Seite Landeshauptstadt München Kreisverwaltungsreferat

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1 Seite Landeshauptstadt 1 von 7 München Kreisverwaltungsreferat Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat Ruppertstr. 19, München Gegen Zustellungsurkunde MFZ Münchner Förderzentrum GmbH Geschäftsführung Garmischer Straße 241 Hauptabteilung I Sicherheit und Ordnung.Gewerbe FQA/Heimaufsicht KVR-I/24 Ruppertstr München heimaufsicht.kvr@muenchen.de München Ihr Schreiben vom Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum Vollzug des Bayerischen Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG; Änderungsbescheid Träger der Einrichtung: MFZ Münchner Förderzentrum GmbH Garmischer Straße München Geprüfte Einrichtung: MFZ Münchner Förderzentrum Giesing St.-Quirin-Straße 19 und Traunsteinerstraße München Sehr geehrte Damen und Herren, in o.g. Einrichtung wurde am und am jeweils eine anlassbezogene Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: Personal Dienstplan Soziale Betreuung Pflege und Dokumentation U-Bahn: Linien U3,U6 Haltestelle Poccistraße Bus: Linien 131,152 Haltestelle Poccistraße

2 Seite 2 von 7 Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: I. Daten zur Einrichtung: Einrichtungsart: Stationäre Einrichtung Angebotene Wohnformen: Wohnen für Menschen mit infantiler Cerebralparese und schwerst mehrfacher Behinderung Tagesstrukturierende Maßnahmen für Menschen mit Behinderung: Förderstätte innerhalb der Einrichtung Angebotene Plätze: in einer Außenwohngruppe Belegte Plätze: 48 Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): erfüllt Anzahl der auszubildenden Pflege- und Betreuungsfachkräfte in der Einrichtung: 3 II. Informationen zur Einrichtung II.1 Allgemeine Informationen (Hier erfolgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.) In der Einrichtung leben 48 Bewohnerinnen und Bewohner mit infantiler Cerebralparese und schwerst mehrfacher Behinderung, die überwiegend auf einen Rollstuhl angewiesen sind. Im Haupthaus der Einrichtung leben in sechs Wohngruppen insgesamt 40 Bewohnerinnen und Bewohner. Im gegenüberliegenden Gebäude befindet sich eine Wohngruppe mit nun acht Bewohnerinnen und Bewohnern. Sie sind in ihrer Alltagsbewältigung in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung in erheblichem Maße auf fachlich versiertes Personal angewiesen. Die Prüfungen wurden durch den Einrichtungsleiter sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter offen und freundlich begleitet. Die FQA erhielt alle zur Prüfung notwendigen Unterlagen. Eine Veränderung der Platzzahl, wie in der Wohngruppe 7 am Prüfungstag festgestellt wurde, auf nun acht Bewohnerinnen und Bewohner, ist der FQA anzuzeigen. So hat die Behörde die Möglichkeit, die mit der Platzzahlerweiterung einhergehenden Veränderungsbedarfe, wie Personalbesetzung und Wohnqualität der Räumlichkeiten zu überprüfen. Zu den Anzeigepflichten nach Art.4 PfleWoqG wurde die Einrichtung nochmalig beraten.

3 Seite 3 von 7 III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 Satz 1 PfleWoqG erfolgt. III.1 Qualitätsbereich: Personal III Sachverhalt: Bei Prüfung des Dienstplans wurde festgestellt, dass in den Nächten von auf und bis die Nachtwache in der Wohngruppe 7 mit einer Hilfskraft besetzt war. In der Wohngruppe 7 (Nebengebäude in der Traunsteiner Straße 19) ist aufgrund der Bewohnerbedarfe und der Entfernung zum Haupthaus eine Fachkraft im Nachtdienst einzusetzen. Die Notwendigkeit wurde anlässlich der Eröffnung der Wohngruppe im September 2013, bei damaliger Belegung mit noch sieben Bewohnerinnen und Bewohnern, besprochen. III Sachverhalt: Am Sonntag, den waren insgesamt 30 Bewohnerinnen und Bewohner in den sechs Wohngruppen im Haupthaus anwesend. Die Wohngruppen verteilen sich auf drei Stockwerke. Im Dienstplan waren ab 14:45 Uhr zwei Fachkräfte und fünf Hilfskräfte für die anwesenden Bewohner eingeplant. Durch ein Besprechungsprotokoll vom konnte die FQA nachvollziehen, dass die zweite Fachkraft ihren Dienst am erst um 16:45 Uhr antrat. Für den Spätdienst ab 14:45 Uhr waren somit nur sechs Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter eingesetzt. Das Personal, eine Fachkraft und fünf Hilfskräfte, war jeweils alleine in einer Wohngruppe tätig. Im Dienstplan wurde diese Stundenabänderung nicht eingetragen. Am Wochenende sind die Bewohnerinnen und Bewohner ganztägig zu betreuen. Im Sinne der Inklusion zur Tagesgestaltung und Mobilisierung, sowie hinsichtlich einer Förderung der persönlichen Entwicklung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft umfänglich auf Hilfe angewiesen. Im Vergleich fällt auf, dass an Werktagen, an denen die Bewohnerinnen und Bewohner tagesstrukturierende Einrichtungen, wie z.b. Förderstätte und Werkstätte besuchen und erst gegen 16:00 Uhr in die Einrichtung zurückkehren personell deutlich besser geplant wird. Die Betreuung im Spätdienst erfolgt durch ca. zwei bis drei Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter pro Wohngruppe. Für alle sechs Wohngruppen werden dabei ca. zwei bis drei Fachkräfte geplant. III.1.2 Gemäß Art.3 Abs.1 PfleWoqG hat der Träger einer Einrichtung die ausreichende Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte, auch in der Nacht, sicherzustellen, da betreuende Tätigkeiten nur durch Fachkräfte oder unter angemessener Beteiligung von Fachkräften wahrgenommen werden dürfen. ( 15 Abs.1 Satz 1 Verordnung zur Ausführung des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes, AVPfleWoqG) Die festgestellte Besetzung am Wochenende im Spätdienst ab 15:00 Uhr wird als unzureichend eingestuft. Die Fachkraft konnte bei dieser Besetzung ihre Wohngruppe nicht verlassen. Eine angemessene Beteiligung der Fachkraft war nicht möglich, ohne die Aufsichtspflicht in der eigenen Wohngruppe zu verletzen. Zudem ist eine ausreichende Betreuung und Pflege, bzw. auch das Wahrnehmen einer entsprechenden Aufsichtspflicht, mit dieser Besetzung nicht möglich. Eine persönliche, individuelle Begleitung bzw. Beschäftigungsangebote, die einer

4 Seite 4 von 7 Wochenendgestaltung im Rahmen der Inklusion entsprechen, sind bei einem Mitarbeiter pro Wohngruppe nicht möglich, da die Bewohnerinnen und Bewohner überwiegend Hilfe, u.a. auch beim Verlassen der Wohngruppe, benötigen. Die nicht ausreichende Zahl von Pflege- und Betreuungskräften, stellt gemäß Art. 3 Abs.3 i.v.m. 15 Abs.1 AVPfleWoqG einen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.1.3 Der Einrichtung wird dringend empfohlen, zukünftig die erforderliche Nachtwachenbesetzung in der Wohngruppe 7 einzuhalten, um eine ausreichende und fachlich adäquate Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner in der Nacht sicherzustellen. Weiterhin wird dringend empfohlen, dass sich die Personaleinsatzplanung, auch an den Wochenenden, an den Erfordernissen in der Betreuung, hinsichtlich der Bedarfe der Bewohnerinnen und Bewohner orientiert. Die Personalplanung für das Wochenende sollte in der Umsetzung eine entsprechende Tagesgestaltung und Inklusion ermöglichen, die sich weitgehend am Normalisierungsprinzip und im Sinne einer positiven Lebensqualität orientiert. III.2 Qualitätsbereich: Dienstplan III.2.1 Sachverhalt: Die Dienstpläne der Wohngruppen vom Mai 2015 bis Juli 2015 waren zum Teil sehr unübersichtlich geführt. Es erfolgten zahlreiche dienstrelevante Einträge nur mit Bleistift. Die Krankheitstage einer Mitarbeiterin waren nicht eingetragen. Ebenso war der spätere Einsatz der Fachkraft am nicht dokumentiert, so dass die Mitarbeiterinnen als anwesend anzusehen war. Die Einsatzzeiten des Personals, die im Wohnheim und im Anschluss in der Förderstätte tätig sind, waren zeitlich im Dienstplan nicht nachvollziehbar zu trennen. Personal aus der Förderstätte, das auch im Wohnheim tätig ist, war im Dienstplan nicht erfasst. III.2.2 Die Führung des Dienstplans verstößt gegen die Grundsätze einer ordnungsgemäßen Buch- und Aktenführung gemäß Art.7 PfleWoqG. Der ordnungsgemäße Betrieb konnte nicht eindeutig festgestellt werden. Dieses stellt gemäß Art.7 PfleWoqG einen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.2.3 Der Einrichtung wird dringend empfohlen, die Dienstpläne ordnungsgemäß, als Dokumente mit Beweiskraft, zu führen. Dabei sind auch nachträgliche Änderungen entsprechend darzustellen. Eine transparente Einsatzplanung aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für die Besetzung in den Wohnbereichen ist nachvollziehbar abzubilden. Eine Trennung von ersten und zweitem Lebensraum ist hier bei der Einsatzplanung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Sinne des Normalisierungsprinzips zu berücksichtigen. (Eine Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit oder Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.)

5 Seite 5 von 7 IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeit der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. Am Tag der Überprüfung wurden in den geprüften Qualitätsbereichen keine erneuten Mängel festgestellt. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt. V.1 Qualitätsbereich: Pflege und Betreuung V.1.1 Sachverhalt: Ein Bewohner wurde am gegen 19:00 Uhr von einem Betreuer, laut Dokumentation der Einrichtung in einem Duschstuhl, auf die Toilette des Pflegebads gesetzt. Obwohl der Bewohner eine Rumpfinstabilität hat und unter einer Kreislaufschwäche leidet, blieb der Betreuer nicht in Hörweite und unterließ die notwendige Rumpfstabilisierung durch einen Sicherheitsbügel. Nach Aussage der Leitung der Einrichtung war dies für den Bewohner notwendig und mit ihm vereinbart. Nach ca. 10 Minuten meldete sich der Bewohner durch lautes Rufen, das der Betreuer in der Wohngruppe nicht wahrnahm. Er wurde erst durch eine Betreuerin einer anderen Wohngruppe auf das Rufen aufmerksam gemacht. Der Bewohner lag auf dem Boden und hatte sich eine mediale Schenkelhalsfraktur zugezogen. V.1.2 Ein Sturz ist jedes Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt. Hauptrisikofaktoren bei dem Bewohner waren sowohl intrinsische wie seine Rumpfinstabilität und seine Kreislaufproblematik, als auch extrinsische, wie das Unterlassen der für den Bewohner notwendigen Sicherung am Duschstuhl. Zu seiner Sicherheit befand sich an dem Duschstuhl ein Sicherheitsbügel der wie sein Hüftgurt im Rollstuhl ein nach vorne Fallen verhindern sollte. Nach Aussage des Betreuers, hatte er vergessen, den Sicherheitsbügel zu schließen. Auch die Sicherung durch seine Präsenz zumindest in Hörweite erfolgte nicht, da er sich soweit von dem Bewohner entfernt hatte, dass er weder das Fallgeräusch noch das folgende Schreien des Bewohners wahrnahm. Sämtliche Risikofaktoren waren der Einrichtung im Vorfeld bekannt. Dennoch gelang es nicht, den Bewohner vor den umfangreichen zusätzlichen Beeinträchtigungen seiner Gesundheit durch den Sturz selbst, die folgenden Schmerzen, die Operation und die damit verbundene Anästhesie zu schützen. Die notwendige Sorgfalt wurde bei dem Toilettengang des Bewohners außer acht gelassen. Der Bewohner hatte durch die seinem Zustand nicht angepassten Maßnahmen einen schwerwiegenden Schaden an seiner Gesundheit erlitten. Dies stellt gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3 und 4 PfleWoqG einen erheblichen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten erheblichen Mangel abzu-

6 Seite 6 von 7 stellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG). V.1.3 Es wird eindringlich empfohlen, sämtliche Betreuungskräfte im Umgang mit den für die jeweilige Bewohnerin bzw. Bewohner individuell notwendigen Hilfsmitteln zur Mobilisation und Sicherung zu schulen. (Eine Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit oder Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.) Dem Träger wurde im Rahmen der Anhörung nach Art. 28 BayVwVfG das rechtliche Gehör eingeräumt. Er machte von seinem Äußerungsrecht keinen Gebrauch. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes wurden beachtet. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass die FQA für Fragen und Beratung gerne zur Verfügung steht. Die Regierung von Oberbayern und das Referat für Gesundheit und Umwelt haben einen Abdruck dieses Schreibens zur Kenntnisnahme erhalten. Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch eingelegt (siehe 1.) oder unmittelbar Klage erhoben (siehe 2.) werden. 1. Wenn Widerspruch eingelegt wird: Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der Landeshauptstadt München (Kreisverwaltungsreferat) in München einzulegen. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht, Bayerstr. 30, München (Postanschrift: Postfach , München) schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, den Beklagten (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. 2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird: Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht, Bayerstr. 30, München (Postanschrift: Postfach , München) schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, den Be-

7 Seite 7 von 7 klagten (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Hinweise zur Rechtsbehelfsbelehrung: - Durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Ausführung der Verwaltungsgerichtsordnung vom (GVBl 2007 S.390), in Kraft seit dem wurde im Bereich des Heimrechts ein fakultatives Widerspruchsverfahren eingeführt, das eine Wahlmöglichkeit eröffnet zwischen Widerspruchseinlegung und unmittelbarer Klageerhebung. - Die Widerspruchseinlegung und Klageerhebung in elektronischer Form (z.b. durch E- Mail) ist unzulässig.