Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Marienhaus Klinikum Saarlouis-Dillingen

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Marienhaus Klinikum Saarlouis-Dillingen Gesamtbericht Einleitung Abbildung: Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen Marienhaus Unternehmensgruppe Die Marienhaus Unternehmensgruppe wurde 1903, damals als Marienhaus GmbH von der Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen gegründet und zählt heute mit mehr als 50 Einrichtungen - Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Kinder- und Jugendhilfeeinrichtungen, Hospizen und einigen weiteren Einrichtungen - zu den großen 1

2 christlichen Trägern in Deutschland. Die Häuser liegen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland und Hessen. Insgesamt arbeiten in der Marienhaus Unternehmensgruppe etwa Frauen und Männer. Die Ordensgemeinschaft der Waldbreitbacher Franziskanerinnen entstand im Jahre Mutter Rosa Flesch ( ), die Stifterin der Gemeinschaft, und ihre Mitschwestern kümmerten sich um die Ärmsten ihrer Zeit und halfen dort, wo die Not am größten war. In diesem Geiste haben die Waldbreitbacher Franziskanerinnen die Einrichtungen über viele Jahrzehnte geprägt und ihnen ihren unverwechselbaren Charakter gegeben. Das verpflichtet. Und so ist es ein erklärtes Anliegen der Marienhaus Unternehmensgruppe, den christlichen Charakter der vormals ordenseigenen Einrichtungen zu erhalten und sie in eine sichere Zukunft zu führen. Als christliches Unternehmen orientieren wir uns "am Leben und an der Botschaft Jesu. Leitlinien unseres Handelns sind daher seine Nächstenliebe, seine bedingungslose Annahme des Mitmenschen und seine besondere Zuwendung zu den Randgruppen der Gesellschaft." So heißt es im Leitbild, das sich die Marienhaus Unternehmensgruppe 1996 als Grundgesetz und Wegweiser für die Zukunft gegeben hat. Größe, Leistungsstärke und Kompetenz sind Markenzeichen der Marienhaus Unternehmensgruppe. Und als großes Unternehmen bekennt sich die Marienhaus Unternehmensgruppe zu ihrer gesellschaftlichen Verantwortung. Größe und Verantwortung verlangen aber auch nach Solidarität, beispielsweise mit den Menschen, die sich in der Gesellschaft kaum Gehör verschafften können. - Beispielsweise schwerstkranke und sterbende Menschen. Um ihnen ein Leben in Würde bis zuletzt ermöglichen zu können, wurde 2003 die Waldbreitbacher Hospiz-Stiftung gegründet. - Auch das zeichnet ein christliches Unternehmen wie die Marienhaus Unternehmensgruppe aus. Marienhaus Klinikum Saarlouis Dillingen Das Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen, welches 2012 durch Fusion um den Standort Dillingen erweitert wurde, ist ein modernes Krankenhaus in Trägerschaft der Marienhaus Unternehmensgruppe, mit 510 Betten an 2 Standorten und das Schwerpunktkrankenhaus im Landkreis Saarlouis. Mit hohen medizinischen und ethischen Standards werden jährlich ca Patienten stationär behandelt. Die Geschichte des Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen reicht bis in das Jahr 1875 zurück. Die Waldbreitbacher Franziskanerinnen gründeten, begleitet von der Ordensgründerin Mutter Rosa, in Saarlouis eine ambulante Kranken- und Altenpflege wurde die Klinik der Franziskanerinnen in Saarlouis eröffnet. Mit Befürwortung der Stadtverordneten von Saarlouis und der Bezirksregierung entstand rasch eine Krankenanstalt mit ausgezeichnetem Ruf. In den zurückliegenden über 100 Jahren hat das Klinikum auch schwere Zeiten erlebt. Besonders im 2. Weltkrieg mussten die Schwestern und ihre Mitarbeiter Not, Leid und Zerstörung in ungeahntem Ausmaß meistern. Mit unerschütterlichem Gottvertrauen durchstanden sie auch diese Prüfungen. Nach dem Krieg begann die Erweiterung des Klinikbaus. Von Anfang an waren die Schwestern bestrebt, die Klinik zu einer mustergültigen Einrichtung zu entwickeln. Das Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen ist über die Landesgrenzen bekannt für sein modernes Leistungsspektrum und das Engagement für die Kranken. Es ist ein erklärtes Ziel, das Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen als leistungsstarkes Krankenhaus zu erhalten und weiter zu entwickeln. Ein Krankenhaus, dem sich die Patienten gern anvertrauen und in dem sie sich medizinisch und pflegerisch bestens betreut fühlen. 2

3 Einleitung... 1 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02) B-[1].1 Name [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Neurologie ( Standort 02) B-[2].1 Name [Neurologie ( Standort 02)] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie ( Standort 02)] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie ( Standort 02)] B-[2].5 Fallzahlen [Neurologie ( Standort 02)] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

4 B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Intensivmedizin, Standort Dillingen ( Standort 02) B-[3].1 Name [Intensivmedizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Intensivmedizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Intensivmedizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[3].5 Fallzahlen [Intensivmedizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Allgemein - und Visceralchirurgie ( Standort 01) B-[4].1 Name [Allgemein - und Visceralchirurgie ( Standort 01)] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemein - und Visceralchirurgie ( Standort 01)] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemein - und Visceralchirurgie ( Standort 01)] B-[4].5 Fallzahlen [Allgemein - und Visceralchirurgie ( Standort 01)] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe ( Standort 01) B-[5].1 Name [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ( Standort 01)] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ( Standort 01)] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ( Standort 01)] B-[5].5 Fallzahlen [Frauenheilkunde und Geburtshilfe ( Standort 01)] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung

5 B-[6] Fachabteilung Gefäßchirurgie ( Standort 01) B-[6].1 Name [Gefäßchirurgie ( Standort 01)] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Gefäßchirurgie ( Standort 01)] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gefäßchirurgie ( Standort 01)] B-[6].5 Fallzahlen [Gefäßchirurgie ( Standort 01)] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Innere Medizin, Standort Saarlouis ( Standort 01) B-[7].1 Name [Innere Medizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[7].5 Fallzahlen [Innere Medizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Kardiologie ( Standort 01) B-[8].1 Name [Kardiologie ( Standort 01)] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Kardiologie ( Standort 01)] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kardiologie ( Standort 01)] B-[8].5 Fallzahlen [Kardiologie ( Standort 01)] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Intensivmedizin, Standort Saarlouis ( Standort 01) B-[9].1 Name [Intensivmedizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Intensivmedizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Intensivmedizin, Standort Saarlouis ( 5

6 Standort 01)] B-[9].5 Fallzahlen [Intensivmedizin, Standort Saarlouis ( Standort 01)] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[10] Fachabteilung Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01) B-[10].1 Name [Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01)] B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01)] B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01)] B-[10].5 Fallzahlen [Orthopädie, Unfallchirurgie und Wirbelsäulenchirurgie ( Standort 01)] B-[10].6 Diagnosen nach ICD B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Personelle Ausstattung B-[11] Fachabteilung Palliativmedizin ( Standort 01) B-[11].1 Name [Palliativmedizin ( Standort 01)] B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote [Palliativmedizin ( Standort 01)] B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Palliativmedizin ( Standort 01)]255 B-[11].5 Fallzahlen [Palliativmedizin ( Standort 01)] B-[11].6 Diagnosen nach ICD B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[11].11 Personelle Ausstattung B-[12] Fachabteilung Kinderchirurgie - Kinderurologie ( Standort 01) B-[12].1 Name [Kinderchirurgie - Kinderurologie ( Standort 01)] B-[12].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[12].3 Medizinische Leistungsangebote [Kinderchirurgie - Kinderurologie ( Standort 01)] B-[12].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Kinderchirurgie - Kinderurologie ( Standort 01)] B-[12].5 Fallzahlen [Kinderchirurgie - Kinderurologie ( Standort 01)] B-[12].6 Diagnosen nach ICD B-[12].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

7 B-[12].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[12].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[12].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[12].11 Personelle Ausstattung B-[13] Fachabteilung Pädiatrie ( Standort 01) B-[13].1 Name [Pädiatrie ( Standort 01)] B-[13].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[13].3 Medizinische Leistungsangebote [Pädiatrie ( Standort 01)] B-[13].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Pädiatrie ( Standort 01)] B-[13].5 Fallzahlen [Pädiatrie ( Standort 01)] B-[13].6 Diagnosen nach ICD B-[13].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[13].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[13].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[13].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[13].11 Personelle Ausstattung B-[14] Fachabteilung Strahlenheilkunde ( Standort 01) B-[14].1 Name [Strahlenheilkunde ( Standort 01)] B-[14].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[14].3 Medizinische Leistungsangebote [Strahlenheilkunde ( Standort 01)] B-[14].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Strahlenheilkunde ( Standort 01)] B-[14].5 Fallzahlen [Strahlenheilkunde ( Standort 01)] B-[14].6 Diagnosen nach ICD B-[14].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[14].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[14].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[14].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[14].11 Personelle Ausstattung B-[15] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 01) B-[15].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 01)] B-[15].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[15].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 01)] B-[15].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 01)] B-[15].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ( Standort 01)] B-[15].6 Diagnosen nach ICD B-[15].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[15].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[15].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[15].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[15].11 Personelle Ausstattung

8 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

9 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Holger Schlichter Qualitätsmanagement beauftragter Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: Ulla Herber-Meier Kaufmännische Direktorin URL zur Homepage: 9

10 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Marienhaus Klinikum Saarlouis - Dillingen Kapuziner Straße Saarlouis Internet: Postanschrift: Kapuziner Straße Saarlouis Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Dr. med. Michael Kunz Ärztlicher Direktor / / Michael.Kunz@marienhaus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Rudolf Krasenbrink Pflegedirektor / / Rudolf.Krasenbrink@marienhaus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon Fax Ulla Herber-Meier Kaufmännische Direktorin / / Ulla.Herber-Meier@marienhaus.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Marienhaus Kliniken GmbH, Waldbreitbach Art: freigemeinnützig 10

11 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Name und Ort der Universität Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes Universität des Saarlandes A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP04 MP05 MP06 MP08 MP09 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP30 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Diät- und Ernährungsberatung Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Pädagogisches Leistungsangebot 11

12 MP31 MP32 MP33 MP34 Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 MP36 MP37 MP39 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/-management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 MP41 Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 MP53 MP54 MP63 MP64 MP65 MP66 MP67 MP68 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Aromapflege/-therapie Asthmaschulung Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege 12

13 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 NM03 NM05 NM07 NM09 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM10 NM11 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,50 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM19 NM30 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 0,50 EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und 6,00 EUR pro Tag Patientinnen NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM50 NM60 Kinderbetreuung Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM63 NM65 NM66 NM67 NM68 Schule im Krankenhaus Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Abschiedsraum schweinefleischfreie Kost, vegetarische Kost 13

14 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF06 BF08 BF09 BF10 BF11 BF16 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF24 BF25 BF26 Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 FL04 FL05 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und 14

15 Physiotherapeutin HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 498 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl:

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 141,36 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 141,36 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 10,75 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 130,61 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 74,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 74,85 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 10,5 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 64,35 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 16

17 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 315,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 315,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 13,5 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 302,25 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 17

18 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 57,08 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 57,08 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0,8 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 56,28 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1,98 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1,98 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,98 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 18

19 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 2,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 2,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2,25 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 7,34 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 7,34 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 19

20 7,34 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 7,77 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 7,77 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0,00 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0,00 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 7,77 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 5,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 20

21 5,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 5,2 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39,00 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Personal mit Personal ohne Ambulante Stationäre Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): direktem direktem Versorgung: Versorgung: Beschäf- Beschäf- tigungs- tigungs- verhältnis: verhältnis : SP04 Diätassistent und Diätassistentin 2,50 2, ,5 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 1,41 1, ,41 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 0,56 0, ,56 SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 5,94 5, ,94 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 10,83 10, ,83 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0,50 0, ,50 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 5,10 5, ,10 21

22 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Holger Schlichter Qualitätsmanagementbeauftragter Holger.Schlichter@marienhaus.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Kaufmännische Direktion, Pflegedirektion, Oberarzt, Qualitätsmanagement, Mitarbeitervertretung halbjährlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Michael Kunz Ärztlicher Direktor Michael.Kunz@marienhaus.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Ärztlicher Direktor Stellvertretender Ärztlicher Direktor Pflegedirektor Standort Saarlouis Pflegedirektor Standort Dillingen Oberarzt Anästesie Qualitätsmanagementbeauftragter halbjährlich 22

23 A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 RM02 RM03 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen QM-Handbuch in elektronischer Form RM04 Klinisches Notfallmanagement QM-Handbuch in elektronischer Form RM05 Schmerzmanagement QM-Handbuch in elektronischer Form RM06 Sturzprophylaxe QM-Handbuch in elektronischer Form RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) QM-Handbuch in elektronischer Form RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen QM-Handbuch in elektronischer Form RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten QM-Handbuch in elektronischer Form? RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe QM-Handbuch in elektronischer Form RM12 RM13 RM14 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust QM-Handbuch in elektronischer Form RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde QM-Handbuch in elektronischer Form RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen QM-Handbuch in elektronischer Form RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung QM-Handbuch in elektronischer Form RM18 Entlassungsmanagement QM-Handbuch in elektronischer Form A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Patientenidentifikationsarmbänder Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich 23

24 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja bei Bedarf Nummer: EF00 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: Sonstiges: CIRS medical.de PLUS? Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Kooperation mit Universitätsklinik des Saarlandes Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 5 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 3 Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 26 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Michael Kunz Ärztlicher Direktor A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Ja 24

25 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checklis te (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? Ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen (Min/Max): 66 / 121 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen (Min/Max): 25 / 26 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA- Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). 25

26 ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Nor o-viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten HM02 HM03 HM04 HM05 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen AMBU-KISS CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS ONKO-KISS OP-KISS STATIONS-KISS SARI MRSA-Netzwerk Teilnahme (ohne Zertifikat) A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt: Rosemarie Trampert-Bartz Qualitätsmanagementbeauftragte Rosemarie.Trampert- Bartz@marienhaus.de Heinz Haßdenteufel Beschwerdemanagement heinz.hassdenteufel@marienhaus.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt: Horst Gehl Patientenfürsprecher Horst.Gehl@marienhaus.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein 26

27 AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung Nierenversagen (Dialyse) Gerät zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung Ja AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Ja Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA26 AA30 Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT Single-Photon- Emissionscomputertomograph (SPECT) Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynami Harnflussmessung AA38 scher Messplatz Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja AA43 und Neugeborenen Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP positivem Beatmungsdruck Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene Ja (Brutkasten) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung 27

28 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02) B-[1].1 Name [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Werkstraße 3, Dillingen Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Renate Keck Chefärztin / / Renate.Keck@marienhaus.de Dr. med. Bernhard Menges Chefarzt / / Bernhard.Menges@marienhaus.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Kommentar/ Erläuterung: Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] Nr. VI01 VI02 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Kommentar / Erläuterung 28

29 Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 VI04 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI07 VI08 VI09 VI10 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 VI13 VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI20 VI23 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VI24 VI29 VI30 VI31 VI33 VI35 VI39 VI40 VI42 VI43 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie Physikalische Therapie Schmerztherapie Transfusionsmedizin Chronisch entzündliche Darmerkrankungen B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] trifft nicht zu / entfällt 29

30 B-[1].5 Fallzahlen [Innere Medizin, Standort Dillingen ( Standort 02)] Vollstationäre Fallzahl: 2569 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I Benigne essentielle Hypertonie I Rechtsherzinsuffizienz R55 95 Synkope und Kollaps F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Akute Intoxikation [akuter Rausch] N Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet I Linksherzinsuffizienz A Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis nicht näher bezeichneten Ursprungs J Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege J Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet J Akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet R Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet I Vorhofflimmern, paroxysmal F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom J Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes K Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet R Sonstige Brustschmerzen E Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen A Sepsis durch sonstige gramnegative Erreger E86 29 Volumenmangel J Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet A Akute Gastroenteritis durch Norovirus [Norwalk-Virus] R Schmerzen im Bereich des Oberbauches R Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen D Sonstige Eisenmangelanämien K Sonstige Gastritis R Präkordiale Schmerzen R11 22 Übelkeit und Erbrechen I Orthostatische Hypotonie J Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet R Dyspnoe 30

31 A Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs K Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis K Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess K Obstipation I Supraventrikuläre Tachykardie K Chronische Gastritis, nicht näher bezeichnet R42 18 Schwindel und Taumel J Pneumonie, nicht näher bezeichnet R Tachykardie, nicht näher bezeichnet A46 15 Erysipel [Wundrose] J Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet N Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Entzugssyndrom I Akuter subendokardialer Myokardinfarkt N23 13 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik K Alkoholische Leberzirrhose A Enteritis durch Campylobacter A Enterokolitis durch Clostridium difficile J Akute Bronchitis durch Haemophilus influenzae J Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit C Bösartige Neubildung: Oberlappen (-Bronchus) J Akute Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger K Sonstige akute Gastritis K Gallengangsstein mit Cholangitis I Sonstige Formen der Angina pectoris T Angioneurotisches Ödem A Sepsis, nicht näher bezeichnet K Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis K Hämatemesis K Meläna R Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches R Somnolenz R53 8 Unwohlsein und Ermüdung B99 7 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten I Vorhofflimmern, permanent J14 7 Pneumonie durch Haemophilus influenzae R Abnorme Gewichtsabnahme T Fremdkörper im Ösophagus A Sepsis durch sonstige näher bezeichnete Staphylokokken D Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch) E Diabetes mellitus, Typ 2: Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen I Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale I Vorhofflimmern, persistierend I Sick-Sinus-Syndrom 31