Rahmenvertrag. dem Diakonischen Werk der Evangelisch-Lutherischen Kirche in Bayern e.v., Pirckheimer Str. 6, Nürnberg

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1 Rahmenvertrag über die Frühförderung behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder sowie die Behandlung von behinderten oder von Behinderung bedrohter Kinder und Jugendlichen in Tagesstätten zwischen der Arbeiterwohlfahrt, Landesverband Bayern e.v., Von der Pfordten-Str. 44, München dem Deutschen Caritasverband, Landesverband Bayern e.v., Lessingstr. 1, München dem Diakonischen Werk der Evangelisch-Lutherischen Kirche in Bayern e.v., Pirckheimer Str. 6, Nürnberg der Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung, Landesverband Bayern e.v., Kitzinger Str. 6, Erlangen dem Paritätischen Wohlfahrtsverband, Landesverband Bayern e.v. Düsseldorfer Straße 22, München - Wohlfahrtsverbände - - einerseits - und der AOK Bayern - Die Gesundheitskasse dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. - Landesvertretung Bayern - dem BKK Landesverband Bayern der Bundesknappschaft - Verwaltungsstelle München - dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP) dem Landesverband der Innungskrankenkassen in Bayern dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. - Landesvertretung Bayern - - Krankenkassenverbände - - andererseits -

2 Inhaltsverzeichnis 1 Zweck des Rahmenvertrages 2 Geltungsbereich 3 Personenkreis 4 Behandlungsberechtigter Personenkreis 5 Fachliche Voraussetzungen zur Durchführung medizinisch-therapeutischer, nichtärztlicher Leistungen 6 Zusatzausbildung 7 Haftpflichtversicherung 8 Leitlinien 9 Behandlungsplan 10 Formen der medizinischen Maßnahmen 11 Behandlungsumfang 12 Höhe der Behandlungsgebühren 13 Kostenübernahme 14 Abrechnungsverfahren 15 Teilungsabkommen 16 Strukturerhebung 17 Qualitätssicherung 18 Datenschutz 19 Inkrafttreten und Gültigkeit des Vertrages 20 Salvatorische Klausel 2

3 Anlagenverzeichnis Anlage 1 Anlage 2 Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Beitrittserklärung Leitlinien für den medizinischen Anteil der interdisziplinären Frühförderung von behinderten und von Behinderung bedrohten Kindern in Frühförderstellen Behandlungsplan Gebührenvereinbarung Strukturerhebungsbogen Qualitätssicherung 3

4 Präambel zum Rahmenvertrag Der Rahmenvertrag regelt den medizinischen Anteil der interdisziplinären Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder in Frühförderstellen und die medizinischen Maßnahmen für behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene in Tagesstätten. Die Frühförderstellen bieten ein System pädagogischer, psychologischer, sozialer und medizinischer Hilfen an. Ziel ist es, im Zusammenwirken von Fachkräften und Eltern die Entwicklung des Kindes sowie die Entfaltung seiner Persönlichkeit anzuregen, zu unterstützen und die Erziehung und soziale Entwicklung zu fördern und sicherzustellen. Die Tagesstätten leisten heilpädagogische und medizinisch-therapeutische Maßnahmen für behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Die ganzheitliche Förderung und die Stärkung der Eigenkräfte stehen im Mittelpunkt der medizinisch-therapeutischen und pädagogischen Vorgehensweise. Das bedarfsgerechte Angebot in Frühförderstellen und Tagesstätten wird somit unter Berücksichtigung folgender Grundprinzipien geleistet: Ganzheitlichkeit von Fördermaßnahme Entwicklungsorientierung Interdisziplinarität Familienorientierung Die Arbeit der Frühförderstellen und Tagesstätten zeichnet sich darüber hinaus durch die partnerschaftliche Zusammenarbeit mit den Eltern aus. Familienorientierung in der Frühförderung bedeutet, die Eltern in ihrer Handlungskompetenz zu unterstützen und die Wechselwirkungen zwischen Kind, Familie und sozialem Umfeld zu berücksichtigen. Diesem Bedarf wird auch durch das besondere Angebot der mobilen Frühförderung Rechnung getragen. Die medizinisch-therapeutischen Leistungen sind eingebunden in das Gesamtangebot der Frühförderstellen und Tagesstätten. Sie stehen in Wechselwirkung mit den pädagogischen, psychologischen und sozialen Inhalten und sind interdisziplinär abzustimmen. 4

5 1 Zweck des Rahmenvertrages Zweck des Rahmenvertrages ist es, die medizinischen Maßnahmen der interdisziplinären Frühförderstellen für behinderte und von Behinderung bedrohter Kinder zu gewährleisten sowie medizinische Maßnahmen der in Tagesstätten betreuten behinderten oder von Behinderung bedrohter Kinder und Jugendlichen sicherzustellen. Der Rahmenvertrag gilt: 2 Geltungsbereich (1) Für die Mitglieder der Vertragspartner des Rahmenvertrages; die Wohlfahrtsverbände teilen den Krankenkassenverbänden die Einrichtungen mit, die vom Rahmenvertrag zum Zeitpunkt des Inkrafttretens erfaßt sind. (2) Für die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Rahmenvertrages tätigen Frühförderstellen und Tagesstätten mit denen die Krankenkassen Verträge abgeschlossen haben (3) Für die Frühförderstellen und Tagesstätten, die durch schriftliche Erklärung nach Anlage 1 dem Rahmenvertrag künftig beitreten. 3 Personenkreis (1) Die medizinischen Maßnahmen der Frühförderung werden für behinderte und von Behinderung bedrohter Kinder bis zum Schuleintritt durchgeführt. (2) Behinderte oder von Behinderung bedrohte Kinder und Jugendliche im Vorschul- oder Schulalter werden in Tagesstätten behandelt. Das Schulalter endet im Regelfall mit Vollendung des 21. Lebensjahres, in Ausnahmefällen mit Vollendung des 25. Lebensjahres. Die Begriffe Vorschul- oder Schulalter umfassen auch das Berufsschulalter. (3) Eine gleichzeitige medizinische Behandlung desselben Behinderten in Frühförderstellen und Tagesstätten kann nicht erfolgen. Davon kann abgewichen werden, wenn eine Therapieform nur in einer Einrichtung angeboten wird. 4 Behandlungsberechtigter Personenkreis (1) Die ärztliche Tätigkeit in der Einrichtung wird von angestellten Ärzten der Einrichtung, niedergelassenen Vertragsärzten oder von der KVB ermächtigten Ärzten durchgeführt. (2) In der Einrichtung tätige Krankengymnasten/Physiotherapeuten, Sprachtherapeuten und Ergotherapeuten entsprechend der jeweils gültigen Zulassungsrichtlinien nach 124 SGB V sind berechtigt, auf Anforderung eines Arztes gemäß Nr. 1 zu Lasten der Krankenkassen 5

6 anspruchsberechtigte Kinder und Jugendliche zu behandeln. 5 Fachliche Voraussetzungen zur Durchführung medizinisch-therapeutischer, nichtärztlicher Leistungen (1) Das unter 4 Absatz 2 genannte medizinisch-therapeutische Fachpersonal darf nur dann tätig werden, wenn der Nachweis über die fachliche Qualifikation durch die Vorlage einer Urkunde, die zur Führung einer der in Frage kommenden Berufsbezeichnung berechtigt erbracht wird. Voraussetzung ist ferner der Nachweis einer zweijährigen unselbständigen Tätigkeit in diesem Beruf. Von der Frühförderstelle/Tagesstätte sind die für den Nachweis der beruflichen Qualifikation notwendigen Unterlagen der örtlich zuständigen Direktion der AOK Bayern und dem Ortsausschuß des VdAK/AEV zur Verfügung zu stellen. Personelle Änderungen sind diesen unverzüglich schriftlich mitzuteilen. (2) Kann der Nachweis der zweijährigen unselbständigen beruflichen Tätigkeit nicht erbracht werden, muß eine fachliche Anleitung des/der Behandlers/in durch die qualifizierten in 4 Absatz 2 genannten Therapeuten gewährleistet sein. (3) Ist in der Einrichtung kein Therapeut nach 4 Absatz 2 vorhanden, kann die fachliche Anleitung durch einen entsprechend der Zulassungsempfehlungen qualifizierten Therapeuten einer anderen Frühförderstelle/Tagesstätte sichergestellt werden. (4) In freier Praxis tätige Therapeuten dürfen Maßnahmen der medizinischen Behandlung unter der Voraussetzung durchführen, daß die vereinbarten Verpflichtungen als Vertragsbehandler dadurch nicht beeinträchtigt und die Leistungen in der Einrichtung erbracht und über diese abgerechnet werden. (5) Für in Einrichtungen zum Zeitpunkt des Vertragsbeginns tätige Therapeuten besteht Bestandsschutz. 6 Zusatzausbildung (1) Für die im Rahmen der medizinischen Frühförderung/Tagesstätte zur Anwendung kommenden medizinischen Maßnahmen sollen Krankengymnasten/Physiotherapeuten mit einer Zusatzausbildung entsprechend der Zulassungsempfehlungen (z.b. Bobath, Vojta, PNF) eingesetzt werden. Sind mehrere Krankengymnasten in diesem Heilmittelbereich tätig, so soll in der Regel mindestens einer die in den Zulassungsempfehlungen vorgesehenen Weiterbildungsmaßnahmen abgeschlossen haben. (2) Die Krankengymnasten, die die vorgesehene Zusatzausbildung nicht nachweisen können, sollen entsprechende Fortbildungsmaßnahmen besuchen. Der Nachweis über die abgeschlossenen Fortbildungsmaßnahmen ist innerhalb eines angemessenen Zeitraumes bei der zuständigen Direktion der AOK und dem Ortsausschuß des VdAK/AEV einzureichen. Kosten für diese Weiterbildungsmaßnahmen werden von den Krankenkassen nicht übernommen. 6

7 7 Haftpflichtversicherung (1) Für die in 4 Abs. 2 genannten Therapeuten/innen muß eine ausreichende Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung abgeschlossen sein. (2) In den Fällen des 5 Absatz 4 gehen die Kosten der Haftpflichtversicherung zu Lasten der in freier Praxis tätigen Therapeuten. 8 Leitlinien Die Leitlinien der Vereinigung für interdisziplinäre Frühförderung e.v., Landesvereinigung Bayern, in der Fassung vom Oktober 1998 für den medizinischen Anteil der interdisziplinären Frühförderung sind von den Frühförderstellen zu beachten (Anlage 2 des Vertrages), soweit für die Einrichtungen zutreffend. 9 Behandlungsplan (1) Der Arzt nach 4 Absatz 1 stellt eine Verordnung (Behandlungsplan) nach dem als Anlage 3 beigefügten Muster auf. (2) Die Erstellung eines Behandlungsplanes ist erforderlich bei: - Behandlungsbeginn - Änderung des Behandlungsumfanges, der Behandlungshäufigkeit und/oder der Behandlungsdauer - Wechsel des Kostenträgers (3) Die zuständige Krankenkasse erhält von der Einrichtung den Behandlungsplan zur Kenntnisnahme, sofern die Krankenkasse nicht darauf verzichtet. (4) Bei der Abrechnung der Leistungen wird eine Kopie des Behandlungsplanes oder das Original beigefügt. 10 Formen der medizinischen Maßnahmen (1) Die medizinischen Maßnahmen der Frühförderung erfolgen ambulant in der Frühförderstelle oder als mobile Behandlung. Soweit es die örtlichen Verhältnisse und/oder die familiären und/oder die gesundheitlichen Verhältnisse des Kindes erfordern, erfolgt die Behandlung auf ärztliche Anordnung mobil. (2) Die medizinischen Maßnahmen in Tagesstätten werden in den Tagesstätten durchgeführt. (3) Die medizinischen Maßnahmen erfolgen nach ärztlicher Diagnostik und Untersuchung in enger Abstimmung mit der Frühförderstelle oder Tagesstätte in Form von Einzel- oder Gruppentherapie. 7

8 11 Behandlungsumfang (1) Der Behandlungsumfang ist als eine Einheit von Arbeit mit dem Kind und Arbeit für das Kind (therapiebegleitende Maßnahmen wie Vor- und Nachbereitung, Befunderstellung, Teamarbeit, Zusammenarbeit mit Eltern, Hilfsmittelversorgung usw.) zu sehen. (2) Der Behandlungsumfang in der Frühförderstelle gliedert sich pro Therapieform in folgende Einzelleistungen: a) Medizinisch-therapeutische Einzelbehandlung des Kindes b) Medizinisch-therapeutische Gruppenbehandlung c) Interdisziplinäre Zusammenarbeit (fallbezogene Teamgespräche) d) Medizinisch-therapeutische mobile Frühförderung (3) Der Behandlungsumfang in der Tagesstätte gliedert sich pro Therapieform in folgende Einzelleistungen: a) Medizinisch-therapeutische Einzelbehandlung des Kindes/des Jugendlichen b) Medizinisch-therapeutische Gruppenbehandlung c) Interdisziplinäre Zusammenarbeit (fallbezogene Teamgespräche) 12 Höhe der Behandlungsgebühren Die Partner dieses Vertrages vereinbaren die Höhe der jeweiligen Behandlungsgebühren in der Anlage 4 des Rahmenvertrages. 13 Kostenübernahme (1) Die ärztliche Tätigkeit wird über die zuständige Bezirksstelle der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns abgerechnet. (2) Für die Leistungserbringer nach 4 Absatz 2 übernehmen die Krankenkassen die nach Anlage 4 vereinbarten Gebührensätze. Mit diesen Gebühren sind alle Leistungen sowie sachlichen Mittel abgegolten. Zuzahlungen dürfen von den Versicherten nicht gefordert werden. (3) Forderungen der Einrichtungen an die Krankenkassen nach diesem Vertrag dürfen ohne Zustimmung der zuständigen Krankenkasse nicht an Dritte abgetreten oder verkauft werden. 8

9 14 Abrechnungsverfahren (1) Das Abrechnungsverfahren richtet sich nach den Richtlinien des 302 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Die Abrechnung ist monatlich oder vierteljährlich, im auf die Leistungserbringung folgenden Monats zu stellen. Die Krankenkassen sind zur Zahlung der Rechnung nur verpflichtet, sofern eine Anspruchsberechtigung besteht. (2) Es ist Pflicht der Einrichtung, ein Institutionskennzeichen zu führen und die Daten ihres Institutionskennzeichens zu pflegen. (3) Die Einrichtung weist nach, daß die Rechnungen/Daten ordnungsgemäß den von den Krankenkassen benannten Stellen zur Verfügung gestellt wurden. Werden Nachberechnungen gestellt, sind Kopien der Erstrechnung beizufügen. (4) Die Krankenkassen begleichen die Rechnungen grundsätzlich bargeldlos innerhalb von 4 Wochen nach Rechnungseingang. Alle Zahlungen erfolgen unter Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Differenzen aus vorhergehenden Abrechnungen können verrechnet werden. Es gelten die gesetzlichen Verjährungsfristen. (5) Folgende Angaben sind bei Rechnungsstellung von den Frühförderstellen/Tagesstätten auf den beiliegenden Verordnungskopien pro Versicherten anzugeben: a) Arztnummer (bundeseinheitliche KV-Arztabrechnungsnummer) b) Versicherten-Nummer c) Versichertenstatus d) Bruttobetrag (Gesamtbrutto = Summe aller Vergütungen des Verordnungsblattes) e) ggf. Zuzahlung (gesetzl. Zuzahlung je Verordnungsblatt) f ) Institutionskennzeichen des Leistungserbringers g) Anzahl der Leistungen und bundeseinheitliche Heilmittelpositionsnummer(n). (6) Die in der Gebührenvereinbarung angegebenen Positionsnummern richten sich nach dem bundeseinheitlichem Schlüsselverzeichnis für Heilmittelpositionen und sind zu verwenden. 15 Teilungsabkommen Bestehende Teilungsabkommen mit den Bezirken werden von diesem Vertrag nicht berührt. 16 Strukturerhebung Die Vertragspartner vereinbaren in der Anlage 5 einen Strukturerhebungsbogen. Die Wohlfahrtsverbände übersenden diese der AOK Bayern, Zentrale und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v., Landesvertretung Bayern, erstmals aus dem Datenbestand des 1. Quartals

10 17 Qualitätssicherung Zur Sicherstellung einer qualifizierten Leistungserbringung in den Frühförderstellen/Tagesstätten vereinbaren die Vertragspartner Maßnahmen zur Qualitätssicherung entsprechend der Anlage Datenschutz (1) Die Frühförderstellen und Tagesstätten verpflichten sich, für die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften des Datenschutzes und der Schweigepflicht zu sorgen. (2) Sie stellen sicher, daß nur Personal eingesetzt wird, das zur gewissenhaften Erfüllung seiner Obliegenheiten unter Hinweis auf die straf- und ordnungswidrigkeitsrechtlichen Folgen einer Pflichtverletzung nach Maßgabe des 5 BDSG verpflichtet wurde. (3) Die Frühförderstellen und Tagesstätten haften im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen für Schäden, die infolge schuldhaften Verhaltens gegen die Datenschutzbestimmungen entstehen. 19 Inkrafttreten und Gültigkeit des Vertrages (1) Der Rahmenvertrag tritt am in Kraft. Er gilt auch für alle zu diesem Zeitpunkt laufenden Fälle. (2) Der Rahmenvertrag kann mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjahres gekündigt werden, frühestens zum Die Gebührenvereinbarung (Anlage 4) kann gesondert gekündigt werden, sie berührt nicht die weitere Wirksamkeit dieses Vertrages. (3) Die Anlagen sind Bestandteil dieses Vertrages. 20 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Regelungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so berührt dies die Gültigkeit der übrigen Regelungen nicht. Die Vertragsparteien verpflichten sich, die unwirksame Regelung durch eine rechtlich zulässige Regelung zu ersetzen, die dem Sinn und Zweck am nächsten kommt. Gleiches gilt, wenn eine Regelung undurchführbar ist. 10

11 München, den Arbeiterwohlfahrt, Landesverband Bayern e.v AOK Bayern - Die Gesundheitskasse, Deutscher Caritasverband Arbeiter-Ersatzkassen-Verband - Landesverband Bayern e.v. - - Landesvertretung Bayern - Diakonisches Werk der Evangelich- Lutherischen Kirche in Bayern e.v. BKK Landesverband Bayern Lebenshilfe für Menschen Bundesknappschaft mit geistiger Behinderung - Verwaltungsstelle München - - Landesverband Bayern e.v. - Paritätischer Wohlfahrtsverband Funktioneller Landesverband der - Landesverband Bayern e.v. - Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern (LdL/LdLP) Landesverband der Innungskrankenkassen in Bayern Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. - Landesvertretung Bayern - 11