Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

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1 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter Univ. Prof. Dr. Kathrin Sevecke

2 Gliederung 1. Adoleszentenkrise oder Persönlichkeitsstörung? 2. Ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter stabil? 3. Kann eine Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen behandelt werden? 4. Fallbeispiele 2

3 Gliederung 1. Adoleszentenkrise oder Persönlichkeitsstörung? 2. Ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter stabil? 3. Kann eine Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen behandelt werden? 4. Fallbeispiele 3

4 Persönlichkeit im Kindes- und Jugendalter? 4

5 Persönlichkeit ein Begriff aus der Erwachsenenforschung charakteristisches Muster von Gedanken, Gefühlen und Verhalten, das eine Person einzigartig macht relativ konstant über den Lebenslauf neuere Ergebnisse : früh empirisch nachweisbar, ab 4. Lebensjahr Persönlichkeitsentwicklung über Lebensspanne 5

6 Jugend Kindheit Persönlichkeitsmerkmale in der Entwicklungsperspektive Jugendalter Stabilität und Größte Auffälligkeiten in Instabilität belegt früher Jugend, Abnahme (Übersicht: Krischer und zwischen Sevecke, 2006) Lebensjahr (Cohen et al. ähnlich dem Erwachsenen- 2005) alter 4 Persönlichkeitstraits ab dem Alter von 4 Jahren nachgewiesen (Herba et al. 2004) Stabilität von Temperamentsmerkmalen zwischen früher und später Kindheit (Rothbart et al. 2001) 6

7 Persönlicher Stil vs. Persönlichkeitsstörung Jede Person eigenen charakteristischen persönlichen Stil des Verhaltens & emotionalen Erlebens - per se nicht pathologisch - Persönlichkeitsstörungen extreme Variante der normalen Verteilung von Persönlichkeitsmerkmalen pathologisch, wenn schwerwiegenden Beeinträchtigung: Interpersonellen Beziehungen Affekt-Regulation + Impulskontrolle Sozialen Adaptation Schulische/berufliche Leistungsfähigkeit 7

8 Persönlichkeitsstörung 8

9 DSM-IV & DSM-5 Sensitiv Impulsiv Zwanghaft Eifersüchtig Unverantwortlich Perfektionistisch Symptome Kalt Ausbeuterisch Ängstlich Distanziert Verführerisch Besorgt affektarm arrogant klammernd Spezifische Persönlichkeits- störungstypen Paranoid Schizoid Schizotyp Borderline Antisozial Histrionisch Narzisstisch Zwanghaft ängstl.- vermeidend Dependent Cluster A B C Beeinträchtigung Persönlichkeits- Struktur Mangelnde Anpassung in Selbstregulation und interpersonellen Beziehungen 9

10 Dimensional-kategoriales Hybridmodell im DSM-5 Bekannte kategoriale Klassifikation des DSM-IV-TR mit 3 Clustern und 10 verschiedenen PS Erheblicher Mangel an Reliabilität Erheblicher Mangel an Validität untereinander Hohe Überlappung der vermeintlich spezifischen Kriterien Extreme Heterogenität von Patienten mit der gleichen PS-Diagnose Persönlichkeitsforschung nicht berücksichtigt Seit 15 Jahren Diskussion um ein alternatives Modell Alternatives Modell als zusätzliches Tool enthalten, bekanntes kategoriales Modell weiterhin gültig ABER: Altersbeschränkung aufgehoben!!! 10

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12 Allgemeine Kriterien zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 A. Signifikante Beeinträchtigungen in der Funktionsfähigkeit des Selbst und der interpersonalen Beziehungen ( levels of personality functioning ) B. Ein oder mehrere maladaptive Persönlichkeitsmerkmale ( facets/traits ) C. Zeitlich stabile und situationsübergreifende Beeinträchtigungen D. Nicht erklärbar durch Entwicklungsstand oder soziokulturelle Umwelt E. Nicht erklärbar durch Substanzeinnahme oder medizinischen Krankheitsfaktor 12

13 Zwei Hauptkomponenten Kriterium A: Level Skala zur Erfassung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit Schweregrad der PS Kriterium B: Traits Liste an 25 maladaptiven Persönlichkeitsfacetten (organisiert in 5 Domänen) individuelles Persönlichkeitsprofil Persönlichkeitsinventar für DSM-5 (PID-5) 13

14 Beinträchtigung der Persönlichkeitsfunktion Selbst: Identität: erleben der eigenen Person als einzigartig, mit klaren Grenzen zwischen sich und anderen; Stabilität des Selbstwerts und der Selbsteinschätzung; Fähigkeit zur Selbstreflexion Selbststeuerung: Verfolgen von kohärenten und sinnhaften kurz- und langfristigen Zielen; Orientierung an konstruktiven und prosozialen Maßstäben des Verhaltens; Fähigkeit, eine Reihe von Emotionen zu erleben und zu regulieren Interpersonell: Empathie: Verständnis und Anerkennung des Erlebens und der Motive anderer; Toleranz gegenüber unterschiedlichen Sichtweisen; Verstehen der Wirkungen des eigenen Verhaltens auf andere Nähe: Tiefe und Dauer von (positiven) Beziehungen mit anderen; Wunsch und fähigkeit, anderen Menschen nahe zu sein; gegenseitiger Rspekt, der sich im Interpersonellen Verhalten zeigt Ausmaß der Beeinträchtigung von

15 Dimensional-kategoriales Hybridmodell im DSM-5 Fünf PS-Traits mit jeweils zugeordneten Facetten Negative Affektivität vs. Emotionale Stabilität Verschlossenheit vs. Extraversion Antagonismus vs. Verträglichkeit Enthemmtheit vs. Gewissenhaftigkeit Psychotizismus vs. Adäquatheit Vergleiche Big Five in der PS Forschung! 15

16 Konzeptualisierung von PS im ICD-11 (Tyrer, 2014) In der PS-Klassifikation sollen alle spezifischen PSDiagnosen gestrichen werden. Persönlichkeitsstörungen werden klassifiziert nach dem Schweregrad der Beeinträchtigung: - keine Persönlichkeitsauffälligkeiten - Persönlichkeits- Schwierigkeiten (difficulties) - milde Persönlichkeitsstörung - moderate Persönlichkeitsstörung - schwere Persönlichkeitsstörung Die Art der Persönlichkeitsstörung wird durch die Ausprägung von Persönlichkeits-Traits bestimmt. 16

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18 Identitätsentwicklung Entwicklung von Selbstbild und Identität wichtigste Entwicklungsaufgabe im Jugendalter Integration von Selbsterfahrungen Im Prozess der Identitätsentwicklung stellt eine Krise eine normale Herausforderung dar.. 18

19 Identität beantwortet die Frage Wer bin ich? (Resch et al., 1999) Hauptkomponenten nach Westen (1992): Gefühl von Kontinuität über die Zeit emotionales Sich-verpflichtet-Fühlen gegenüber Selbstdefinitionen, Rollen, zentralen Werten, Idealen Ausbildung bzw. Akzeptanz einer Weltsicht, die dem Leben Sinn verleiht Anerkennung des eigenen Platzes in der Welt durch bedeutsame Andere 19

20 Identitätskrise Identitätskrise eine bestimmte Form der Adoleszentenkrise Eigene Identität wird in Frage gestellt, von den Bezugspersonen kann aber ein konstantes Bild gezeichnet werden (Kernberg, 2006): SELBSTREPRÄSENTATION GESTÖRT OBJEKTREPRÄSENTATION INTAKT Internalisierte Werte, Ideale, Interessen und Zielvorstellungen vorhanden. DD: Identitätsdiffusion bei schweren PS Sevecke et al

21 Differentialdiagnose (Sevecke 2010; Herpertz-Dahlmann et al., 2008; Kernberg, 2006; Remschmidt, 1992) Adoleszentenkrise Perönlichkeitsstörungen *Pragmatischer Ausdruck der eine Reihe von Störungsmustern beinhaltet, deren Gemeinsamkeit der Zeitpunkt des Auftretens und eine oft dramatisch verlaufende Symptomatik sind *plötzlichen Beginn und verschwinden auch wieder vollständig. *Extreme Form der normalen Entwicklung, die sich als Identitätskrise äußern kann: - Selbstrepräsentation gestört, aber Objektrepräsentation intakt. *In der Regel etwas geringere psychosoziale Belastung Inseln mit unauffälligerem Interaktionsverhalten identifizierbar. *Internalisierte Werte, Ideale, Interessen und Zielvorstellungen vorhanden. *wiederholt beobachtbare Interaktionsmuster, die sich nachteilig auf private und Berufliche Leistungsfähigkeit auswirken. * Manifestation im Jugendalter *Identitätsdiffusion auch nach Kernberg eines der wichtigsten Kriterien von PS: - Selbst- und Objektrepräsentation gestört. *Häufig Extrem hohe psychosoziale Belastung. *Keine internalisierten Werte, Ideale, Interessen und Zielvorstellungen 21

22 Wie diagnostizieren? 22

23 Testbatterie in Innsbruck SKID-I: strukturiertes klinisches Interview zur Diagnostik psychischer Störungen nach dem DSM-IV SKID-II: zweistufiges Verfahren, bestehend aus einem Fragebogen und einem nachfolgenden Interview zur Diagnose einer PS nach DSM-IV AIDA: Assessment of Identity Development in Adolescence CTQ: Childhood Trauma Questionnaire (nach Bernstein & Fink) OPD-SF: Einschätzung der Strukturniveaus im Sinne der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) AAP: Adult Attachment Projective Picture System 23

24 Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen Feldstudien: 17-20% PS (Bernstein et al. 1993, Johnson et al. 2000) Inanspruchnahmepopulation: 20% BPS (Brunner et al. 2001; Sevecke & Krischer 2012) Prävalenz Jugendliche = Erwachsene von ca % (Westen 2003) JVA: Pathologische Persönlichkeitsdimensionen höher als bei Erwachsenen (Krischer & Sevecke 2007) 24

25 Borderline-PS im Jugendalter Prävalenz im Jugendalter ca. 1,5% Johnson, 2008 Heavy User : 10% aller ambulanten, bis zu 50% der stationären Diagnosen Kaess, 2014 Diagnosegruppe in KJP mit schlechtestem psychosozialem Outcome und niedrigster Lebensqualität Kaess, 2014 Diagnostische Stabilität im Jugendalter vergleichbar mit Erwachsenenalter Sevecke & Krischer, 2007 Natürlicher Verlauf: onset in Pubertät, peak in später Adoleszenz, danach lineare Abnahme Cohen,

26 Borderline-PS im Jugendalter Diagnostische Stabilität bei kategorialer Diagnosestellung nicht sehr hoch: 85% der Erwachsenen remittieren nach 10 Jahren, 99% nach 16 Jahren Gunderson, 2011; Zanarini, 2012 Aber: negative psychosoziale Auswirkungen bleiben stabil! Diagnostic features decline, functional impairment is absolutely flat! Andrew Chanen, Basel 2014 Subklinische Formen sind ähnlich behandlungsbedürftig, werden bei kategorialer Diagnosestellung aber nicht erfasst, dimensionale Modelle wünschenswert Zimmerman 2012, Chanen 2013, Kaess

27 KJP Uniklinik Köln 27

28 Kölner GAP-Studie (Gewalt-Aggression-Persönlichkeit) Prospektives Studiendesign: Zielstichproben: inhaftierte Jugendliche ( = 169, = 172) Inanspruchnahmepopulation ( = 78, = 45) Essgestörte Mädchen (n = 84) IPDE- International Personality Disorder Examination (A. Loranger) 28

29 Klinikstichprobe (n = 207): Prävalenz % definitiv negativ Persönlichkeitsstörungen 29

30 Inanspruchnahmepopulation (n = 123): Prävalenz % Borderline PS Ängstlich-vermeidende PS PS nicht näher bezeichnet Narzisstische PS Antisoziale PS Mädchen Jungen 30

31 Persönlichkeitsstörungen in der gesamten klinischen Population (SKID-II) n = 98; weibl. n = 72; männl. n = 26) Persönlichkeitsstörungen n (%) Selbstunsichere 13 (13,3%) Zwanghafte 1 (1%) Negativistische 2 (2,0%) Depressive 20 (20,4%) Paranoide 4 (4,1%) Borderline 5 (5,1%) Antisoziale 3 (3,1%) 1 PS 15 (15,3%) 2 PS und mehr 14 (14,3%) Gesamt 29 (29,6%) 31

32 Essgestörte Mädchen (n = 84): Prävalenz 44% 23% 11% 20% 5,5% Borderline PS Ängstlich-vermeidende PS Abhängige PS Zwanghafte PS keine PS 32

33 Gliederung 1. Adoleszentenkrise oder Persönlichkeitsstörung? 2. Ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter stabil? 3. Kann eine Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen behandelt werden? 4. Fallbeispiel 33

34 Stabilität von Persönlichkeitsmerkmalen (Metaanlayse Roberts & DelVecchio, 2000) 0-3 Jahre: r = Jahre: r = Jahre: r = Jahre: r = Jahre: r = Jahre: r = Jahre: r =.75 34

35 Stabilität der Persönlichkeit Trait-Merkmale von Persönlichkeit ( Big Five ) erst ab dem Lebensjahrzehnt einigermaßen stabil Wahrscheinlich verändert sich die Persönlichkeit im Schnitt zwischen Jahren mehr als im Jugendalter Längsschnittdaten zeigen keinen wesentlichen Anstieg der Stabilität von Persönlichkeit mit dem 16. oder 18. Lebensjahr Specht 2011, Roberts 2006, Asendorpf 2002 Persönlichkeit verändert sich im Lauf des Lebens ständig, aber wird mit dem Alter visköser. Andrew Chanen, Basel

36 Stabilität von Persönlichkeitsstörungen Peak in der frühen Adoleszenz; Remission der Symptome von 1% pro Jahr (CIC-Study, Cohen et al. 2005; Johnson et al. 2000) Remission bei Erwachsenen: 25-50% nach 2 Jahren (Skodol et al. 2005) 74% nach 6 Jahren (Zanarini et al. 2005) Stabilität Jugendalter = Erwachsenenalter (Chanen et al. 2006; Cohen et al. 2005) 36

37 Stabilität von Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz Grilo et al., 2001: Yale Psychiatric Instiute Adolescent Follow-up Study Stationäre Klinikstichprobe,N=60, mittleres Alter 15.6 Jahre, 2-Jahres Follow-up -50% derjenigen mit Persönlichkeitsstörungs-Diagnose zur Baseline (gemessen mit PDE) hatten noch eine PS-Diagnose zum Follow-up -kategoriale Stabilität Cluster B: 48% Cluster A: 11% Cluster C: 29% - Dimensionale Stabilität: nur niedrig bis mittelgradig 37

38 Gründe für die Instabilität von Persönlichkeitsstörungen im Verlauf Natürlicher Verlauf von Persönlichkeitsstörungen ist eher fluktuierend als stabil Reifungsveränderungen Umweltveränderungen Erfolgreiche Behandlung Methodisches Artefakt 38

39 Grundlegende Irrtümer 1. Entwicklung spielt sich in Kindheit und Jugend ab und ist mit dem 18. Lebensjahr weitgehend abgeschlossen 2. Persönlichkeitsstörungen sind unveränderbar - nicht therapierbar - lebenslanges Schicksal - Stigmatisierung bei Diagnose im Jugendalter 39

40 Zwischen-Conclusio Viele Arbeiten sprechen sich für die Existenz und Diagnostizierbarkeit von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter aus und postulieren eine große Ähnlichkeit in Symptomatik und Stabilität bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (z.b. Bohus & Schmahl, 2007; Schmeck, 2008; Sharp & Romero, 2007, Sevecke & Krischer 2007) 40

41 Gliederung 1. Adoleszentenkrise oder Persönlichkeitsstörung? 2. Ist die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter stabil? 3. Kann eine Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen behandelt werden? 4. Fallbeispiel 41

42 Persönlichkeitsstörungen als therapeutische Herausforderung! 42

43 Menschen mit Borderline Persönlichkeiten können bei anderen in kürzester Zeit extrem starke Gefühle hervorrufen 43

44 Spezifische Behandlungsansätze MBT-A DBT-A Mentalisierungsbasierte Therapie Bateman & Fonagy 2010 dialektisch behaviorale Therapie Böhme, Fleischhaker, Mayer-Bruns, Schulz 2001 TFP-A Übertragungsfokussierte Therapie Kernberg, Krischer et al AIT HYPE Adolescent Identity Treatment Foelsch et al Helping Young People Early A.Chanen 44

45 Rational der TFP TFP fokussiert die Übertragung, weil davon ausgegangen wird, dass die dominanten verinnerlichten Objektbeziehungsdyaden in der Übertragung reinszeniert werden Sobald der Behandlungsrahmen etabliert ist, besteht die Kernaufgabe der TFP darin, diese verinnerlichten Objektbeziehungsdyaden zu identifizieren, die die Selbst- und Objektwahrnehmung des Patienten determinieren. 45

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54 Botschaften an die Patienten: Psychoedukation Deine Erkrankung ist wie eine Welle, die anschwillt, groß und heftig wird, aber nach einer gewissen Zeit wieder verebbt. So ist der Verlauf bei den allermeisten Menschen mit einer Borderline-PS. Wir müssen jetzt, wo die Welle heftig und stark ist, gut zusammenarbeiten. Eine Borderline-PS kann man gut behandeln, aber deine Mithilfe ist entscheidend. 54

55 DANKE...für Ihre Aufmerksamkeit! Univ. Prof. Dr. Kathrin Sevecke 55