Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung...6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... A-3 Standort(nummer)... A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...9 A- Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...10 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...14 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...14 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...14 A-14 Personal des Krankenhauses...15 A-15 Apparative Ausstattung...17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...20 B-[1] Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie...20 B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...20 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie]...21 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie]...22 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie]...22 B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie]...22 B-[1].6 Diagnosen nach ICD...23 B-[1].7 Prozeduren nach OPS...23 B-[1]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...24 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...24 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

3 B-[1].11 Personelle Ausstattung...25 B-[2] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie...2 B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...2 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie]...29 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie]...31 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie]...31 B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie]...31 B-[2].6 Diagnosen nach ICD...32 B-[2].7 Prozeduren nach OPS...32 B-[2]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...33 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...33 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...34 B-[2].11 Personelle Ausstattung...34 B-[3] Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe...3 B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...3 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe]...39 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe]...40 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe]...40 B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe]...41 B-[3].6 Diagnosen nach ICD...41 B-[3].7 Prozeduren nach OPS...42 B-[3]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...43 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...44 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...44 B-[3].11 Personelle Ausstattung...44 B-[4] Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II...47 B-[4].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...47 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II]...4 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II]...50 B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II]...50 B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II]...50 B-[4].6 Diagnosen nach ICD...51 B-[4].7 Prozeduren nach OPS...51 B-[4]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...52 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V

4 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...53 B-[4].11 Personelle Ausstattung...53 B-[5] Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin...56 B-[5].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...56 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Anästhesiologie u. interdisziplinäre Intensivmedizin].57 B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin]...5 B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin]...5 B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin]...5 B-[5].6 Diagnosen nach ICD...59 B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD...59 B-[5].7 Prozeduren nach OPS...59 B-[5]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...60 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...60 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...60 B-[5].11 Personelle Ausstattung...61 B-[6] Fachabteilung für Radiologie...64 B-[6].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung...64 B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte [Fachabteilung für Radiologie]...65 B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Fachabteilung für Radiologie]...66 B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Fachabteilung für Radiologie]...66 B-[6].5 Fallzahlen [Fachabteilung für Radiologie]...66 B-[6].6 Diagnosen nach ICD...66 B-[6].7 Prozeduren nach OPS...67 B-[6]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...67 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...67 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...6 B-[6].11 Personelle Ausstattung...6 Teil C - Qualitätssicherung...70 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V...70 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...90 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...90 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...90 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V

5 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")...90 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...91 Teil D - Qualitätsmanagement...92 D-1 Qualitätspolitik...92 D-2 Qualitätsziele...94 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...96 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...99 D-5 Qualitätsmanagementprojekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

6 Einleitung Liebe Patienten, verehrte Besucher, sehr geehrte Damen und Herren wir heißen Sie herzlich Willkommen im Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land, unserem Krankenhaus im Grünen, am Rande der Stadt, ganz in der Nähe von Chemnitz. Auf den nun folgenden Seiten möchten wir Ihnen einen Einblick in unseren, vom Gesetzgeber geforderten, strukturierten Qualitätsbericht geben. Dort können Sie sich detailliert, über die im Inhaltsverzeichnis aufgeführten Schwerpunkte, informieren. In unserem Krankenhaus mit 275 Planbetten im Jahr 2011, versorgen wir jährlich im stationären Bereich ca Patientinnen und Patienten nach neusten medizinischen und pflegerischen Erkenntnissen. Neben der Vielzahl an stationären Versorgungsschwerpunkten, nutzen zusätzlich ca Patienten die Möglichkeit der ambulanten Behandlung. Dabei liegt es uns am Herzen, eine individuelle Versorgung der Patienten auf höchstem Niveau mit einer hervorragenden technischen Ausstattung und umfangreichen Serviceleistungen in allen Bereichen unseres Krankenhauses zu gewährleisten. Der Mensch mit seinen Bedürfnissen steht bei uns ganz selbstverständlich im Mittelpunkt des Geschehens und wird trotz aller Standards, Richtlinien und sonstiger ökonomischer Anforderungen immer individuell betreut und behandelt. Zuwendung und Menschlichkeit als Grundlage für das Vertrauen und somit eine gute Beziehung zwischen unseren Patienten und den Mitarbeitern des Hauses sind für den Behandlungserfolg ebenso wichtig wie die gute medizinische Betreuung. Die Mitarbeiter unseres Krankenhauses sind davon überzeugt, dass Qualität in allererster Linie vom Denken und Handeln der Menschen abhängig ist. Kennzahlen, eine Zertifizierung oder endlose Qualitätsberichte sind noch keine Garantie für Qualität. Qualität im Krankenhaus entsteht erst durch die Menschen, die hinter ihrer Arbeit stehen, mit ihrer Motivation, ihrem Engagement und der Leidenschaft, mit der sie ihren Beruf ausüben. Unter dem Gebot der Nächstenliebe handeln wir nach der goldenen Regel, aus dem Neuen Testament der Bibel bei Lukas 6,31 mit dem Wortlaut: Behandelt jeden so, wie ihr selbst von ihm behandelt sein wollt. Neben den oben im Text aufgeführten Informationsschwerpunkten erfahren sie in unserem Qualitätsbericht wie viel Erfahrung unsere Ärzte mit dieser oder jener Behandlung/Operation haben, wie qualifiziert unser Personal ist und welche apparative Ausstattung am Diakoniekrankenhaus vorhanden ist, welche Therapien es gibt und wie sich das Qualitätsmanagement organisiert. Die einzelnen Kliniken stellen sich vor. Sehr geehrte Patienten, liebe Leser, die Qualität unseres Krankenhauses erklärt sich nicht allein durch diesen Qualitätsbericht, sondern definiert sich in allererster Linie aus dem Kontakt zu unseren Patienten und Kunden. Der ökonomische Druck fordert Wirtschaftlichkeit, Effektivität und ein hohes Maß an Effizienz. Wir setzen dem neben Fachlichkeit, Verständnis und angemessener Fürsorge auch Wärme und Geborgenheit in unserem Diakoniekrankenhaus entgegen. Überzeugen Sie sich selbst. Stephan Lazarides Geschäftsführer 6 Heidi Schneider Qualitätsmanagementbeauftragte

7 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Dipl.-Ing. Stephan Lazarides Geschäftsführung 03722/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Qualitätsmanagement/ 03722/ / Heidi Schneider Qualitätsmanagement / beauftragte Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Dipl.-Ing. Stephan Lazarides, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 7

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: DIAKOMED - Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land ggmbh Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / info@diakomed.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: DIAKOMED ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Organigramm der DIAKOMED Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land ggmbh A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / A- Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / 9

10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/- seminare Diabetesberatung, Diätberatung, Beratung Logopädie (z.b. bei Schluck-,Sprech- und Sprachstörungen), Beratungen durch den Sozialdienst MP53 Aromapflege/-therapie MP54 Asthmaschulung in Verbindung mit der Atemgymnastik MP04 Atemgymnastik/-therapie MP06 Basale Stimulation MP0 Berufsberatung/Rehabilitationsberatun g MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene nur für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung Kochkurse für Patienten und Kurse "Gesunde Ernährung " für Schulen und Kindergärten MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpfle ge/überleitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP1 Fußreflexzonenmassage Privatleistung MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstrainin Konzentrationstraining g/kognitives Training/ Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Beckenbodentraining und Elektrostimulation bei Inkontinenz MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage Bigema-,Segment-,Periost-, klassische Massage und manipulativ nach Terrier MP26 Medizinische Fußpflege nach Bedarf MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualthera pie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie 10

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Aquafitness, Nordic Walking Leistungsangebote/Präventionskurse MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirb elsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP37 Schmerztherapie/-management Pain nurse und Schmerztherapeut MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Führungen im Haus z. B Kreisaal, Informationsveranstaltungen MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.b. nach Jaccobsen MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Schulungen Diabetes Typ 1 und Typ 2 durch ein speziell ausgebildetes Team (Diabetologin (DDG) Diabetesberaterin (DDG) Diabetesassistentin (DDG) Diätassistentin z.b. Leben mit Diabetes, Ernährung und Lehrküche, Spritztechnik, Diabetisches Fußsyndrom, Insulindosisanpassung usw. MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen z.b. Schluck-,Sprach- und Sprechtherapie sowie Facialistraining MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP4 Wärme- und Kälteanwendungen MP00 Wirbelsäulengymnastik MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgy mnastik MP51 Wundmanagement spezielle Wundversorgung durch einen ausgebildeten Wundexperten bzw. pflegerischen Fachexperte für chronische Wunden MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Vermittlung an alle Beratungsstellen möglich Selbsthilfegruppen MP6 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit allen Pflegeeinrichtungen der Umgebung 11

12 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA43 Abschiedsraum SA01 Aufenthaltsräume SA55 Beschwerdemanagement Erfassung der Patientenzufriedenheit über Fragebögen und Meinungsboxen in jeder Abteilung, direktes Beschwerdemanagement SA39 Besuchsdienst/"Grüne Damen" SA22 Bibliothek SA23 Cafeteria mit Terrasse SA44 Diät-/Ernährungsangebot SA00 Drei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle WC und Dusche SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA24 Faxempfang für Patienten und Patientinnen SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer an jedem Bett SA49 Fortbildungsangebote/Informationsver anstaltungen SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) hauseigene Küche, Komponentenwahl bei jeder Mahlzeit bei Speisen und Getränken und Menüauswahl (4 Menüs und Sonderkosten) 4 Hauptmahlzeiten, 2 Zwischenmahlzeiten, SA26 Frisiersalon SA45 Frühstücks-/Abendbuffet auf der Entbindungsstation SA4 Geldautomat SA46 Getränkeautomat SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer SA27 Internetzugang SA2 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Andachtsraum,1x wöchentlich Gottesdienst SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, stilles Wasser, Kaffee, Milch, Tee SA47 Nachmittagstee/-kaffee 12

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA51 SA33 SA52 SA34 SA06 SA17 SA36 SA42 SA00 SA54 SA0 SA1 SA09 SA00 SA19 SA00 SA11 Orientierungshilfen Parkanlage Postdienst Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Unterbringung Begleitperson Wahlleistungszimmer Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer zusätzliche Duschräume Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle 13

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre Nr. FL00 FL04 FL03 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Diplomandenbetreuung Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar/Erläuterung: A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar/Erläuterung: HB00 HB01 HB07 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) in Kooperation mit der Klinikum Chemnitz ggmbh in Kooperation mit dem DRK Krankenhaus Chemnitz- Rabenstein in Kooperation mit der Klinikum Chemnitz ggmbh A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 275 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 920 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise:

15 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 4,5 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 33, Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 0 Vollkräfte Fachabteilung zugeordnet sind Kommentar/ Erläuterung A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 150,1 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 9,1 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 2, Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2, Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen Arzthelfer 0,6 Hauptamtliche Praxisanleiterin 1 Hygienefachkraft 1 Medizinisch-technische Assistentin 0, Sprechstundenschwester 1, 15

16 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für 1,5 Erwachsene und/oder Kinder SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und 0, Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2 SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und 0,9 Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 2 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,9 Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische 21 Assistentin/Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und 1 Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 16

17 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA5 24h-Blutdruck-Messung AA59 24h-EKG-Messung Ja AA62 3-D/4-D-Ultraschallgerät AA34 AICD-Implantation/Kontrolle/ Einpflanzbarer Programmiersystem Herzrhythmusdefibrillator AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA3 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA05 Bodyplethysmograph Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Ja Bronchienspiegelung AA07 Cell Saver Eigenblutaufbereitungsgerät AA0 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von Ja lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA65 Echokardiographiegerät AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Ja (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät Messung feinster elektrischer zur Bestimmung der Ströme im Muskel Nervenleitgeschwindigkeit AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung feinster Messplatz mit EMG, NLG, VEP, elektrischer Potentiale im SEP, AEP Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA44 Elektrophysiologischer Messplatz zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen 17

18 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA46 Endoskopisch-retrograde- Spiegelgerät zur Darstellung der Cholangio-Pankreaticograph Gallen- und (ERCP) Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm- Spiegelung AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren AA35 Gerät zur analen Afterdruckmessgerät Sphinktermanometrie AA36 Gerät zur Argon-Plasma- Blutstillung und Koagulation Gewebeverödung mittels Argon- Plasma AA41 Gerät zur Durchflusszytometrie/ Gerät zur Zellzahlmessung und FACS-Scan Zellsortenunterscheidung in Flüssigkeiten AA51 Gerät zur Kardiotokographie Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) AA52 Laboranalyseautomaten für Laborgeräte zur Messung von Hämatologie, klinische Chemie, Blutwerten bei Blutkrankheiten, Gerinnung und Mikrobiologie Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels (MRT) starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Minimal in den Körper Chirurgie) eindringende, also gewebeschonende Chirurgie AA24 OP-Navigationsgerät Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 1

19 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA25 Oszillographie Erfassung von Volumenschwankungen der Extremitätenabschnitte AA64 Petrophagen-Extraktor Steinlausentferner AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg erät AA00 Schlafapnoegerät AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter erät Ultraschall AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüf ung AA32 Szintigraphiescanner/Gammaso Nuklearmedizinisches Verfahren nde zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Ur Harnflussmessung odynamischer Messplatz Ja Ja 19

20 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 151 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1550 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / allgemeinchirurgie@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Gefäßchirurgie Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dipl.-Med. Mehlhose, Sören 20

21 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie] Nr. VC63 VC29 VC67 VI12 VI11 VD03 VD04 VD09 VI16 VI13 VD10 VC19 VC33 VC61 VC21 VI35 VC1 VC23 VC22 VC56 VC55 VR02 VC17 VC57 VC62 VC5 VC24 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie Amputationschirurgie Behandlung von Dekubitalgeschwüren Chirurgische Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Dialyseshuntchirurgie Endokrine Chirurgie Endoskopie Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Magen-Darm-Chirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Minimalinvasive laparoskopische Operationen Native Sonographie Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Portimplantation Spezialsprechstunde Tumorchirurgie 21 Kommentar / Erläuterung

22 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses B-[1].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 1419 Teilstationäre Fallzahl: 0 22

23 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I3 11 Krampfadern der Beine 2 K0 104 Gallensteinleiden 3 I70 90 Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 4 K40 69 Leistenbruch (Hernie) 5 L02 59 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 6 K56 5 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 7 E11 54 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 K35 42 Akute Blinddarmentzündung K57 42 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 10 K43 3 Bauchwandbruch (Hernie) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Sonstige Operation am Darm Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader 23

24 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM04 Ermächtigungsambulanz Gefäßchirurgische nach 116 SGB V Ambulanz AM0 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Interdisziplinäre Notaufnahme für Privatpatienten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Sonstige Operation an Blutgefäßen Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms <= 5 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters 24

25 Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 9 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ07 AQ13 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Viszeralchirurgie Kommentar / Erläuterung: 25

26 B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 26,6 Vollkräfte 3 Jahre folgendes pflegerisches Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Personal wurde in der Kennzahl berücksichtigt: Personal der Notfallaufnahme, OP- Personal Gesundheits- und 0,6 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen Arzthelfer 0,6 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ0 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 Bobath Grundkurs ZP17 Case Management ZP1 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes Diabetesberatung 26

27 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP0 Kinästhetik Basiskurs ZP00 ZP12 ZP00 ZP14 ZP16 Manuelle Lymphdrainage Praxisanleitung Proprioceptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1,5 nur für Erwachsene, interdisziplinär Vollkräfte tätig 0, interdisziplinär tätig Vollkräfte 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig 0,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig 0,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und 1 Vollkräfte interdisziplinär tätig Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 27

28 B-[2] Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1523 Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / unfallchirurgie@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Schendel, Ulf 2

29 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Orthopädie und Kommentar / Erläuterung Unfallchirurgie VC66 Arthroskopische Operationen Schulter, Knie, Handgelenk,Ellenbogengelenk,oberes Sprunggelenk VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken Schulter, Knie, oberes Srunggelenk VC67 Chirurgische Intensivmedizin VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 29

30 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Orthopädie und Kommentar / Erläuterung Unfallchirurgie VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC3 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VO14 Endoprothetik VO15 Fußchirurgie VC2 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Hüfte, Schulter, Knie, Ellenbogen, oberes Sprunggelenk, Wechselpoerationen VO16 Handchirurgie Karpaltunnelsyndrom Dupuytrensche Kontraktur, Sehnenveränderungen, Frakturen, Sehnenplastiken, septische Handchirurgie, ausgewählte Fälle VO00 konservative Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VO1 Schmerztherapie/ komplexe akute Schmerztherapie VO19 Schulterchirurgie VC30 Septische Knochenchirurgie VO13 Spezialsprechstunde Arbeitsunfälle (D-Arzt) VC5 Spezialsprechstunde Prothetik, Fuß, Schulter, Knie, Hand VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie VC65 Wirbelsäulenchirurgie Ballonkyphoplastie bei osteoporotischen Sinterungen bzw. ausgewählten Frakturen 30

31 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses (A-9) B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses (A-10) B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 1974 Teilstationäre Fallzahl: 0 31

32 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 S06 21 Verletzung des Schädelinneren 2 S2 174 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 3 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 4 S Knochenbruch des Unterarmes 5 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 6 S Knochenbruch des Oberschenkels 7 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes M Schulterverletzung 9 S42 5 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 10 T4 57 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 32

33 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM09 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) AM0 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Handchirurgische Ambulanz seit 2011 Interdisziplinäre Notaufnahme für Privatpatienten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Nichtoperatives Einrichten (Reposition) eines Bruchs ohne operative Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 33

34 Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs an kleinen Knochen Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Operation an den Fußknochen Operatives Einrichten (Reposition) eines mehrfachen Bruchs an kleinen Knochen Operation an den Bändern der Hand B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 9,2 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,2 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung 34

35 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ61 AQ10 AQ62 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeine Chirurgie Orthopädie Orthopädie und Unfallchirurgie Unfallchirurgie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF12 Handchirurgie seit 2011 ZF24 ZF2 ZF44 Manuelle Medizin/Chirotherapie Notfallmedizin Sportmedizin B-[2].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 31,3 Vollkräfte 3 Jahre folgendes pflegerisches Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Personal wurde in der Kennzahl berücksichtigt: Personal der Notfallaufnahme, OP Personal Gesundheits- und 0,9 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0, Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen 35

36 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ0 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 Bobath Grundkurs ZP17 Case Management ZP1 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes Diabetesberatung ZP0 Kinästhetik Basiskurs ZP00 Manuelle Lymphdrainage ZP12 Praxisanleitung ZP00 Proprioceptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) ZP16 Wundmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,5 nur für Erwachsene, interdisziplinär Vollkräfte tätig 0, interdisziplinär tätig Vollkräfte 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig 36

37 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 0,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,9 interdisziplinär tätig Masseurin/Medizinische Bademeisterin Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und 1 Vollkräfte interdisziplinär tätig Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 37

38 B-[3] Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe B-[3].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2400 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2425 Frauenheilkunde 2500 Geburtshilfe Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / gyn.geb@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Klimczak, Krzysztof Dr. med. Guba, Helmut seit dem Chefarzt der Klinik 3

39 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung VG19 Ambulante Entbindung VG00 Amniozentese VG10 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG00 Betreuung während der normalen Geburt VG00 Chemotherapie VG0 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG01 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG02 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VR04 Duplexsonographie VG05 Endoskopische Operationen VR06 Endosonographie VG12 Geburtshilfliche Operationen VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie VG07 Inkontinenzchirurgie VI40 Schmerztherapie VG15 Spezialsprechstunde DEGUM II, Dopplersonographie VG00 Sterilisationen VI42 Transfusionsmedizin VG16 Urogynäkologie VG00 vaginale Operationen 39

40 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP00 Babymassage MP00 Bauchtanz vor- und nach der Geburt MP00 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen MP00 Eltern-Kind-Gruppe MP19 Geburtsvorbereitungskurse MP00 Geschwisterschule MP00 Rückbildungsgymnastik MP36 Säuglingspflegekurse MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Großelterntag, Infoabende Familien MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Hebammensprechstunde (mit Akupunktur, Moxatherapie); Hebammennachsorge (nach persönlicher Absprache, zu Hause) MP43 Stillberatung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA20 Angrenzender Außenbereich Ausleihbare Kinderwagen Begrüßungsgeschenk für jedes Baby Begrüßungslied für jedes Baby Entspannungsmusik (auch eigene) zur Geburt Fahrbare Babybettchen Familienzimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 40

41 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA00 SA05 SA07 SA00 SA00 SA00 SA00 Gemütliche Wehenräume mit Seil und Pezziball Gutschein für Schnupperstunde Babyschwimmen hochmodern ausgestattete Geburtsräume individuelle Babykleidung Kostenfreies Babyfoto auf der krankenhauseigenen Homepage Kostenfreies Babyfoto vom Fotografen Kurierdienst zum Standesamt moderne Geburtsbetten mit Fernbedienung Mutter-Kind-Zimmer Rooming-In Siehe Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Telefon im Gebärraum Videoaufzeichnung des Entbindungsaugenblickes während des Kaiserschnittes Wickeleinheit mit Wärmelampe im Kinderzimmer B-[3].5 Fallzahlen [Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe] Vollstationäre Fallzahl: 974 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[3].6 Diagnosen nach ICD 41

42 B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 Z3 249 Neugeborene 2 O70 59 Dammriss während der Geburt 3 O42 53 Vorzeitiger Blasensprung 4 O0 2 Normale Geburt eines Kindes 5 O20 24 Blutung in der Frühschwangerschaft 5 O34 24 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder 7 C56 23 Eierstockkrebs Veränderungen der Beckenorgane N3 22 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 9 N4 20 Gutartige Schleimhautwucherung (Polyp) im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane 10 O47 19 Wehen, die nicht zur Eröffnung des Muttermundes beitragen - Unnütze Wehen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Sonstiger Kaiserschnitt Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung 42

43 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Künstliche Fruchtblasensprengung Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[3]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigung zur ambulanten Gynäkologisch/Geburtshilfliche seit 2011: Ambulanz Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) Konsiliaruntersuchungen im Fachgebiet einschl. Ultraschalldiagnostik sowie ambulante Chemotherapien und Betreuung von onkologischen Patientinnen AM00 Hebammensprechstunde mit Akupunktur, Moxatherapie AM00 Institutsermächtigung Geburtsplanung Planung der Geburtsleitung einschl. geburtshilflicher Untersuchung sowie Besprechung mit der Schwangeren AM0 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz für Privatpatienten AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V 43

44 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt <= 5 Fruchtwasserentnahme mit einer Nadel - Amniozentese <= 5 Operative(r) Zerstörung oder Verschluss des Eileiters - Sterilisationsoperation bei der Frau <= 5 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter <= 5 Entfernung eines Fremdkörpers aus der Gebärmutter <= 5 Operation an der Scheidenvorhofdrüse (Bartholin-Drüse) B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 3, Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 3, Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung 44

45 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ14 AQ16 AQ17 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Kommentar / Erläuterung: B-[3].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 6 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 5,6 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ0 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: 45

46 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 Bobath Grundkurs ZP17 Case Management ZP1 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes Diabetesberatung ZP0 Kinästhetik Basiskurs ZP00 Manuelle Lymphdrainage ZP12 Praxisanleitung ZP00 Proprioceptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) ZP16 Wundmanagement B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder 1,5 Vollkräfte nur für Erwachsene, interdisziplinär tätig SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und 0, Vollkräfte interdisziplinär tätig Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und 0,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1 Vollkräfte interdisziplinär tätig 46

47 B-[4] Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II B-[4].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / innere.klinik@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / Dr.med. Hermsdorf, Gerlind- Chefarzt der Klinik für Innere Juana Dr. med. Ziegler, Tom Medizin I Chefarzt der Klinik für Innere Medizin II 03722/ innere.klinik@diakomed.de 03722/ innere2@diakomed.de KH-Arzt: 47

48 B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Kommentar / Erläuterung Innere Medizin II VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VC06 Defibrillatoreingriffe VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes (Gastroenterologie) VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und z.b. Diabetes, Schilddrüse Stoffwechselkrankheiten VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen z.b. Telemetrie VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten noninvasive Diagnostik, invasive Diagnostik im Verbund mit Herzkatheterlabor Chemnitz Dr. med. Kaltofen VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen Doppler - und Duplexsonographie und Kapillaren der Arterien, Venen, extra -und intracranialen Gefäße und retroperitonalen Gefäße VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten 4

49 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Kommentar / Erläuterung Innere Medizin II VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI0 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI1 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen bei gastrointestinalen Tumoren VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin Schlafapnoescreening VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten internistische Stroke unit VR04 Duplexsonographie arteriel, venös,retrocranial, transcranial,extracraniel VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VI35 Endoskopie VR06 Endosonographie Gastroskopie, Coloskopie, ERCP, Endosonographie VI20 Intensivmedizin VR02 Native Sonographie VI3 Palliativmedizin VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie VC05 Schrittmachereingriffe VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VI42 Transfusionsmedizin 49

50 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses (A-9) B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses (A-10) B-[4].5 Fallzahlen [Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II] Vollstationäre Fallzahl: 4444 Teilstationäre Fallzahl: 0 50

51 B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 35 Herzschwäche 2 I Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 3 I Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 4 E6 162 Flüssigkeitsmangel 5 G Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 6 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol R Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 9 I Niedriger Blutdruck 10 J1 103 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[4].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 4-9b 317 Sonstige fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten Schlaganfalls Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung 51

52 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE B-[4].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[4]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V AM04 Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V AM0 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Schrittmacher- Ambulanz Internistische Ambulanz Durchführung der Schrittmacherkontrolle und - programmierung für Aggregate, die im DIAKOMED implantiert wurden, bis 3 Monate nach Implantation Konsiliaruntersuchungen im Fachgebiet einschl. im Rahmen des Konsils ggf. notwendige Ultraschalldiagnostik Interdisziplinäre Notaufnahme für Privatpatienten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms 52

53 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 12,9 Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,2 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ24 AQ25 AQ26 AQ2 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Kardiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF2 ZF30 ZF46 Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Tropenmedizin 53

54 B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 67,2 Vollkräfte 3 Jahre folgendes pflegerisches 1 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 0, Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 2 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen Medizinisch-technische Assistentin 0, Sprechstundenschwester 1, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Personal wurde in der Kennzahl mit berücksichtigt: Personal der Funktionsdiagnostik und der Notfallaufnahme Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ0 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 Basale Stimulation Grundkurs ZP02 Bobath Grundkurs ZP17 Case Management 54

55 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP1 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes Diabetesberatung ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP00 Manuelle Lymphdrainage ZP12 Praxisanleitung ZP00 Proprioceptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) ZP16 Wundmanagement B-[4].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Innere Medizin I und Klinik für Innere Medizin II steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene 1,5 Vollkräfte nur für Erwachsene, und/oder Kinder interdisziplinär tätig SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und 0, Vollkräfte interdisziplinär tätig Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und 0,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 0,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische 7 Vollkräfte Assistentin/Funktionspersonal SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 1 Vollkräfte interdisziplinär tätig 55

56 B-[5] Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin B-[5].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3600 Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / anaesthesie@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med. Mewes, Frank -Günter 56

57 B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung und interdisziplinäre Intensivmedizin VI00 Anwendung blutsparender Verfahren mit maschineller Autotransfusion (Cell-Saver) VI00 Balancierte Anästhesie VI00 Beatmung mit moderner Beatmungstechnik invasive und nichtinvasive Beatmungsverfahren VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Sepsistherapie VC53 Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung (Mitbetreuung) von Schädel-Hirn-Verletzungen VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des in Kooperation mit der Klinik Innere Medizin Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) und der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie mit der Fachabteilung für Gefäßchirurgie VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VX00 Dilatationstracheotomie VI00 Herz-Zeit-Volumenmessung VI20 Intensivmedizin Behandlung operativer und internistischer Patienten VI00 Kombinationsverfahren von Allgemeinanästhesie mit Regionalanästhesie VX00 kontinuierliche Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung VU00 kontinuierliche Nierenersatztherapie CVVH; Antikoagulation mit Citrat VI00 Monitoring (invasiv und nichtinvasiv) VI00 Patient Controlled Analgesia (PCA) 57

58 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung und interdisziplinäre Intensivmedizin VI00 Periphere Leitungsanästhesien VI00 Rückenmarksnahe Anästhesieverfahren inkl. Katheterverfahren VN00 Schmerztherapie Akutschmerz:, Betreuung postoperativer Patienten, Möglichkeit der Konsultation eines Schmerztherapeuten bei Patienten mit chronischem Schmerz VI27 Spezialsprechstunde Anästhesiesprechstunde für ambulante Patienten (Gynäkologie, Geburtshilfe, Allgemein- und Unfallchirurgie) VI00 Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses (A-9) B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses (A-10) B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin] Vollstationäre Fallzahl: 109 Teilstationäre Fallzahl: 0 5

59 B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I50 11 Herzschwäche 2 A41 6 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 3 B37 <= 5 Infektionskrankheit der Haut bzw. Schleimhäute, ausgelöst durch Kandida-Pilze 3 C1 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 3 C20 <= 5 Dickdarmkrebs im Bereich des Mastdarms - Rektumkrebs 3 C0 <= 5 Krebs ohne Angabe der Körperregion 3 E11 <= 5 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 3 F10 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 3 F32 <= 5 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 G40 <= 5 Anfallsleiden - Epilepsie * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[5].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen 59

60 Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung auf der Intensivstation (Basisprozedur) Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung B-[5].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[5]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM0 Notfallambulanz (24h) Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung interdisziplinäre Notaufnahme B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 60

61 B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt 9, Vollkräfte (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen, Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Anästhesiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 ZF2 ZF30 ZF42 Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[5].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 19 Vollkräfte 3 Jahre folgendes pflegerisches Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Personal wurde in der Kennzahl mit berücksichtigt: Anästhesie- Funktionsdienst Gesundheits- und 1 Vollkräfte 3 Jahre Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 61

62 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und 0 Vollkräfte 2 Jahre Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und 0 Vollkräfte 3 Jahre Operationstechnische Assistentinnen Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ03 PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP02 Bobath Grundkurs ZP17 Case Management ZP1 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes Diabetesberatung ZP0 Kinästhetik Basiskurs ZP00 Manuelle Lymphdrainage ZP12 Praxisanleitung ZP00 Proprioceptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) ZP16 Wundmanagement 62

63 B-[5].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Klinik für Anästhesiologie und interdisziplinäre Intensivmedizin steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder SP35 Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetes-assistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1,5 nur für Erwachsene, interdisziplinär Vollkräfte tätig 0, interdisziplinär tätig Vollkräfte 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig 0,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte 2 Vollkräfte interdisziplinär tätig 0,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 11,9 interdisziplinär tätig Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1,6 Vollkräfte interdisziplinär tätig SP2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und 1 Vollkräfte interdisziplinär tätig Wund-beraterin/Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 63

64 B-[6] Fachabteilung für Radiologie B-[6].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Fachabteilung für Radiologie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3751 Hausanschrift: Limbacher Straße 19b Hartmannsdorf Telefon: / Fax: / radiologie@diakomed.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Dipl. -Med. Dost, Olaf Leitender Chefarzt und Chefarzt der Radiologie Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: 64

65 B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte [Fachabteilung für Radiologie] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachabteilung für Radiologie Kommentar / Erläuterung VR15 VR26 VR27 VR10 VR12 VR11 VR04 VR03 VR06 VR0 VR2 VR42 VR25 VR01 VR22 VR24 VR23 VR02 VR43 VR16 VR09 VR07 VR29 VR05 VR44 Arteriographie Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung Computertomographie (CT), nativ Computertomographie (CT), Spezialverfahren Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Endosonographie Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung Intraoperative Anwendung der Verfahren Kinderradiologie Knochendichtemessung (alle Verfahren) Konventionelle Röntgenaufnahmen Magnetresonanztomographie (MRT), nativ Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel Native Sonographie Neuroradiologie Phlebographie Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) Quantitative Bestimmung von Parametern Sonographie mit Kontrastmittel Teleradiologie 65

66 B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Fachabteilung für Radiologie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 siehe auch Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses (A-9) B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Fachabteilung für Radiologie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 siehe Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses (A-10) B-[6].5 Fallzahlen [Fachabteilung für Radiologie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / B-[6].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen trifft nicht zu / 66

67 B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer: Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel 4 3-2x 206 Sonstige Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Muskel-Skelett-Systems ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) von Wirbelsäule und Rückenmark ohne Kontrastmittel Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel B-[6].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[6]. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung AM04 Ermächtigungsambulanz nach Radiologie-Ambulanz 116 SGB V AM0 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Diagnostische Radiologie interdisziplinäre Notaufnahme für Privatpatienten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / 67

68 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Anzahl 3, Vollkräfte 3, Vollkräfte 0 Personen Kommentar/ Erläuterung Nr. AQ23 AQ54 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Radiologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF23 ZF3 Magnetresonanztomographie Röntgendiagnostik B-[6].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und 0 Vollkräfte 1 Jahr Krankenpflegehelferinnen 6

69 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[6].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Fachabteilung für Radiologie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/ Erläuterung SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal 11,7 Vollkräfte 69

70 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Ambulant erworbene Pneumonie ,0 Cholezystektomie ,0 Geburtshilfe 2 100,0 Gynäkologische Operationen 7 100,0 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel ,0 Herzschrittmacher-Implantation ,0 Herzschrittmacher-Revision/- <=5 100,0 Systemwechsel/-Explantation Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0 Hüft-Endoprothesenwechsel und - 100,0 komponentenwechsel Hüftgelenknahe Femurfraktur 90 9,9 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation <=5 100,0 Implantierbare Defibrillatoren- <=5 100,0 Revision/Systemwechsel/Explantation Karotis-Rekonstruktion ,0 Knie-Endoprothesenwechsel und - 100,0 komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 Koronarangiographie und Perkutane ,0 Koronarintervention (PCI) Mammachirurgie 7 5,7 Neonatologie <=5 0,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe ,0 Kommentar/ Erläuterung des Krankenhauses: 70

71 C Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Brustkrebsoperation Angabe 1 gut >=95 % 1,2-9, 1 Sicherheitsabstand 50,0 % bei Mastektomie / 2162 Geburtshilfe Azidose bei reifen 2 schwach <=0,3 % 0,0-2,1 1 Einlingen mit 0,4 % Nabelarterien ph- Bestimmung / 321 Operation der Indikation bei 2 mäßig >=90 % 39,9-97,2 1 Halsschlagader symptomatischer 77, % Stenose >= 50% / 7 / Einsatz eines künstlichen Letalität bei allen 2 mäßig Sentinel 0,0-3,6 1 Hüftgelenks Patienten / Event 0,6 457 Entfernung der Gallenblase Patienten der 2 schwach <=1,5 % 0,3-9,7 1 Risikoklasse ASA 1 2,7 % bis 3 ohne akute Entzündungszeichen mit Reintervention nach laparoskopischer Operation / 227 Einsatz eines Patienten mit 2 schwach <=2 % 0,0-12,3 1 Herzschrittmachers chirurgischen 2,3 % Komplikationen /

72 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Komplett- oder Teilaustausch Reoperation / 2 mäßig <=16 % 3,1-65,1 1 eines künstlichen Hüftgelenks ,0 % Einsatz eines Vorhofsondendislokat 2 schwach <=3 % 0,0-16,2 1 Herzschrittmachers ion bei Patienten mit 3,0 % implantierter Vorhofsonde / 209 Entfernung der Gallenblase Verstorbene 2 schwach Sentinel 0,2-6,4 13 Um die Ergebnisse Der Grund für den Patienten der Event 1, der Erhebung in der Dokumentations- Risikoklasse ASA 1 externen stationären fehler ist auf bis 3 / Qualitätssicherung Konzentrations- 22 zutreffend bewerten mangel bei der zu können, ist eine Dateneingabe valide zurückzuführen. Der Datengrundlage bestehende erforderlich. Sachverhalt wurde Überprüfen Sie bitte mit den betroffenen die Gründe für die Kollegen ausführlich Dokumentationsfehle besprochen. r in Ihrer Einrichtung. Vorbeugung gegen Neu aufgetretene 2 schwach Sentinel 2 Für diesen Druckgeschwüre Dekubitalulcera Grad Event 1,0 Qualitätsindikator 4 bei Patienten ohne wurde kein Dekubitus bei Vertrauensbereich Aufnahme / berechnet

73 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Operationen an den Patientinnen mit 2 schwach <=5 % 0,1-2,7 3 Bei Die weiblichen fehlender Histologie 5,9 % operationspflichtigen Histologieanforder- Geschlechtsorganen nach isoliertem Ovarialveränderunge ung wurde mit dem Ovareingriff / n sollte stets eine Team der 1274 histologische gynäkologischen Abklärung erfolgen. Abteilung ausgewertet - Auf Sicherstellung der Histologieanforderung ist zu achten. Herzkatheteruntersuchung Alle 1 gut <=2 % 0,1-2,7 und -behandlung Koronarangiographie 5,9 % n (ohne Einzeitig- PCI) mit Flächendosisprodukt > cgy*cm² / Außerhalb eines Alle Patienten mit 1 gut >=6,6 % 1,2-93,0 Krankenhauses erworbene antimikrobieller,0 % Lungenentzündung Therapie innerhalb 117 / 133 von Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) / 2009 Operationen an den Antibiotikaprophylaxe 1 gut >=90 % 9,7-100,0 weiblichen Geschlechtsorganen bei Hysterektomie / ,0 % 34 / 34 Einsatz eines künstlichen Antibiotikaprophylaxe 1 gut >=95 % 97,7-100,0 Hüftgelenks bei allen Patienten / ,0 % 159 /

74 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Geburtshilfe Bestimmung des 1 gut >=95 % 95,5-99,2 Nabelarterien ph- 97,9 % Wertes bei 20 / 26 lebendgeborenen Einlingen / 319 Geburtshilfe Dammriss Grad III/IV 1 schwach <=3 % 0,0-2, bei Spontangeburt / 0,5 % 322 Herzkatheteruntersuchung Durchleuchtungsdau 1 gut <=5 min Für diesen und -behandlung er bei 2, min Qualitätsindikator Koronarangiographie wurde kein / Vertrauensbereich 419 berechnet Einsatz eines Durchleuchtungszeit 2 mäßig >=0 % 3, - 100,0 Herzschrittmachers bis 1 Minuten bei 97,0 % implantiertem DDD / 32 / Einsatz eines Durchleuchtungszeit 1 gut >=75 % 5,7-99, Herzschrittmachers bis 9 Minuten bei 90,9 % implantiertem VVI / 10 / Geburtshilfe E-E-Zeit bei 1 gut Sentinel 0,0-60,3 Notfallkaiserschnitt > Event 0,0 20 Minuten / 105 Einsatz eines Eingriffsdauer bis 60 1 mäßig >=60 % 5,7-99, Herzschrittmachers Minuten bei 90,9 % implantiertem VVI / 10 / Einsatz eines Eingriffsdauer bis 90 2 gut >=55 % 9,4-100,0 Herzschrittmachers Minuten bei 100,0 % implantiertem DDD / 33 /

75 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Einsatz eines künstlichen Endoprothesenluxatio 2 schwach <=5 % 0,0-2,3 Hüftgelenks n / 451 0,0 % 0 / 159 Brustkrebsoperation HER-2/neu-Analyse / 1 gut >=95 % 15, - 100, ,0 % Brustkrebsoperation Hormonrezeptoranaly 1 gut >=95 % 15, - 100,0 se / ,0 % Komplett- oder Teilaustausch Implantatfehllage, - 2 mäßig <=2 % 0,0-37,0 eines künstlichen dislokation oder 0,0 % Hüftgelenks Fraktur / 0 / 463 Einsatz eines künstlichen Implantatfehllage, - 2 schwach <=2 % 0,0-2,3 Hüftgelenks dislokation oder 0,0 % Fraktur / 0 / Komplett- oder Teilaustausch Indikation / 2 mäßig >=79,3 % 63,0-100,0 eines künstlichen ,0 % Hüftgelenks / Einsatz eines künstlichen Indikation / 1 gut >=90 % 92,4-99, Kniegelenks ,9 % 92 / 94 Komplett- oder Teilaustausch Indikation / 2 schwach >=4,5 % 63,0-100,0 des künstlichen Kniegelenks ,0 % / Einsatz eines künstlichen Indikation / 1 gut >=90 % 95,5-99,9 Hüftgelenks 102 9,7 % 157 /

76 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Herzkatheteruntersuchung Indikation zur 1 gut >=0 % 59,0-100,0 und -behandlung Koronarangiographie 100,0 % - Ischämiezeichen / 7 / Brustkrebsoperation Intraoperatives 2 mäßig >=95 % 2,5-100,0 Präparatröntgen / 100,0 % 303 Außerhalb eines Klinische 1 gut >=95 % 93,5-100,0 Krankenhauses erworbene Stabilitätskriterien bei 9, % Lungenentzündung Entlassung 5 / 6 vollständig bestimmt / 202 Herzkatheteruntersuchung Kontrastmittelmenge 2 gut <=150 ml Für diesen und -behandlung bei 70,0 ml Qualitätsindikator Koronarangiographie wurde kein (ohne Einzeitig-PCI) / Vertrauensbereich 422 berechnet Geburtshilfe Kritisches Outcome 2 schwach Sentinel 0,0-1,3 bei Reifgeborenen / Event 0, / 275 Einsatz eines Leitlinienkonforme 1 mäßig >=90 % 92,0-100,0 Herzschrittmachers Indikationsstellung 100,0 % bei bradykarden 44 / 44 Herzrhythmusstörung en / 690 Einsatz eines Leitlinienkonforme 2 mäßig >=90 % 92,0-100,0 Herzschrittmachers Systemwahl und 100,0 % implantiertem Ein- 44 / 44 oder Zweikammersystem /

77 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Einsatz eines künstlichen Letalität / 2 schwach Sentinel 0,0-3, Kniegelenks 472 Event 0,0 0 / 94 Komplett- oder Teilaustausch Letalität / 2 schwach Sentinel 0,0-37,0 eines künstlichen 471 Event 0,0 Hüftgelenks 0 / Komplett- oder Teilaustausch Letalität bei allen 2 schwach Sentinel 0,0-37,0 des künstlichen Kniegelenks Patienten / Event 0, / Schenkel- Letalität bei 2 gut <=13,5 % 0,5-17,6 /Oberschenkelhalsbruch endoprothetischer 5,1 % Versorgung / 227 Schenkel- Letalität bei 2 gut <=10,5% 1,1-16,7 /Oberschenkelhalsbruch osteosynthetischer 6,0 % Versorgung / 2279 Schenkel- Operation > 4 1 gut <=15 %,0-23,7 /Oberschenkelhalsbruch Stunden nach 14,6 % Aufnahme / 13 / Einsatz eines künstlichen Patienten ab 20 2 gut >=0 % 96,2-100,0 Kniegelenks Jahre mit 100,0 % postoperativer 94 / 94 Beweglichkeit von mind. 0/0/90 /

78 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Außerhalb eines Patienten der 2 gut >=74,7 % 95,6-100,0 Krankenhauses erworbene Risikoklasse 2 ( ,0 % Lungenentzündung Punkte nach CRB- 2 / 2 65-SCORE) mit Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme / 2013 Schenkel- Patienten mit 1 mäßig <=5 % 0,0-9,0 /Oberschenkelhalsbruch Endoprothesenluxatio 0,0 % n / 0 / Entfernung der Gallenblase Patienten mit 2 schwach Sentinel 0,0-3,2 Okklusion oder Event 0,0 Durchtrennung des 0 / 112 DHC / 220 Einsatz eines künstlichen Patienten mit 2 schwach <=6 % 0,0-5,9 Kniegelenks Reoperation wegen 1,1 % Komplikation / 290 Außerhalb eines Patienten mit erster 1 mäßig >=95 % 95, - 100,0 Krankenhauses erworbene Blutgasanalyse oder 99,2 % Lungenentzündung Pulsoxymetrie 132 / 133 innerhalb von Stunden nach Aufnahme / 2005 Schenkel- Patienten mit 1 mäßig <=5 % 0,0-6,3 /Oberschenkelhalsbruch postoperativer 1,1 % Wundinfektion /

79 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Operationen an den Patientinnen < 35 2 mäßig <=2,5 % 0,0-10,9 weiblichen Jahre mit 0,0 % Geschlechtsorganen Hysterektomie bei 0 / 32 benigner Histologie / 672 Operationen an den Patientinnen <= 40 1 gut >=74 % 69,1-100,0 weiblichen Jahre mit 100,0 % Geschlechtsorganen organerhaltender 10 / 10 Operation bei benigner Histologie / 612 Operationen an den Patientinnen mit 2 gut <=20 % 0,0-60,3 weiblichen Follikel- bzw. Corpus 0,0 % Geschlechtsorganen luteum-zyste oder Normalbefund nach isoliertem Ovareingriff mit vollständiger Entfernung der Adnexe / Operationen an den Patientinnen mit 2 mäßig <=13, % 0,0-4,2 weiblichen führender Histologie 0,0 % Geschlechtsorganen "Ektopie" oder mit histologischem Normalbefund nach Konisation / 665 Operationen an den Patientinnen mit 2 mäßig <=4 % 0,0-15,7 weiblichen mindestens einer 2,9 % Geschlechtsorganen Organverletzung bei Hysterektomie /

80 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Operationen an den Patientinnen ohne 2 schwach <=3,7 % 0,0-46,0 weiblichen Karzinom, 0,0 % Geschlechtsorganen Endometriose und 0 / 6 Voroperation mit mindestens einer Organverletzung bei Hysterektomie / 557 Operationen an den Patientinnen ohne 2 schwach <=1,2 % 0,0-2,5 weiblichen Karzinom, 0,0 % Geschlechtsorganen Endometriose und 0 / 11 Voroperation mit mindestens einer Organverletzung bei laparoskopischer Operation / 1055 Operationen an den Patientinnen ohne 2 schwach <=5 % 0,0-4,2 weiblichen postoperative 0,0 % Geschlechtsorganen Histologie nach Konisation / 666 Komplett- oder Teilaustausch Perioperative 2 schwach >=95 % 63,0-100,0 eines künstlichen Hüftgelenks Antibiotikaprophylaxe / ,0 % / Komplett- oder Teilaustausch Perioperative 2 schwach >=95 % 63,0-100,0 des künstlichen Kniegelenks Antibiotikaprophylaxe 100,0 % / / 292 Einsatz eines künstlichen Post. Beweglichkeit: 2 gut >=0 % 96,2-100,0 Kniegelenks Neutral-Null-Methode 100,0 % gemessen / 94 /

81 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Einsatz eines künstlichen Postop. 2 mäßig >=95 % 95,5-99,9 Hüftgelenks Beweglichkeit: 9,7 % Neutral-Null-Methode 157 / 159 gemessen / 2223 Einsatz eines künstlichen Postoperative 2 schwach <=3 % 0,1-4,5 Hüftgelenks Wundinfektionen / 1,3 % 452 Brustkrebsoperation Prätherapeutische 1 gut >=70 % 2,5-100,0 Diagnosesicherung 100,0 % bei Patientinnen mit nicht-tastbarer maligner Neoplasie / Brustkrebsoperation Prätherapeutische 1 gut >=90 % 29,2-100,0 Diagnosesicherung 100,0 % bei Patientinnen mit tastbarer maligner Neoplasie / 5000 Schenkel- Reoperation / 1 gut <=12 % 0,0-6,3 /Oberschenkelhalsbruch 226 1,1 % Komplett- oder Teilaustausch Reoperation / 2 schwach <=12 % 0,0-37,0 des künstlichen Kniegelenks 475 0,0 % 0 / Einsatz eines künstlichen Reoperation / 1 mäßig <=9 % 0,7-6,4 Hüftgelenks 456 2,5 % 1

82 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Vorbeugung gegen Risikoadjustierte 2 <=2,7 % Für diesen Druckgeschwüre Rate an Dekubitus 1,7 % Qualitätsindikator Grad 1 bis 4 bei wurde kein Entlassung / Vertrauensbereich berechnet Vorbeugung gegen Risikoadjustierte 1 gut <=1,9 % Für diesen Druckgeschwüre Rate an Dekubitus 0, % Qualitätsindikator Grad 2 bis 4 bei wurde kein Entlassung / Vertrauensbereich berechnet Operation der Risikoadjustierte 2 schwach <=6 % Für diesen Halsschlagader Rate an 0,0 % Qualitätsindikator perioperativen wurde kein Schlaganfällen oder Vertrauensbereich Tod / berechnet Operation der Stenosegrad >= 60% 2 mäßig >=5 % 71,5-100,0 Halsschlagader (NASCET) / 100,0 % / 11 Einsatz eines Ventrikelsonden mit 2 mäßig >=90 % 92,0-100,0 Herzschrittmachers Amplitude >= 4 mv / 100,0 % / 44 Teilaustausch eines Ventrikelsonden mit 2 mäßig >=76,4 % 71,5-100,0 Herzschrittmachers gemessener 100,0 % Reizschwelle / 11 / Einsatz eines Ventrikelsondendislo 2 schwach <=3 % 0,0-12,3 Herzschrittmachers kation bei Patienten 2,3 % mit implantierter Ventrikelsonde / 51 2

83 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Operation der Verhältnis der 2 schwach <=2,7 Für diesen Halsschlagader beobachteten zur 0,0 Qualitätsindikator erwarteten Rate wurde kein (O/E) / Vertrauensbereich berechnet Außerhalb eines Verlaufskontrolle 1 mäßig >=93,4 % 97,0-100,0 Krankenhauses erworbene CRP / PCT / 100,0 % Lungenentzündung / 122 Außerhalb eines Verstorbene 2 schwach <=5,9 % 0,0-23,2 Krankenhauses erworbene Patienten der 0,0 % Lungenentzündung Risikoklasse 1 (0 0 / 14 Punkte nach CRB- 65-SCORE) / 1179 Außerhalb eines Verstorbene 2 gut <=1,1 % 5,6-17,9 Krankenhauses erworbene Patienten der 10,6 % Lungenentzündung Risikoklasse 2 ( / 113 Punkte nach CRB- 65-SCORE) / 110 Außerhalb eines Verstorbene 2 mäßig <=45,6 % 4,3-77, Krankenhauses erworbene Patienten der 33,3 % Lungenentzündung Risikoklasse 3 (3-4 Punkte nach CRB- 65-SCORE) / 111 Einsatz eines Vorhofsonden mit 2 gut >=0 % 3,4-100,0 Herzschrittmachers Amplitude >= 1,5 mv 96,9 % / 31 / Teilaustausch eines Vorhofsonden mit 2 mäßig >=67,6 % 54,0-100,0 Herzschrittmachers bestimmter Amplitude 100,0 % / 6 /

84 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Teilaustausch eines Vorhofsonden mit 2 mäßig >=65,5 % 54,0-100,0 Herzschrittmachers gemessener 100,0 % Reizschwelle / 6 / 6 42 Herzkatheteruntersuchung Alle PCI (ohne 1 gut <=30,3 % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung Einzeitig-PCI) mit Ergebnis wurde in diesem Flächendosisprodukt dem Qualitätsindikator > cgy*cm² / Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Brustkrebsoperation Angabe 1 mäßig >=95 % 9 Das Krankenhaus hat Sicherheitsabstand Ergebnis wurde in diesem bei brusterhaltender dem Qualitätsindikator Therapie / Krankenhaus kein Ergebnis, da 2131 nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Geburtshilfe Antenatale 2 gut nicht definiert 9 Das Krankenhaus hat Kortikosteroidtherapi Ergebnis wurde in diesem e bei Frühgeburt dem Qualitätsindikator (24+0 bis unter 34+0 Krankenhaus kein Ergebnis, da Schwangerschaftswo nicht mitgeteilt solche Fälle im chen) / Krankenhaus nicht 32 aufgetreten sind. Geburtshilfe Antenatale 1 mäßig >=95 % 9 Das Krankenhaus hat Kortikosteroidtherapi Ergebnis wurde in diesem e bei Frühgeburt dem Qualitätsindikator (24+0 bis unter 34+0 Krankenhaus kein Ergebnis, da Schwangerschaftswo nicht mitgeteilt solche Fälle im chen), mind. 2 Tage Krankenhaus nicht präp. Aufenthalt / aufgetreten sind

85 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Geburtshilfe Dammriss Grad III/IV 2 schwach nicht definiert 0,0-2,5 9 Referenzbereich bei Spontangeburt 0,0 nicht definiert. ohne Episiotomie / 0 / 144 Bewertung nicht 323 vorgesehen. Herzkatheteruntersuchung Durchleuchtungsdau 2 gut <=12 min 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung er bei PCI / Ergebnis wurde in diesem 2073 dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Flächendosisprodukt 2 gut <= Das Krankenhaus hat und -behandlung bei Einzeitig-PCI / cgy*cm² Ergebnis wurde in diesem dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung In-Hospital-Letalität 2 gut nicht definiert 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung bei PCI / Ergebnis wurde in diesem 417 dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Indikation zur 2 gut >=22,6 % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung Koronarangiographie Ergebnis wurde in diesem - dem Qualitätsindikator Therapieempfehlung Krankenhaus kein Ergebnis, da / nicht mitgeteilt solche Fälle im 2061 Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 5

86 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Herzkatheteruntersuchung Indikation zur PCI / 1 gut <=10 % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung 2062 Ergebnis wurde in diesem dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Brustkrebsoperation Indikation zur 1 gut >=76 % 9 Das Krankenhaus hat Sentinel- Ergebnis wurde in diesem Lymphknoten-Biopsie dem Qualitätsindikator / Krankenhaus kein Ergebnis, da 2262 nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Brustkrebsoperation Indikation zur 2 gut >=71 - <= 9 Das Krankenhaus hat brusterhaltenden 93,7 % Ergebnis wurde in diesem Therapie / dem Qualitätsindikator 2167 Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Kontrastmittelmenge 1 gut <=250 ml 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung bei Einzeitig-PCI / Ergebnis wurde in diesem 424 dem Qualitätsindikator Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Kontrastmittelmenge 2 gut <=200 ml 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung bei PCI (ohne Ergebnis wurde in diesem Einzeitig-PCI) / dem Qualitätsindikator 423 Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 6

87 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Schenkel- Letalität bei ASA gut nicht definiert 0,0-12,6 9 Referenzbereich /Oberschenkelhalsbruch / 2,3 nicht definiert Bewertung nicht vorgesehen. Schenkel- Letalität bei ASA 3 / 2 gut nicht definiert 2,3-21,0 9 Referenzbereich /Oberschenkelhalsbruch 2276,7 nicht definiert. Bewertung nicht vorgesehen. Vorbeugung gegen Neu aufgetretene 2 schwach nicht definiert 9 Referenzbereich Druckgeschwüre Dekubitalulcera Grad 0,0 nicht definiert. 4 bei Patienten ohne 0 / 631 Bewertung nicht Dekubitus bei vorgesehen. Aufnahme und ohne Risikofaktoren / 2264 Vorbeugung gegen Patienten mit 1 gut nicht definiert 0,9-2, 9 Referenzbereich Druckgeschwüre Dekubitus Grad 1 bis 1,6 nicht definiert. 4 bei Entlassung / 13 / 795 Bewertung nicht 2117 vorgesehen. Vorbeugung gegen Patienten mit 2 mäßig nicht definiert 0,3-1,6 9 Referenzbereich Druckgeschwüre Dekubitus Grad 2 bis 0, nicht definiert. 4 bei Entlassung / 6 / 795 Bewertung nicht 2116 vorgesehen. Brustkrebsoperation Primäre 2 mäßig <=5 % 9 Das Krankenhaus hat Axilladissektion bei Ergebnis wurde in diesem DCIS / dem Qualitätsindikator 2163 Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. 7

88 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Geburtshilfe Pädiater bei Geburt 1 gut >=90 % 9 Das Krankenhaus hat von Frühgeborenen Ergebnis wurde in diesem unter 35+0 Wochen dem Qualitätsindikator anwesend / Krankenhaus kein Ergebnis, da 31 nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Risikoadjustierte 2 gut <=5, % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung Rate der In-Hospital- Ergebnis wurde in diesem Letalität / dem Qualitätsindikator 1164 Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Verhältnis der 2 gut <=2,4 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung beobachteten zur Ergebnis wurde in diesem erwarteten Rate dem Qualitätsindikator (O/E) / Krankenhaus kein Ergebnis, da 1163 nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Vorbeugung gegen Verhältnis der 2 nicht definiert 9 Referenzbereich Druckgeschwüre beobachteten zur 1,2 nicht definiert. erwarteten Rate Bewertung nicht (O/E) / vorgesehen Vorbeugung gegen Verhältnis der 2 nicht definiert 9 Referenzbereich Druckgeschwüre beobachteten zur 1,7 nicht definiert. erwarteten Rate Bewertung nicht (O/E) / vorgesehen

89 (1)Leistungsbereich: (2)Qualitätsindikator / (3)Abschlie- (4)Empirisch- (5)Referenz- (6)Vertrauens- (9)Bew. (10)Kommentar/ (11)Kommentar/ Qualitätskennzahl: ßende statistische bereich bereich: durch Erläuterung der auf Erläuterung des Bewertung Bewertung: (bundesweit): (7)Ergebnis Strukt. Bundes- bzw. Krankenhauses: durch (Einheit): Dialog: Landesebene Fachkom- ()Zähler/ beauftragten Stellen: mission: Nenner: Herzkatheteruntersuchung Wesentliches 2 gut >=5 % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung Interventionsziel bei Ergebnis wurde in diesem PCI / dem Qualitätsindikator 2064 Krankenhaus kein Ergebnis, da nicht mitgeteilt solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Herzkatheteruntersuchung Wesentliches 1 gut >=5 % 9 Das Krankenhaus hat und -behandlung Interventionsziel bei Ergebnis wurde in diesem PCI mit Indikation dem Qualitätsindikator "akutes Krankenhaus kein Ergebnis, da Koronarsyndrom mit nicht mitgeteilt solche Fälle im ST-Hebung bis 24 h" Krankenhaus nicht / aufgetreten sind (0) Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. (1) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. (2) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. (3) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. (4) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. (5) Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. (6) nicht besetzt. (7) nicht besetzt. () Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. (9) Sonstiges (Im Kommentar erläutert.) (10) nicht besetzt. (11) nicht besetzt. (12) nicht besetzt. (13) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. (14) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 9

90 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP Asthma bronchiale Koronare Herzkrankheit (KHK) Kommentar / Erläuterung C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmetatbestand: Komplexe Eingriffe am 10 1 Notfälle, keine planbaren Organsystem Pankreas Leistungen Knie-TEP Kommentar/Erläuterung: C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / 90

91 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 34 Personen 29 Personen 27 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 91

92 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Das Diakoniekrankenhaus hat sich in den vergangenen Jahren zu einem modernen medizinischen Leistungszentrum entwickelt. Als Krankenhaus der Grund- und Regel-versorgung tragen wir in hohem Maße Verantwortung für die medizinische Versorgung der Menschen, die hier leben und die sich hilfeund ratsuchend an uns wenden. Die Würde und den Willen des einzelnen Patienten achten wir in jeder Phase des Lebens, unabhängig von Geschlecht, Religion, nationaler Herkunft, sozialen Lebensumständen und Alter. Die Erwartungen unserer Patienten und unserer Leistungsträger möchten wir zielgerichtet erfüllen und verpflichten uns deshalb zur Umsetzung der Inhalte unseres Leitbildes: In Ehrfurcht vor dem Leben handeln, damit Menschen geheilt werden. Das Ziel unserer Arbeit ist es, die Gesundheit unserer Patienten wieder herzustellen, zu er-halten und zu fördern. Wir wissen aber auch, dass Heilung nicht immer möglich ist. Diese Erkenntnis zu tragen und anzunehmen, ist schwer- für den Patienten und auch für uns. Wir werden dann alles tun, um die Lebensqualität zu erhalten, das Leiden zu lindern und den Kranken und Sterbenden auf menschliche Weise zur Seite zu stehen. Qualitätsmanagementansatz/- Grundsätze des Krankenhauses Unsere Philosophie: Jeder Mitarbeiter unserer Einrichtung handelt nach dem Gebot der Nächstenliebe, getreu dem Grundsatz, aus dem Neuen Testament der Bibel bei Lukas 6,31 mit dem Wortlaut: Behandelt jeden so, wie ihr selbst von ihm behandelt sein wollt. Innerhalb unserer Qualitätspolitik steht, wie schon erwähnt, der Mensch mit seinen Bedürfnissen bei uns im Mittelpunkt und die Unternehmensleitung ist sich einig, dass Qualität in allererster Linie vom Denken und Handeln der Menschen abhängig ist. Qualität entsteht in den Köpfen der Mitarbeiter und kann sich nur durch deren Tun in einem Klima des Vertrauens mit einer entsprechenden Kommunikationskultur und durch unbedingte Wertschätzung der Mitarbeiter und durch das Management, entfalten. Die Einführung eines formalen Qualitätsmanagements, eine Zertifizierung oder die Umsetzung gesetzlicher Mindestanforderungen sagen noch lange nichts über die Qualität in einem Krankenhaus aus, denn selbst bei bester medizinischer Versorgung und hervorragender technischer Ausstattung, ist die persönliche Zuwendung und Fürsorge des Behandlungsteams ausschlaggebend für das Vertrauen unserer Patienten und wesentlich für den Behandlungserfolg. Als eine Führungsaufgabe liegt unser Qualitätsmanagement in der Verantwortung der Unternehmensleitung und erfasst in enger Zusammenarbeit mit allen Berufsgruppen unseres Krankenhauses die Gesamtheit der Pflege-, Behandlungs- und aller qualitätsbezogenen 92

93 Dienstleistungsprozesse, um die geforderte Qualität zum Wohle unserer Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung zu gewährleisten. All unsere Bemühungen sind an den Bedürfnissen unserer Patienten und deren Angehörigen ausgerichtet, wobei wir stets bemüht sind, die Qualitätserwartungen kontinuierlich zu ermitteln, Veränderungen in Gang zu setzen und natürlich zu überprüfen. Dies alles geschieht durch eine enge Verzahnung aller am Betreuungsprozess beteiligten Mitarbeiter und einen kontinuierlichen Kontakt zu unseren uns anvertrauten Patienten. Um eine ununterbrochene und reibungslose Behandlung und Versorgung zu gewährleisten, besteht eine interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Fachbereiche unseres Hauses und eine ständige Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten sowie anderen Fachkliniken. Grundprinzipien unserer Qualitätspolitik sind: Der Aufbau unseres Qualitätsmanagementsystems erfolgt nach den Kernelementen des KTQ- Qualitätsmanagementmodells. Bei diesem speziell für das Gesundheitswesenent-wickelten Verfahren werden Strukturen und Abläufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien überprüft: Patientenorientierung in der Krankenversorgung Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Weitere Grundprinzipien unserer Klinik sind: Dezentralisation Lernende Organisation Wissensmanagement Prozessorientierung Umsetzung/Kommunikation der Qualitätspolitik Unsere Unternehmensleitung legt die allgemeinen Grundsätze und Ziele der Organisation in Zusammenarbeit mit der Qualitätsbeauftragten der Klinik bezüglich der gewünschten Qualität formal dar, verfolgt diese systematisch und bringt sie allen Mitarbeitern nahe. Alle Absichten der Unternehmensleitung werden dabei verständlich und prägnant, unter Berücksichtigung der Mitarbeiterbedürfnisse formuliert, so dass sich alle Mitarbeiter weitestgehend mit den Qualitätszielen identifizieren können. Die Umsetzung unserer Qualitätspolitik erfolgt durch das operative Qualitätsmanagement. Die Transparenz der Unternehmenspolitik erfolgt durch entsprechende Infor-mationsveranstaltungen, Informationsbroschüren und kontinuierliche Mitarbeitergespräche. Von wesentlicher Bedeutung sind dabei die Motivation und fortlaufende Schulung der Mitarbeiter. Die entsprechenden Zielvorgaben werden in regelmäßigen Abständen kontrolliert und in speziellen Formularen fixiert. Für unsere Patienten und die Öffentlichkeit erfolgt die Kommunikation unserer Qualitätspolitik über folgende Wege: Krankenhaus-Informations-Broschüren Klinikbroschüren Aushänge in der Klinik Internet-Homepage der Klinik Hausinternes Intranet 93

94 D-2 Qualitätsziele Zur Zielerreichung ist es uns wichtig, dass die übergeordneten Ziele klar und präzise definiert werden, allen Mitarbeitern bekannt sind und von ihnen verstanden werden. Hauptanliegen unseres Qualitätsmanagements ist es, die Zufriedenheit unserer internen und externen Kunden sowie die Zufriedenheit der eigenen Mitarbeiter zu steigern. In Anlehnung an Management by objectives (MBO) Führen durch Zielvereinbarung, sind bei der Zielorientierung folgende Vorstellungen von wesentlicher Bedeutung: Erhaltenswerte und wiederholt erreichte Ziele müssen immer wieder in das Bewusstsein der Mitarbeiter gerufen werden und durch Reorganisationsprozesse gesichert werden. Die Ziele müssen immer wieder überprüft, neu gesetzt und an die jeweilige Systemumwelt angepasst werden. (Innovationsziele) Persönliche Entwicklungsziele und Wünsche der Mitarbeiter sollen beachtet und aufgenommen werden Alle Aktivitäten des Diakoniekrankenhauses beziehen sich auf: die Erreichung bzw. auf den Erhalt der Patientenversorgung auf fachlich höchstem Niveau Professionelle Dienstleistungsorientierung aller Mitarbeiter in allen Bereichen und Hierarchieebenen sowie eine patientenorientierte Versorgung enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten und anderen Leistungserbringern die Mitarbeiterorientierung durch Förderung der Mitarbeiterzufriedenheit und Evaluation der Leistungsfähigkeit Entbürokratisierung und teamorientierte Strukturen Soziale Verantwortung Unternehmensführung, in ständigem Kontakt mit den externen und internen Kunden nachhaltigen Umgang mit natürlichen Ressourcen Berücksichtigung wirtschaftlicher Aspekte kontinuierliche Weiterentwicklung Schaffung von Transparenz der Leistungen, der Leistungsfähigkeit und Qualität Kontinuierliche Aufbau des klinikinternen Qualitätsmanagement Systems Zielgerichtete Personalpolitik und Weiterbildung Nahziele: Implementieren einer Qualitätsstabsstelle und Einführung des Projektmanagements Festlegen weiterer Verantwortungen und Kompetenzen Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement Information aller Mitarbeiter zum Qualitätsmanagement (Informationsveranstaltungen, Intranet usw.) Auswahl von Mitarbeitern für unsere Qualitätszirkel und die verschiedenen Projekte Information und Schulungen der Mitarbeiter (QMB) Festlegen der internen Informations- und Kommunikationsstrukturen Prozessanalyse- und Beschreibungen der Prozesse Problembeschreibung und Auffinden von Lösungsansätzen nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele Erstellen von Behandlungspfaden Weiterentwickeln und Überprüfen von Pflegestandards Einführung der Expertenstandards 94

95 überarbeiten von Arbeits- und Betriebsanweisungen usw. Aufbau eines Beschwerdemanagementsystems (Beschwerdemöglichkeiten für Patienten und Mitarbeiter gleichermaßen) Ausbau des Hygienemanagements Verbesserung von Marketingaspekten (Informationsbroschüren, Erarbeitung von Fragebögen zur Kundenzufriedenheit Einführung regelmäßiger Fall- und Teambesprechungen 95

96 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 96