Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Neuroborreliose

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1 Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Neuroborreliose AWMF-Register Nr. 030/071, Entwicklungsstufe S3 Eine kurze Zusammenfassung für die Mitglieder des BZK anlässlich unserer Mitgliederversammlung am Von C. Schmedt, 1. Vors. BZK und Mitglied im Bundesausschuss Leitlinien Neuroborreliose

2 Die verschiedenen Leitlinien-Stufen Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) werden Leitlinien in vier Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe der Entwicklungsmethodik ist, sozusagen die Königsklasse. S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet S2k: eine formale Konsensfindung hat stattgefunden S2e: eine systematische Evidenz -Recherche hat stattgefunden S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome -Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung) Die S3-Leitlinie Neuroborreliose hat dabei die Stufe 2 übersprungen und übernimmt dabei etliche Absätze aus der Kutanen Leitlinie Lyme-Borreliose der Haut (Typ B. Afzelli) aus März

3 Wem nützt bzw. betrifft diese Leitlinie? In erster Linie den Betroffenen einer frühen und späten Neuroborreliose, die zu 95 % von Borrelien der Art Borelia garinii verursacht wird. Der Rest von dem Typ Borelia sensu stricto (ss) verursacht sie ist die überwiegenden Borrelienart in den USA und die wohl gefährlichste bei uns aber seltener. Bei Vorliegen entsprechender Symptome bzw. Defizite sollten über die antibiotische Therapie hinaus symptomatische Therapien (Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie, neuropsychologisches Training, psychosoziale Maßnahmen, Analgetikagabe, rehabilitative Maßnahmen) erfolgen 3

4 Wem nützt bzw. betrifft diese Leitlinie - 2 Sie enthält umfangreiche Beschreibungen aller möglichen Symptome der Neuroborreliose und eine umfassende Übersicht und Beschreibung aller Differenzialdiagnosen (leider außer den wichtigen Bornaviren), die mehr beachtet werden sollten und eine relativ gute allgemeine Beschreibungen über Borrelien, die sicher nützlich für jeden Arzt und Patienten sind, sofern sie auch gelesen werden 4

5 Präambel für neurolog. Manifestationen Das allgemeine Thema (Lyme)Borreliose die Betroffenen damit finden sich in dieser Leitlinie nicht wieder - soll sich die Fortsetzung dieser Neuroborreliose-Leitlinie annehmen. Präambel Diese Leitlinie bezieht sich auf die Diagnostik und Therapie von neurologischen Manifestationen der Lyme Borreliose bei Kindern und Erwachsenen. Zukünftig soll sie als modularer Teil 2 in die geplante interdisziplinäre S3-Gesamtleitlinie Lyme Borreliose Diagnostik und Therapie, AWMF Register Nr integriert werden. Hier wird noch sehr viel Klärungsbedarf und Forschungsarbeit vonnöten sein und vor allem erst einmal eine richtige Klarstellung der Definition aller unterschiedlichen vorkommenden Borrelienarten! 5

6 Unterschiedliche Borrelienarten Ca. 95 % der Neuroborreliose wird von der Art Borelia garinii verursacht! Die behandelt also diese Leitlinie! In Deutschland kommen noch mindestens 4 andere Borrelienarten vor, wobei Borrelia burgdorferi sensu lato der Oberbegriff für alle Burgdorferiarten ist: B. garinii allgemein der Nerventyp (Untertyp B. bavariensis) B. afzelli allgemein der Hauttyp, auch Schleimhäute (Darm) B. burgdorferi sensu stricto Lyme-Borreliose mit verschiedenen Geno-Typen (Gelenke, Lyme-Arthritis, Herz (Karditis)und viele weitere Symptome und eben auch Neuroborreliose vorrangig der Typ in den USA, aber seltener in Deutschland! B. spielmanii - rheumatoide Arthritis, Muskel, Hals- u. Lendenwirbel Sehr oft treten mehrere Borrelienarten gemeinsam auf! 6

7 Antibiotika-Resistenzen oder andere Formen der Borrelien wie Cysten, Blebs, Biofilme Alles nicht bewiesen (von der Schulmedizin) und wurde teilweise sogar als lächerlich abgetan! Resistenzmöglichkeiten der Borrelien auf Antibiotika wurde allgemein ausgeschlossen mit dem sehr geschickten Satz: Es gibt keine Studien für eine Resistenz bei den gebräuchlichen Antibiotika bei immungesunden Menschen Dem kann man wohl nicht widersprechen nur ist wohl Fakt, dass ein Mensch, der eine akute Neuroborreliose oder eine andere Borrelioseart bekommt, mit Sicherheit nicht immungesund sein dürfte, sondern im Gegenteil bereits vorher ein sehr schlechtes Immunsystem aufzuweisen hat. 7

8 Möglichkeit der Sondervoten in der Leitlinie Sondervoten müssen sich auf evidenzbasierte Studien oder Zeitschriften mit einem Peer-Review-Verfahren stützen d.h. keine Chance für uns Patientenvertreter. Wie sollen wir da ran kommen? Wir haben nur die Möglichkeit, in einem Sonder-Statement kundzutun (siehe Folie 22), was uns nicht gefällt an der Leitlinie ändern wird das nichts mehr! Dr. Berghoff von der Dt. Borreliose-Gesellschaft hat es versucht zusammen mit Frau Fischer vom Borreliosebund vergeblich. Dazu ist aber zu sagen, dass er total alte Studien aus den USA ausgekramt hat, die längst überholt sind oder strittig sind bei anderen Fachleuten! 8

9 Zu den wichtigsten Inhalten Nach einem systematischen Review zur antibiotischen Therapie der Neuroborreliose bei Erwachsenen (Dersch et al 15a) ergibt sich: keine wissenschaftliche Grundlage, von den bislang empfohlenen Therapiedauern von 14 Tagen bei früher und von Tagen bei später Neuroborreliose im Regelfall abzuweichen Doxycyclin ist gegenüber den Beta-Laktam Antibiotika (Penzillin G, Ceftriaxon und Cefotaxim) bei der frühen Neuroborreliose Hinblick auf die Rückbildung der neurologischen Symptomatik bei gleicher Verträglichkeit gleich gut wirksam. über die Wirksamkeit von Antibiotika-Kombinationsbehandlungen liegen keine valide auswertbaren Studiendaten vor über die Wirksamkeit von Chloroquin, Carbapenemen und Metronidazol liegen überhaupt keine Studiendaten vor 9

10 Die wichtigsten Empfehlungen Die klinische Verdachtsdiagnose einer Neuroborreliose (Hirnnervenausfälle, Meningitis/Meningoradikulitis, Encephalomyelitis) lässt sich durch den Nachweis entzündlicher Liquorveränderungen in Verbindung mit einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese bestätigen. Die serologische Diagnostik soll nur bei ausreichendem klinischem Verdacht angefordert werden (Konsens 10/13) Die Antibiotikabehandlung der frühen und späten Neuroborreliose soll mit einer der folgenden Substanzen erfolgen: Doxycyclin, Ceftriaxon, Cefotaxim, Penizillin G. (Konsens 9/13) Die Antibiotikabehandlung sollte über einen Zeitraum von 14 Tagen (frühe Neuroborreliose) bzw Tage (späte Neuroborreliose) erfolgen. (starker Konsens 13/13) Der Therapieerfolg soll anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden. (starker Konsens 12/12) 10

11 Häufigkeit verschiedener Manifestationsformen Frühmanifestationen: 89% Erythema migrans (bei weiteren 3% Erythema migrans in Verbindung mit einer anderen Organmanifestation) 3% Neuroborreliose (Stadium II) 2% Borrelien-Lymphozytom < 1% Karditis Spätmanifestationen: 5% Lyme-Arthritis 1% Acrodermatitis chronica atrophicans Späte Neuroborreliose (Stadium III) wurde nicht gefunden. Kinder haben einer Studie zufolge ein höheres Erkrankungsrisiko für eine Neuroborreliose nach Zeckenstich als Erwachsene, was wahrscheinlich mit der häufiger im Kopfbereich liegenden Stichstelle zusammenhängt (Bergl und et al 95). 11

12 Symptomatik Neuroborreliose Radikulitis spinaler Nerven (typisch für frühe Verläufe) (Häufigkeit 70 75%): zunächst heftige, nächtlich betonte, radikulär bzw. segmental verteilte Schmerzen, ohne Behandlung über Wochen persistierend, im weiteren Verlauf Entwicklung von Paresen > Parästhesien Radikulitis der Hirnnerven II XII (Häufigkeit 47 56%): am häufigsten Fazialisparese (83 92%), bei ca. einem Drittel doppelseitig; Augenmuskelparesen (N. abducens) (Häufigkeit 4 9%). Sehr selten (Einzelfallberichte): N.-oculomotorius- und N.-trochlearis-Parese, Optikus-Neuritis, Papillenödem, Hörminderung, Schwindel (N. vestibulocochlearis), Hypoglossusparese Meningitis (bei Kindern [Häufigkeit ca. 30%] häufiger als bei Erwachsenen [Häufigkeit 4 5%]): Kopfschmerzen, Meningismus, Lichtscheu, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, emotionale Labilität; selten chronischer Verlauf Neuritis peripherer Nerven (extrem selten), wahrscheinlich nur im Rahmen der Acrodermatitis chronica atrophicans/axonale Polyneuropathie mit Überwiegen sensibler Symptome 12

13 Symptomatik Neuroborreliose 2 Enzephalitis (meist späte Neuroborreliose) (Häufigkeit der Enzephalomyelitis wird in älteren Fallserien mit 4-5% angegeben (Hansen and Lebech 92;Oschmann et al 98): Paresen, Sprach- und Sprechstörungen, Koordinationsstörungen, gelegentlich epileptische Anfälle; selten organisches Psychosyndrom mit Konzentrationsschwäche, Bewusstseinsminderung und Halluzinationen Myelitis (meist späte Neuroborreliose) (Häufigkeit s.o. Encephalitis): querschnittförmige verteilte Sensibilitätsstörungen, zentrale und periphere Paresen, Blasenentleerungsstörungen; häufig in Assoziation mit einer Enzephalitis Borrelien-induzierte zerebrale Vaskulitis: selten, vornehmlich ischämische Ereignisse in unterschiedlichen Stromgebieten mit entsprechender neurologischer Symptomatik (Wittwer et al 15) Borrelien-induzierte Myositis: extrem selten (Reimers et al 93;Schmutzhard et al 86) 13

14 Kategorien für eine Antibiose Kategorie 1 umfasst Patienten mit Symptomen unbekannter Ursache ohne Nachweis einer Infektion mit Borrelia burgdorferi. Kategorie 2 beinhaltet Patienten mit Symptomen einer bekannten, gut definierten Erkrankung ohne Nachweis einer Infektion mit Borrelia burgdorferi. Hier wird von einer Fehldiagnose im Hinblick auf die ursprünglich gestellte Diagnose ausgegangen. Kategorie 3 beschreibt Patienten mit Symptomen unbekannter Ursache bei positiver Borrelienserologie, allerdings ohne objektive klinische Befunde einer Lyme Borreliose. Kategorie 4 bezieht sich auf Patienten mit PTLDS-artigen Beschwerden (PTLDS vgl. Kapitel 4.3. und Anhang 2) Studienlage Anmerkung: Meiner Meinung kann man das mit den vorhandenen ziemlich unzulänglichen Labor-Testmöglichkeiten gar nicht so genau differenzieren! 14

15 Kategorie Post Treatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS) Zusammenfassung wegen uneinheitlicher Datenlage lässt sich das sogenannte PTLDS nicht als Krankheitsentität definieren zur Häufigkeit des sogenannten PTLDS liegen keine kontrollierten Studien vor die Datenlage spricht gegen die Annahme einer chronischen Infektion mit Borrelia burgdorferi oder einen Autoimmunprozess bei Patienten mit dem Beschwerdebild eines sogenannten PTLDS (alle 3 Aussagen starker Konsens 13/13) Empfehlungen bei PTLDS-artigen Beschwerden soll eine symptombezogene Differenzialdiagnostik und Therapie erfolgen (Konsens 11/13) bei Annahme eines sogenannten PTLDS soll keine Antibiotikatherapie erfolgen (Konsens 11/12) 15

16 Diagnosen Zusammenfassend wurde bei einem kleineren Anteil der Patienten (13 24%) eine gesicherte Lyme Borreliose diagnostiziert. Bei 6 20% wurde ein PTLDS angenommen, dessen kausaler Zusammenhang mit einer stattgehabten Lyme Borreliose nicht bewiesen ist und keine Indikation für eine antibiotische Behandlung darstellt (s.o.). Bei % blieb die Diagnose ungeklärt. Insgesamt sprechen diese Studien dafür, dass bei Verdacht auf eine chronische Lyme Borreliose in erster Linie eine intensive Differenzialdiagnostik sowohl organischer als auch psychosozialer Krankheitsfaktoren notwendig ist (Borgermans et al 14;Coumou et al 15). Darüber hinaus wird angesichts der sehr breiten Streuung der hier zitierten Studienergebnisse weiterer Forschungsbedarf gesehen. 16

17 Antibiotika nur nach gesicherter Diagnose Bei nicht gesicherte Diagnose Kategorie 1 und 2 soll nicht als Neuroborreliose antibiotisch behandelt werden, vielmehr soll hier eine symptomorientierte Differenzialdiagnostik und eine Behandlung entsprechend der Hauptsymptomatik erfolgen (Konsens 9/11) bei Patienten der Kategorie 3 kann ausnahmsweise, nach ausführlicher Differenzialdiagnostik und unter Hinweis auf eine ungesicherte Diagnose, eine einmalige antibiotische Behandlung über Tage erwogen werden 17

18 Empfehlungen zur Behandlung von Kindern und Erwachsenen bei Vorliegen einer NB mit entzündlichem Liquorsyndrom (wahrscheinliche oder gesicherte NB) (Kapitel 3.4.) soll eine Antibiotikabehandlung erfolgen (starker Konsens 13/13) bei Vorliegen einer möglichen NB (Liquor nicht vorliegend oder unauffällig) (Kapitel 3.4) kann nach Durchführung einer gründlichen Differentialdiagnostik und ausbleibendem Nachweis einer anderen Erkrankung eine Antibiotikabehandlung erwogen werden (13/13) eine Antibiotikabehandlung sollte über einen Zeitraum von 14 Tagen (frühe Neuroborreliose) bzw Tage (späte Neuroborreliose) erfolgen (starker Konsens 13/13) zur Behandlung einer Polyneuropathie in Assoziation mit eine Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) wird auf die S2k Leitlinie Kutane Lyme Borreliose (AWMF-Register Nr. 013/044) verwiesen (Konsens 12/13) 18

19 Empfehlungen zur Behandlung von Kindern und Erwachsenen 2 bei Annahme einer distal symmetrischen Polyneuropathie als Manifestation einer Neuroborreliose ohne begleitende ACA (Rarität in Europa) kann analog zu den Empfehlungen bei möglicher Neuroborreliose verfahren werden (Konsens 10/13) eine cerebrale Vaskulitis infolge einer Lyme Borreliose soll antibiotisch entsprechend den Empfehlungen bei später Neuroborreliose behandelt werden (starker Konsens 12/12) analog zu den Empfehlungen bei cerebralen Vaskulitiden anderer Ätiologie (S1 DGN-Leitlinie, Zerebrale Vaskulitis, AWMF Register Nr. 030/085) kann bei der cerebralen Vaskulitis infolge einer Lyme Borreliose die zusätzliche Gabe von Steroiden und/oder ASS 100 mg/d erwogen werden (Konsens 10/12) 19

20 Empfehlungen zur Wahl des Antibiotika von Kindern und Erwachsenen bei Vorliegen entsprechender Symptome bzw. Defizite sollten über die antibiotische Therapie hinaus symptomatische Therapien (Physiotherapie, physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie, neuropsychologisches Training, psychosoziale Maßnahmen, Analgetikagabe, rehabilitative Maßnahmen) erfolgen (starker Konsens 13/13) Die Antibiotikabehandlung der frühen und späten Neuroborreliose soll mit einer der folgenden Substanzen erfolgen: Doxycyclin, Ceftriaxon, Cefotaxim, Penizillin G die Wahl des Antibiotikums sollte unter Abwägung individueller Patientenaspekte (Allergien, sonstige Verträglichkeit, Alter, Schwangerschaft, Applikationsweise und frequenz etc.) erfolgen (Konsens 9/13) 20

21 Konsens seitens des BZK zu dieser Leitlinie? In Bezug zur Neuroborreliose B. garinii können wir vom BZK den Ausführungen und Beschreibungen zu einem überwiegenden Teil (ca. 80%) zustimmen. Kein Konsens bestand bei uns Patientenvertretern zu den unserer Meinung nach unzureichenden zugelassenen Testverfahren: Außer dem neuen Liquortest (Chemokin CXCL 13 ) dieser ist aber wohl obligatorisch und notwendig bei einer akuten Neuroborreliose aus schulmed. Sicht wird nur noch zu dem ELISA-Antikörpertest geraten der gilt immer als der schlechteste Test von allen angebotenen Verfahren! Aber nur der wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt! Das ist sicher nicht okey, nur welcher Test ist angebracht bei den vielen auf dem Markt? Tenor der Neurologen: Bei den meisten Patienten mit Neuroborreliose kann die klinische Verdachtsdiagnose durch den Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese in Verbindung mit entzündlichen Liquorveränderungen bestätigt werden 21

22 Dissenserklärung des BZK zu dieser Leitlinie v Der BZK hat aus verfahrenstechnischen Gründen erst ganz zum Schluss, also an den letzten 2 Tagungen zu den Leitlinien-Besprechungen teilnehmen können. Die Inhalte der Leitlinie sind deswegen weitgehend ohne uns zustande gekommen! Obwohl wir der Leitlinie in Bezug auf Neuroborreliose zu ca. 80 % zustimmen, finden wir folgende Punkte stark verbesserungswürdig! 1) Wir haben vergeblich versucht, mit 6 eingereichten internationalen evidenzbasierten Studien die Bornavirus-Infektion als wichtigste Differenzialdiagnose zur Neuroborreliose in die Leitlinie mit einzubinden. Möglicherweise lag der Grund aber darin, dass der BZK zu spät einsteigen konnte in das Geschehen. Wir erwarten daher, dass dieses Thema in der nächsten Leitlinien-Version eingebunden wird. 2) Unser Einwand auf mögliche Antibiotika-Resistenzen der Borrelien auf die gebräuchlichen Antibiotika bei immunschwachen und immungeschädigten Menschen mit vielen anderen Grunderkrankungen bereits im Vorfeld einer erkannten Borreliose wurde nicht anerkannt, aufgrund eines Leitlinienpunktes mit dem Vermerk, dass keine Resistenzen von gebräuchlichen Antibiotika bei immungesunden Patienten bekannt seien. Dem können wir nicht zustimmen, da wir in unserem Verband und in unseren Selbsthilfegruppen überwiegend immunschwache oder immungeschädigte Betroffene vorfinden. 22

23 Dissenserklärung des BZK zu dieser Leitlinie v ) Die als Grundlage herangezogenen evidenzbasierten Studien über Borreliose waren teilweise sehr alt und daher nicht dem aktuellen Wissensstand angepasst. Zum größten Teil kamen diese Studien aus den USA, die auf einen völlig anderen Borreliose-Erreger basieren als auf den bei uns in Deutschland vorkommenden Borrelienarten (nämlich Borelia. sensu stricto = der wirklichen Lyme-Borreliose). Dieser kommt bei uns nur in sehr geringem Maße (von Fachleuten geschätzte 10-15%) vor. Dieses scheint uns ein sehr wichtiger Punkt zu sein in Bezug auf die Behandlung, da wir glauben, dass bei diesem gefährlichen Typ sowie bei den vorgenannten immungeschädigten Patienten andere Behandlungsparameter notwendig sind! Wir möchten zudem bemerken, dass in der Regel bei allen Beteiligten alle 5 bei uns vorkommenden Borrelienarten in einen Topf geworfen werden und weder bei den Symptomen noch bei der Behandlung mit der entsprechend notwendigen Differenzierung verfahren wird. Nicht zu vergessen, dass auch die labormäßigen Testverfahren stark verbesserungswürdig sind. BZK-C. Schmedt 1. Vors. 23

24 Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Eine Zusammenfassung aus 65 Seiten Leitlinie von Christel Schmedt, 1. Vorsitzende des BZK und Mitglied im Bundesausschuss Leitlinie Neuroborreliose 24