Indikation und Evidenzbasierung

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1 Indikation und Evidenzbasierung für Sprech- und Sprachtherapien und geeignete Behandlungsmethoden Prof. Dr. R. Schönweiler Downloaden als pdf-datei unter

2 Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen 2003/ /15 in Schleswig-Holstein Darstellung nur der Ergebnisse der 93 % in der deutschen Sprache kompetenten Kinder, bei denen die Tests durchführbar waren 2014/15 34,1 % ,8 % SES international 6-8 %, Spannweite 1-16% 2014 alle Sprachstör. 3-6 Jahre USA 11 % UK 10 %

3 Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen 2008/ /15 in Schleswig-Holstein (aktuell oder in zurückliegenden Jahren) SH 2014 vor der Einschulung noch durchgeführt: 14,4 % UK 2014 bis 12 Monate zurückliegend durchgeführt: 10,0 % USA 2016 bis 12 Monate zurückliegend durchgeführt: ~4 % 2012/ /15 25,4 % 26,7 %

4 Für Kinder- und Jugendpsychiater relevante Sprech- und Sprachstörungen, Prävalenzen Sprachentwicklungsstörungen (SES, USES) ~30% komorbide geistige Behinderungen (GB), Klärung geeigneter Schulen u.v.m. Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (AVWS) ~3% komorbide LRS, Differenzialdiagnosen AD(H)S und (in der Regel leichte ) geistige Behinderung, Klärung geeigneter Schulen Redeunflüssigkeiten (Stottern und Poltern) ~1% psychosomatische Folgen Mutismus ~0,7% Schweigen (z.b. bei Störungsbewusstsein) Aussprachestörungen (ohne SES), z.b. bei orofazialmotorischer Dyspraxie, Zerebralparese, Tonsillenhyperplasie, Spalten u.a. Sprachverlust (Aphasie) z.b. beim Landau-Kleffner-Syndrom u.a.

5 Welche Publikationen teilen uns wie glaubhaft mit, ob Sprachtherapie wirkt? Interdisziplinäre oder multiprofessionelle Leitlinien mit definiertem Evidenz-Level sowie Konsens nach Delphi- Verfahren (Klassifikation z.b. nach AWMF) Metaanalysen ohne Dephi-V., bevorzugt der Cochrane- Library, andere Reviews und Übersichtsarbeiten Einzelne Originalarbeiten nur zu einem einzigen Therapieverfahren, das bisher nicht mit Metaanalysen und Reviews bewertet wurde, Hierarchie nach Evidenz-Leveln (z.b. Oxford-Centre of EBM)

6 Wie teilen die Studien uns mit, ob Sprachtherapie wirkt? Evidenz (evidence): Wahrheitsgrad des Ergebnisses einer Behandlung; Klassifizierung in Evidenz-Level, hohe Evidenzen nur für Stottern, Aussprache und Wortschatz Effektivität in einer Studie (efficiacy): Maß für des Ergebnis in Bezug zum angestrebten Ziel unabhängig vom Aufwand; Effektstärken, nur für Stottern, Aussprache und Wortschatz Effektivität im Alltag (effectiveness): keine Ergebnisse! Effizienz (efficiency): Maß für das Ergebnis in Bezug zum Aufwand; Wirtschaftlichkeit, Studien des IQWiG, bisher eine einzige zum Thema Früherkennung von (U)SES!

7 Kinder-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 2015 (staatl. Mandat) Erhoffte Verbesserung von Verdachtsdiagnosen, Weiter-Überweisung und kritischere Indikation von Sprachtherapie durch: Neue Fragen zur Sprachentwicklung, neue Screening-Audiometrie Sektion für Phoniatrie zur und U8, Pädaudiologie durchgeführt von Kinder- und Jugendärzten

8 Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 2011 (staatl. Mandat) Indikationen, Abgrenzung von medizinischer Therapie und sonderpädagogischer Fördermaßnahmen, Mengenbegrenzung SP1 SES bei Komorbiditäten und USES SP2 AVWS SP4 SES bei hochgradiger Schwerhörigkeit RE1 Stottern, kein Schlüssel für Mutismus

9 Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses 2012 (staatl. Mandat) Empfänger Funkmikrophone Neue Verordnungsmöglichkeit von Übertragungsanlagen als eigenständiges Hilfsmittel bei AVWS

10 AWMF-Leitlinie 049/006 S2k 2011 ( e.v. ohne staatl. Mandat)

11 AWMF-Leitlinie 049/x S2k oder S3 ( e.v. ohne staatl. Mandat) Eine neue Leitlinie ohne Vorläufer speziell zur Therapie von Sprachentwicklungsstörungen Angemeldet, die multiprofessionelle Arbeitsgruppe tagt noch keine konkreten Ergebnisse der Metaanalyse vorhanden Fertigstellung wahrscheinlich nicht vor 2018

12 AWMF-Leitlinie 049/013 S ( e.v. ohne staatl. Mandat)

13 AWMF-Leitlinie 049/013 S ( e.v. ohne staatl. Mandat)

14 Maßgebliche internationale Leitlinien am Beispiel AVWS/APD American Speech Language Hearing Association, ASHA, Technical Report 2005 Californian Speech Language Hearing Ass., CSHA, Guideline 2007 American Academy of Audiology, AAA, Guideline 2010, Update Audiology-Now in Boston 2012 British Society of Audiology, BSA, Position Statement 2013

15 AWMF-LL fehlt noch! Cochrane-Reviews zur Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen Review Sprachtherapie bei USES ( genetische SES ohne Komorbiditäten): James Law, Zoe Garrett, Chad Nye: Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003 Meta-Analyse an 25 Publikationen, phonological (SMD=0.44, 95%CI: 0.01,0.86) or vocabulary difficulties (SMD=0.89, 95%CI: 0.21,1.56), receptive difficulties (SMD=-0.04, 95%CI: -0.64,0.56) Fazit: positive effect for children with expressive phonological and expressive vocabulary difficulties. need for further research to investigate intervention for receptive language difficulties.

16 AWMF-LL fehlt noch! Cochrane-Reviews zur Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen Review hörbasierte Therapieansätze bei schwerhörigen Kindern: Brennan-Jones CG, White J, Rush RW, Law J: Auditory-verbal therapy for promoting spoken language development in children with permanent hearing impairments. Cochrane Database Syst Rev Publikationen gefunden, 13 analysiert, alle ausgeschlossen! Fazit: AVT programmes are expanding throughout the world; however, little evidence can be found on the effectiveness of the intervention.

17 AWMF-LL fehlt noch! Cochrane-Reviews zur Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen Review zur orofazial-motorischen Therapieansätzen: Lee AS, Gibbon FE: Non-speech oral motor treatment for children with developmental speech sound disorders. Cochrane Database Syst Rev Publikationen gefunden, 3 analysiert, insges. nur 22 Patienten, schwerwiegende methodische Einschränkungen Fazit: Currently no strong evidence suggests that NSOMTs are an effective treatment or an effective adjunctive treatment for children with developmental speech sound disorders.

18 AWMF-LL fehlt noch! Cochrane-Reviews zur Therapie bei Sprachentwicklungsstörungen Review zur Therapie bei Sprechapraxie: Morgan AT, Vogel AP: Intervention for childhood apraxia of speech. Cochrane Database Syst Rev Publikationen gefunden, 31 analysiert, alle ausgeschlossen! Fazit: The review demonstrates a critical lack of well controlled treatment studies addressing treatment efficacy for CAS, making it impossible for conclusions to be drawn about which interventions are most effective for treating CAS in children or adolescents.

19 Therapie von Aussprachestörungen B. Bräger, A. Nicolai, T. Günther: Therapieeffektivität der Psycholinguistisch orientierten Phonologie Therapie (P.O.P.T.): Eine Therapieeffektstudie mit Kindern unter 6 Jahren. Sprache Stimme Gehör 2007; 31: Ausspracheübungen

20 Therapie von Aussprachestörungen B. Bräger, A. Nicolai, T. Günther: Therapieeffektivität der Psycholinguistisch orientierten Phonologie Therapie (P.O.P.T.): Eine Therapieeffektstudie mit Kindern unter 6 Jahren. Sprache Stimme Gehör 2007; 31: Ausspracheübungen Bedeutet: Aus konstanter Aussprachestörung wird eine inkonstante ist signifikant Aus einer konstanten Aussprachestörung wird eine immer normale Lautbildung ist nicht signifikant

21 Therapie von Aussprachestörungen T. Günther, S. Hautvast: Ergänzung der klassischen Artikulationstherapie durch Kontingenzmanagement und Shared-Decision-Making: eine Therapieeffektstudie. Sprache Stimme Gehör 2009; 33: 9-15 Ausspracheübungen * * * Eltern und Kind entscheiden zusammen mit dem Therapeuten, wann, wie und womit belohnt wird. Auch die Rangordnung von Therapiezielen, Frequenz, Zeitpunkt und Art der Hausaufgaben sollten zusammen besprochen werden.

22 Therapie von Aussprachestörungen durch mundmotorische Übungen K. Forrest: Sind mundmotorische Übungen (Review). Sprache Stimme Gehör 2002, 26:

23 Semantisch-lexikalische Therapie C.W. Glück: Semantisch-Lexikalische Störungen bei Kindern und Jugendlichen Therapieformen und ihre Wirksamkeit (Review): Sprache Stimme Gehör 2003, 27: c c c c Bedeutet: efficiacy: ja, effectiveness: unklar

24 Stationäre Komplextherapie A. Keilmann, C. Kiese-Himmel: Stationäre Sprachtherapie bei Kindern mit schweren spezifischen Sprachentwicklungsstörungen. Laryngo-Rhino-Otol 2011; 90: c Block: 1 x 6 Wochen stationär Intervall: 3 x 2 Wochen stationär, dazwischen 1 Monat Pause

25 Elternschulung bei Late Talkern (24 Sitzungen) Megan Y. Roberts, Ann P. Kaiser: Early Intervention for Toddlers With Language Delays: A Randomized Controlled Trial. PEDIATRICS 2015, 135: Verweigern 30 Monate alte Kinder Nach 3 Monaten

26 Elternschulung bei USES oder SES It Takes Two to Talk : The Hanen Program for Parents of Children with Language Delays (Toronto, CND) Heidelberger Elterntraining (HET) von Anke Buschmann: Gruppenprogramm für Eltern von Kindern mit verzögerter Sprachentwicklung Schritte in den Dialog von Delia Möller: Frühe pragmatischkommunikative Therapie für Familien mit sprachentwicklungsverzögerten Kindern Die Behandlung von Angehörigen kann in Deutschland nicht verordnet werden. Gelegentliche Angebote von SPZs.

27 Praxistipp zur Indikation von Sprech- oder Sprachtherapie bei USES oder SES Jedes Alter: Vorrang der Behandlung von Komorbiditäten, z.b. schwankende Schalleitungsschwerhörigkeiten, Entwicklungsstörungen, Autismus-Spektrum-Störungen, Aussprachestörungen: Tonsillenhyperplasien, submuköse Gaumenspalten Late Talker (bis 2 Jahre) und Late Bloomer (bis 3 Jahre): ärztliche Beratung und Elterntraining, Lernkurve kontrollieren USES: Sprachtherapie ab 3 Jahre in Mode, aber ohne Evidenz! SES bei Komorbiditäten: Sprachtherapie ab 3 ½ bis 4 Jahren Bei Therapieresistenz 5-10 Jahre: stationäre Komplextherapie Therapieresistenz ab ca. 10 Jahre: Reststörungen/Behinderung

28 Definition nach AWMF LL Aktualisierung 2015 Gestörte zentrale Prozesse des Hörens, die u.a. ermöglichen: Im Hirnstamm: binaurale Interaktion, z.b. zur Geräuschlokalisation, Selektion, Störgeräuschbefreiung und Summation Im Kortex: vorbewusste und bewusste Analyse, Differenzierung und Identifikation von Zeit-, Frequenz- und Intensitätsveränderungen akustischer oder auditiv-sprachlicher Signale (einschließlich kognitionsnaher auditiv-sprachlicher Leistungen wie Gedächtnis und phonologische Bewußtheit) Über den Balken: dichotische Erkennung von Signalen, z.b. Sprache

29 Diagnosekriterien nach AWMF LL Aktualisierung 2015 Bedeutsame Schwächen in mindestens zwei Tests (einer Testbatterie), die nicht durch andere Diagnosen erklärbar sind Ergebnisse zwei oder mehr Standardabweichungen unterhalb des kognitiven (und/oder visuellen) Leistungsniveaus Auffälliges Verhalten, aber ausschließlich in Tests mit niedrigen Leistungen, z.b. zu lange Antwortlatenz, Vermeidungsverhalten, Störungsbewusstsein Ähnliches messende Tests stimmen in ihren Ergebnissen überein Fakultativ pathologische Ergebnisse in physiologischen Tests, z.b. kontralat. Suppression der TEOAE, binaurale FAEP, SAEP, MMN Verhalten und Symptomatik des Kindes (Anamnese, Fragebogen) passen zu einer AVWS

30 Indikation und Evidenz von Therapieverfahren nach AWMF LL , Aktualisierung 2015 Für alle: mündl. und schriftl. Beratung, schulische Ausgleichsmaßnahmen, sonderpädagogische Fördermaßnahmen, noch keine Unt. zur Evidenz Für dominierende Selektionsstörung: Akustische Maßnahmen Passiv, z.b. Schalldämmung im Klassenraum Aktiv, d.h. Übertragungsanlage, höchste Evidenz und Effektivität Für Lautdiff., aud. Arbeitsged., phonolog. Bewusstheit: Sprachtherapie, SP2 nach HMR, viel verordnet, große methodische Vielfalt, keine Untersuchungen zur Evidenz Therapieresistenz: Kompensation, z.b. metalinguistische und metakognitive Strategien ( gedankliche Hilfen, Eselsbrücken ), keine Unt. zur Evidenz Ohne Evidenz: Auditory Integration Training (AIT), z.b. Fast ForWord, Earobics, Ordnungsschwellentraining, Klangtherapie (Tomatis u.a.)

31 Redeflussstörungen mit Beginn in der Kindheit (markiert) nach AWMF-LL Reg. Nr z.z. für Therapie keine Evidenzen Sog. gewöhnliches Stottern: evidenzbasierte Daten liegen vor

32 Evidenzbasierte Therapieverfahren für das sog. gewöhnliche Stottern Sprechrestrukturierung (hohe Evidenz für Effektivität): Erlernen einer neuen Sprechweise ohne Unflüssigkeiten, z.b. Fluency Shaping, Kasseler Stottertherapie (KST), Camperdown-Programm Stottermodifikation (schwache Evidenz für Effektivität): Lernen, gestotterte Silbe zu stoppen und mit einer bewussten Artikulationsbewegung zu realisieren Kombination davon (schwache Evidenz f. E., aber keine Überlegenheit) Lidcombe-Programm (hohe Evidenz f. E. ): Konditionierung, Lob für flüssiges Sprechen, wenig Tadel für unflüssiges Sprechen, frühestens ein halbes Jahr nach Beginn des Stotterns beginnen, spontane Remissionen ausnutzen! Indirekte Methoden (hohe Evidenz f. E.): individuell erforderlichen Bedingungen schaffen, unter denen die Sprechflüssigkeit zunimmt, z.b. RESTART Demands and Capacities Model Based Treatment

33 Nicht evidenzbasierte und nicht empfehlenswerte Therapieverfahren für das sog. gewöhnliche Stottern Taktile oder akustische Taktgeber Del-Ferro-Methode Logopädie als Black-Box für eine Mischung von Methoden

34 Mutismus Verweigern des Sprechens Selektiv (meist gegenüber Erwachsenen) oder total Vermeiden von Frustration infolge des Erlebens eigenen Unvermögens Beratung, Abbau sprachfordernden Verhaltens in der Umgebung, ggf. Therapiepause einer (U)SES-Therapie! Falls dies nicht binnen 3-6 Monaten hilft: Therapieversuch Dafür gibt es weder anerkannte Konzepte, noch Evidenz, noch einen Indikationsschlüssel in der HMR

35 Risiken und Nebenwirkungen von Sprachtherapieverfahren werden weder thematisiert noch untersucht Alltagserfahrungen ohne publizierte Evidenzen: Neuauftreten oder Verschlimmerung vorbestehenden Störungsbewusstseins vorbestehender eingeschränkter Frustrationstoleranz vorbestehenden Verweigerungsverhaltens Übergeneralisierung von Erlerntem Überforderung Verlust von Freizeit und natürlichen Entwicklungschancen Medikalisierung (Ärzte, Therapeuten, machen krank)

36 Fazit Sprachtherapien SP1 RE2 als Heilmittel Evidenzen für eine Effektivität nur für Aussprachestörungen, Wortschatzstörungen und das gewöhnliche Stottern untersucht Für die verwendeten Verfahren der Sprachtherapie bei rezeptiven SES, AVWS und Mutismus fehlen zur Zeit Wirkungsnachweise Die Sprachtherapieverfahren könnten zwar wirksam sein, zur Zeit ist dies aber nicht vorsagbar Ein Verzicht auf Verordnung könnte daher zur Zeit schädlich sein Weitere Steigerung der Verordnungen ist nicht zu rechtfertigen Heilmittelrichtlinien (Ausschlusskriterien, obligate Untersuchungen von Komorbiditäten, ärztliche Indikation) bleiben unverzichtbar

37 Indikation und Evidenzbasierung für Sprech- und Sprachtherapie und geeignete Behandlungsmethoden * * *

38 Korrespondenzadresse und Urheberrecht Prof. Dr. med. Rainer Schönweiler Leiter der sowie des Hörzentrums Lübeck Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 D Lübeck Tel. +49-(0) , Fax +49-(0) Homepage Klinik:, Das Script unterliegt dem Urheberrecht. Eine Vervielfältigung ist nur für den persönlichen Gebrauch erlaubt. Eine Weitergabe an Dritte oder Veröffentlichung ist nicht ohne ausdrückliche Erlaubnis des Autors gestattet.