ANTRAG. 1. Antragsteller/in 1/5. Persönliche Daten: Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: w m. Adresse: Straße, Hausnr.: Postleitzahl, Ort:

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1 Landesprogramm zur Stärkung der Hochschulen für angewandte Wissenschaften in Promotionsverfahren durch Förderung kooperativer (Einzel-)Promotionen und zur Förderung besonders qualifizierter Absolvent/innen von HAW - HAW-Prom ANTRAG 1. Antragsteller/in Persönliche Daten: Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: w m Adresse: Straße, Hausnr.: Postleitzahl, Ort: Telefonnummer.: privat: dienstlich (freiwillige Angabe): adresse: privat: dienstlich (freiwillige Angabe): Derzeitiger Status (bitte ankreuzen, Mehrfachnennung möglich): Studierende/r Studiengang: Angestrebter Abschluss: berufstätig Art der Tätigkeit: Arbeitsstunden/Woche: Sonstiges (z.b. Familientätigkeit): 1/5

2 2. Wissenschaftlicher Werdegang, sonstige Tätigkeiten Studium (Studiendauer von Monat/Jahr bis Monat/Jahr, Studiengänge, Hochschulen, bei Abschluss Abschlussnoten): Titel der Bachelorarbeit: Fach: Note der Bachelorarbeit: Titel der Masterarbeit: Fach: Note der Masterarbeit: Weitere wissenschaftliche Tätigkeiten während des Studiums/nach dem Studium (von Monat/Jahr bis Monat/Jahr): Sonstige Tätigkeiten außerhalb der Wissenschaft während des Studiums/nach dem Studium (Berufsausbildung, Berufstätigkeit, außerhochschulisches Engagement), sofern für das Promotionsvorhaben relevant: 2/5

3 3. Promotionsvorhaben Thema/Arbeitstitel: Arbeiten Sie bereits an dem Promotionsthema und wenn ja, seit wann (Monat/Jahr)? Derzeitige Finanzierung des Promotionsvorhabens, falls bereits begonnen: Welche Förderoption wird beantragt? Stipendium Anteilsfinanzierung zu einem E13-Beschäftigungsverhältnis (50 %) Welche Förderdauer wird beantragt? (Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Förderung frühestens im Juni 2018 beginnen kann und die Bereitstellung der Summe gemäß den Programmvorgaben jährlich unter der Voraussetzung erfolgt, dass die Haushaltsmittel bereitgestellt werden und die Fördervoraussetzungen fortbestehen.) Von bis Zahl der Monate insgesamt: Welche HAW unterstützt Ihr Promotionsvorhaben? Welche promotionsberechtigte Hochschule/Universität vollzieht die Promotion? Haben Sie bereits an anderer Stelle einen Förderantrag zu Ihrem Promotionsvorhaben gestellt? Nein. Ja, bei (Fördereinrichtung, beantragter Förderzeitraum, (zu erwartende) Entscheidung) Mein eigenes Jahreseinkommen ohne die Förderung wird für den beantragten Zeitraum jährlich mehr als ,- Euro betragen (nur relevant bei Beantragung eines Stipendiums): Nein. Ja. 3/5

4 4. Verpflichtungen, Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung (1) Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. (2) Von der Satzung der Hochschule für Technik Stuttgart zur Umsetzung des Landesförderprogramms zur Stärkung der Hochschulen für Angewandte Wissenschaften in Promotionsverfahren durch Förderung kooperativer (Einzel-)Promotionen vom 27. Juli 2016 habe ich Kenntnis genommen. (3) Ich bestätige, dass ich nicht vor dem mit meinem Promotionsvorhaben begonnen habe und dass ich nicht bereits vor dem , aber nach dem Tag des Bestehens der Master-Prüfung, an der HAW als wissenschaftliche Hilfskraft oder akademische/r Mitarbeiter/in beschäftigt war. (4) Ich verpflichte mich, jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen unverzüglich der mich unterstützenden HAW sowie der das Programm durchführenden Hochschule für Technik Stuttgart schriftlich anzuzeigen. (5) Ich verpflichte mich, die mich unterstützende HAW und die Hochschule für Technik Stuttgart unverzüglich zu benachrichtigen, wenn ich bei einer anderen Fördereinrichtung einen Förderantrag einreiche, eine andere Fördereinrichtung das Promotionsvorhaben unterstützt, ich neben der Förderung einer Erwerbstätigkeit nachgehe, ich mein Arbeitsvorhaben fertiggestellt habe (Tag der mündlichen Prüfung), oder ich das Promotionsvorhaben unterbreche oder abbreche. (6) Mit der Einreichung des Antrags verpflichte ich mich des Weiteren, mich im erforderlichen und zumutbaren Maße um die Verwirklichung des Zwecks der Graduiertenförderung zu bemühen; die DFG-Grundsätze guter wissenschaftlicher Praxis (siehe ) zur Kenntnis zu nehmen und einzuhalten; die bewilligten Mittel ausschließlich im Interesse einer zielstrebigen Verwirklichung des geförderten Vorhabens einzusetzen und die im Bewilligungsschreiben enthaltenen Vorgaben zu beachten; der mich unterstützenden HAW und der Hochschule für Technik Stuttgart zu den im Bewilligungsschreiben angegebenen Terminen über den Fortgang der Arbeiten zu berichten. (7) Ich bin darüber informiert, dass meine Angaben sofern nicht als freiwillig gekennzeichnet von der die Promotion unterstützenden HAW und der das Programm durchführenden Hochschule für Technik Stuttgart benötigt werden, um über meinen Antrag auf Förderung entscheiden zu können. Nach 21, 22 LDSG habe ich das Recht, auf Antrag unentgeltlich Auskunft über die über mich gespeicherten Daten zu erhalten und bei unrichtig gespeicherten Daten deren Berichtigung zu verlangen (Auskunfts- und Benachrichtigungsrecht). Ich habe alle obenstehenden Erklärungen und Verpflichtungen zur Kenntnis genommen und akzeptiere sie. Ort, Datum Unterschrift 4/5

5 Anlagen: 1. Exposé zum Promotionsvorhaben mit Zielsetzung, Forschungsstand und Arbeitsprogramm 2. Ausgefüllter Vordruck Arbeitgebererklärung oder alternativ Zusammenarbeitserklärung (mit Unterschrift der Hochschulleitung) 3. Betreuungsvereinbarung zwischen Antragsteller/in und HAW-Hochschullehrer/in (unterschrieben) 4. Nachweis über vorhandene Hochschulleitlinie zu Ausbildungs- und Karrierebedingungen für den wissenschaftlichen Nachwuchs (Kopie) 5. Zeugnis Hochschulreife, Bachelorurkunde, Bachelorzeugnis und Transcript of Records, Masterurkunde, Masterzeugnis und Transcript of Records (Kopien) 6. Betreuungszusage eines Hochschullehrers/einer Hochschullehrerin an einer deutschen promotionsberechtigten Hochschule (Kopie) 5/5