Borderline Persönlichkeitsstörung

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1 Borderline Persönlichkeitsstörung

2 Diagnostische Leitlinien für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 Allgemeine Kriterien Erfahrungs- und Verhaltensmuster weichen deutlich von kulturellen Normen ab in den Bereichen Kognition Affektivität Impulskontrolle Zwischenmenschliche Beziehungen Verhalten erscheint unangepasst, unflexibel oder unzweckmäßig Deutliches subjektives Leiden, persönlicher Leidensdruck und/oder nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt Beginn in Kindheit oder Jugend, Stabilität im Erwachsenenalter Dauerhaft und nicht auf Krankheitsepisoden begrenzt

3 Unterteilung der Persönlichkeitsstörungen ICD-10 (F60.0) paranoid (F60.1) schizoid (F21) Schizotype Störung (F60.2) dissozial (F60.3) emotional instabil (F60.30) impulsiver Typ (F60.31) Borderline Typ (F60.4) histrionisch (F60.5) anankastisch (F60.6) ängstlich (vermeidend) (F60.7) abhängig (asthenische) (F60.8) sonstige spezifische PKS: narzisstisch, passiv-aggressiv Cluster nach DSM-IV paranoid schizoid schizotypisch antisozial Borderline histrionisch narzisstisch (F60.8) zwanghaft vermeidend-selbstunsicher dependent Gruppe A ( exzentrisch ) Gruppe B ( dramatisch ) Gruppe C ( ängstlich )

4 Merkmale der Persönlichkeitsstörungen DSM-IV paranoid schizoid schizotypisch antisozial Borderline histrionisch narzisstisch zwanghaft vermeidendselbstunsicher dependent Beschreibung/Symptome Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen, so dass deren Motive als böswillig ausgelegt werden Distanziertheit in sozialen Beziehungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks Unbehagen und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen, Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten Missachtung und Verletzung der Rechte anderer Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität Übermäßige Emotionalität und Streben nach Aufmerksamkeit Muster von Großartigkeit (in Phantasie oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie Starke Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und psychischer sowie zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität, Aufgeschlossenheit und Effizienz Soziale Gehemmtheit, Insuffizienzgefühl und Überempfindlichkeit gegenüber negativer Bewertung Überstarkes Bedürfnis, versorgt zu werden, das zu unterwürfigem und anklammernden Verhalten und Trennungsängsten führt

5 Exkurs: DSM 5 Keine Änderung in der Klassifikation der PKS Alternativmodell: Hybridmodell einer kategorial-dimensionalen Klassifikation (DSM-Forschungskapitel III) wichtigste Merkmale: Keine Achse-II mehr Kodierung der Funktionsbeeinträchtigung (5-stufig) (1) Selbstfunktionsniveau (Strukturachse): Identität, Selbstgerichtetheit (2) Interpersonelles Funktionsniveau (Beziehungsachse): Empathie, Intimität 5 übergeordnete Persönlichkeitszüge (Trait Domains), 25 spezifische trait facets (1) Negative Emotionalität vs. emotionale Stabilität (2) Distanziertheit vs. Extraversion (3) Antagonismus vs. Verträglichkeit (4) Enthemmung vs. Zwanghaftigkeit Kombination dieser Trait-Domains = PKS oder Personality Disorder Trait-Specified (PD-TS), wenn Kriterien für eine spezifische PKS nicht erfüllt werden (5) Psychotizismus vs. Klarheit Nur noch 6 PKS definiert: (1) Antisozial/psychopathisch, (2) vermeidend, (3) Borderline-Störung, (4) zwanghaft, (5) schizotyp, (6) narzisstisch

6 Diagnoseinstrumente SKID-II (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse II) - Fragebogen (als Screening) und Interview IPDE (International Personality Disorder Examination) der WHO Bestimmte Anzahl von Kriterien muss erfüllt sein (z.b. Borderline 5/9) Es gibt eine oder mehrere Fragen pro Kriterium (z.b. Identitätsstörung bei Borderline) Schweregradbestimmung bei BPS ZAN-SCALE (Zanarini, 2003) BSL (Borderline-Symptom-Liste; Bohus et al., 2001, 2007)

7 Epidemiologie PKS allgemein Lebenszeitprävalenz Punktprävalenz BPS 3-6%, Rest unbekannt 5-15% (10% Dtl) - Eher selten: paranoid, schizoid - Eher häufig: abhängig, histrionisch, Borderline Geschlechterverhältnis Erkrankungsalter Komorbiditäten Verlauf m = w (Ausnahme: antisoziale und zwanghafte PKS m > w) Erste Symptome in Kindheit/Adoleszenz (Diagnose nicht sicher stellbar vor Beendigung der mittleren Adoleszenz) Depression, PTBS, Angststörungen, Essstörungen, Suchterkrankungen, PKS untereinander (ca. 25% haben mehr als eine PKS) Insgesamt mit der Zeit rückläufig, Funktionseinbußen bleiben meist erheblich Suizidrisiko 2-6%

8 Ätiologie PKS allgemein Kombination aus heriditären, biologischen, psychologischen und sozialen Risikobedingungen Erbliche Faktoren: bis zu 60% (Torgersen, 2000) Psychologische Risikofaktoren: z.b. Eltern-Kind-Beziehung, Extrembelastung und Traumata Cave: unspezifisch! Diathese-Stress-Modell

9 Therapie PKS allgemein Behandlungsgrundsätze Klare Therapievereinbarungen Tragfähige Beziehung (Vertrauen, Expertise, Zuversicht) Verbesserung der Kompetenz zur Lösung komplexer psychosozialer Probleme An vorhandene Ressourcen anknüpfen und diese ausweiten Psychosoziales Umfeld kontinuierlich im Blickfeld behalten (aufrechterhaltende Faktoren) Behandlungseffektivität Prä-Post-Effektstärken: d= 1.11 (Selbstrating) / d= 1.29 (Fremdrating) (Perry et al., 1995) Ca. 50% erfüllen nach Behandlung nicht mehr die Kriterien einer PKS

10 Die Borderline Persönlichkeitsstörung Dissoziation Selbstverletzung Emotionale Dysregulation Dysfunktionales zwischenmenschliches Verhalten Dysregulation auf Verhaltensebene: Impulsivität und Aggression

11 BPS Diagnostische Kriterien (1) Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern Hinterher telefonieren, Nachrichten hinterlassen Büro/Wohnung nicht verlassen wollen, Anklammern Betteln, Suiziddrohungen Typische Aussage: Ich tue alles was Du willst (2) Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet Stürmische Beziehungen, von Streit geprägt Plötzliche Beziehungsabbrüche (3) Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst - Wechselhafte Ziele, Werte und moralische Vorstellungen - Gefühl keine Identität zu besitzen

12 BPS Diagnostische Kriterien (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen Stabiles Muster Z.B. Geld ausgeben, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle (5) Wiederkehrende Suiziddrohungen, Suizidandeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten Bewusste Handlung, die auf Schädigung des Körpers abzielt, z.b. Schneiden, Verbrennen, Kratzen, sich schlagen Typische Aussage: Wenn ich unter hoher Anspannung stehe, muss ich mich schneiden (6) Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.b. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst Achterbahnfahrt Grund nicht immer ersichtlich Typische Aussage: Meine Stimmung schwankt von einer Minute zur anderen

13 BPS Diagnostische Kriterien (7) Chronisches Gefühl der Leere Unangenehm Z.T. gefolgt von dysfunktionalen Verhaltensweisen Typische Aussage: Ich fühle mich innerlich hohl (8) Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.b. häufige Wutausbrüche) Wut ohne guten Grund Laut werden, Gegenstände zerbrechen, andere Menschen schlagen (9) Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome Z.B. Depersonalisation und Derealisation Z.B. Gefühl andere hätten es auf einen abgesehen, können Gedanken lesen

14 BPS Störung der Affektregulation Reduzierte Reizschwelle Erhöhtes Erregungsniveau Langsamere Rückkehr aufs Ausgangsniveau Diffuse Anspannungszustände Schwierigkeiten bei der Differenzierung von Emotionen

15 Lebenszeitprävalenz Ca. 3% BPS Epidemiologie Punktprävalenz Geschlechterverhältnis Komorbiditäten Ca. 1-2% (stark altersabhängig) m = w (in klinischen Populationen 70% weiblich) Depression, PTBS, Angststörungen, Essstörungen, Suchterkrankungen, Schlafstörungen Suizidrisiko Ca. 7% Suizidversuche: 66% Behandlung Häufigster Grund: Komorbiditäten in psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung: ca. 80% Häufigkeit in Kliniken: ca. 15% Häufigkeit in Praxen: ca. 20% direkte Kosten: ca. 4 Milliarden Euro jährlich (25% der Kosten für psychische Störungen)

16 BPS Verlauf 30% geben an sich schon in Grundschulalter selbst verletzt zu haben Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens Mitte 20 (Winograd et al., 2008) Langzeitverlauf (Zanarini et al., 2015; Gunderson et al., 2011): 70-85% remittieren 15% Rückfälle allerdings schlechte soziale Integration (GAF-Werte) Risikofaktoren für Chronifizierung/schlechten Verlauf (Zanarinin et al., 2006; Gunderson et al., 2006): Komorbider Alkohol- und Substanzmissbrauch Sexueller Missbrauch in der Kindheit Besonders schwer ausgeprägte Symptomatik

17 BPS Ätiopathogenese Starke genetische Komponente ca. 46 % der Varianz genetisch erklärbar Affektive Labilität, Impulsivität Häufige Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter sexueller Missbrauch bei ca. 70% Körperliche Gewalt ca. 60% Vernachlässigung ca. 40% Häufig invalidierendes Umfeld Diathese-Stress-Modell

18 BPS Therapie Psychotherapie 4 störungsspezifische Behandlungskonzepte: (1) Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan bester Evidenznachweis, Nachhaltigkeit der Ergebnisse im Langzeitverlauf bestätigt - Erwerb von Verhaltenskontrolle und Verbesserung der Emotionsregulation - Verbesserung sozialer Fertigkeiten und Konsequenzen möglicher traumaassoziierter Erfahrungen (2) Mindfulness-based Therapy (MBT) nach Bateman & Fonagy - Verbesserung von Fertigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich (3) Schematherapie für BPS nach Young - Dysfunktionale automatisierte kognitive-emotionale Erlebensmuster ( Schemata ) erkennen, hinterfragen, revidieren (4) Übertragungsfokussierte Therapie (TFP) nach Kernberg

19 BPS Therapie Pharmakotherapie Off-Label -Therapien Nicht Behandlung der BPS per se Komorbiditäten und Kernsymptome Beste Evidenz: Atypische Neuroleptika (Reduktion von Angst, Wut, interpersoneller Sensitivtät) Mood Stabilizer (Besserung von Impulsivität, Aggression, Ärger) Eher inkonsistente Befunde: SSRIs (Besserung der affektiven Symptomatik, inkonsistente Befunde bezüglich Rückgang aggressiv-impulsiver Verhaltensweisen) Keine Evidenz für Polypharmakologie Verzicht auf Benzodiazepine 50% Non-Responder

20 BPS Therapie Therapieplan Adoleszentenzentrum

21 Therapieplan Team Allgemein BPS Therapie Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Morgensport 7:30-8:00 Morgenrunde & Wochenziele 8:15-8:30 Frühstück 8:30-9:00 Achtsamkeit 09:00 09:30 Morgensport 7:30-8:00 Morgensport 7:30-8:00 Morgensport 7:30-8:00 Morgensport 7:30-8:00 Morgenrunde 8:15-8:30 Morgenrunde 8:15-8:30 Morgenrunde 8:15-8:30 Morgenrunde 8:15-8:30 Teamvisite 09:00-11:30 Frühstück 8:30-9:00 Körpertherapie 09:15 10:15 Frühstück 8:30-9:00 Medikamentenstellprogramm 9:00-12:00 Frühstück 8:30-9:00 Achtsamkeit 09:00 09:30 Frühstück 8:30-9:00 Medizinische Sprechstunde 9:00-10:00 Skills- Training Das Leben zurück Skills-Training Fortgeschrittene Bezugsgruppen 11:00-11:30 Escrima 11:00-11:30 Beginner 09:30-11:00 erobern 10:00 12:00 10:00-11:30 Mittagessen 11:30-12:00 Mittagessen 11:30-12:00 Mittagessen 11:30-12:00 Mittagessen 11:30-12:00 Mittagessen 11:30-12:00 Basisgruppe 13:00-14:00 Anti-Craving-Gruppe 14:00-15:00 Wirbelsäulengruppe 15:00-15:45 Einsteiger-Modul 12:10 13:00 (ab 2.Therapiewoche) Selbstwertgruppe 14:00 15:00 Gestaltungstherapie 15:00-16:30 Einsteiger-Modul 12:15 13:15 (ab 2.Therapiewoche) Gestaltungstherapie 14:00 15:30 Kraftraum- Einführung 14:00 15:00 Stationsmeeting 12:30 13:00 Entspannungsgruppe 13:15 13:45 Soziales-Kompetenz-Training 14:35-16:00 Wirbelsäulengruppe 15:00-15:45 Selbstverteidigungs- Gruppe 16:30-18:00 Abendessen 17:30-17:50 Abendessen 17:30-17:50 Abendessen 17:30-17:50 Abendessen 18:05-18:25 Abendessen 17:30-17:50 Abendrunde 18:05-18:15 Tagebuchkarte 18:15 Abendrunde 18:05-18:15 Tagebuchkarte 18:15 Abendrunde 18:05-18:15 Tagebuchkarte 18:15 Abendrunde 18:30-18:40 Tagebuchkarte 18:45 Abendrunde 18:05-18:15 Tagebuchkarte 18:15

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