Nephro 1 "lang" Harnwegsinfektion/Pyelonephritis ("lang")

Transkript

1 Pädiatrische Klinik Nephro 1 "lang" Autoren: T. J. Neuhaus / M.Buettcher / K.Bracher/ S. Shavit / P. Szavay Version 01/2017 Harnwegsinfektion/Pyelonephritis ("lang") 1. Allgemeines Der Begriff Harnwegsinfektion (HWI) beinhaltet Pyelonephritis (PN), Zystitis oder asymptomatische Bakteriurie. Ein differenziertes Vorgehen ist nötig. Jede PN ist ein Notfall. HWI treten in den ersten 3 Lebensmonaten bei Knaben, danach bei Mädchen häufiger auf. Bei Fieber ohne Fokus ist immer an eine HWI zu denken (bei onkologischen Patienten mit Fieber ohne Fokus mit gleichzeitiger Aplasie: immer Urinkultur). 2. Diagnostik der HWI 2.1. Kriterien für Diagnose HWI 1) Allgemein-Symptome (z.b. Fieber, reduzierter AZ, Erbrechen) 2) Lokal-Symptome (Schmerzen, Dysurie, Pollakisurie, Einnässen) 3) Erhöhtes CRP 4) Leukozyturie 5) Bakteriurie 6) in besonderen Situationen DMSA-Szintigraphie. Im klinischen Alltag gehen wir davon aus, dass eine febrile HWI (Temperatur axillär >38,5, rektal >38,0 ) eine PN ist. Harnwegsinfektion Symptome CRP Leukozyturie Bakterien DMSA Läsion Allg / lokal Pyelonephritis + / Zystitis - / asymptomat. Bakteriurie - / Urinuntersuchung und Interpretationshinweise (inkl. Tabelle untenstehend) Nitrit - Nicht sehr sensitiver Marker - vor allem bei Säuglingen auf Grund der hohen Miktionsfrequenz. - Zur Bildung von Nitrit aus Nitrat durch gram-negative Erreger (gram-positive Erreger wie z.b. Enterokokken produzieren kein Nitrit) muss der Urin ca. 4 Stunden in der Blase verweilen - Bei Mädchen suggestiv für HWI, jedoch alleine geringe Sensitivität Leukozytenesterase / Leukozyturie - Nicht sehr hohe Spezifität. - Falsch positive Befunde möglich, z.b. bei Fieber anderer Ätiologie oder inflammatorischem Geschehen Urinkultur - Mischkultur (2 oder mehr) ist in den meisten Fällen verdächtig auf eine Kontamination. Cave: Bei Säuglingen ist eine signifikante Bakteriurie mit Wachstum von zwei Keimen möglich, insbesondere bei gleichzeitigem Wachstum von Escherichia coli und Enterokokken. - Das signifikante Wachstum von non-e.coli-erregern ist suggestiv für ein unterliegendes anatomisches Problem und sollte immer grosszügig abgeklärt werden. - Kinder mit bekannter Uropathie fallen aus Standardschemen heraus. Hier sind individuelle Entscheide notwendig (Teamkons.: Nephro./ Kinderinfektio./Uro.) Kinderspital Spitalstrasse CH Luzern 16 Tel Zentrale Fax

2 (Quelle: AAP Guideline Urinary tract infections 2011) 2.3. Uringewinnung Die saubere Uringewinnung ist zeitraubend und erfolgt nur gezielt mittels Säckliurin, Einmalkatheterisierung oder suprapubischer Blasenpunktion. Eine Urinkultur wird nur angesetzt, wenn der Urin mittels Einmalkatheterisierung oder suprapubischer Blasenpunktion gewonnen wird. Der Säckliurin sollte nicht für eine Urinkultur verwendet werden (kontaminiert mit Haut- und perinealer Flora). Somit ergeben sich folgende Optionen der Uringewinnung und untersuchung nach Alterskategorien: ALTER 0 3 MONATE > 3 MONATE METHODIK 1. Wahl: Einmalkatheter (Blasenpunktion) 2. Wahl: Clean catch (Mittelstrahlurin) 1. Wahl: a) jüngere Säckliurin (wenn positiv: ad 2.Wahl) b) ältere (insbesondere wenn kontinent und Miktion auf Aufforderung möglich) Clean catch (Mittelstrahlurin) 2. Wahl: - Einmalkatheter (CAVE: 1. Wahl bei jüngeren Kindern und bekannter Uropathie und rezidivierenden Harnwegs-infekten) (Blasenpunktion) Nur Urinstix und Urinkultur Stixuntersuchung positiv (Leuc und/oder Nitrit) negativ VERARBEITUNG Urinkultur anlegen kein Harnwegsinfekt keine Urinkultur Signifikantes Wachstum bei Urinkultur bedeutet: Katheter: 10 4 * Mittelstrahl/clean catch: 10 5 * Punktion: jedes Wachstum * Richtwerte: v.a. bei Neugeborenen schliessen niedrigere Keimzahlen einen HWI nicht sicher aus Seite 2/6

3 Reinigung des Genitale wie folgt: - Säckliurin und Katheterurin: mit Octenisept - Mittelstrahlurin: keine Reinigung 2.4. Urinaufarbeitung für Urinkultur 1) Urin wird für Kultur in UriSWAB Röhrchen (gelb) gefüllt Signifikantes Wachstum, siehe Tabelle oben 2) Bei Verdacht auf Pilzinfektion: zusätzlich frischen Urin ins Labor für Mycoslide 2.5. Zusätzliche Laboruntersuchungen bei Verdacht auf Pyelonephritis 1) alle Patienten: CRP 2) < 6 Monate: je nach Klinik auch Blutbild, Plasma-Kreatinin, Blutkulturen 3) > 6 Monate: falls ambulante Therapie möglich, keine weiteren Labortests 3. Antibiotische Therapie der HWI Lebensmonat (analog zur Sepsis, resp. SBI = Serious Bacterial Infections) - jede Form von HWI (ob febril oder afebril) - empirisch immer Amoxicillin und Amikacin i.v. (Dosierung gemäss idosecalc) Dauer Im Verlauf gezielte Therapie nach Antibiogramm wählen - Blutkultur positiv: in der Regel 7-10 d i.v., dann per os für total 14 d - Blutkultur negativ, nur Urinkultur positiv: je nach Verlauf früher auf per os umstellen - Spezialfall: 1) bei MCUG oder 2) bei liegendem Dauerkatheter: Auch wenn klinisch asymptomatisch, aber positive Urinkultur nach MCUG (Urinkultur gemäss Standard immer abgenommen) oder positive Urinkultur bei liegendem Dauerkatheter: Resistenzgerechte Therapie für mindestens 5 Tage 3.2. Monate 2-3 (analog zur Sepsis, resp. SBI = Serious Bacterial Infections) - jede Form von HWI (ob febril oder afebril) - empirisch immer Amoxicillin und Ceftriaxon i.v. (Dosierung gemäss idosecalc) Dauer Im Verlauf gezielte Therapie nach Antibiogramm wählen - Blutkultur positiv: 7-10 d i.v., dann per os Substanz nach Antibiogramm* für total 14 d - Blutkultur negativ, nur Urinkultur positiv je nach Verlauf früher auf per os umstellen für 14 d 3.3. Monate jede Form von HWI (ob febril oder afebril) - empirisch immer Ceftriaxon i.v. (Dosierung gemäss idosecalc) Dauer - Tag 1 3: Ceftriaxon i.v. Im Verlauf gezielte Therapie nach Antibiogramm wählen - Tag 4 10: Umstellung auf p.o. Substanz nach Antibiogramm* (bei klinisch gutem AZ, auch nur per os Therapie möglich (siehe unten: ab Monat 7) 3.4. Ab Monat 7 Seite 3/6

4 Pyelonephritis = febrile HWI - Tag 1-10 empirisch: Amoxicillin/Clavulansäure 40 mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die alternativ: Cefpodoxim (Podomexef) 4 mg/kg pro dosi p.o. : 2xtgl. CAVE: bei vorbekannter Uropathologie oder rezidivierenden HWI s ist Cefpodoxim 1. Wahl (falls nötig im Verlauf nach Antibiogramm auf gezielte Therapie umstellen) Zystitis = afebrile HWI mit lokalen, aber ohne allgemeine Symptome - Tag 1-3: Cotrimoxazol 18 mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die (Trimethoprim-Anteil: 3 mg/kg) alternativ: Nitrofurantoin mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die Voraussetzung für orale Therapie - guter Allgemeinzustand; keine Sepsis, keine Dehydratation, keine Trinkverweigerung - Im Zweifelsfalle initiale Therapie iv mit Ceftriaxon mit späterem Umstellen auf orales Antibiotikum - Neuevaluation: falls Fieber nicht innerhalb 48 Stunden weg (Hinweis an die Eltern!) 3.5. Verlaufskontrollen unter/am Ende der Therapie Wenn der Patient innert 24-72h nach Therapiebeginn entfiebert und der AZ sich bessert braucht es keine Urinkontrollen (Urinkultur oder Urinstix) während oder am Ende der Therapie *3.6. Vorhandene antimikrobielle Substanzen als Suspension für Kinder (Stand 12/2016) Amoxicillin/Clavulansäure Cefpodoxim (Podomexef) Amoxicillin 40mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die 4mg/kg pro dosi p.o. : 2x/die 40mg/kg pro dosi p.o.: 2x/die Cefixim (Cephoral) und Ceftibuten (Cedax) seit/ab 2016/2017 ausser Handel. Es werden Anstrengungen unternommen, dass die Medikamente als Generika in der CH wieder erhältlich sein werden. Antibiotika-Prophylaxe bis zum MCUG: Nur bei Pyelonephritis nicht bei Cystitis (Dosierung siehe unten) Alter: 1. und 2. Monat Amoxicillin Alter: 3 Monate und älter Cotrimoxazol (SMX + TMP) 4. Allgemeine Massnahmen zur Prävention von HWI - Regelmässige Miktion, korrekte Genitalhygiene - Falls gleichzeitig Obstipation, diese behandeln - Bei rezidivierender Zystitis Blasentraining = regelmässige und vollständige Miktion - Keine routinemässigen Urinuntersuchungen bei asymptomatischen Kindern 5.1 Bildgebung nach der ersten Pyelonephritis (nicht nach Cystitis) Alle Kinder: Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege innerhalb 3-(5) Tage Kinder mit HWI, die bei uns diagnostiziert werden, sollen den Ultraschall ambulant im Kinderspital erhalten (individuelle Ausnahmen und nach Rücksprache mit dem Hausarzt); Röntgenabteilung reserviert nach Möglichkeit am Morgen um 8.30 Uhr einen Notfalltermin MCUG: innert 2-8 Wochen nach HWI - falls 1. Pyelonephritis und US normal, nur - Mädchen < 3 Monate - Knaben < 2 Jahre (> 2 Jahre und pathologische Miktion: MCUG diskutieren) - alle Kinder mit rezidivierender Pyelonephritis und/oder pathologischem Ultraschall Seite 4/6

5 DMSA-Szintigraphie: nur ausnahmsweise Uroflow/EMG Bei Harnwegsinfekten bei kontinenten Kinder sollte nach einer Miktionsstörung gesucht werden mit Uroflowmetrie und Beckenboden-EMG. 6. Reinfektions-Antibiotikaprophylaxe und Vorgehen bei VUR Die Antibiotikaprophylaxe erfolgt entweder primär bei bekannten Fehlbildungen (z.b. posteriore Urethralklappen, höhergradiger VUR, primär obstruktiver Megaureter = POM) oder sekundär nach PN oder rezidivierender Zystitis. Der höhergradige VUR ist ein Risikofaktor für eine PN. Die Infektion, nicht der VUR schädigt die Nieren. Ziel ist die Verhinderung aufsteigender Infekte. Da VUR häufig familiär vorkommt, immer sorgfältige HWI-Anamnese bei Geschwistern. Falls VUR Grad III - V/V: Anmeldung an IV (GgV 346) Bei isoliertem VUR Grad I - II/V erfolgt primär keine Prophylaxe mehr. Kontrollierte Studien haben keinen signifikanten Vorteil = Reduktion der Re-Infektionsrate gezeigt. VUR höheren Grades = Grad III - IV/V ist weiterhin eine Indikation für aktives Vorgehen. Option 1: Antibiotische Langzeitprophylaxe. Da >2 Jahren selbst bei persistierendem VUR das Risiko einer PN mit Narbenbildung gering ist, wird die Prophylaxe in der Regel mit 2 Jahren gestoppt. Operationsindikationen sind Durchbruchsinfektionen oder Non-compliance. Option 2: Chirurgie: im Vordergrund Ureterunterspritzung (selten Ureter-Reimplantation). Falls VUR sehr hohen Grades = Grad V/V: In der Regel Ureter-Reimplantation Generell soll nur noch 1 MCUG durchgeführt werden. Ein 2. MCUG ("Kontroll-MCUG") erfolgt nur in Ausnahmefällen Dosierung der Antibiotikaprophylaxe bei VUR und Megaureter Kinder, die noch nicht trocken sind, erhalten 2 Dosen pro Tag (morgens und abends); sobald trocken, nur 1 Dosis (abends). Alter: 1. und 2. Monat Amoxicillin: Dosis 10mg/kg per os, 2 Dosen/d Alter: 3 Monate und älter - Cotrimoxazol (SMX + TMP): 9 mg/kg Cotrimoxazol (oder 1,5 mg/kg Trimethoprim-Anteil) pro dosi (kann bei Säuglingen ohne Ikterus bereits ab dem 2. Monat gegeben werden; Achtung Info Eltern, da gemäss Kompendium erst ab 3. Monat);wenn Sirup = Cotrim-K (muss aus Deutschland importiert werden). - oder Nitrofurantoin: 0,75-1,0 mg/kg pro dosi: Kapseln können über Apotheke LUKS bestellt werden: Dosis pro Kapsel von 1 bis 150 mg; Kapseln können auch geöffnet werden und Inhalt (Pulver) per os Dauer der Antibiotikaprophylaxe bei VUR und Megaureter In der Regel bis zum 2. Geburtstag Verlaufskontrollen und Bildgebung bei Uropathie VUR Grad >III/V: Sonographie um 2. Geburtstag und um 4. Geburtstag (Nierenwachstum?) Megaureter: Jährliche Sonographie bis 4. Geburtstag (Verlauf und Nierenwachstum?) Ureterabgangsstenose: bei ausgeprägten Befund immer Funktionstest mit MAG-3Szintigraphie; oft OP in den ersten Lebensmonaten. Sonographiekontrollen jährlich bis 4. Geburtstag 7. Rezidivierende Zystitis (meist Mädchen > 5 J.) 1) Genaue Anamnese des Miktionsverhaltens (Risiko: Miktionsstörung) Seite 5/6

6 2) US mit Restharnbestimmung; kein MCUG 3) Evtl. Uroflowmetrie und Beckenboden-EMG; Cystomanometrie 8. Literatur 1. Resistenzsituation Schweiz. Nationales Referenzzentrum für Antibiotikaresistenzen: 2. ESPID/ RCPCH The Blue Book 2016: Manual of Childhood Infections 3. Schweizerische Arbeitsgruppe für pädiatrische Nephrologie, pädiatrische Infektiologiegruppe Schweiz und Schweizerische Gesellschaft für Kinderurologie. Diagnose und Behandlung von Harnwegsinfektionen beim Kind. Paediatrica 2013;24: AAP. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics Swedish Reflux Trial. J Urol 2010;184: Neuhaus TJ, Berger C, Buechner et al. Randomised trial of oral versus sequential intravenous/oral cephalosporins in children with pyelonephritis. Eur J Pediatr 2008;167: Benador D, Neuhaus TJ, Papazyan JP et al. Randomised controlled trial of three day versus 10 day intravenous antibiotics in acute pyelonephritis: effect on renal scarring. Arch Dis Child 2001;84: Seite 6/6