Die Posttraumatische Belastungsstörung: Diagnostik und Therapie

Transkript

1 Die Posttraumatische Belastungsstörung: Diagnostik und Therapie Prof. Dr. med. Stefan Röpke Folie 1

2 Heutiges Programm Was ist ein Trauma? Traumafolgestörungen Posttraumatische Belastungsstörung Zeitlicher Verlauf Epidemiologie Neurobiologie Psychotherapie der PTBS Fallstricke in der Behandlung Frühinterventionen Albtraumbehandlung Pharmakotherapie Folie 2

3 Was ist ein Trauma? A. Es war eine Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis gegeben und zwar: 1. Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv) und 2. Reaktion: Intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv) Folie 3 ICD 10

4 A. Die Person war einem oder mehreren der folgenden Ereignisse ausgesetzt: Tod oder drohender Tod, aktuelle oder drohende schwere Verletzung, aktueller oder drohender sexueller Übergriff, in einer oder mehreren der folgenden Arten: Das Ereignis selbst erfahren haben Erlebt haben, wie dieses Ereignis einer anderen Person widerfahren ist Erfahren haben, dass das Ereignis einem engen Freund oder Familienmitglied widerfahren ist (der aktuelle oder drohende Tod war brutal oder durch einen Unfall hervorgerufen) Wiederholtes oder extremes Ausgesetztsein von Details (z.b. Körperteile einsammeln) DSM-5 Folie 4

5 Psychiatrische Folgen sexuellen Missbrauchs Campus Benjamin Franklin Folie 5 Chen et al. 2010

6 Psychiatrische Folgen sexuellen Missbrauchs Campus Benjamin Franklin Folie 6 Chen et al. 2010

7 Psychiatrische Folgen sexuellen Missbrauchs Campus Benjamin Franklin Folie 7 Chen et al. 2010

8 Psychiatrische Folgen sexuellen Missbrauchs Campus Benjamin Franklin Folie 8 Chen et al. 2010

9 Trauma und Persönlichkeitsstörungen Lobbestael et al., 2010 Folie 9

10 Einfluss von Trauma auf Behandlungserfolg Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Folie 10 Nemeroff et al. 2003

11 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie (A) Trauma (24% der Deutschen, Hauffa et al. 2011) Intrusionen Vermeidung Hyperarousal (3% der Deutsche, Hauffa et al. 2011) Negative Kognitionen und Affekte (dsm5.org) Folie 11

12 B. Intrusionen Wiederkehrenden und eindringlichen belastenden Erinnerungen (Bildern, Gedanken, Wahrnehmungen) Wiederkehrende belastenden Träume Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehrt Intensive psychische Belastung bei Konfrontation mit Hinweisreizen körperliche Reaktion bei Konfrontation mit Hinweisreizen DSM-5 Folie 12

13 C. Vermeidung Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma Bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen wachrufen DSM-5 Folie 13

14 D. Negative Veränderung von Gedanken und Gefühlen Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern Übertriebene negative Gedanken über sich, andere und die Welt ( Ich bin schlecht, Man kann keinem trauen, Die Welt ist ein gefährlicher Ort ) Unrealistische Gedanken über Ursachen und Konsequenzen des Traumas (Schuld) Andauernde negative Emotionen (e.g. Schuld, Scham) Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen Andauernde Einschränkung positive Emotionen zu erleben DSM-5 Folie 14

15 E. Hyperarousal Reizbarkeit oder Wutausbrüche Rücksichtsloses und selbstzerstörerisches Verhalten Hypervigilanz (übermäßige Wachsamkeit) Vermehrte Startle Response (Augenschluss) Konzentrationsschwierigkeiten Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen DSM-5 Folie 15

16 F. Das Störungsbild dauert länger als einen Monat G. Leid oder Beeinträchtigung in klinisch bedeutsamer Weise H. Nicht Ursache einer körperlichen Erkrankung Mit dissoziativen Symptomen: 1. Depersonalisation 2. Derealisation Verzögerter Beginn: mindestens 6 Monate nach dem Ereignis DSM-5 Folie 16

17 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Patienten Folie 17

18 Akute Belastungsstörung (DSM-5) A: traumatisches Erlebnis B: (Neun oder mehr aus den Kategorien) Intrusionen Negative Stimmung Dissoziative Symptome (Taubheit, Beeinträchtigung der Wahrnehmung der Umwelt, Derealisation, Depersonalisation, Amnesie) Vermeiden Arousal C: Dauer: 3 Tage bis 4 Wochen, Beginn: innerhalb von 4 Wochen D: Leid oder Beeinträchtigung E: Nicht Folge einer körperlichen Erkrankung Folie 18

19 Wo war die PTSD vor 1980? Post Vietnam Syndrome bomb-shell disease Kriegszittern Folie 19

20 Einfache PTBS (Typ-I-Trauma) Campus Benjamin Franklin (einmaliges Trauma) im Erwachsenenalter Komplexe PTBS (Typ-II-Trauma) infolge schwerer, anhaltender Traumatisierungen (z.b. Misshandlungen oder sexueller Missbrauch, physische und/ oder emotionale Vernachlässigung in der Kindheit, existenzbedrohende Lebensereignisse) DESNOS = Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified Folie 20

21 Langzeitverlauf der PTBS Folie 21 Chapman et al. 2011

22 Verlauf der PTBS Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie 92% Lebenszeit-Remission 14 Jahre bis zur Remission im Median Kindheitstraumata, interpersonelle Gewalt, Symptomschwere, affektive- und Angst- Störungen sind negative Prädiktoren 19% der Frauen nach Massenvergewaltigung im 2. Weltkrieg haben eine PTBS (Kuwert et al. 2011) 10% neue PTSD bei Holocaust Überlebenden Jahre nach Trauma (Yehuda et al. 2009) Folie 22 Chapman et al. 2011

23 PTBS mit spätem Beginn Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie 17% bei Kriegsveteranen (1-20 Jahre später) (Horesh et al. 2011) 38% bei Kriegstraumata 15% bei zivilen Traumata (6 Monate nach Trauma) (Andrews et al. 2007) Negative Lebensereignisse, Depression und Alkoholmissbrauch gehen PTBS zeitlich voraus (Andrews et al., 2009; Horesh et al. 2011) Folie 23

24 Zeit zwischen Trauma und PTBS Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie sehr selten ohne PTBS- spezifische Symptome häufig Verschlechterung bestehender Symptome Häufig ausgelöst durch Stressoren Folie 24 Andrews et al. 2007

25 Reihenfolge des Auftretens der Symptome Campus Benjamin Franklin Folie 25 Andrews et al., 2009

26 59% Campus Benjamin Franklin 70% 8% 3% 11% 3% 16% 2% 6% 3% 14% 5% 1 Jahr später 2 Jahre später 76% keine PTBS 14% subsyndromale PTBS 10% PTBS Folie 26 Cukor et al. 2010

27 Epidemiologie Lebenszeitprävalenz (Lamprecht, 2000) Deutschland 1,3% (Wittchen, 1999) Island 0.6% USA 9,2% Nur etwa 5% der Betroffenen suchen professionelle Hilfe auf Folie 27

28 Mindestens 1 traumatisches Ereignis im Leben Männer 60% Frauen 51% PTBS nach Trauma Männer 8% Frauen 20% Folie 28

29 Psychiatrische Komorbiditäten Folie 29 Pietrzak et al. 2011

30 Pietrzak et al Komorbiditäten Campus Benjamin Franklin Folie 30

31 Neurobiologie Folie 31

32 Folie 32

33 Strukturelle Hirnbefunde Hippocampus: kleinere Hippocampi bei PTBS (besonders in C3A und Gyrus dentatus) Ev. Prädisposition Präfrontaler Cortex: Volumenreduktion (vmpfc und dacc) Ev. erworbenes Merkmal Folie 33

34 Funktionelle Hirnbefunde Amygdala: erhöhte Erregbarkeit vmpfc: verminderte Aktivierbarkeit dacc: erhöhte Erregbarkeit Hippocampus: funktionale Veränderungen Insular: erhöhte Erregbarkeit Folie 34

35 PTBS Campus Benjamin Franklin - Verstärkte Amygdala Aktivierbarkeit (erhöhtes Angstlernen) - Frontales Defizit (verminderte Löschung) - Defizit der Hippocampusfunktion (vermindertes explizites und Kontext-Lernen) z.b. Rauch SL et al., Biol Psychiatry 2006 ventral tegmental area (VTA) nucleus accumbens (NA) amygdala (A) hippocampus (HC) medial prefrontal cortex (PFC) Folie 35

36 consolidation Campus Benjamin Franklin reconsolidation Nader K., Trends Neurosci Folie 36

37 Folie 37

38 HPA-Achse bei der PTBS Hypoaktivität der HPA-Achse Niedriger Cortisol Serumspiegel (Boscarino et al., 1996) Befunde nicht eindeutig (Meewisse et al., 2007) Eine hohe Anzahl von Glukokortikoid -Rezeptoren sagt PTBS nach Militäreinsatz voraus (van Zuiden et al., 2011) Folie 38

39 Genetik Folie 39

40 Xie et al., 2009 Interactive effect of stressful life events and the serotonin transporter 5-HTTLPR genotype on posttraumatic stress disorder Campus Benjamin Franklin Folie 40

41 Epigenetik Folie 41

42 Folie 42

43 Interventionen bei PTBS Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Beste Evidenz für TF CBT und EMDR (Cochrane rewiew Bisson 2009) Einige Evidenz dass Stressmanagement allein wirksam ist (Cochrane rewiew Bisson 2009) Sehr limitierte Evidenz für andere nicht-traumafokussierte Techniken (Cochrane rewiew Bisson 2009) Keine Evidenz für eine Vor- oder Nachteil der Kombination Psychotherapie und Pharmakotherapie gegen Psychotherapie oder Pharmakotherapie allein (Cochrane rewiew Hetrick et al. 2010) Keine Evidenz für einen Wirksamkeitsunterschied zwischen kognitiver Therapie und Expositionstherapie (Ougrin 2011; Powers et al. 2010) Folie 43

44 Was heißt traumafokussiert? PTBS = unkontrollierte Aktivität impliziter Gedächtnisstrukturen (d.h. dem sensorischen Wiedererinnern) Therapie = Therapie der Gedächtnisstörung, die der PTBS-Symptome zugrunde liegen Folie 44

45 PTBS-Modell nach Ehlers/Clark Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Allgemeine Einstellungen Traumagedächtnis Kognitive Verarbeitung des Traumas Interpretation des Traumas Auslöser Bedrohung Intrusionen Emotionen Erregung Vermeidung Folie 45

46 Identifizieren Campus Benjamin Franklin Allgemeine Einstellungen Vervollständigen Diskriminieren Traumagedächtnis Auslöser PTBS-Modell nach Ehlers/Clark Bedrohung Intrusionen Emotionen Erregung Kognitive Verarbeitung des Traumas Interpretation des Traumas Reduzieren Identifizieren, Umstrukturieren Vermeidung Aufgeben Folie 46

47 12-wöchige CBT plus Skillstraining für schwere PTBS Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Emotionsregulation - Umgang mit Anspannung - Umgang mit Dissoziation - Umgang mit Suizidgedanken - Umgang mit Drang nach dysfunktionalem Verhalten (z.b. Alkohol u. Drogen) Traumakonfrontationstherapie - Exposition - Kognitive Therapie - Umgang mit Emotionen (Schuld, Scham, Wut, Ekel, Angst, Trauer etc.) Folie 47

48 Frühinterventionen nach Trauma Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie PTBS verhindern PTBS Symptome frühzeitig behandeln Folie 48

49 Konsolidierung Kurzzeitgedächtnis Langzeitgedächtnis Folie 49

50 Debriefing Folie 50 Mayou et al. 2000

51 Frühintervention nach Trauma Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Keine Evidenz für psychotherapeutische Intervention innerhalb von Stunden nach Trauma um PTBS vorzubeugen Wenig Evidenz für psychotherapeutische Interventionen (CBT) innerhalb von Tagen oder einigen Wochen für symptomatische Patienten Ansätze für pharmakologische Frühinterventionen Folie 51 Agorastos et al. 2011

52 Frühintervention (10 Tage nach Trauma) Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Folie 52 Shalev et al. 2011

53 Frühintervention Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Folie 53 Shalev et al. 2011

54 Pharmakologische Frühintervention Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie keine Empfehlung Folie 54

55 Rolle von Schlafstörungen bei PTBS Folie 55 Belleville et al. 2011

56 Behandlung PTBS bezogener Albträume Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Albträume Pharmakotherapie Image Rehearsal Therapy (IRT) (Level A) Auch als Selbsthilfemanual per Internet wirksam (Lancee et al. 2010) Prazosin (Level A) alternativ Doxazosin, Ev. Clonidin (Ziegenhorn et al. 2009) Folie 56 Aurora et al. 2010

57 Pharmakotherapie der PTBS Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie SSRI: nur 60% Responserate, 30 % Remissionsrate und der Effekt wird nur bei kontinuierlicher Gabe beibehalten, Nebenwirkungen (sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtszunahme) (Cukor et al. 2010) Ev. add on Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin) Folie 57

58 Konsolidierung Campus Benjamin Franklin Kurzzeitgedächtnis Langzeitgedächtnis Aktiver Zustand Nicht-aktiver Zustand Re-Konsolidierung Folie 58

59 Pharmakologische Frühintervention Traumafolgestörungen PTBS Zeitlicher Verlauf Psychotherapie Fallstricke Frühinterventionen Pharmakotherapie Glukokortikoide könnten Re-Konsolidierung hemmen (Suris et al. 2010) Folie 59

60 Modul PTBS und Persönlichkeitsstörungen Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Internet: psychiatrie.charite.de Prof. Dr. med. Stefan Röpke Folie 60