Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen

Transkript

1 Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen Dr. Klaus Wölfling

2

3 Hintergrund Schwerpunkt Persönlichkeit = ein charakteristisches Muster von Gedanken, Gefühlen und Verhalten, das eine Person einzigartig macht relativ konstant über den Lebenslauf früh empirisch nachweisbar, ab 4. Lebensjahr Persönlichkeitsentwicklung über Lebensspanne Persönlichkeitsstörung = umfassendes, überdauerndes, unflexibles Erlebens- und Verhaltensmuster, das deutlich von den Erwartungen der Kultur des Betroffenen abweicht und zu Leidensdruck oder Behinderung führt (DSM-IV)

4 Hintergrund Schwerpunkt Persönlichkeitsstörung wiederholt beobachtbare Interaktionsmuster, die sich nachteilig auf private und berufliche Leistungsfähigkeit auswirken Manifestation im Jugendalter Identitätsdiffusion auch nach Kernberg eines der wichtigsten Kriterien von PS: Selbst- und Objektrepräsentation gestört Häufig Extrem hohe psychosoziale Belastung. Keine internalisierten Werte, Ideale, Interessen und Zielvorstellungen

5 Hintergrund Achse II Bisherige Klassifikation (DSM-IV) 10 Persönlichkeitsstörungen eingeteilt in 3 Cluster: Schwerpunkt A B C Paranoid Schizoid Schizotyp sensitiv, eifersüchtig, kalt, distanziert, affektarm Borderline Antisozial Histrionisch Narzisstisch impulsiv, unverantwortlich, ausbeuterisch, verführerisch, arrogant Zwanghaft Ängstl.-Vermeidend Dependent zwanghaft, perfektionistisch, ängstlich, besorgt, klammernd

6 Sucht und psychiatrische Komorbidität Depression Persönlichkeitsstörung Angststörung Sucht

7 Häufigkeiten Patienten mit einer Abhängigkeit haben: ca. 50% Persönlichkeitsstörungen ca. 20% affektive Störungen ca. 10% Angststörungen vor allem zu nennen sind die: selbstunsichere PS, Borderline PS, narzisstische PS, histrionische PS, selbstunsichere PS, dependente PS, zwanghafte PS

8 Persönlichkeitsstörung als Risikofaktor Personen mit einer Persönlichkeitsstörung neigen zu höheren Werten hinsichtlich: Depressivität Angstreaktionsbereitschaft alle Skalen des SCL-90-R und: stärker ausgeprägte Suchtentwicklung Schuhler, P., Jung, A., Jahrreiss, R., Wagner, A., Schmitz, B., Handke-Raubach, A.,... & Husen, E. (2000). Koinzidenz von Sucht und Persönlichkeitsstörung: Komorbidität, Merkmale der Patientengruppe und Evaluation der stationären Behandlung. Tagungsband-Internetausgabe, 391.

9 Zusammenhang von Persönlichkeit und Sucht Enthemmung: Enthemmung mangelde Sozialisation Abhängigkeit Serotoninmangel Personen mit Persönlichkeitseigenschaften wie hoher Impulsivität und Antisoziabilität oder niedriger Zwanghaftigkeit und Schadensvermeidung haben eine niedrigere Schwelle zum Alkohol- und Drogenkonsum Hohe Komorbiditäten zwischen Suchterkrankungen und Achse I und Achse II (Impulskontrollspektrum)

10 Zusammenhang von Persönlichkeit und Sucht Stressreaktivität: Belastende Lebensereignisse Stressreaktivität Ängstlichkeit und instabile Stimmung Substanznutzung als Selbstmedikation GABAerge / glutamaterge Dysregulation Personen mit hoher Stressreaktivität, Angstsensitivität, Neurotizismus sind anfällig für belastende Lebensereignisse. Sie reagieren auf Stress meist mit Ängstlichkeit und Stimmungsschwankungen, was zu Substanzkonsum als Selbstmedikation führen kann

11 Zusammenhang von Persönlichkeit und Sucht Belohnungssensitivität: Excessiver Substanzgebrauch Sensibilisierungsprozesse Belohnungssensitivität Dopaminerge/opioiderge Hyperreaktivität Abhängigkeit Personen mit hoher Ausprägung in Extraversion, Suche nach Neuem und einer hohen Aktivität des Belohnungssystems neigen eher zum Substanzgebrauch aufgrund seiner positiven Belohnungseigenschaften

12 Zusammenhang von Persönlichkeit und Sucht Die Sucht ist hier eine sekundäre Erkrankung Persönlichkeitsstörung haben ihren Beginn schon in Kindheit und Jugend Unangenehme Gefühle, Kränkung, Angst, im interpersonellen Kontakt, Isolation Substanzkonsum zur Affektregulation: Entspannung, Aktivierung, Erleichterung sozialer Kontakte, gesteigertes Selbstwertgefühl

13 Quelle: Vorstellung der Neuerungen im DSM-V und kurze kritische Würdigung (Zimmermann et al., 2013) Schwerpunkt Persönlichkeitsstörungen im DSM-V Was hat sich geändert?

14 Hintergrund Achse II Bisherige Klassifikation (DSM-IV) 10 Persönlichkeitsstörungen eingeteilt in 3 Cluster: Schwerpunkt A B C Paranoid Schizoid Schizotyp sensitiv, eifersüchtig, kalt, distanziert, affektarm Borderline Antisozial Histrionisch Narzisstisch impulsiv, unverantwortlich, ausbeuterisch, verführerisch, arrogant Zwanghaft Ängstl.-Vermeidend Dependent zwanghaft, perfektionistisch, ängstlich, besorgt, klammernd

15 Hintergrund Kritikpunkte 1. Kategoriales Diagnosesystem empirisch nicht haltbar Folge: Mehrfachdiagnosen Heterogene Symptome bei gleicher Diagnose Symptommuster lassen sich oft nicht einer Diagnose zuordnen (hohe Überlappung) Prognose/Behandlungsplanung eingeschränkt

16 Hintergrund Kritikpunkte 2. Skala zum Schweregrad nicht vorhanden Folge: Prognose und Behandlungsplanung eingeschränkt 3. Normative Vorstellungen unklar Definition gesunde Persönlichkeit? Folge: Implizite Normen wie sei selbstständig und unabhängig nicht zugänglich für Forschung

17 Hintergrund Weitere Kritikpunkte 4. Mangelnde Integration Grundlagenforschung Stichwort dimensionale Struktur von Persönlichkeitsunterschieden 5. willkürliche Festlegung diagnostischer Schwellenwerte 6. Geringe zeitliche Stabilität der Diagnosen 7. Vermischung: Beschreibung & Bewertung von Persönlichkeitsmerkmalen

18 Hintergrund Allgemeine negative Auswirkungen Für Forschung & Praxis Heterogenität und Komorbidität verschiedener Kategorien Differentielle Forschungsergebnisse schwer interpretierbar Diagnosen für individuelle Fallformulierung & Therapieplanung wenig nützlich

19 Neuerungen DSM-V (noch) nicht in Sektion II, sondern III übernommen Auftrag: in Forschung und Praxis erproben Kategoriales Modell weiterhin gültig Zentrale Innovation: Unterscheidung zwischen 2 Komponenten A B Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit Vorliegen von maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften

20 Neuerungen DSM-V A. B. Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit Vorliegen von maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften Weitere Kriterien entsprechen DSM-IV: C. Zeitlich stabile und situationsübergreifende Beeinträchtigungen D. Nicht erklärbar durch Entwicklungsstand oder soziokulturelle Umwelt E. Nicht erklärbar durch Substanzeinnahme oder medizinischen Krankheitsfaktor

21 Neuerungen DSM-V Modellprinzip Hybride Konstruktion: Kategoriale PS-Diagnosen auf Basis dimensionaler Einschätzungen zum Funktionsniveau der Persönlichkeit (A) und zu maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften (B) Diagnosestellung 6 spezifische PS-Diagnosen (oder PS-Typen ) Definition: jeweils bestimmtes Kriterienset Bei Nichtzutreffen: Diagnose traitspezifizierte PS

22 A. Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit Annahme, dass PS im Kern Störungen des Selbst und der interpersonalen Beziehungen sind Definiert Vorhandensein und Schwere der PS Level of Personality Functioning Scale (LPFS; Bender et al. 2011) 4 Fähigkeitsbereiche: Identität und Selbststeuerung eigenes Selbst Empathie und Nähe Umgang mit anderen Menschen Ausmaß: 5 Beeinträchtigungsniveaus pro Bereich Für Diagnose: mind. eine mittelgradige Beeinträchtigung

23 A. Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit Theorie und Empirie im Einklang mit einer ganzen Reihe von unterschiedlichen und einflussreichen Theorien zur Entstehung und Behandlung von PS (Hopwood et al. 2013; Kernberg 2012; Luyten u. Blatt 2011) Harmful-dysfunction -Konzept von Wakefield (1992) Operationalisierung anhand der LPFS empirisch fundiert Schwellenwert für das Vorliegen einer PS empirisch bestimmt (Pilotstudie Morey et al. 2013a; Morey et al. 2013b; Morey u. Skodol 2013)

24 B. Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften Taxonomie von 25 Persönlichkeitsfacetten mit 5 übergeordneten Domänen (Krueger et al. 2011) Negative Affektivität Verschlossenheit Antagonismus Enthemmtheit Psychotizismus sozialer Rückzug, Vermeidung von Nähe, Anhedonie, Depressivität, eingeschränktes Gefühlserleben und Misstrauen Anhedonie, Depressivität, Vermeidung von Nähe, Misstrauen, (sozialer) Rückzug Aufmerksamkeit suchen, Gefühlslosigkeit, Hinterlistigkeit, Grandiosität, Manipulativ Ablenkbarkeit, Impulsivität, Verantwortungslosigkeit, (Fehlen von) starrem Perfektionismus, Risikobereitschaft Exzentrizität, fehlerhafte Wahrnehmung, ungewöhnliche Überzeugungen und Erfahrungen

25 B. Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften Diagnosestellung Diagnostellung bei mind. einer maladaptiven Persönlichkeitsfacette oder domäne Individuelles Persönlichkeitsprofil auch wenn keine PS Progosestellung und Behandlungsplanung Konstruktion: Domänenbereiche ganzheitlich abbilden, daher einzelne Facetten 2 Domänen zuzuordnen (z.b. Depressivität als Facette von negativer Affektivität und Verschlossenheit)

26 B. Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften Instrument Persönlichkeits-Inventar für DSM-5 (PID-5; Krueger et al. 2012) 25 Persönlichkeitsfacetten, 220 Items Ähnlichkeit zu umgepolten BIG-5-Kategorien Faktorenstruktur und psychometrische Güte weitgehend durch ca. 20 Studien bestätigt

27 B. Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften Schwerpunkt

28 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (PS-Typen) Diagnosestellung, wenn Kriterien A-F erfüllt Jede PS durch spezifische Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit (A) und maladaptiver Persönlichkeitsfacetten (B) definiert Antisoziale PS Vermeidende PS Borderline PS Narzisstische PS Zwanghafte PS Schizotypische PS

29 Spezifische Persönlichkeitsstörungen (PS-Typen) Vorteile/Gründe der Verringerung auf 6 Typen: Geringere Komorbidität Kriterien: hohe Prävalenz, hohes Ausmaß an negativen psychosozialen Konsequenzen, große Anzahl von Forschungsbefunden

30 Vorteile des neuen Modells Skala zur Erfassung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit (LPFS): erstes allgemeines Schweregradmaß für PS korreliert mit Kriterien in DSM-IV von Klinikern als nützlich eingestuft erstmals Explikation zugrunde liegender normativer Vorstellungen einer gesunden Persönlichkeit Modul zu maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften: Ähnlichkeit zu empirisch fundierten 5 Faktoren der BIG- 5 Übergang normal krank quantitativ, nicht qualitativ Persönlichkeitspathologie muss auf Facetten beschrieben werden

31 Vorteile des neuen Modells 6 Persönlichkeitsstörungen Ziel der Vergleichbarkeit mit DSM-IV erreicht Auftreten komorbider Diagnosen unwahrscheinlicher durch Reduktion Einführung der traitspezifizierten PS: genauere Beschreibung der untypischen Fälle Komponenten A und B bilden Merkmale ab, die den Erfolg von Psychotherapie beeinflussen können Neue Fähigkeitsbereiche des Patienten können gefunden werden effizientere Integration von Diagnostik, Therapieplanung und Prozess-Monitoring

32 Fazit Vorteile Erstmals wurden gezielt die wichtigsten bestehenden Forschungs- und Therapietraditionen zum Thema Persönlichkeitspathologie zusammengeführt: Kriterium A/LPFS Kriterium B/maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften 6 umschriebene PS-Typen Ansatz, der traditionell von psychodynamisch orientierten Klinikern favorisiert wird Einfluss der grundlagenwissenschaftlichen Persönlichkeitsforschung Diagnostik von Persönlichkeitspathologie vorrangig als einen Prozess des Abgleichs konkreter Fälle mit prototypischen Konfigurationen von Persönlichkeitsmerkmalen

33 Kritische Würdigung Maladaptive Persönlichkeitseigenschaften Zusammenhang zwischen Psychotizismus und der Big-five-Dimension Offenheit für Erfahrungen noch nicht ausreichend verstanden Vermischung von Beschreibung und Bewertung?

34 Kritische Würdigung Spezifische Persönlichkeitsstörungen Inwiefern lassen sich die 6 PS-Typen auch empirisch im Sinne von distinkten Konfigurationen von Persönlichkeitsmerkmalen (bzw. latenten Klassen von Personen) nachweisen? deshalb nur Schwere der PS generell bewertet, nicht der einzelnen PS

35 Kritische Würdigung Allgemein Anwendung des neuen Konzeptes zu umständlich Ungeklärte eventuelle Redundanz der 3 Beurteilsteile inkrementelle Validität der 3 Komponenten zueinander muss untersucht werden

36 Behandlung von Persönlichkeitsstörung und Sucht Klare Strukturen Starke Unterstützung Orientierung an praktischen Problemen Angebotsvielfalt langfristige Behandlungsprogramme Krisenintervention ( Entzug, Stabilisierung, Diagnostik) integrative Psychotherapie beide Störungen werden gleichzeitig behandelt In Einzelfällen medikamentöse Behandlung

37 Beispiel: narzisstische Persönlichkeitsstörung Erfahrung: übermäßiges Lob / Mangel, Ablehnung Beziehungsmotiv: Anerkennung, Wertschätzung Selbstkonzept: besser als die meisten nicht gut genug / nicht geliebt hoch motiviert, erreicht Anerkennung leicht zu kränken Einnahme des Suchtstoffes: sofortige Erleichterung von unangenehmen Gefühlen, Spannungsabbau Abhängigkeitsentwicklung: Suchtmittelabhängigkeit wird sich nicht eingestanden ( Das passiert mir doch nicht, Ich kann jederzeit aufhören )

38 Beispiel: narzisstische Persönlichkeitsstörung Bausteine einer integrativen Psychotherapie: Aufbau einer stabilen, vertrauensvollen therapeutischen Beziehung Wertschätzend und ressourcenorientiert Klare, offene Kommunikation Grenzen setzen, Regeln einhalten Erarbeiten von Therapiezielen Erwerb Psychosozialer Fähigkeiten (Einfühlungsvermögen, Kooperationsbereitschaft, Umgang mit Kritik)

39 Beispiel: narzisstische Persönlichkeitsstörung Feedback-Übung: Selbstbild-Fremdbild (Gruppe) Fragen im Umgang mit Anderen werden gesammelt ( Wie gut kann er/sie Kritik ertragen? ) Der Befragte darf nicht antworten. Seine Nachbarn vermuten wie er sich verhalten würde. Nach drei Fragen darf der Befragte kurz sagen, wie er sich verhalten würde Deckt sich das Bild, was ich von mir selbst habe mit dem, das die Anderen von mir haben? Warum schätzen die Befragten das Verhalten so ein?

40 Beispiel: narzisstische Persönlichkeitsstörung Empathie-Übung

41 Beispiel: narzisstische Persönlichkeitsstörung Schwächen / Fehler aufschreiben ( Ich neige dazu meine Interessen in den Vordergrund zu stellen ) Angemessen Kritik äußern und auf Kritik anderer reagieren Nicht sofort zurückschlagen Gefühle Beobachten (z.b. Demütigung) sich von ihnen distanzieren Situation verlassen wenn es nicht anders geht