Oliver Schmidtlein: Mitte der 1990er-Jahre habe ich meine Zusatzkurse in Manueller Therapie in der Behandlung und Mobilisation

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1 Dr. Jens Enneper: Herr Schmidtlein, Sie sind ursprünglich Physiotherapeut und haben sich zunehmend in das Funktionstraining bei Sportlern hineingearbeitet. Wie kam es dazu? Oliver Schmidtlein: Mitte der 1990er-Jahre habe ich meine Zusatzkurse in Manueller Therapie in der Behandlung und Mobilisation von Gelenken sowie den anhängenden Strukturen absolviert. Das ist vermutlich die wichtigste Basistechnik im physiotherapeutischen Behandlungsspektrum. Nach Abschluss und Prüfung haben sich die meisten Therapeuten auf weiterführende Behandlungsstrategien, wie die Osteopathie, gestürzt. Dieser Trend begann damals. Dabei fand ich, dass die Manuelle Therapie nach einer synergistischen aktiven Stra-

2 tegie verlangt. Die aktive Therapie und Reha haben damals fast ausschließlich Diplom-Sportlehrer und Sporttherapeuten gemacht. Ich fand, dass sich ein Therapeut, vor allem bei Verletzungen und Pathologien, da ganz gut hineindenken kann. Das habe ich dann auch gemacht. Vor allem meine Aufenthalte in den USA in den 1990ern haben maßgeblich dazu beigetragen. Zwischen 1999 und 2001 war ich dann ausschließlich in den USA. Das war, was die Inspiration und die Inhalte anging, wohl der wichtigste Input für mich. Enneper: Im Rahmen Ihrer Tätigkeit haben Sie viel Erfahrung gesammelt. Was fällt Ihnen als erstes auf, wenn Sie mit einem Sportler oder Patienten zusammenarbeiten? Schmidtlein: Die Beobachtungsgabe ist das wichtigste Werkzeug für einen Therapeuten oder Trainer. Noch bevor oder während man Kontakt zu dem Menschen aufnimmt, scannt man ihn ab. Wie steht er da auf einem Bein oder auf beiden? Wie sind die Extremitäten rotiert nach innen oder nach außen? Kopfstellung, Füße, Gang und so weiter. Jeder Patient verrät schon eine ganze Menge, bevor er anfängt zu sprechen. Haltungsbedingte Dispositionen lassen sich sehr schnell erfassen. Im Sport entstehen ja die meisten Beschwerden irgendwie in Verbindung mit der Bewegung. Da war es für mich ideal, die Sportler auf dem Platz, auf dem Eis oder in der Halle beobachten zu können. Enneper: Wie gehen Sie nach Ihrem ersten Eindruck weiter vor? Schmidtlein: Nach den subjektiven Eindrücken muss es natürlich Methoden geben, die objektiv darstellen lassen, woran man arbeitet. Dadurch bekommen die Dokumentation und die Kommunikation mehr Klarheit. In meiner Praxis benutzen wir, je nach Problematik, Testmethoden, die sich zum Teil bereits etabliert haben. In der Reha oder bei akuten oder chronischen Problemen setzen wir ein System von Übungen als Tests ein. Wir nennen das Return-to-Activity-Algo-

3 rithmus, kurz RTAA. Dabei prüfen wir mittels qualitativer und quantitativer Tests, ob ein Patient noch posttraumatische Defizite hat. Wenn das so ist, bekommt er von uns einen spezifischen Trainingsplan. Die Übungen sind einfach zu erlernen und einfach durchzuführen. Dadurch sind die Verfahrensweisen und die Ergebnisse nachvollziehbar für andere, was uns sehr wichtig ist. Handauflegen und Wunder vollbringen das ist nicht unser Ding. Enneper: Functional Movement Screen, abgekürzt FMS, ist ein guter Test. Was findet man damit heraus, und wie schätzen Sie die Validität und Spezifität des Tests ein? Schmidtlein: Zunächst einmal ist der FMS kein Performance-Test. Innerhalb weniger Minuten kann man Aussagen zur Bewegungsqualität und zu grundlegenden Bewegungsmustern treffen. Diese stellen Hinweise für den Trainer und die Athleten dar. Als solche sollten sie auch verstanden werden. Obwohl in wissenschaftlichen Untersuchungen gezeigt werden konnte, dass der FMS ein valides Messinstrument darstellt, um Defizite beziehungsweise Kompensationen und Asymmetrien aufzudecken, scheint die Vorhersagefähigkeit limitiert zu sein. Der Anwender sollte sich bewusst sein, dass ein gutes Ergebnis im FMS nicht davor schützen kann, zukünftig eine Verletzung zu erleiden. Seine Einfachheit und leichte Durchführbarkeit machen den FMS zu einem sehr nützlichen Tool im Profi- und Amateursport. Da er mittlerweile international weit verbreitet ist, vereinfacht es die Kommunikation mit Kollegen enorm. Man hat sofort einen gemeinsamen Ansatzpunkt beim Austausch über einen Spieler. Enneper: Kann man Ihren Eingangs-Check unabhängig vom Alter durchführen, oder gibt es aus Ihrer Sicht Grenzen? Schmidtlein: Die kognitiven Fähigkeiten sollten schon relativ gut entwickelt sein. So ab dem zehnten bis zwölften Lebensjahr ist das der Fall. Die obere Altersgrenze ist entsprechend variabel. Auf jeden Fall sollten Tests einfach nachzuvollziehen sein. Ein großer Vorteil beim RTAA ist die Tatsache, dass sich der Patient immer mit sich selbst misst. Wir vergleichen die betroffene mit der nicht betroffenen Seite, daher bekommen wir immer eine individuelle Aussage. Ein 65-jähriger Freizeitsportler wird ein anderes Ergebnis erzielen, als ein 20-jähriger Profiathlet. Ein aussagekräftiges Ergebnis bekommen durch den RTAA aber beide. Enneper: In meiner orthopädischen Praxis beschäftigen wir uns bereits seit Jahren mit dem Thema Prävention und der biologischen Regeneration von Gelenken. Aus unserer Sicht gelingt ein Aufbautraining erst dann, wenn auch das Gelenk bereit ist. Ich denke da an leichte bis mittlere Knorpelschäden des Kniegelenks oder auch an den vorderen Knieschmerz bei adoleszenten Mädchen. Wie sehen Sie diesen Zusammenhang? Schmidtlein: Ich stimme Ihnen zu. Der vordere Knieschmerz ist ein unbekanntes Wesen. Meistens gibt es hier strukturell kein klares Bild. Hier kann es wohl auch, so zeigt es zum Teil die Erfahrung, zu einer Irritation der Nervenendigungen kommen, die sich nahe an belasteten Strukturen am Hoffa schen Fettkörper befinden. Diese Fälle sind sehr speziell und sehr interessant. Bei Knorpelschäden ist ebenso die Struktur, also der Knorpel der limitierende Reha-Faktor. Klassischer Muskelaufbau ist hier anfänglich kaum möglich. Dennoch kann trainiert werden. Es gilt eben, den Gelenkstoffwechsel anzuregen und Bewegungsmuster einzustudieren, um diese später zu beherrschen, wenn die Belastung gesteigert werden kann. Unser Knorpeltraining gibt es ohne oder mit sehr geringen Impacts. Dieses Training machen wir auf der Weichbodenmatte, dem Mini-Trampolin, der Beinpresse und dem Ergometer: kontrollierte Bewegungen, die ohne das Gewebe zu belasten oft wiederholt werden können. Es geht nicht um das Training der Muskulatur. Das ist nicht spektakulär, aber wirksam, wenn alle Beteiligten Geduld beweisen. Die Verbesserung der motorischen Kontrolle und ein gezieltes Training für die Außenrotatoren der Hüfte haben eine gute Evidenz bei vorderen Knieschmerzen und können sofort im Training umgesetzt werden, ohne das Kniegelenk zu belasten. Enneper: Return to Activity oder Return to Sport sind neue, moderne Beschreibungen für Rehabilitation. Wie sehen Sie die Entwick-

4 lung auf dem Gebiet? Hat sich inhaltlich wirklich etwas Neues ergeben, oder hat sich nur die Begrifflichkeit ein wenig verändert? Schmidtlein: Diese Themen sind schon seit einiger Zeit sehr heiß und werden an vielen Orten bearbeitet. Es gibt zahlreiche Gruppen, die untersuchen und veröffentlichen, es entwickeln sich Standards für die Einschätzung von Reha-Zuständen. Das ist auf dieser Ebene neu. Return-to-Activity oder Return-to- Sport beschreibt unterschiedliche Testszenarien für unterschiedliche Zwecke beziehungsweise Stufen. Ich hatte als Rehatrainer im Profifußball meine eigene Testbatterie. Nun gibt es sowohl für die Rehasteuerung als auch für die Einstufung der Rückkehr zum Wettkampfsport unterschiedliche Testbatterien. Das liegt in der Natur der Sache. In den ersten Wochen und Monaten nach einer schweren Verletzung geht es darum, Zwischenziele zu stecken und klare Handlungshinweise auch für diese Phase zu haben. Gemeinsam mit meinen Kollegen habe ich eine Einteilung der Begrifflichkeiten Return to Activity, Return to Sport, Return to Play und Return to Competition publiziert. Namhafte Autoren haben diese Einteilung bereits aufgenommen. Das empfinden wir als Bestätigung unserer Idee. Dabei prüft der RTA-Algorithmus Basisfunktionen ab. Diese sind als Mindestvoraussetzung für die jeweilige Sportart zu verstehen und helfen uns bei der Steuerung der Rehabilitation. Damit kann man im Team nach klaren Regeln eine Reha steuern, etwa Ziele vorgeben. Wenn es um die Wiedereingliederung in die Sportart geht, gibt es eine Vielzahl von weiteren Tests, die dann, je nach Anspruch, sehr sportartspezifisch und komplex sein müssen. Wenn man nach einem Trauma oder einer Operation bei der Auswahl der Übungen jedoch öfter einmal danebengreift, wird der Patient diese Teststufe nicht erreichen. Diesen Umstand kann man nun vermeiden, wenn man von Anfang an ein System hat für eine individuell angepasste Herangehensweise. Enneper: Was würden Sie einem Patienten zwei Monate nach Einsetzen einer ACL-Plastik, also der Sehne des Muskulus semitendinosus als körpereigenes Transplantat, empfehlen? Schmidtlein: Was ich ihm empfehlen würde, hinge davon ab, ob sein Kniegelenk 1. schwellungsfrei ist, 2. wie die aktive und passive Range of Motion ist, 3. ob er Schmerzen hat, 4. ob die Kraftentwicklung über die ROM mit MFT 5 ausreichend und schmerzfrei ist und 5. ob die Oberflächentemperatur im Sinne einer positiven Entwicklung unter 2,0 Grad Celsius Seitendifferenz liegt. In den ersten acht bis zwölf Wochen nach einer großen OP oder einem Trauma ist das standardisierte Nachbehandlungsschema vorrangig entscheidend. Dahinter stehen die Wundheilungsphasen für die Struktur. Und das ist gut so. Wenn jedoch ein Kreuzbandpatient nach acht Monaten noch keine saubere Kniebeuge auf einem Bein kann, dann nützt es nichts, dass acht Monate vergangen sind. Dann ist er genauso gefährdet und untertrainiert wie nach zweieinhalb Monaten. Trainingsempfehlungen müssen sich also prinzipiell und primär am Zustand orientieren und nicht an der Zeit, die seit der OP vergangen ist. Das allgemeine zeitorientierte Schema zählt dann eher, wenn die Klinik und die Funktion des Gelenks sehr gut sind. Selbst dann würde man die Struktur keinem extremen Stress aussetzen. Videos von Sportlern, die nach acht Wochen wieder joggen gehören dazu. Das ist un-

5 nötig. Grundsätzlich gehen unsere Empfehlungen dahin, dass in einer frühen Phase die traumatisierten Strukturen geschützt werden müssen und später die Zielfunktion wieder hergestellt werden muss. Unabhängig von der Pathologie. Enneper: Es ist noch nicht allzu lange her, da brauchte ein Kreuzbandpatient etwa zwölf Monate bis zur Rückkehr in den Wettkampfsport. Bekannte Fußballer schaffen dies mitunter bereits nach sechs Monaten. Wie ist das möglich? Kann das jeder Patient schaffen? Ist eine kürzere Rehabilitationszeit sinnvoll, oder birgt sie auch Gefahren? Schmidtlein: Profisportler schaffen das, weil ihr Körper schon vor der OP trainierter war als der von Amateuren. Dadurch sind der muskuläre Schutz und die Führung des Gelenks besser. Außerdem schaffen sie es, weil die Behandlung intensiver ist, als bei Nichtsportlern. Dadurch sind Schwellung, Beweglichkeit und Belastungssteuerung engmaschiger. Im Prinzip könnte das jeder schaffen, wenn er nicht arbeiten müsste und ihm auch der restliche Alltagsstress abgenommen würde. Die Rehabilitation von Nichtsportlern zielt zunächst auf die Alltagstauglichkeit ab. Dazu gehört, dass man seinen Beruf möglichst schnell wieder ausüben kann. Ein Wettkampf bleibt auch bei Sportprofis nach sechs Monaten ein Risiko. Das nimmt man in Kauf, weil es im Sport noch um viele andere Dinge geht. Der Wettkampf ist für einen Spielsportler zum Beispiel wichtig, um die komplexe Intensität der Sportart zu erleben. Je länger man weg ist, umso schwieriger ist der Weg zurück. Da stehen der Vertrag, der Platz im Team, die Karriere auf dem Spiel. Die Gefahren bei einer kürzeren Rehabilitationszeit sehe ich darin, dass man sich so oder so zu sehr auf die verletzte Struktur konzentriert. Die klassischen Untersuchungen, auch im Verlauf der Rehabilitation, schielen immer darauf, wie das Knie oder im MRT das Band aussieht, wie es eingeheilt ist. In der Belastung im Wettkampf ist der ganze Körper im Einsatz. Ist er wirklich darauf vorbereitet? Hat zum Beispiel die Muskulatur auch am anderen Bein genug Training erfahren? Wie steht es um die Beweglichkeit, Reflexe, Automatismen? Zahlreiche UEFA-Studien haben gezeigt, dass generell die Verletzungsanfälligkeit sehr groß ist, wenn man vorher bereits verletzt war. Sie werden auch den einen oder anderen Profi finden, der eine Re-Verletzung oder sogar mehrere erlitten hat. Ein weiteres Risiko sehe ich darin, dass sich Freizeitakrobaten ein Beispiel am Leistungssport nehmen, obwohl deren Bedingungen und Ziele nicht die gleichen sind. Enneper: Gibt es neue Geräte, effizientere Trainingsmöglichkeiten? Schmidtlein: Es gibt andauernd etwas Neues. Das meiste davon ist nicht wirklich neu, sondern vielleicht einfach nur ein wenig modifiziert und anders. Effizient ist ein Rehatraining dann, wenn es ohne Probleme, also ohne Reizzustände, Ergüsse und Ähnliches zum Ziel führt. Functional Rehab ist hier mein Favorit. Großgeräte stehen dabei nicht im Mittelpunkt, vielmehr wird einfacheres Equipment eingesetzt. Bälle, Tubes, Seilzüge, Schlingen, Gewichte. Die Kontrolle der Bewegung steht im Mittelpunkt. Wenn man beispielsweise lernt, nach einer Verletzung auf einen Kasten zu steigen, dann ist jede Treppe eine Übung. Dadurch wird auch der Alltag zum Training. Enneper: Setzen Sie ein elektro-unterstütztes Training ein? Schmidtlein: Ja, als Add-on. Wir setzen es zusätzlich als Reiz ein und zwar gerne bei funktionellen oder strukturellen Instabilitäten im Bereich des Rumpfs beziehungsweise der Wirbelsäule. Dabei kann man über eine gewisse Zeit Spannung auf die Muskulatur bringen und einen Hypertrophiereiz setzen, ohne große Bewegungsauslenkungen zu haben. Es ist zum Beispiel bei Wirbelgleiten ein Trainingsmittel der Wahl. Enneper: Was halten Sie vom High Intensity Training, kurz HIT genannt? Wann und bei wem würden Sie es einsetzen, und wie sehen die Kontraindikationen aus? Schmidtlein: HIT oder HIIT, das heißt High Intensity Interval Training, halte ich für sehr effektiv. Ich verlasse mich dabei auf die Erfahrung unseres Sportwissenschaftlers Peter Kotkowski. Bei Menschen, die eine gute Grund-

6 lagenausdauer haben, ist diese Trainingsform gut, egal ob Profi oder Amateur. Vor allem bei Spielsportlern steigert es die repetitive Sprintfähigkeit, die Erholungsfähigkeit und erhält dabei die Bewegungsschnelligkeit. Es gibt auch Anzeichen, dass es den Fettstoffwechsel beeinflusst. Das kann ein weiterer Nutzen für den Freizeitathleten sein. Gute cardiovaskuläre Gesundheit sehen wir als Voraussetzung. Kontraindikationen sind dieselben, die für alle anderen Fitness-Methoden gelten. Enneper: Sie beschäftigen sich mit systematischen Methoden, um den Sportler wieder fit zu bekommen. Wie sieht aktuell die Datenlage aus? Gibt es evidenzbasierte Studien? Schmidtlein: Ich bin in einer Arbeitsgruppe, die sich mit neuen Studien zu neuen Methoden und Systemen beschäftigt. Diese Erkenntnisse fließen auch in die Praxis ein, allerdings bin ich kein Wissenschaftler. Meine Kernkompetenz liegt in der täglichen Arbeit mit den Patienten und mit den Sportlern. Evidenz kann uns in der Praxis helfen, unsere Arbeit zu hinterfragen. Klar zu erkennen ist aber, dass es einen Paradigmenwechsel von zeitbasierten zu funktionsbasierten Konzepten gibt. Enneper: Was halten sie in diesem Zusammenhang von einer systematischen Registerarbeit, um die Ergebnisse zu belegen und so auch die Kostenträger von der neuen Systematik zu überzeugen? Schmidtlein: Davon halte ich viel. Es gibt ja auch schon solche Bestrebungen. Wir arbeiten gerade an einer App, mit der sich unser RTA-Alogrithmus anwenden lässt. Meiner Meinung nach sind die Tests, die bisher diskutiert werden, für die allgemeine Bevölkerung zu komplex. Enneper: Sie arbeiten mit unterschiedlichen Sportlern zusammen. Jeder Sportler hat eine spezifische Belastungsanforderung. Wo sehen Sie die wesentlichen Gemeinsamkeiten in Bezug auf die Verletzungsprophylaxe? Schmidtlein: Alle Menschen, die sich bewegen, brauchen ein Mindestmaß an Beweglichkeit und Stabilität. Bei Sportarten, die gegen die Schwerkraft stattfinden das gilt also nicht fürs Schwimmen, erfordert dies Fähigkeiten wie scapulo-thorakale Beweglichkeit und Stabilität, Rumpfkraft und Stabilität, Hüftbeweglichkeit und Beckenstabilität. Doch auch hier gilt, Übungen, die alles tun und für jeden und dann auch noch maximal effektiv, die gibt es nicht. Enneper: Was halten Sie von einem speziellen Präventionstraining im Fußball, und welche wesentlichen Inhalte sollte dieses Training Ihrer Meinung nach haben? Schmidtlein: Auch davon halte ich sehr viel. Denn das, was man dadurch gewinnen kann, ist gerade im Fußball enorm. Da stecken viel Potenzial und viel Geld dahinter. Ein sehr gutes Beispiel ist hier die Arbeit von Shad Forsythe bei Arsenal London. Er hat in einem sehr professionellen Umfeld die Verletztenstatistik dieses Premier Clubs deutlich verändern können. Die Übungen sollten an das Profil der Mannschaft angepasst sein. Enneper: Sie hatten die Möglichkeit, sowohl beim FC Bayern als auch für die deutsche Fußball-Nationalmannschaft zu arbeiten. Aktuell unterstützen Sie die US-amerikanische Nationalmannschaft. Was muss ein engagierter Therapeut lernen, um vergleichbare Ziele zu erreichen? Schmidtlein: Leidenschaft für den Beruf und gute charakterliche Prägung sind die Basis. Denn auf dem Weg dorthin muss man bereit sein, viele Jobs zu machen, die nicht sehr glamourös sind, zum Beispiel die Arbeit mit Nachwuchsmannschaften. Erfahrung ist durch nichts zu ersetzen. Während man diese Voraussetzungen schafft, indem man Fortbildungen besucht und alle Jobs macht, die man in diese Richtung bekommen kann, sollte man an seinem Netzwerk arbeiten. Das erscheint mir heute einfacher als früher. Damals musste man die richtigen Leute kennen, heutzutage schauen sich die Entscheider auch Bewerbungen von Leuten an, die noch keiner kennt. Das System ist vielleicht etwas durchlässiger geworden. Und das ist gut so. Enneper: Herzlichen Dank für das Gespräch.