufbau begonnen werden. Eine nativ-radiologische Verlaufskontrolle wird nach einer Woche zum Ausschluss einer sekundären Dislokation und nach sechs Wochen zur Kontrolle der Konsolidierung vor Freigabe der Belastung empfohlen. Ein allgemeingültiges Behandlungsschema existiert nicht, Obere Extremität 2014 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 B. Schliemann S. Breiter C. Theisen K. N. Schneider C. Kösters M. J. Raschke A. Weimann Die laterale Klavikulafraktur Grundlagen, OP-Indikationen, Versorgungstechniken Zusammenfassung Frakturen der lateralen Klavikula sind insgesamt selten. Lediglich Frakturen des Typ II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger/Breitner stellen eine OP-Indikation dar. Für die operative Versorgung stehen zahlreiche Implantate und OP-Techniken zur Verfügung. Klassische Verfahren wie die K-Draht-Osteosynthese, die das Akromioklavikular (AC)-Gelenk übergreifende Transfixation und die Hakenplatte sind mit höheren Komplikationen verbunden und daher nur noch zurückhaltend einzusetzen. Analog zur Versorgung der AC-Gelenkluxation lässt sich ein Trend zu minimalinvasiven Verfahren erkennen. Die klinischen Ergebnisse sind gut, die Komplikationsrate im Lateral clavicular fractures: Principles, indications for surgery and treatment techniques Abstract Fractures of the lateral clavicle are a rare entity and can usually be treated conservatively. Only dislocated fractures with disrupted coracoclavicular (CC) ligaments may require operative treatment. Many different surgical techniques have been described. The use of hook plates and k-wires is associated with higher complication rates. Similar to acromioclavicular (AC) joint dislocation, there is a trend towards minimally invasive and arthroscopically assisted procedures. The functional results are promising and the complication rates are low. From a biomechanical point of view, sondern die Behandlung wird individuell auf den Patienten bzw. die Patientin angepasst. Zur konservativen Therapie der instabilen lateralen Klavikulafraktur vom Typ II existieren in der Literatur nur wenige Studien [4, 30, 32]. Hervorzuheben ist jedoch, dass sich weder in der Studie von Robinson et al. [30] noch in der Arbeit von Rokito et al. [32] signifikante Unterschiede im Hinblick auf funktionelle Ergebnisse nach operativer oder konservativer Therapie ergaben. Pseudarthrosen konnten jedoch bei konservativ behandelten Patienten häufiger gesehen werden, 14 % der Patienten bei Robinson et al. mussten sich im weiteren bisher verfügbaren kurzzeitigen Verlauf niedrig. Eine Kombination aus winkelstabiler Plattenosteosynthese mittels 3,5 mm T-Platte und eine Augmentation der korakoklavikulären (CC) Bänder stellt die biomechanisch stabilste Variante dar und ist ebenfalls mit guten klinisch-radiologischen Resultaten verbunden. Präformierte winkelstabile Implantate sind häufig mit Weichteilirritationen verbunden und müssen daher häufiger im Verlauf entfernt werden. Schlüsselwörter Laterale Klavikulafraktur Neer-Klassifikation Jäger und Breitner Tightrope MINAR a combination of locked plate fixation and minimally invasive CC ligament reconstruction provides the highest stability. Newly developed preshaped angular stable implants may provide higher stability but are associated with implant-related soft tissue irritation and hardware removal is required more frequently. Keywords Lateral clavicle fractures Neer classification Jäger and Breitner Tightrope MINAR Verlauf bei symptomatischer Pseudarthrose einer operativen Intervention unterziehen [30, 32]. OP-Indikationen Eine Indikation zur operativen Therapie wird bei den instabilen Frakturen (Typ II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger und Breitner) gesehen. Neben der potenziellen funktionellen Beeinträchtigung und dem kosmetisch schlechten Ergebnis bei entsprechender Dislokation ist das hohe Risiko für die Entwicklung einer Pseudarthrose als weiteres Kriterium für die Indikation zur operativen Therapie zu sehen. Intraartikuläre Frakturen werden nur bei 3

4 Abb. 3 8 Konventionelle Röntgendiagnostik bei lateraler Klavikulafraktur: Wasserträger-Aufnahme (a) sowie axiale Aufnahme der betroffenen Schulter (b) Abb. 4 8 Isolierte Plattenosteosynthese einer lateralen Klavikulafraktur Typ II: Die Reposition kann im Verlauf nicht gehalten werden, es kommt zur sekundären Dislokation. Klinischer Befund (a) sowie korrespondierende Röntgenaufnahme (b) entsprechender Dislokation operativ versorgt, um eine posttraumatische Arthrose des AC-Gelenkes zu vermeiden. Da diese Frakturen aber oft nicht disloziert sind, kann hier zunächst eine konservative Therapie eingeleitet werden. Kommt es dennoch zur Entwicklung einer symptomatischen Arthrose, kann im Verlauf eine Resektion des AC-Gelenkes bzw. der lateralen Klavikulafraktur durchgeführt werden. Offene Verletzungen stellen eine absolute OP-Indikation dar, sind aber ebenso wie begleitende Nerven- und Gefäßverletzungen selten. Operationsverfahren Vergleichbar mit Verletzungen des AC- Gelenkes sind auch für die operative Behandlung der lateralen Klavikulafraktur zahlreiche Verfahren beschrieben. Das Spektrum reicht dabei von offenen über minimalinvasive bis hin zu arthroskopisch gestützten Techniken. Grundsätzlich kann man zwischen vier Gruppen von Implantaten bzw. Versorgungstechniken unterscheiden: 55AC-Gelenk übergreifende Implantate (z. B. Hakenplatte, K-Drähte, Cerclagen), 55isolierte Plattenosteosynthese der lateralen Klavikula (z. B. T-Platte, präformierte locking compression plate, LCP), 55Augmentation der CC-Bänder (z. B. Cerclagen, Fadenanker oder Flaschenzugsystem) und 55Kombination aus Osteosynthese und Augmentation der CC-Bänder. AC-Gelenk übergreifende Implantate Die Hakenplatte wird auch in der Versorgung der lateralen Klavikulafraktur häufig eingesetzt. Die funktionellen und radiologischen Ergebnisse sind i.d.r. gut bis sehr gut [6 9, 15, 19]. Jedoch erfordert die Hakenplatte obligat einen zweiten Eingriff zur Implantatentfernung und das bei Typ-II-Frakturen eigentlich unverletzte AC-Gelenk wird affektiert. Good et al. [8] konnten in einer prospektiven Studie an 36 Patienten, die mit einer Hakenplatte versorgt wurden, zeigen, dass eine verspätete Entfernung nach > 6 Monaten oder gar ein Belassen des Implantates mit schlechteren funktionellen Ergebnissen assoziiert ist als die frühzeitige Entfernung. Tan et al. [39] wiesen darauf hin, dass sich das funktionelle Ergebnis nach Entfernung der Hakenplatte verbessert. Die Pseudarthrosenrate wird in der Literatur mit 0 31 % angegeben [2, 8, 9, 38]. Neben dem Implantatversagen werden auch Osteolysen des Akromions als seltene Komplikation beschrieben [9, 38]. In einer aktuellen Metaanalyse ermittelten Stegemann et al. [36] ein 11- bzw. 24-fach erhöhtes Risiko für Komplikationen nach Versorgung mittels Hakenplatte im Vergleich zu intramedullären Verfahren bzw. der Versorgung mittels Nahtankern. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommen auch Oh et al. [24] in einem systematischen Review von insgesamt 425 Frakturen. Auch hier ist bei einer Versorgung mittels Hakenplatte mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate zu rechnen. Die Hakenplatte ist daher zurückhaltend einzusetzen. Auch Osteosynthesen mittels Kirschner (K)-Draht und Drahtcerclagen i. S. einer Zuggurtung sind beschrieben [20, 22, 28]. Ist das laterale Fragment groß genug, kann das AC-Gelenk geschont werden. Die Drähte werden unmittelbar medial des AC-Gelenkes in das laterale Fragment eingebracht. Liegt die Fraktur zu weit lateral oder ist das laterale Fragment zu klein, kann dagegen die temporäre Transfixation des AC-Gelenkes erforderlich sein. Auch für diese Art der Fixation sind höhere Komplikationsraten (sekundäre Dislokationen, Wanderung oder Bruch der Drähte) zu erwarten [24]. Isolierte Plattenosteosynthese der lateralen Klavikula Die isolierte osteosynthetische Versorgung der lateralen Klavikulafraktur stellt ein Standardverfahren dar. Am häufigsten werden hier Kleinfragment-T-Platten, ggf. mit der Möglichkeit zur winkelstabilen Verriegelung, eingesetzt [11, 33]. Ziel sollte es sein, drei Schrauben im lateralen Fragment verankern zu können. Eine ausreichende Exposition des lateralen Fragmentes erfordert jedoch häufig eine Durchtrennung der AC-Bänder sowie eine Eröffnung der AC-Gelenkkapsel. Eine Instabilität kann die Folge sein (. Abb. 4). Sajid et al. [33] wiesen in Fallberichten darauf hin, dass die alleinige Plattenosteosynthese nicht ausreichend ist, die auf die Fraktur einwirkenden Kräfte zu neutrali- 4

5 Abb. 5 8 Präformierte superiore laterale LCP und 3,5 mm T-Platte (beide Fa. Synthes, Umkrich) im Vergleich: Die T-Platte zeigt insbesondere in der seitlichen Aufnahme ein deutlich flacheres Profil (a). Das Risiko für Weichteilirritationen, wie sie bei der präformierten LCP häufiger gesehen werden (b), ist somit geringer die AC-Gelenksluxation gefordert wird. Da die Stabilität geringer ist als bei einer die Fraktur überbrückenden Plattenosteosynthese, muss die Nachbehandlung konservativer erfolgen [20, 27]. Die bisher publizierten Fallserien zeigen jedoch bei noch kleinen Fallzahlen und kurzem Follow-up sehr gute funktionelle Ergebnisse und wenig Komplikationen [21, 37]. Kombination aus Osteosynthese und Augmentation der CC-Bänder sieren (s. Abschnitt Anatomie und Biomechanik). Ein Implantatversagen mit einem cut out der Schrauben aus dem lateralen Fragment kann beobachtet werden. Es machte eine chirurgische Revision erforderlich. Ob neue präformierte Implantate mit der Möglichkeit zur mehrfachen winkelstabilen Verriegelung im lateralen Fragment dieses Problem beheben können, ist noch nicht abschließend geklärt. Zwar existieren bereits einige Fallserien mit guten und sehr guten Ergebnissen, der Beobachtungszeitraum ist jedoch meist kurz [1, 16, 40]. Im Vergleich zu den T-Platten weisen die präformierten Implantate jedoch ein deutlich höheres Profil auf, sodass mit vermehrten Weichteilirritationen durch das Implantat zu rechnen ist (. Abb. 5). Auch im eigenen Kollektiv waren Implantatentfernung häufiger bei den Patienten notwendig, die mittels präformierter Platte versorgt wurden [34]. Als Maximalvariante der Osteosynthese beschrieben Kaipel et al. [14] in einem Kollektiv mit 11 Patienten und einem durchschnittlichen Follow-up von 15 Monaten (Spannweite 3 31 Monate) eine Doppelplattenosteosynthese. Isolierte Augmentation der CC-Bänder Abb. 6 9 Versorgung einer instabilen lateralen Klavikulafraktur mit einer Kombination aus Osteosynthese mittels 3,5 mm T-Platte und Augmentation der CC- Bänder durch MINAR (Fa. Karl Storz, Tuttlingen) Während PDS-Cerclagen bereits in früheren Arbeiten beschrieben wurden [11], hat die Weiterentwicklung der Implantate und OP-Verfahren zur Versorgung der akuten AC-Gelenkluxation auch zu einer Veränderung in der operativen Therapie der lateralen Klavikula geführt. Neben der klassischen PDS-Cerclage kommen Fadenanker und vor allem auch Flaschenzugsysteme, wie die MINAR (Fa. Karl Storz, Tuttlingen) oder das TightRope - System (Fa. Arthrex) zur Anwendung [21, 26, 31, 37]. Vorteile dieser Verfahren liegen in der Minimalinvasivität und der damit verbundenen geringen perioperativen Morbidität. Das Risiko einer notwendigen Implantatentfernung durch Weichteilirritationen wird im Vergleich zu den oben beschriebenen Verfahren deutlich reduziert. Auch ist eine Exposition der Fraktur nicht zwangsläufig erforderlich, die Reposition erfolgt analog zur Versorgung der AC-Gelenkluxation indirekt. Die Biologie der Frakturheilung wird somit nicht gestört. Allerdings können die Bohrkanäle in Abhängigkeit von der Frakturmorphologie nicht immer exakt im Verlauf der CC-Bänder gesetzt werden, wie es für Klinische Erfahrungen und Ergebnisse biomechanischer Studien haben dazu geführt, dass eine Kombination aus osteosynthetischer Versorgung und Augmentation der CC-Bänder ebenfalls vermehrt zur Behandlung der instabilen lateralen Klavikulafraktur eingesetzt wird (. Abb. 6; [10, 12, 17, 18, 27, 34]). Auch hier sind durchweg gute Ergebnisse beschrieben, die Komplikationsraten sind gering. Neben der höheren Primärstabilität hat diese Kombination folgende Vorteile: 55Eine anatomische Wiederherstellung der korakoklavikulären Distanz analog zur Augmentation der CC-Bänder bei der höhergradigen AC-Gelenkinstabilität, 55Reduktion der auf die Platte einwirkenden Kräfte, sodass das Risiko für einen cut out der Schrauben aus dem lateralen Fragment reduziert wird. Kleinfragment-T-Platten mit niedrigem Profil werden bevorzugt, um Irritationen durch das Implantat vorzubeugen [34]. Da diese Platten im Vergleich zu präformierten Implantaten im Schaftbereich schmaler sind, kann bei einer zusätzlichen CC-Augmentation der klavikuläre Button hinter der Platte platziert werden. Im Falle einer notwendigen Implantatentfernung kann der Button dann belassen werden und das Flaschenzugsystem in situ verbleiben. Die Nachbehandlung erfolgt etwas weniger konservativ als bei der AC-Gelenkluxation. Für 4 Wochen wird die betroffene Schulter in einem Thoraxabduktionskissen immobilisiert, eine passive Beübung ist bis 90 Abduktion und An- 5

6 teversion erlaubt. Die volle Freigabe der Beweglichkeit erfolgt nach sechs Wochen. Bei den zitierten Studien ist zu beachten, dass es sich meist um einarmige Verlaufsbeobachtungen ohne Vergleichsgruppe mit unterschiedlichen Patientenzahlen und Follow-up-Zeiträumen handelt. Durch die Seltenheit der Verletzung sind prospektive Vergleichsstudien jedoch nur schwer zu realisieren. Praktisches Vorgehen und eigene Ergebnisse Im eigenen Vorgehen werden Frakturen des Typs I und III i.d.r. konservativ behandelt. Eine Indikation zur Operation sehen wir bei Frakturen des Typs II mit entsprechender Dislokation in der a. p.- Ebene um Schaftbreite. Zur Diagnostik wird eine Wasserträger-Aufnahme im Seitenvergleich ebenso durchgeführt wie eine axiale Aufnahme der betroffenen Schulter. Die Versorgung erfolgt dann mit einer Kombination aus 3,5 mm T- Platte und MINAR. Die präformierte LCP wird nur noch bei sehr muskelstarken Patienten mit entsprechendem Weichteilmantel eingesetzt, da Irritationen durch das einliegende Implantat bei dieser Platte häufiger zu erwarten sind. Die auf Nachbehandlung erfolgt, wie oben angegeben, im Thoraxabduktionskissen. Alle auf diese Art und Weise versorgten Frakturen konsolidierten innerhalb von acht Wochen. Alle Patienten kehrten in den ursprünglichen Beruf und zur gewohnten Freizeitaktivität zurück. Die anatomische CC-Distanz konnte wiederhergestellt werden. Implantatentfernungen mussten vorwiegend bei Patienten durchgeführt werden, die initial mittels präformierter LCP versorgt wurden. Weitere Komplikationen wurden nicht beobachtet [34]. Ob die alleinige Augmentation der CC-Bänder ausreichend ist, ist Gegenstand aktueller Studien. Fazit für die Praxis Frakturen der lateralen Klavikula sind insgesamt selten. Lediglich Frakturen des Typs II nach Neer bzw. Typ IIa nach Jäger und Breitner stellen eine OP-Indikation dar. Für die operative Versorgung stehen zahlreiche Implantate und OP-Techniken zur Verfügung. Klassische Verfahren wie die K-Draht-Osteosynthese, die AC-Gelenk übergreifende Transfixation und die Hakenplatte sind mit höheren Komplikationen verbunden und daher nur noch zurückhaltend einzusetzen. Analog zur Versorgung der AC-Gelenkluxation lässt sich ein Trend zu minimalinvasiven Verfahren erkennen. Die klinischen Ergebnisse sind gut, die Komplikationsrate im bisher verfügbaren kurzzeitigen Verlauf niedrig. Eine Kombination aus winkelstabiler Plattenosteosynthese mittels 3,5 mm T-Platte und eine Augmentation der CC-Bänder stellt die biomechanisch stabilste Variante dar und ist ebenfalls mit guten klinisch-radiologischen Resultaten verbunden. Präformierte Implantate zeigten aufgrund des Profils häufiger Weichteilirritationen, Vorteile im Vergleich zu den genannten Alternativen konnten bisher nicht bewiesen werden. Wenig dislozierte Frakturen und Frakturen des älteren Patienten können trotz des höheren Risikos für die Entwicklung einer Pseudarthrose zuverlässig konservativ behandelt werden. Korrespondenzadresse Dr. med. B. Schliemann Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum Münster, Albert-Schweitzer- Campus 1 Gebäude W1, Münster benedikt.schliemann@gmail.com Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. B. Schliemann, S. Breiter, C. Theisen, K. N. Schneider, C. Kösters, M. J. Raschke und A. Weimann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Andersen JR, Willis MP, Nelson R, Mighell MA (2011) Precontoured superior locked plating of distal clavicle fractures: a new strategy. Clin Orthop Relat Res 469: Brunner U, Habermeyer P, Schweiberer L (1992) [Special status of lateral clavicular fracture]. Orthopäde 21: Craig EV (2006) Fractures of the clavicle. 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