Effizienz und Sicherheit der duplexkontrollierten Schaumsklerosierung von Seitenastvarizen mittels Polidocanol-0,5%-Schaum

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1 Aus der Klinik für Dermatologie und Allergologie des St. Josef-Hospitals Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer Effizienz und Sicherheit der duplexkontrollierten Schaumsklerosierung von Seitenastvarizen mittels Polidocanol-0,5%-Schaum Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Katharina Kornelia Elena Weyer aus Bochum 2011

2 Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Prof. Dr. med. M. Stücker Korreferent: Prof. Dr. med. S. El Gammal Tag der mündlichen Prüfung:

3 Abstract Weyer Katharina Kornelia Elena Effizienz und Sicherheit der duplexkontrollierten Schaumsklerosierung von Seitenastvarizen mittels Polidocanol-0,5%-Schaum Problem: Die Schaumsklerosierung stellt ein etabliertes Verfahren in der Therapie der Seitenastvarikose dar. Hinsichtlich der optimalen Ausgangskonzentration der zur Herstellung des Sklerosierungsschaums zu verwendenden Polidocanol-Lösung und der Behandlungsintervalle gibt es jedoch bisher nur wenige evidenzbasierte Daten. Methode: Retrospektive Auswertung von Ergebnissen der Schaumsklerosierung von Seitenastvarizen an 110 Beinen von 76 Patienten mittels Polidocanol-0,5%-Schaum in Behandlungsabständen von 2-3 Tagen. Pro Bein wurde 1 Injektion und 2 ml Schaum pro Injektion wurden pro Sitzung appliziert. Kontrollen erfolgten ca. 1 Woche, 6 und ca. 12 Monate nach Therapiebeginn. Ergebnis: 110 Beine (CEAP C2-C4) wurden über einen Zeitraum von 14,2 ± 4,2 Monaten beobachtet. Nach 3,4 ± 2,7 Injektionen pro Bein waren die Refluxe eliminiert. Nach 6,2 ± 0,9 Monaten wurden bei 23,2% bzw. nach 14,2 ± 4,2 Monaten bei 48,2% der Beine erneut insuffiziente Seitenäste nachgewiesen. Nur 30,9% (34/110) der Beine benötigten eine weitere Therapie. In 6,4% der Fälle wurde eine Varizenoperation, bei 24,5% eine erneute Schaumsklerosierung durchgeführt. Im Vergleich zur initialen Schaumklerosierung waren signifikant weniger Injektionen bis zur erneuten Refluxlosigkeit notwendig (im Mittel 2,3 ± 1,4, p=0,0054). Während des gesamten Beobachtungszeitraums beobachtete unerwünschte Wirkungen der Schaumsklerosierung waren Thrombophlebitiden (8,2%), Hyperpigmentierungen (14,5%), Indurationen im Behandlungsareal (9,1%), Schmerzen am behandelten Bein (7,3%) und Migräne (0,9%). Ein Patient mit einer tiefen Beinvenenthrombose in der Anamnese entwickelte eine Muskelvenenthrombose (0,9%). Zum Ende des Beobachtungszeitraums waren lediglich Hyperpigmentierungen (8,2%) und Indurationen (1,8%) nachweisbar. Es traten keine schweren Nebenwirkungen auf. Diskussion: Die Schaumsklerosierung mit Polidocanol-0,5%-Schaum mit Behandlungsintervallen von 2-3 Tagen ist eine sichere Therapie der Seitenastvarikose. Die Bewertung der Effektivität ist erschwert, da nicht sicher beurteilt werden kann, ob es sich bei den in den Kontrollen nachweisbaren Seitenastvarizen um echte Rezidive oder um in der Kontrollperiode de novo entstandene Varizen handelt. Die geringe Rate an nachbehandelten Beinen weist jedoch auf eine hohe Effektivität und Patientenzufriedenheit hin.

4 Meinen Eltern

5 1 Inhaltsverzeichnis I. Einleitung... 6 A. Das Venensystem der Beine Anatomische Grundlagen... 6 a) Makroskopische Anatomie... 6 b) Histologie Physiologische Grundlagen... 9 B. Varizen Epidemiologie Ätiologie und Pathophysiologie der Varizen Einteilung der Varizen C. Therapie der Varikose Konservative Therapie Operative Therapie Interventionelle Methoden Sklerosierung a) Historie b) Wirkung der Sklerosierungsmittel c) Nebenwirkungen II. Zielsetzung III. Methodik A. Patienten B. Ablauf der Sklerosierungsbehandlung C. Befundkontrollen D. Ethik E. Statistik IV. Ergebnisse A. Patienten B. Kontrolltermine C. Anzahl Injektionen D. Refluxe E. Nebenwirkungen V. Diskussion A. Effektivität B. Nebenwirkungsprofil C. Verkürzte Therapiedauer D. Zeitnaher postoperativer Einsatz der Sklerosierungstherapie E. Schaumsklerosierung im Vergleich mit Miniphlebektomie, TIPP, Radiofrequenzablation, EVLA/EVLT... 53

6 2 VI. Zusammenfassung VII. Literaturverzeichnis... 60

7 3 Abkürzungsverzeichnis bzw. beziehungsweise C Celsius d.h. das heißt et al. et altera franz. französisch Hg Quecksilber Hz Hertz i.s. im Sinne kg Kilogramm M. Musculus mm Millimeter mg Milligramm Mio. Millionen nm Nanometer o.g. oben genannt(en) RetV retikuläre Varizen s.u. siehe unten Tel Teleangiektasien v.a. vor allem V. Vena Vv. Venae vs versus z.b. zum Beispiel

8 4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Einteilung der Stammvarikose nach Hach Tabelle 2: CEAP-Klassifikation Tabelle 3: Konzentrationen von Polidocanol entsprechend dem Venendurchmesser. Empfehlungen der Konsensuskonferenz zur Schaumsklerosierungstherapie, Tegernsee 2006 (Breu et al., 2008) Tabelle 4: Wirksamkeit der Sklerosierungsbehandlung Tabelle 5: Nebenwirkungsprofil bei 110 mit Schaumsklerosierung (Polidocanol 0,5%) behandelten Beinen kurzfristig, mittelfristig und langfristig Tabelle 6: Refluxraten der Schaumsklerosierungstherapie aus der Literatur im Vergleich mit dem vorliegenden Kollektiv Tabelle 7: Profil der duplexkontrollierten Schaumsklerosierung von Seitenastvarizen mit 0,5%-igem Polidocanol-Schaum im Vergleich zu zwei systematischen Reviews der Schaumsklerosierungstherapie (Jia et al., 2007, Leopardi et al., 2009) Tabelle 8: Nebenwirkungen verschiedener Therapiemethoden... 56

9 5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Saphena-Kompartiment... 7 Abbildung 2: Seitenäste der V. saphena magna... 8 Abbildung 3: Abflußwege des venösen Blutes aus der unteren Extremität Abbildung 4: Sklerosierungstechnik nach Tessari Abbildung 5: Wirkung der Schaumsklerosierung Abbildung 6: Anzahl der Injektionen (1-7) bis zur duplexsonographisch nachgewiesenen Refluxlosigkeit; bei 84,5% waren max. 5 Injektionen bis zum Erreichen dieses Ziels notwendig Abbildung 7: Auftreten von Nebenwirkungen bei Patienten mit vs ohne vorangegangene operative Varizentherapie... 41

10 6 I. Einleitung A. Das Venensystem der Beine 1. Anatomische Grundlagen a) Makroskopische Anatomie Das Venensystem der Beine wird in ein oberflächliches und ein tiefes System unterteilt. Beide sind durch die Fascia superficialis voneinander getrennt. Zwischen Venen eines Systems aber auch der Systeme untereinander bestehen zahlreiche Gefäßverbindungen. Der Abtransport des Blutes aus der Extremität verläuft dabei v.a. über die tiefen Venen, während dem oberflächlichen System eine Zubringerfunktion zufällt. (1) Das tiefe Venensystem Die Venen des tiefen Venenystems liegen unterhalb der Faszie und laufen arterienbegleitend. Sie drainieren 90% des Blutes herzwärts. Im Bereich des Fußes besteht eine enge Verbindung zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem. Das venöse Fußsohlenpolster wird bei jedem Schritt in beide Venensysteme entleert. Im Bereich des Unterschenkels teilt sich das System in drei Venenpaare auf, die jeweils mit der sie begleitenden gleichnamigen Arterie in einer durch Fascia cruris, den Septa intermuscularia und der Membrana interossea gebildeten Loge verlaufen. Durch Zusammenfluß der drei Venenpaare und der Gastrocnemiusvenen der Wadenmuskulatur entsteht die V. poplitea, die sich im Oberschenkel als V. femoralis superficialis fortsetzt und sich unterhalb des Leistenbandes mit der V. femoralis profunda, die Blut aus der Oberschenkelmuskulatur führt, zur V. femoralis communis vereinigt. Oberhalb der Leiste läuft die V. femoralis communis als V. iliaca externa weiter und vereinigt sich mit der V. iliaca interna zur V. iliaca communis.

11 7 Aus dem Zusammenfluß der Vv. iliacae communis beider Seiten entsteht die unpaare V. cava inferior, die das Blut zum rechen Herzen leitet (Hach et al., 2006, Rabe und Gerlach, 2006, Rohen, 1987). (2) Das oberflächliche Venensystem Die Venen des oberflächlichen Venensystems verlaufen suprafaszial. Sie sind netzförmig angeordnet und zeigen hinsichtlich Anlage und Verlauf eine größere Variabilität als die tiefen Venen. Im Bereich des oberflächlichen Venensystems unterscheidet man: Stammvenen Seitenäste Perforansvenen. (a) Stammvenen Sie liegen tief im subkutanen Fettgewebe unter einer grobmaschigen Lamellenstruktur (subkutane Pseudofaszie nach Kubik und May) (Wuppermann, 1986), die ein Saphena-Kompartiment begrenzt, das neben der Saphenavene auch die dazugehörigen Nerven, Arterien und Lymphgefässe enthält (s. Abb. 1) (Rabe, 2003). Abbildung 1: Saphena-Kompartiment (Rabe, 2003)

12 8 (b) Seitenäste Sie liegen oberhalb der Stammvenen im subkutanen Fettgewebe und drainieren Blut aus kleineren retikulären Venen der Peripherie in die V. saphena magna oder parva (Hach et al., 2006, Rohen, 1987). Abbildung 2: Seitenäste der V. saphena magna (Hach et al., 2006) (c) Vv. perforantes Sie stellen eine Verbindung zwischen Venen des oberflächlichen und des tiefen Venensystems her, indem sie die Fascia cruris durchbrechen. Pro Bein existieren etwas 150 Perforansvenen, von denen jedoch nur einige regelmäßig angelegt sind. Sie sind mit Ausnahme der Perforansvenen im Bereich der Füße klappentragend und gewährleisten so den Blutfluß vom supra- zum infrafaszialen Venensystem (Wuppermann, 1986, Hübner, 2005).

13 9 b) Histologie Die Venenwand zeigt, ähnlich wie bei Arterien, einen dreischichtigen Aufbau: Tunica interna (Intima) Diese Schicht besteht aus Endothel und Bindegewebe, bei größeren Venen enthält sie auch Längsmuskelbündel. Sie begrenzt das Lumen. Tunica media (Media) Die Muskelschicht besteht aus drei Lagen Muskulatur. Die Dicke dieser Schicht ist abhängig vom hydrostatischen Druck und variiert daher in verschiedenen Venen. Sie ist in den Venen der unteren Extremität stärker ausgeprägt als in Venen der oberen Extremität. Stammvenen weisen eine ausgeprägtere Muskularis als Seitenäste auf und Venen des tiefen Systems besitzen eine Muskularis, deren Stärke der von Arterien ähnelt. Tunica externa (Adventita) Die aus elastischen Fasern bestehende Schicht gewährleistet die Verankerung der Vene im umliegenden Bindegewebe. Sie enthält die Vasa vasorum, Nervenfaserbündel und Lymphgefäße (Wuppermann, 1986, Rabe, 2003, Rabe und Gerlach, 2006). Venenklappen Die Intima bildet auch die paarigen Taschenklappen, die den Blutfluß in das tiefe Venensystem und herzwärts richten und einen Reflux nach distal verhindern. Ihre Anzahl nimmt von proximal nach distal zu, ist aber in den verschiedenen Venen unterschiedlich ausgeprägt. Zudem bestehen interindividuelle Unterschiede in ihrer Anzahl. Im Laufe des Lebens geht ihre Anzahl bis auf 19% des ursprünglichen Bestandes zurückgeht (Eberhardt und Raffeto, 2005, Hach et al., 2006, Rabe und Gerlach, 2006). 2. Physiologische Grundlagen Die Gesamtheit der Körpervenen inklusive Lungenkreislauf wird auch als Niederdrucksystem bezeichnet (Rabe, 2003), da der Blutdruck in diesem System maximal Werte von 20 mm Hg erreicht.

14 10 Aufgaben des Venensystems sind der Rücktransport des venösen Blutes zum Herzen sowie die Widerstands- und Thermoregulation. Daneben spielt es auch eine wichtige Rolle als Blut- und Flüssigkeitsspeicher. So faßt es 85% des Gesamtblutvolumens des Körpers. Davon befinden sich wiederum 90% im tiefen Venensystem und 10% im oberflächlichen Venensystem. Der hydrostatische Druck im Venensystem der unteren Extremität ist lageabhängig. Im aufrechten Stand steigt er, bedingt durch die Gravitationskraft, auf mm Hg. Um diesen Druck zu überwinden, reicht der postkapilläre Blutdruck von mm Hg allein nicht aus, sodaß für den Rücktransport des Blutes zum Herzen weitere Mechanismen notwendig sind. Ihr gemeinsames Wirkprinzip ist die Verschiebung der im Einflußgebiet liegenden Blutsäule durch Reduktion des Venenlumens. Dies geschieht durch externen Druck, durch Kontraktion der umgebenden Muskulatur oder durch Längszug der Vene (Rabe, 2003). So wird im Bereich der Fußsohle bei jedem Auftreten Druck auf das subkutan gelegene Rete venosum ausgeübt, das dadurch wie ein Schwamm ausgepreßt wird (Wuppermann, 1986). Gleichzeitig werden bei Belastung die Vv. plantares gespannt und entleeren sich. Beim anschließenden Abrollen des Fußes entsteht ein Sog in diesen Venen, der den Abstrom des Blutes verbessert. Über Perforansvenen wird das Blut dann in die Region des Fußrückens und weiter in die Abflußgebiete der Vv. saphenae geleitet (Hach et al., 2006). Eine Kontraktion der Beinmuskulatur führt zu einer Kontraktion der in ihrem Bereich liegenden Venen und zum Auspressen des darin befindlichen Blutes (s. Abb. 3). Dieser Mechanismus findet sich in Muskeln, in denen größere Venen verlaufen (M. gastrocnemius, soleus, quadrizeps femoris, biceps femoris) oder in denen die tiefen Leitvenen gegen ein Widerlager drücken können. Die wichtigsten Muskelpumpen stellen die Wadenmuskulatur sowie die Oberschenkelbeuger und strecker dar, da sich in ihnen das meiste Venenblut befindet (Rabe, 2003, Hach et al., 2006).

15 11 Abbildung 3: Abflußwege des venösen Blutes aus der unteren Extremität (Wienert, 1993) Unmittelbar mit diesem Mechanismus verbunden ist die Gelenkpumpe. Bewegungen benachbarter Gelenke werden über bindegewebige Stränge, mit denen die Vene in ihrer Umgebung verankert ist, vermittelt und üben so Zug oder Entlastung auf die Vene aus. Die Folge ist eine Veränderung des venösen Lumens. Eine Extension bewirkt dabei eine Streckung und Flachziehung der Vene und es kommt zur Entleerung des Volumens. Eine Flexion führt dagegen zu einer Entlastung der Vene und Vergrößerung ihres Querschnitts, die eine erneute Blutfüllung zur Folge haben. Gelenkpumpen im Bereich der unteren Extremität stellen die Zehengelenke, das Sprunggelenk, das Kniegelenk und das Hüftgelenk (inguinale Saugpumpe) dar (Rabe, 2003). Ein weiterer wichtiger Antrieb für den venösen Rückfluß sind die atemabhängigen intrathorakalen und intraabdominellen Druckschwankungen, die unter dem Begriff abdominothorakale Saugpumpe (vis a fronte) zusammengefaßt werden. Durch Inspiration kommt es zur Abnahme des intrathorakalen Drucks, der sich auch auf die großen intrathorakalen Venen überträgt. Der so entstehende Sog führt wiederum zum vermehrten Einstrom von Blut aus der Peripherie in die herznahen Venen. Zudem kommt es während der Inspiration zur Senkung des Zwerchfells und zu einer Erhöhung des intraabdominellen Drucks. Dies führt zum Verschluß der intraabdominell gelegenen Venen. Da die Venenklappen einen Rückfluß des Venenblutes in die

16 12 Beinvenen verhindern, wird das Blut in die thorakalen Venen gepreßt, gleichzeitig sistiert auch der Blutfluß aus den Beinen ins Abdomen. Während der Exspiration hebt sich das Zwerchfell wieder und führt so zu einer Erhöhung des intrathorakalen und Abnahme des intraabdominellen Drucks. Die Klappen im Bereich der Femoralvene öffnen sich wieder, sodaß das Blut aus den Beinen herzwärts fließen kann. Schließlich führen auch der Herzzyklus selbst und die damit verbundene rhythmische Verschiebung der Herzebene zu einer Beschleunigung des venösen Rückflusses, v.a. im Bereich der V. cava (Rabe und Gerlach, 2006). Da eine optimale Pumpfunktion voraussetzt, daß Blut nur in eine Richtung fließt, fällt den Venenklappen die Aufgabe zu, den Blutfluß nach zentral zu richten. Dabei legen sich die Segel der bikuspidalen Klappen bei anterogradem Blutfluß der Venenwand an. Kommt es zum Stillstand oder beginnt der Blutfluß sich umzukehren, blähen sich die Segel der Klappen auf und lagern sich aneinander, sodaß das Gefäßlumen verschlossen und ein retrograder Blutfluß verhindert wird (Anders, 2006). Die Anordnung der Klappen führt zudem zu einer Unterbrechung und Zerstückelung der Flüssigkeitssäule im venösen Lumen. Die Folge ist eine Reduktion des hydrostatischen Druckes (Rabe, 2003). B. Varizen 1. Epidemiologie Venöse Erkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen der deutschen Bevölkerung. In der Bonner Venenstudie wurden 3072 Probanden untersucht, von denen 59% isolierte Teleangiektasien oder retikuläre Varizen (s. u.) aufwiesen, bei 14,3% ließen sich Varizen ohne weitere Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz nachweisen, 2,9% hatten eine ausgeprägte chronische venöse Insuffizienz mit Hautverände-

17 13 rungen und 0,7% ein abgeheiltes oder florides Ulcus cruris (Rabe und Gerlach, 2006). Laut Angaben des Statistischen Bundesamtes verursachten Erkrankungen der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten im Jahr 2006 im Gesundheitswesen Kosten von 2187 Mio. Euro, davon entfielen 813 Mio. Euro auf die Diagnose Varizen der unteren Extremität. Im Jahr 2008 beliefen sich die Kosten auf 2211 Mio. Euro bzw. 790 Mio. Euro für Varizen der unteren Extremitäten (Statistisches Bundesamt, Zugriff vom ). Trotz leicht rückläufiger Zahlen stellen venöse Erkrankungen nach wie vor nicht nur ein medizinisch relevantes Problem dar, sondern sind auch von hoher sozioökonomischer Bedeutung. 2. Ätiologie und Pathophysiologie der Varizen Unter dem Begriff Varizen versteht man sack- oder zylinderförmig erweiterte epifasziale Venen. Ihr häufig geschlängelter Verlauf führte zu der Bezeichnung Krampfadern, die sich von dem althochdeutschen Wort krimpfan = krümmen ableitet. Der Begriff Varikose bezeichnet eine ausgedehnte Krampfaderbildung, wird aber häufig als Synonym für jegliche Varizenbildung am Bein benutzt. Als Ursachen werden eine Störung der Hämodynamik, eine veränderte Gefäßwandbeschaffenheit sowie das Zusammenspiel beider Faktoren diskutiert. Bei dem Modell der gestörten Hämodynamik besteht zunächst ein lokal begrenzter und umschriebener Defekt, meist eine insuffizient schließende Mündungsklappe der V. saphena magna oder parva am Übergang zum tiefen Venensystem (sog. proximaler Insuffizienzpunkt). Dadurch kommt es bei körperlicher Belastung zur Volumenund Druckbelastung des distal der Klappe gelegenen Venensegments. Diese retrograden Druckwellen führen zu einer Dilatation des betroffenen Abschnitts mit Aufweitung des nächstdistal gelegenen Klappenrings und einer daraus resultierenden Klappeninsuffizienz. Die Varikose schreitet so deszendierend von proximal nach distal fort bis zu einer anatomisch präformierten Stelle, dem distalen Insuffi-

18 14 zenzpunkt, d. h. der am weitesten proximal liegenden, noch suffizient schließenden Venenklappe. Bei der Theorie der veränderten Gefäßwandbeschaffenheit steht die primär generalisierte Gefäßerkrankung im Vordergrund. Eine Abnahme kontraktiler Elemente sowie ein Ungleichgewicht in der Kollagensynthese mit zunehmender Fibrosierung und Hyalinisierung führen zu einer Schwächung der Venenwand, die dem erhöhten hydrostatischen Druck nachgibt und aneurysmatisch aussackt. Auch die Venenklappen als Fortsetzung des Endothels sind von dieser Entwicklung betroffen, sie verlieren ihre Elastizität und degenerieren ebenfalls. Durch die insuffiziente Mündungsklappe tritt immer wieder Blut aus dem tiefen in das oberflächliche Venensystem über und fließt in der Stammvene retrograd bis zum distalen Insuffizienzpunkt, wo es über Perforansvenen und eventuell zwischengeschaltete Seitenäste wieder in das tiefe Venensystem eintritt und nach proximal transportiert wird. Dabei ist das so zirkulierende Blutvolumen umso größer, je weiter distal der distale Insuffizienzpunkt liegt. Durch die andauernde Volumen- und Druckbelastung werden auch die in den Rezirkulationskreislauf eingebundenen Perforans-, Seitenast- und tiefen Venen überlastet und ihre Klappen geschädigt und insuffizient, es entsteht eine chronisch venöse Insuffizienz. Bei Aktivierung der Muskelpumpe wird Blut nun nicht mehr nur nach antegrad transportiert, sondern fällt auch in distale Venenabschnitte zurück (blow down) und kann über insuffiziente Perforansvenen in das oberflächliche Venensystem übertreten (blow out). Durch die unzureichende Entleerung der tiefen Venen ist auch eine Reduktion der venösen Druck- und Volumenbelastung während der Muskelsystole nicht mehr gewährleistet. Es bildet sich eine ambulatorische venöse Hypertonie aus, die mit einem Rückstau des Blutes bis in die extrafaszialen Gefäße und die Plexus von Kutis und Subkutis einhergeht. Daraus resultiert eine Störung der Mikrozirkulation mit Aussackung und Wandveränderungen der postkapillären Venolen. Das geschädigte Endothel verliert seine Barrierefunktion, wodurch vermehrt Leukozyten in das Gefäß einwandern und sich am Endothel anlagern können und dort zu einer lokal inflammatorischen Reaktion führen. Gleichzeitig kommt es zu einem Austritt von Flüssigkeit, Erythrozyten und Makromolekülen aus dem Lumen in das Interstitium, was ebenso eine Entzündungsreaktion nach sich zieht. Klinische Korrelate sind die Bildung eiweißreicher Ödeme und Stauungsekzeme, Hyperpigmentierungen durch

19 15 Hämosiderinablagerungen und eine Dermatoliposklerose. Langfristige Folgen können eine Einsteifung des Sprunggelenks durch entzündliche Prozesse sowie die Entstehung eines Ulcus cruris sein (Hach et al., 2006, Hübner, 2005, Rabe und Gerlach, 2006, Taute, 2010). Ist diese Entwicklung in erster Linie Folge einer Erkrankung der oberflächlichen Venen, wird sie auch als primäre Varikose bezeichnet. Ihre Ätiologie ist noch nicht vollständig erforscht, vermutet wird allerdings eine multifaktorielle Genese, bei der hormonelle und genetische Faktoren, Adipositas, eine vorwiegend stehende Lebensweise und körperliche Schwerstarbeit eine Rolle spielen. Die Varikose kann jedoch auch Folge einer Abflußstörung des intrafasziellen Systems sein und wird dann als sekundäre Varikose bezeichnet. Sie ist meist durch ein postthrombotisches Syndrom bedingt, bei dem eine tiefe Vene durch einen Thrombus verschlossen wird und sich reaktiv ein Kollateralkreislauf unter Einbeziehung oberflächlicher Venen bildet. Durch die Volumenbelastung kann es ebenso wie bei der primären Varikose zu Aussackung und Klappenschädigung kommen (Hach et al., 2006, Rabe und Gerlach, 2006). 3. Einteilung der Varizen Die Einteilung der Varizen kann nach anatomischen oder klinischen Gesichtspunkten vorgenommen werden. Bei der anatomischen Einteilung werden die Lokalisation der betroffenen Vene sowie der proximale Insuffizienzpunkt berücksichtigt: Stammvarikose der V. saphena magna oder der V. saphena parva Seitenastvarikose Perforansvarikose Retikuläre Varikose Besenreiservarikose Pudendale Varikose.

20 16 Die Stammvarikose wird nach Hach noch weiter unterteilt (s. Tabelle 1). Tabelle 1: Einteilung der Stammvarikose nach Hach (modifiziert nach Hach et al., 2006) Komplett = proximaler Insuffizienzpunkt mit Krosse identisch V. saphena magna V. saphena parva 1. Distaler Insuffizienzpunkt in der Leiste 2. Distaler Insuffizienzpunkt am Oberschenkel 3. Distaler Insuffizienzpunkt am Unterschenkel 4. Distaler Insuffizienzpunkt am Fuß 1. Distaler Insuffizienzpunkt in der Mündungsregion 2. Distaler Insuffizienzpunkt im mittleren Unterschenkel 3. Distaler Insuffizienzpunkt in der Region des Außenknöchels Inkomplett = proximaler Insuffizienzpunkt nicht mit Krosse identisch Seitenasttyp Dodd-Perforanstyp Dorsaler Typ Die klinische Einteilung erfolgt heute nach der von einer internationalen Expertengruppe erarbeiteten CEAP-Klassifikation. Sie berücksichtigt die individuellen klinischen (C), ätiologischen (E), anatomischen (A) und pathophysiologischen (P) Merkmale einer Venenerkrankung (s. Tabelle 2).

21 17 Tabelle 2: CEAP-Klassifikation (modifiziert nach Hach et al., 2006, Taute, 2010) Klinische Klassifkation (C) C0 Keine sicht- oder tastbaren Zeichen einer venösen Erkrankung C1 Teleangiektasien oder retikuläre Venen C2 Varikose der Venen C3 Ödeme C4a Pigmentation oder Ekzem C4b Lipodermatosklerose oder Atrophie blanche C5 Hautveränderungen wie oben beschrieben mit abgeheilter Ulzeration C6 Hautveränderungen wie oben beschrieben mit aktiver Ulzeration A Asymptomatisch S Symptomatisch mit Schmerzen, Spannung, Schweregefühl, Hautveränderungen, etc. Ätiologische Klassifikation (E) EC Kongenital EP Primär Es Sekundär (postthrombotisch) En Keine venöse Ursache identifizierbar Anatomische Klassifikation (A) As Oberflächliche Venen Ap Perforansvenen Ad Tiefe Venen An Keine venöse Lokalisation identifizierbar Pathophysiologie (P) Pr Reflux Po Obstruktion Pr,o Reflux und Obstruktion Pn Keine venöse Pathophysiologie identifizierbar Ebenso wie alle anderen o.g. Varikoseformen kann auch die Seitenastvarikose isoliert oder als Teil eines pathologischen Rezirkulationskreislaufs vorkommen. Sie kann auf dem Boden einer primären Schädigung von Gefäßwänden oder Venenklappen innerhalb des extrafaszialen Gefäßsystems entstehen oder Folge einer Insuffizienz von Perforansvenen sein. Der Begriff der Seitenastvarikose im engeren Sinne bezeichnet dabei varikös veränderte Venen, die im Subkutangewebe liegen, jedoch keine Stammvenen sind. Davon abzugrenzen sind Varizen im Bereich akzessorischer Venen und Perforansvenen sowie periulzeröse Varizen (Cagiatti et al., 2002).

22 18 C. Therapie der Varikose Die Therapie der Seitenastvarikose fußt auf vier Säulen: konservative Maßnahmen, operative Verfahren, interventionelle Methoden und die Sklerosierungstherapie. 1. Konservative Therapie Hierzu zählt neben allgemeinphysikalischen Maßnahmen wie Balneotherapie und allgemeinen Bewegungsmaßnahmen zur Unterstützung der Muskel- und Gelenkpumpen v.a. die Kompressionstherapie. Sie ist die älteste überlieferte Behandlungsmethode und bildet auch heute noch die Basis und Therapia magna (Hach et al., 2006) der Varizentherapie (Hach et al., 2006, Rabe, 2003, Rabe und Gerlach, 2006, Wuppermann, 1986). Kompression führt zu einer Erhöhung des Gewebe- und Ödemdruckes und damit zu einer gesteigerten Resorption von Flüssigkeit aus dem Gewebe und zu einer Entstauung. Gleichzeitig vermindert sie den Durchmesser des Venenlumens und führt so zu einer Beschleunigung des venösen Rückstroms, zu einer Reduktion der ambulanten venösen Hypertonie und zu einer Wiederherstellung der Funktion relativ insuffizienter Venenklappen. Zum Einsatz kommen Kompressionsverbände, medizinische Kompressionsstrümpfe und die apparative intermittierende Kompression. Sie werden als alleinige Therapie bei leichtem Venenleiden angewandt. Bei fortgeschrittener Varikose ergänzen sie neben operativen und interventionellen Methoden die Therapie (Hach et al., 2006, Nitecki et al., 2006, Rabe, 2003, Sandor, 2010). 2. Operative Therapie Operative Maßnahmen finden v.a. bei der Stamm-, Seitenast- und Perforansvarikose Anwendung. Ihr Ziel ist die Ausschaltung dilatierter und für die Aufrechterhaltung der Varikose hämodynamisch relevanter Venen sowie die Vermeidung von Mikrozirkulationsstörungen (Rabe und Gerlach, 2006).

23 19 Zur Anwendung kommen je nach Art und Ausmaß der Varikose verschiedene Verfahren, die teilweise auch miteinander kombiniert werden: Krossektomie: Unterbindung der Stammvene an der Krosse und Dissektion einmündender Seitenäste Resektionsverfahren ( Phlebektomie ): vollständige oder teilweise Entfernung der betroffenen Vene. Dabei werden unterschiedliche Techniken eingesetzt, z.b. die partielle Saphenaresektion nach Hach (1981), die Invaginationsmethode nach Van der Stricht (1963) und das Stripping mittels spezieller Stripper-Sonden nach Nabatoff (1953) und Babcock (1907) Exhairese: Dissektion von Perforansvenen Fasziotomie und Fasziektomie: Entfernung sklerotischen Gewebes, dies führt zu einer Senkung des Druckes in den Muskellogen (Kim et al., 2007, Rabe und Gerlach, 2006). In der modernen Therapie der Seitenastvarikose kommen heute v.a. folgende Verfahren zur Anwendung: Miniphlebektomie: nach Stichinzision werden die betroffenen Seitenäste mittels spezieller, hakenförmiger Instrumente (nach Ramelet, Müller oder Oesch) oder kleiner Klemmen entfernt (Hach et al., 2006) TIPP (= transilluminated powered phlebectomy): die varikös veränderte Vene wird nach Stichinzision mit einem Endoskop aufgesucht und anschließend unter Sicht abgesaugt (Luebke und Brunkwall, 2008, Luebke und Brunkwall, 2008, Spitz et al., 2000). 3. Interventionelle Methoden Neuere Verfahren der Varizentherapie nutzen die Möglichkeit einer lokalen intravasalen Wärmeapplikation, die über eine Denaturierung kollagener Strukturen in der Venenwand zu einem fibrinolytischen Verschluß der Vene führt. Dazu werden folgende Methoden eingesetzt: Radiofrequenzobliteration (RFA): ein spezieller Katheter wird unter Ultraschallkontrolle in die Vene eingebracht, mittels eines Generators wird anschließend hochfrequenter Strom erzeugt und über den in der Vene liegenden

24 20 Katheter an die Venenwände appliziert. Abhängig vom eingesetzten System werden so lokal Temperaturen bis 100 C erreicht (Kabnick et al., 2008, Nijsten et al., 2009, Noppeney und Nüllen, 2010). EVLA/EVLT (= endovenous laser ablation / endovenous laser therapy): mithilfe von Diodenlasern mit Wellenlängen zwischen 810 nm und 1500 nm werden innerhalb des behandelten Blutgefäßes Temperaturen von durchschnittlich 300 C mit Spitzenwerten bis zu 1000 C erzeugt, die ebenfalls zu einer transmuralen Schädigung der Venenwand führen (Fan, 2008, Fernández, 2008, Nijsten et al., 2009). Beide Verfahren finden bei der Therapie der Seitenastvarikose jedoch sehr selten Anwendung, da endoluminal anzuwendende Katheter oftmals nur schwer durch die häufig stark geschlängelten Seitenastvarizen geführt werden können (Böhler, 2005, Kim et al., 2009, Lu et al., 2008). 4. Sklerosierung a) Historie Die Ursprünge der Sklerosierungstherapie gehen auf den Chirurgen Joseph-Pierre- Elèonor Pétrequin zurück, der bereits 1854 in Lyon begann, Eisen-Mangan-Perchlorat-Lösung in Varizen zu injizieren. Während des ersten Weltkriegs erkannten der Deutsche Paul Linser und der Franzose Jean Sicard die sklerosierenden Eigenschaften des ursprünglich zur Therapie der Lues eingesetzten Salvarsans und machten sich dieses Phänomen bei der selektiven Ausschaltung von Varizen zunutze. Da die Anwendung von Salvarsan durch seinen Quecksilbergehalt und die daraus resultierende Nephrotoxizität limitiert war, wurde nach geeigneteren Sklerosierungsmitteln geforscht. Linsers Assistent Karl Linser entwickelte 1924 die Verödungstherapie mit hypertoner Kochsalzlösung, der er später auch Procain zusetzte. Raymond Tournay, ein Schüler Sicards, verfeinerte Technik und Indikationen der Verödungstherapie und begründete die französische Technik, bei der die Venen von proximal nach distal verödet wurden, sowie die Stichinzision bei intravenösen Koagula (Hach et al., 2006, Rabe, 2003).

25 21 Neben diesen mit flüssigen Sklerosierungsmitteln arbeitenden Methoden entwickelte sich vor etwa 70 Jahren die sogenannte Schaumsklerosierung, bei der das Verödungsmittel vor Gebrauch aufgeschäumt wird. Wegbereitend für diese Methode gilt die von Egmont James Orbach erstmals 1944 beschriebene und ab 1950 weiterentwickelte Airblocktechnik, bei der vor Injektion des Verödungsmittels Luft in die Varize injiziert wird, wodurch die Menge des Verödungsmittels reduziert werden kann und eine versehentliche paravasale Injektion sofort bemerkt wird. Ebenfalls 1944 veröffentlichte Robert Rowden Foote ein Buch, in dem er die Verödung von Besenreisern mittels eines Schaums beschreibt, der durch Aufschüttelung von Ethanolamin-Oleat mit Luft entstand. Karl Sigg kombinierte später die Techniken vor Orbach und Foote und verfeinerte sie, aber erst Arve Ree verabreichte 1953 Verödungsschaum nicht zusätzlich zu Luft und flüssigem Verödungsmittel, sondern stattdessen. Obwohl in den folgenden Jahren verschiedene Methoden zur Herstellung eines Schaums aus unterschiedlichen Verödungsmitteln und Zugabe von Luft oder Gasen beschrieben wurden, konnte sich die Schaumsklerosierung aufgrund hoher Rekanalisierungsraten zunächst nicht durchsetzen. Erst in den 1990er Jahren wurde sie wiederbelebt, als der Spanier Juan Cabrera erstmals überzeugende Fünfjahresergebnisse vorstellte (Cabrera et al., 2004). Es folgte die Entwicklung verschiedener Techniken zur Herstellung von Schaum, von denen heute folgende verbreitet sind: Technik nach Monfreux: das Zurückziehen des Stempels in einer vorn abgedichteten Glasspritze erzeugt einen Unterdruck, wodurch Luft in die Spritze strömt; es entsteht eine grobblasiger, eher flüssiger Schaum Technik nach Wollmann (DSS-, Doppel-Spritzen-System-Technik): zwei Spritzen, von denen eine Polidocanol, die andere Luft enthält, werden durch einen Konnektor verbunden und durch schnelles Hin- und Herbewegen der Stempel ein feinblasig-visköser Schaum erzeugt Technik nach Tessari: über einen Drei-Wege-Hahn werden zwei Spritzen verbunden, von denen die eine Luft, die andere das Sklerosierungsmittel enthält (s. Abb. 4).

26 22 Abbildung 4: Sklerosierungstechnik nach Tessari (aus: privat) Das Mischungsverhältnis Sklerosierungsmittel + Luft beträgt dabei 1+3 bis 1+4. Nach Verschließen der dritten Öffnung des Drei-Wege-Hahns werden die Stempel der Spritzen hin- und herbewegt, sodaß ein feinblasiger Schaum entsteht, der bei niedriger Konzentration des Sklerosierungsmittels flüssig, bei höherer Konzentration eher viskös ist (Hach et al., 2006, Hübner, 2005, Partsch, 2004, Rabe et al., 2007, Tessari, 2000, Wildenhues, 2006, Wollmann, 2004). b) Wirkung der Sklerosierungsmittel Sklerosierungsmittel führen zu einer chemischen Irritation von Endothelzellen und lösen darüber eine Entzündungsreaktion aus. Bereits 2 Minuten nach der Injektion finden sich ödematös aufgequollene und teilweise aufgelöste Endothelzellen. Diese nekrotische Reaktion schreitet weiter fort und führt zu weiterer Nekrose und Ablösung von Endothelzellen. Durch den so ausgelösten Endothelschaden kommt es zu einer Aktivierung von Thrombozyten mit Ausbildung eines Thrombus, der erstmals 30 Minuten nach Injektion des Sklerosierungsschaums nachgewiesen werden kann (Hach et al., 2006, Orsini und Brotto, 2007). Durch exogene und endogene Thrombolyse versucht der Organismus, den so entstandenen Thrombus zu beseitigen oder, wenn dies nicht gelingt, bindegewebig umzuformen. Dazu wandern zunächst Leuko-

27 23 zyten in den Thrombus ein, die thrombozytäres Material phagozytieren und abtransportieren. Nachfolgend kommt es auch zur Einwanderung von Fibroblasten, Fibrozyten, Histiozyten und Einsprossung von Kapillaren. Die Interaktion der einzelnen Bestandteile führt zur Ausbildung von Granulationsgewebe und Organisierung des Thrombus. Das so entstehende Narbengewebe bildet Septen bis hin zu regelrechten Narbenplatten, die das Gefäßlumen teilweise oder vollständig ausfüllen. Obliterierte Venenabschnitte können mit der Zeit vollständig resorbiert werden (Hach et al., 2006, Hübner, 2005, Orsini und Brotto, 2007, Rabe, 2003, Wuppermann, 1986). Die Dauer dieses Geschehens ist von der Reaktionsbereitschaft des Patienten abhängig und daher individuell unterschiedlich (Hübner, 2005). Ziel einer Sklerosierungsbehandlung ist die Umwandlung der Vene in einen bindegewebigen Strang ohne die Möglichkeit einer Rekanalisierung. Eine komplett bindegewebig umgewandelte Vene entspricht dabei funktionell dem Ergebnis einer operativen Therapie (Rabe et al., 2007). Das Ergebnis der Sklerosierungstherapie ist abhängig von der Konzentration des Verödungsmittels, aber auch von seiner Kontaktzeit am Venenendothel. Hier besteht ein Unterschied in der Verödung mit aufgeschäumten gegenüber flüssigen Detergenzien: Schaum mischt sich nach der Injektion nicht mit Blut, sondern bildet eine separate Schicht. Diese füllt durch Verdrängung des Bluts das Gefäßlumen vollständig aus. Damit erhöht sich die effektive Konzentration des Sklerosierungsmittels in der Vene. Gleichzeitig führt dieser Effekt auch zu einer verlängerten Expositionszeit des Detergenz an der Venenwand. Diese Wirkung wird bei Einsatz von Polidocanolschaum durch dessen vasokonstriktorische Eigenschaften noch verstärkt (Abb. 5).

28 24 Abbildung 5: Wirkung der Schaumsklerosierung (Coleridge Smith, 2005) Daraus ergibt sich die Möglichkeit, Sklerosierungsschaum in niedrigerer Konzentration als herkömmliche flüssige Sklerosierungsmittel einzusetzen, was zu einer Kostenreduktion des Verfahrens führt. Als weiterer Vorteil der Schaum- gegenüber der Flüssigsklerosierung wird seine relativ leichte und sichere Handhabung gesehen. Eine versehentliche Extravasation von Schaum ist durch seinen Gehalt an Luft weniger gefährlich als die purer Flüssigkeit. Außerdem kann Schaum aufgrund seiner physikalischen Eigenschaften aspiriert und somit in Teilen aus den Gefäßen entfernt werden (Coleridge Smith, 2005, Guex, 2005, Hamel-Desnos et al., 2003, Henriet, 1999, Redondo und Cabrera, 2005). Mittels Sklerosierungstherapie können prinzipiell alle Formen der Varikose sowie periulzeröse Venen und venöse Malformationen therapiert werden. Während sie bei der Behandlung retikulärer Varizen und Besenreiser als Therapie der ersten Wahl gilt, konkurriert sie bei der Therapie von Seitenastvarizen und insuffizienten Perforansvenen mit operativen Verfahren (Rabe et al., 2007).

29 25 Schaumsklerosierung wird v.a. bei größerlumigen Venen (Stammvenen, Seitenäste, Perforansvenen) eingesetzt, bei retikulären Venen und Besenreisern wird sie nur bedingt empfohlen (Breu et al., 2008, Guex, 2005, Hach et al., 2006, Rabe et al., 2007) (s. Tabelle 3). Tabelle 3: Konzentrationen von Polidocanol entsprechend dem Venendurchmesser. Empfehlungen der Konsensuskonferenz zur Schaumsklerosierungstherapie, Tegernsee 2006 (Breu et al., 2008) Flüssig 0,25% 0,5% 1% 2% 3% 4% <1mm (Tel) ++* (+)* 1-3mm (RetV) (+) + ++ (+) 3-4mm (+) mm mm mm (+) + ++ >10mm + ++ (+) Anmerkung: Konzentrationsangaben beziehen sich auf die flüssige Polidocanol-Lösung, aus der Schaum hergestellt wird ++ Weitestgehend Expertenmeinung zur Behandlung von Varizen dieses Durchmessers + Von Experten genutzt, jedoch weniger häufig als ++ (+) Nur von einigen oder wenigen Experten benutzt, seltene Anwendung ++* Für die Behandlung von Venen mit einen Durchmesser <1mm (Tel) wird die Sklerosierung mit Polidocanolschaum nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen (+)* Wenn die Schaumsklerosierung mit Polidocanol durchgeführt wird, wird eine 0,25%- Konzentration empfohlen

30 26 Einziges in der Bundesrepublik Deutschland für die Flüssigverödung zugelassenes Mittel ist Polidocanol (Aethoxysklerol, Fa. Kreussler & Co. GmbH, D Wiesbaden), das in verschiedenen Konzentrationen erhältlich ist. Die maximale Tagesdosis beträgt 2 mg/kg Körpergewicht. Eine Verwendung als Verödungsschaum ist zwar mangels aktueller spezifischer Zulassung ein off-label-use, gilt aber hinsichtlich der bestehenden Studienlage, der ausgedehnten Erfahrungen sowie der Ergebnisse der Konsensuskonferenzen als offizieller Standard (Breu et al., 2008, Zugriff vom ). c) Nebenwirkungen Obwohl die sachgerecht durchgeführte Schaumsklerosierung eine effiziente und nebenwirkungsarme Behandlungsform darstellt, kann es dennoch zu einer Reihe unerwünschter Wirkungen kommen. Nach den Leitlinien und der Literatur handelt es sich dabei im Wesentlichen um: (a) Pigmentierung: Diese häufig beobachtete Nebenwirkung tritt auf, wenn Blut längere Zeit in einer Vene steht oder es durch eine lokal inflammatorische Reaktion zur Stimulation von Melanozyten kommt, sodaß vermehrt Hämosiderin oder Melanin in der Haut abgelagert wird. Die Neigung zur Ausbildung einer Hyperpigmentierung ist individuell unterschiedlich. Als Risikofaktoren gelten brauner Teint und Sonnenexposition nach Sklerosierungstherapie. Prädisponierend sind zudem eine Behandlung mit einer hohen Menge oder einer hohen Konzentration des Sklerosierungsschaums. Die entstehenden Verfärbungen sind meist reversibel (Barett et al., 2004, Bergan et al., 2006, Ceulen et al., 2007, Hach et al., 2006, Partsch, 2004, Rabe et al., 2007). (b) Matting: Der Begriff bezeichnet die Bildung feiner, flächenförmig angeordneter Teleangiektasien im Bereich einer verödeten Vene. Diese ebenfalls häufig beobachtete Nebenwirkung ist interindividuell unterschiedlich ausgeprägt (Hach et al., 2006, Rabe et al., 2007). (c) Periphlebitis und Thrombophlebitis: Die behandelte Vene imponiert als strangförmige, bisweilen auch schmerzhafte Verhärtung, die sich häufig erst Tage nach Injektion des Sklerosierungsmittels ausbildet. Einige Autoren sehen ihr Auftreten als natürliche Entzündungs- und Sklerosierungsreaktion an und zählen sie daher nicht zu den Nebenwirkungen im engeren Sinne.

31 27 Therapeutisch angezeigt sind dabei eine adäquate Kompressionstherapie sowie ggf. zusätzlich antiphlogistische Maßnahmen. Intraluminale Blutkoagel sollten mittels Stichinzision entfernt werden (Barrett et al., 2004, Cabrera et al., 2004, Hach et al., 2006, Partsch, 2004, Rabe, 2003, Wildenhues, 2006). (d) Nekrosen: Sie werden nach versehentlicher intraarterieller Injektion oder paravasaler Injektion höherkonzentrierter Sklerosierungsmittel beobachtet, können jedoch auch nach lege artis durchgeführter intravenöser Injektion mit verschiedenen Konzentrationen auftreten. Als Ursache wird ein Übertritt von Sklerosierungsmitteln in das arterielle System über arteriovenöse Anastomosen diskutiert, der zu ähnlichen Reaktionen wie nach einer primär arteriellen Gabe führt (Guex, 2005, Hach et al., 2006, Partsch, 2004, Rabe et al., 2007). (e) Allergische Hautreaktionen: Sie treten gelegentlich auf und können sich als allergische Dermatitis, Kontakturtikaria oder Erythem äußern. Der anaphylaktische Schock stellt eine Notfallsituation dar, die allerdings nur sehr selten vorkommt (Guex, 2005, Hach et al., 2006, Partsch, 2004, Rabe et al., 2007). (f) Sehstörungen: Verschwommensehen, seltener auch Skotome, treten meist noch während oder kurz nach der Sklerosierungsbehandlung auf, sind aber innerhalb der nächsten Minuten bis Stunden selbstlimitierend. Betroffen sind v.a. Patienten, die in der Vorgeschichte eine Migräne mit Aura berichten, sowie Patienten, die bereits ähnliche Nebenwirkungen nach einer Sklerosierungsbehandlung zeigten. Diskutiert wird dabei ein Übertritt von Schaumbläschen in das linke Herzen durch ein persistierendes Foramen ovale oder pulmonale arteriovenöse Shunts sowie eine Hyperkoagulopathie nach Sklerosierung oder durch das Sklerosierungsmittel bedingte Gefäßspasmen (Ceulen et al., 2008, Guex, 2005, Hartmann et al., 2009, Künzlberger et al., 2006, Rabe et al., 2007, Regan et al., 2011, Wright et al., 2010). (g) Thromboembolische Ereignisse: Die Schaumsklerosierung ist im Gegensatz zur Flüssigsklerosierung mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung tiefer Beinvenenthrombosen, Lungenembolien oder Apoplexen behaftet. Als Risikofaktorten gelten Thrombophilien und Thromboembolien in der Anamnese. Insgesamt werden diese unerwünschten Wirkungen jedoch nur selten beobachtet (Forlee et al., 2006, Guex et al., 2005, Hahn et al., 2010, Rabe et al., 2007).

32 28 Weitere passagere Erscheinungen sind Hämatome an der Einstichstelle, Schwellungen, Herz-Kreislauf-Reaktionen, Übelkeit und Geschmacksirritationen sowie Nebenwirkungen, die nur mittelbar mit der Sklerosierung in Verbindung stehen, z. B. allergische Reaktionen auf Pflaster oder Spannungsblasen durch Kompressionsverbände (Frullini und Cavezzi, 2002, Guex et al., 2005, Hübner, 2005, Rabe et al., 2007).

33 29 II. Zielsetzung Die Schaumsklerosierung stellt mittlerweile ein etabliertes Verfahren in der Therapie der Seitenastvarikose dar. Die Herstellung des Schaums erfolgt dabei zumeist nach dem DSS-Verfahren oder der Methode nach Tessari, wobei hier ein Mischungsverhältnis von 1 Anteil Polidocanol-Lösung und 4 Anteilen Luft als optimal angesehen wird. Im Gegensatz dazu gibt es hinsichtlich der Ausgangskonzentration der zur Herstellung des Schaums zu verwendenden Polidocanol-Lösung divergierende Einschätzungen. Sowohl die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Sklerosierungstherapie als auch das Konsensuspapier der Konferenz zur Schaumsklerosierungstherapie am Tegernsee empfehlen die Schaumsklerosierung von Seitenästen mit 1%-iger Polidocanollösung. Andererseits gibt das Konsensuspapier zusätzlich eine Empfehlung entsprechend dem Varizendurchmesser. Darin wird für Gefäße mit einem Durchmesser von 1-6 mm Polidocanollösung in 0,5%-iger Konzentration empfohlen, Gefäße mit einem Durchmesser von 3-8 mm sollten mit einer Polidocanolausgangskonzentration von 1% behandelt werden (Breu et al., 2008, Rabe et al., 2007). Obwohl in mehreren Literaturstellen höherkonzentrierter Sklerosierungsschaum mit vermehrtem Auftreten von Nebenwirkungen und besseren Verschlußraten assoziiert zu sein scheint, liegen noch keine evidenzbasierten Studien vor, die für die eine oder die andere Konzentration sprechen. Dies zeigt, daß es noch Klärungsbedarf hinsichtlich der richtigen Dosierung von Polidocanol zur Herstellung eines Schaums zur Sklerosierung von Seitenastvarizen gibt. Ziel dieser Arbeit ist die Beurteilung der Effektivität und Sicherheit der duplexkontrollierten Schaumsklerosierungstherapie von Seitenastvarizen mit Polidocanol- 0,5%-Schaum und der Vergleich zu Daten aus der Literatur hinsichtlich der Behandlung mit Polidocanolschaum anderer Konzentrationen und weiteren minimalinvasiven Therapiemethoden.

34 30 III. Methodik A. Patienten In dieser retrospektiven Studie wurden 110 mittels Schaumsklerosierung behandelte Beine (CEAP C2-C4) untersucht. Es wurden insgesamt 76 Patienten eingeschlossen, bei denen eine Schaumsklerosierung symptomatischer Seitenastvarizen im Bereich von Ober- und Unterschenkel durchgeführt wurde. Die Patienten wurden nach der Reihenfolge ihres Auftretens auf einer durch das hausinterne PC-Programm Orbis erstellten Abrechnungsliste aus allen im I. Quartal 2007 im Venenzentrum des St. Maria-Hilf-Krankenhauses Bochum behandelten Patienten ausgewählt. Einschlußkriterien für diese Studie waren: Alter zwischen 18 und 85 Jahren Indikation für eine Schaumsklerosierungstherapie von Seitenastvarizen mit einem Durchmesser von 3-6 mm ohne oder mit vorausgegangener Behandlung einer Varikose, operativ oder mittels Sklerosierungstherapie Behandlung im I. Quartal 2007 ( ) Duplexsonographisch nachweisbar fehlender Reflux im Laufe der Behandlung Vorliegen einer posttherapeutischen Kontrolle von ca. 1 Jahr nach Beginn der Sklerosierungstherapie. Ausschlußkriterien waren folgende: Unbehandelte, therapiewürdige Stammvarikose der V. saphena magna und/oder parva am selben Bein Fehlende duplexkontrollierte Befunde Gleichzeitige Therapie der Seitenastvarikose mit Polidocanolschaum anderer Dosierung oder flüssigem Verödungsmittel Akute maligne Erkrankung.

35 31 B. Ablauf der Sklerosierungsbehandlung Nach duplexsonographischer Vordiagnostik und Indikationsstellung wurden die Patienten mittels eines standardisierten Aufklärungsbogens über Durchführung und Nebenwirkung der Sklerosierungstherapie sowie über Verhaltensmaßnahmen nach der Behandlung informiert. Alle Patienten erhielten Injektionen mit Polidocanol-0,5%-Schaum. Dazu wurde mittels der Tessari-Technik flüssiges Polidocanol in 0,5%-iger Konzentration (Aethoxysklerol, Fa. Kreussler & Co. GmbH, D Wiesbaden) mit Raumluft im Verhältnis 1+4 aufgeschäumt. Pro Sitzung wurde eine Injektion pro Bein durchgeführt und maximal 2 ml Schaum pro Injektion verabreicht. Die Sklerosierungsbehandlung wurde in mehreren aufeinanderfolgenden Sitzungen durchgeführt, zwischen denen jeweils 2-3 Tage lagen. Dieses Intervall wurde gewählt, um die Behandlung für die Patienten zu beschleunigen, da die meisten Patienten eine Sklerosierungstherapie mit kurzen Behandlungsintervallen und einer kurzen Gesamtdauer bevorzugen. Zusätzlich reduziert eine kurze Behandlungsdauer auch den Zeitraum, für den die Patienten Kompressionsstrümpfe tragen müssen. Die Behandlung wurde fortgesetzt, bis duplexsonographisch kein Reflux mehr nachweisbar war. Die Seitenastvarizen wurden am stehenden Patienten zunächst visuell und durch Palpation aufgesucht. Ließ sich duplexsonographisch ein Reflux nachweisen, wurde die Varize mittels einer 21G-Butterflykanüle (Venofix mit Luer-Lock, Fa. Braun Melsungen AG, D Melsungen) anpunktiert und die korrekte intravasale Lage durch Reflux von Blut in den Schlauch überprüft. Die Kanüle wurde mit einem Pflaster fixiert, um eine Dislokation bei einem Lagewechsel zu verhindern. Anschließend wurde der Patient in Rückenlage ohne Hochlagerung des zu behandelnden Beins gebracht. Die Butterflykanüle wurde vollständig entlüftet und der Sklerosierungsschaum darüber injiziert.

36 32 Im Anschluß an die Behandlung wurde über der Einstichstelle für 24 Stunden ein Kompressionsverband mit adhäsiven Kurzzugbinden (Acrylastic, Fa. BSN Medical) angelegt, über den die Patienten einen vorher angepaßten Kompressionsstrumpf der Klasse mm Hg (AD, AG oder AT) zogen. Die Patienten wurden angehalten, nach der Injektion zunächst 2 Minuten zu ruhen und anschließend 30 Minuten lang forciert zu gehen. Der Kompressionsstrumpf sollte von der ersten Therapiesitzung an bis drei Wochen nach der letzten Injektion kontinuierlich tagsüber getragen werden. Die bestehende medikamentöse Dauertherapie der Patienten wurde während der Behandlung nicht verändert; eine ergänzende Therapie mit Antikoagulantien war nur indiziert bei nachgewiesener Thrombophilie und bereits stattgehabten Thrombosen. C. Befundkontrollen Eine Befundkontrolle mittels Inspektion und Duplexsonographie wurde jeweils vor Beginn der Therapie durchgeführt, um die anatomischen Gegebenheiten sowie pathologische Blutflüsse in den Extremitäten darzustellen. Nach Abschluß der Therapie wurden Kontrolltermine nach 1 Woche, 6 und 12 Monaten vereinbart, an denen jeweils eine klinische Untersuchung, Palpation und Duplexsonographie durchgeführt wurden. Die duplexsonographische Kontrolle wurde dabei systematisch durchgeführt, um Thrombosen des oberflächlichen oder tiefen Venensystems auszuschließen, Refluxe in Seitenastvarizen darzustellen und venöse Abnormitäten nachzuweisen, die sich seit der letzten Untersuchung ausgebildet hatten. Alle Duplexuntersuchungen wurden mit einem 10,5 Hz-Hochfrequenz-Linear- Schallkopf am stehenden Patienten durchgeführt. Refluxe wurden dabei mithilfe distaler manueller Kompression und Dekompression von venösen Clustern dargestellt.

37 33 Die so erhobenen Patientendaten wurden hinsichtlich folgender Kriterien ausgewertet: Ausgangsdiagnose Geschlecht Alter Vorerkrankungen, die Einfluß auf die Sklerosierungstherapie haben könnten Dauermedikation, die die Sklerosierungstherapie möglicherweise beeinflußt (Antikoagulantien, Diuretika, Steroide) Anzahl der Injektionen, bis zu duplexsonographisch nachweisbarer Refluxfreiheit Verschlußraten im Follow-up Nebenwirkungsprofil: Thrombophlebitis, Thrombektomie, Hyperpigmentation, Induration, allergische Reaktionen, Thrombose, Embolie, Nekrose, Nervenschäden, Parästhesien, Schmerzen, Hämatombildung. D. Ethik Das Studienprotokoll entspricht den 1975 in der Deklaration von Helsinki aufgestellten ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen und wurde durch die Ethikkomission der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum genehmigt (Vote No 3370-FF, Eudra-CT ). E. Statistik Die erhobenen Daten wurden retrospektiv und nicht-randomisiert nach Reihenfolge ihres Auftretens anhand der oben aufgeführten Kriterien zunächst deskriptiv im Gesamtkollektiv ausgewertet. Dabei wurden die Daten zu Nebenwirkungen, Sicherheit und Refluxraten pro Bein ermittelt. Anschließend erfolgte die Analyse einer Subgruppe von Patienten mit einer Operation im Bereich der Stammvenen < 4 Wochen vor Beginn der Schaumsklerosierungstherapie versus ohne vorausgegangenen Eingriff hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils und der Refluxraten im Follow-Up mittels Chi-Quadrat-Test.

38 34 Die Anzahl der während des Beobachtungszeitraums sowie ggf. in der Nachbehandlung notwendigen Injektionen bis zum Erreichen einer vollständigen Refluxfreiheit wurde mittels t-test für unverbundene Stichproben ermittelt. In allen Fällen galt ein p-wert < 0,05% als statistisch signifikant. Die Ergebnisse wurden anschließend mit Daten der Literatur hinsichtlich Polidocanolschaum anderer Konzentrationen sowie Ergebnissen der Behandlung mit minimalinvasiven Verfahren verglichen.

39 35 IV. Ergebnisse A. Patienten In die retrospektive Studie wurden 110 Beine, 54 rechte und 56 linke, von insgesamt 76 Patienten eingeschlossen, deren Behandlung die oben genannten Einschlußkriterien erfüllte. Dieses Kollektiv entsprach 56% der im genannten Zeitraum im Venenzentrum des St. Maria-Hilf-Krankenhauses Bochum behandelten Patienten, bei denen die Schaumsklerosierung einer Seitenastvarikose durchgeführt wurde. Von den übrigen 44% lagen keine Kontrolldaten über einen 12-Monats-Zeitraum vor. Von den 76 eingeschlossenen Patienten waren 57 weiblich und 19 männlich. Das Durchschnittsalter zu Beginn der Behandlung betrug 59 ± 10 Jahre. Die Daten wurden hinsichtlich Vorerkrankungen, die Einfluß auf das Ergebnis der Sklerosierungstherapie haben könnten, ausgewertet. Dabei fanden sich bei 13,2% der Patienten Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, i.s. von Herzrhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit und/oder Herzinfarkt. 22,4% der Patienten gaben eine arterielle Hypertonie in der Anamnese an. Eine periphere arterielle Verschlußkrankheit war bei keinem Patienten bekannt. In 5,3% der Fälle (n=4) gaben die Patienten ein oder mehrere Malignome in der Vorgeschichte an, während des Behandlungszeitraums war jedoch keine dieser Erkrankungen aktiv bzw. interventionsbedürftig. In 84,2% der Fälle (n=64) fanden sich in der Anamnese ein bekanntes Venenleiden bzw. entsprechende Vortherapien. Eine Insuffizienz der tiefen Leitvenen war in 15,6% der Fälle vorbekannt. In 93,8% der Fälle war ein Venenleiden bereits vortherapiert worden, dabei handelte es sich in 95% der Fälle um eine operative Therapie. Bei 31,7% der Patienten war im Vorfeld bereits eine Sklerosierungstherapie erfolgt, entweder als alleinige Intervention oder in Kombination mit einer operativen Therapie. In 31,6% der Fälle hatten sich die Patienten innerhalb der letzten vier Wochen vor Beginn der Sklerosierungsbehandlung einer Varizenoperation unterzogen, bei

40 36 77,2% lag die Operation länger als vier Wochen zurück, wobei es teilweise zu Mehrfachnennungen kam. Eine die Antikoagulation beeinflussende Dauermedikation wurde von 11,8% der Patienten (n=9) eingenommen, dabei handelte es sich in 9,2% der Fälle (n=7) um Acetylsalicylsäure und in 2,6% der Fälle (n=2) um Phenprocoumon. Eine Patientin (1,3%) hatte systemisches Kortison als Dauermedikation. B. Kontrolltermine Die empfohlenen Kontrolltermine wurden nicht von allen Patienten regelrecht eingehalten. Nach einer Woche konnte eine Befundkontrolle an 96 Beinen durchgeführt werden, dies entspricht 87,3%. Nach ca. 6 Monaten (im Mittel 6,2 ± 0,9 Monate) konnten 54,5% (60/110) der Beine nachuntersucht werden. Alle Patienten stellten sich zur Langzeitkontrolle der Therapieergebnisse nach ca. 12 Monaten vor (im Mittel 14,2 ± 4,2 Monate). C. Anzahl Injektionen Die 110 eingeschlossenen Beine wurden im Rahmen der Behandlung bis zur vollständigen Refluxausschaltung mit insgesamt 388 Injektionen behandelt, dies entspricht einer mittleren Anzahl von 3,4 ± 2,7 Injektionen pro Bein (min. 1 Injektion, max. 18 Injektionen pro Bein), bis duplexsonsographisch eine komplette Refluxausschaltung nachgewiesen werden konnte. Bei 84,5% (93/110) der behandelten Beine wurden zum Erreichen dieses Ziels maximal 5 Injektionen benötigt, sodaß bei einer Therapiefrequenz von 2-3 Sitzungen pro Woche die Behandlung innerhalb von 2 Wochen erfolgreich abgeschlossen werden konnte.

41 37 Abbildung 6: Anzahl der Injektionen (1-7) bis zur duplexsonographisch nachgewiesenen Refluxlosigkeit; bei 84,5% waren max. 5 Injektionen bis zum Erreichen dieses Ziels notwendig D. Refluxe Nach durchschnittlich 6 (6,2 ± 0,9) Monaten wurde bei 23,3% der behandelten Beine duplexsonographisch ein erneuter Reflux in Seitenastvarizen nachgewiesen. In der Langzeitkontrolle nach 14,2 ± 4,2 Monaten zeigten sich bei insgesamt 51,8% der behandelten Beine refluxführende Seitenäste (Tabelle 4). Bei 30,9% (34/110) der Beine war keine weitere Therapie notwendig. Bei 6,4% (7/110) der Beine, bei denen erneut eine Seitenastvarikose nachgewiesen wurde, konnte auch eine kleinlumige Insuffizienz des saphenofemoralen Übergangs (Krosse) nachgewiesen werden. In allen Fällen war diese Krosseninsuffizienz bereits zu Beginn der Behandlung beschrieben worden, aufgrund der geringen Größe (Durchmesser < 5 mm) war eine initiale operative Therapie allerdings nicht indiziert. Bei entsprechender Größenprogredienz mit einem Durchmesser 5 mm und gleichzeitigem Nachweis einer neu aufgetretenen Seitenastvarikose wurde im Verlauf die Indikation für eine operative Intervention gestellt. Bei 20,9 % (23/110) der Beine, die in der Langzeitkontrolle eine Seitenastvarikose aufwiesen, wurde diese erneut durch eine gleichartige Schaumsklerosierung mit Injektionen von 0,5%-igem Polidocanolschaum in Abständen von 2-3 Tagen behandelt. Unter dieser Therapie konnten nach durchschnittlich 2,3 ± 1,4 Injektionen eine er-