Designargumentation und Operationstechnik

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1 Designargumentation und Operationstechnik

2 Einführung Das modulare GLOBAL UNITE -Plattformsystem für Arthroplastiken der Schulter bietet dem Operateur eine hohe intraoperativ Flexibilität unter kompromissloser Einhaltung der biomechanischen Grundsätze. Jede Schulterfraktur ist eine einzigartige Herausforderung für den Operateur. Aus diesem Grund haben wir die GLOBAL UNITE entwickelt, ein Plattformsystem der nächsten Generation. Dank der modularen Metaphysenkomponenten kann der Operateur die anatomische Gelenkhöhe sowohl bei Press Fit als auch bei zementierten Applikationen rekonstruieren. Die modulare Kragenkomponente gewährleistet eine anatomische Rekonstruktion der Tubercula. Im Revisionsfall kann die GLOBAL UNITE-Schulterendoprothese auf eine inverse Schulterprothese umgestellt werden. Nach Entfernung der Metaphysenkomponente wird die inverse Epiphyse auf die sicher im Humerus verankerte distale Schaftkomponente montiert. Durch Ermittlung der korrekten Höhe und Version in der von Professor Paul Grammont beschriebenen Vorgehensweise, wird die Funktion des M. deltoideus optimiert. 1 Autorenteam GLOBAL UNITE Design-Chirurgen: Anders Ekelund M.D. (SCHWEDEN) Joseph Iannotti M.D., PhD (USA) Laurent Lafosse M.D. (FRANKREICH) Ludwig Seebauer M.D. (DEUTSCHLAND) Gerald R. Williams, Jr. M.D. (USA) Michael Wirth M.D. (USA) 2

3 Inhalt Designeigenschaften Intraoperative Flexibilität 4 Operationstechnik Die wichtigsten Operationsschritte 6 Präoperative Planung und Patientenlagerung 8 Weichteildissektion 9 Präparation des Humerus 11 Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Press Fit-Verankerung 13 Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Zementierte Verankerung 15 Präparation des Humerusschafts für die Fixation der Tubercula 18 Montage der definitiven Schaft- und Metaphysenkomponenten und Implantation 19 Refixation der Tubercula 22 Refixation der Weichteile und Wundverschluss 24 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter 25 Wichtige Informationen Bestellinformation Instrumente 30 Bestellinformation Implantate 34 Bibliografie und Herstellerinformation 36 3

4 Intraoperative Flexibilität Glenoid-Komponenten Das GLOBAL UNITE System kann mit den folgenden DePuy-Glenoidkomponenten kombiniert werden: 4

5 Humerusköpfe Erhältlich in den Größen mm, in den Versionen Standard und exzentrisch Kragenkomponenten Modulare Kragenkomponenten für eine anatomische Refixation der Tubercula Metaphysen Metaphysenkomponenten in diversen Größen und Höhen für eine präzise anatomische Rekonstruktion Problemlose Umstellung auf Inverse Schulterprothese DELTA XTEND Schäfte Gleiche Schaftgeometrie wie DELTA XTEND, Schaft muss bei Umstellung auf inverse Prothese nicht entfernt werden 5

6 Die wichtigsten Operationsschritte Entfernung des frakturierten Humeruskopfes und provisorische Fixation der Tubercula mit Haltefäden Fräsen des humeralen Markraums Montage der Probekomponenten (Probe-Metaphyse +0 mm) Press Fit-Verankerung Einbringen des Implantats Impaktieren der Kragenkomponente Platzieren der Nahtfäden durch Kragenkomponente und Impaktieren des Kopfes 6 Einbringen des Implantats mit Ausrichtelehre Zementierte Verankerung

7 Press Fit-Verankerung Einbringen der Probekomponenten mit Probeeinsetzinstrument Montage des Probe-Kragens und Reposition der Tubercula Montage der definitiven Implantatkomponenten Einbringen der Probekomponenten mit Ausrichtelehre Zementierte Verankerung Nahtfixation der Tubercula Erfolgreich abgeschlossene Refixation der Tubercula 7

8 Präoperative Planung und Patientenlagerung Präoperative Planung Die präoperative Planung erfolgt anhand von Röntgenaufnahmen der Schulter im AP und lateralen Strahlengang. Unter Berücksichtigung des für die Einrichtung typischen Vergrößerungsfaktors kann die Größe und Ausrichtung des Implantats mithilfe der GLOBAL UNITE Röntgenschablone bestimmt werden (Abb. 1). Die endgültige Entscheidung hinsichtlich Größe und Ausrichtung erfolgt intraoperativ. Abbildung 1 Patientenlagerung Den Patient in halbsitzender Rückenlage (Beachchair-Position ) auf den OP-Tisch lagern. Die Kniegelenke des Patienten um etwa 30 beugen, die betroffene Schulter so lagern, dass der Arm frei beweglich über die Kante des OP-Tisches hinausragt (Abb. 2). Den Kopf des Patienten fixieren (Abb. 3). Den Anästhesiebereich durch ein OP-Tuch vom Sterilbereich trennen. Die Verwendung einer sterilen Armhalterung und einer Positionier hilfe ist ebenfalls möglich. Abbildung 2 Abbildung 3 8

9 Weichteildissektion Deltoideopektorale Inzision Die erste Inzision wird an der mittleren Klavikula angesetzt, über den Proc. coracoideus und anschließend in gerader Linie am anterioren Aspekt des Arms entlang nach distal geführt (Abb. 4). Die Inzision sollte der V. cephalica als Leitstruktur entlang des Intervalls zwischen M. deltoideus und M. pectoralis major folgen. Die Länge dieser ersten Inzision kann variieren, abhängig von der für einen adäquaten Zugang und eine gute Visualisierung des Gelenks erforderlichen Darstellung und dem Körperbau des Patienten. Ausführliche Informationen zur Eröffnung und Darstellung des Gelenks siehe Operationstechnik GLOBAL ENABLE ( ). Abbildung 4 9

10 Weichteildissektion Release der Pectoralis-major-Sehne und der Fascia clavipectoralis Der proximale Anteil der Pectoralis-major-Sehne wird durchtrennt. Der M. deltoideus wird nach lateral retrahiert, der M. pectoralis major nach medial, um einen Überblick über die Fascia clavipectoralis zu erhalten. Die Fascia clavipectoralis unmittelbar lateral der korakohumeralen Sehnengruppe inzisieren, oberhalb des Ligamentum coracoacromiale, welches geschont wird. Die anterioren Vasa circumflexa des Humerus werden ligiert oder kauterisiert. Lokalisierung des N. musculocutaneus Bei der Behandlung von Frakturen ist es wichtig, den N. musculocutaneus zu identifizieren und vor Verletzungen zu schützen. Der N. musculocutaneus kann an der Stelle palpiert werden, an der der Nerv aus dem Plexus brachialis hervorgeht und den posteromedialen Aspekt der korakohumeralen Sehnengruppe durchbohrt, in der Regel 2 bis 5 cm unterhalb der Spitze des Processus coracoideus, In einigen Fällen durchbohrt er die korakohumerale Sehnengruppe jedoch weiter kranial. Beim Zurückziehen der Sehnen gruppe muss die durch Palpation ermittelte Lage des N. musculocutaneus berücksichtigt werden. Lokalisierung von Tuberculum majus und Tuberculum minus Die lange Bizepssehne ist eine hervorragende anatomische Referenzmarke, um die Bizepsrinne, den Sulcus intertubercularis zwischen Tuberculum majus humeri und Tuberculum minus humeri, zu lokalisieren. Bei einer 4-Fragment-Fraktur verläuft die Frakturlinie in der Regel lateral der Bizepsrinne. Lokalisierung des N. axillaris Der betroffene Arm wird innenrotiert in neutraler Abduktion gelagert. Anschließend wird der proximale Abschnitt der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi an der Crista tuberculi minoris palpiert und der axilläre Pouch (Recessus axillaris) oberhalb der Sehne am inferioren Aspekt der Kapsel stumpf disseziert. In den meisten Fällen kann der N. axillaris palpiert werden. Anschließend wird ein Hohmann-Haken zwischen Nerv und Kapsel gesetzt und der Nerv zum Schutz vor Verletzungen während der inferioren Kapseldissektion retrahiert. 10

11 Präparation des Humerus Situationsnaht 2 Mobilisierung von Tuberculum majus und Tuberculum minus Tuberculum majus und Tuberculum minus mobilisieren und Adhäsionen und Hämatome entfernen. Kapselgewebe sowie gesunde Weichteilstrukturen am proximalen Humerus werden geschont. Mit ORTHOCORD Nr. 2 an der Schnittstelle Sehne/Knochen Nähte setzen, um die mobilisierten Tubercula aus dem Operationsbereich zu ziehen und provisorisch zu fixieren. Dieser Schritt begünstigt den Erhalt der physiologischen Mobilität dieser Strukturen (Abb. 5). Anschließend wird der frakturierte Humeruskopf mit einer Knochenzange entfernt. Jegliche an den Tubercula fragmenten verbliebenen Anteile des Gelenkkopfes müssen sorgfältig entfernt werden. Die Scheide der Bizeps sehne wird eröffnet und das Ligamentum transversum humeri gespalten. Den Caput longum des M. biceps brachii nach lateral verlagern und den Muskel distal an den lokalen Weichteilstrukturen fixieren, um anschließend die lange Bizepssehne am Tuberculum supraglenoidale abzulösen. Nach Resektion der langen Bizepssehne wird die Fossa glenoidalis auf eventuell chirurgisch zu versorgende Frakturen oder degenerative Veränderungen untersucht. Situationsnaht 1 Abbildung 5 Größenbestimmung der Humeruskopfkomponente Um die Höhe der Kragenkomponente zu berücksichtigen, sollte eine Humeruskopfkomponente gewählt werden, deren Höhe etwa 3 mm geringer ist als die des resezierten nativen Humeruskopfes. Der Krümmungsradius sollte in etwa gleich sein. Höhe und Durchmesser des resezierten Humeruskopfes mithilfe der Schablone für Humeruskopf messen. Die Schablone berücksichtigt die Höhe von Kopfkomponente plus Kragenkomponente. Beide Komponenten zusammen entsprechen dem Volumen des nativen Humeruskopfes (Abb. 6). Das Set umfasst Humerusprobeköpfe mit einer Höhe von 15, 18 und 21 mm und einem Durchmesser von 40, 44, 48, 52 und 56 mm. Nach Auswahl des gewünschten Probekopfes das in der Größe passende Probe-Kragen auswählen. Die Probeköpfe und -kragen sind farbcodiert, um die Auswahl zu erleichtern (Abb. 7). Humerusprobekopf 52 x 15 mm Abbildung 6 Abbildung 7 Probe-Kragen Gr. 52 HINWEIS: Der Durchmesser der Kragenkomponente darf in keinem Fall größer als der Kopfdurchmesser sein. 11

12 Präparation des Humerus Spongiosatransplantat Nach Wahl der geeigneten Größe der Kopfkomponente den resezierten Humeruskopf beiseitelegen. Sofern erforderlich, können zu einem späteren Zeitpunkt Hohlräume mit Spongiosatransplantat aus diesem Humeruskopf aufgefüllt werden. Präparation des Humerusschafts Den Arm des Patienten in Extension, Adduktion und Außenrotation bringen. Arm und Ellbogen sollten über die Tischkante hinausragen, so dass der Humerusschaft zur bequemen Bearbeitung aus der Wunde ragt. Beginnend mit dem 6 mm-fräser wird der humerale Markraum schrittweise bis auf die erforderliche Humerusschaftgröße aufgebohrt (Abb. 8). Für die Implantation von Humerusschäften in Standardlänge den Markraum in aufsteigender Fräsergröße distal bis zum Kortikalis-Kontakt aufbohren, so dass die proximale Schneidlippenkante des letzten Fräsers auf der anatomischen Höhe des abgelösten Tuberculum majus liegt. Für Langschäfte die Fräser nach distal vortreiben, bis die Lasermarkierung des letzten Fräsers auf der anatomischen Höhe des abgelösten Tuberculum majus liegt. Um die korrekte Höhe zu ermitteln, muss in einigen Fällen gegebenen falls das Tuberculum majus an die Frakturlinie am proximalen Humerus schaft angelegt werden oder die Höhe des bzw. der Tuberculum fragments/e mit einem Lineal ausgemessen werden. Abbildung 8 12

13 Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Press Fit-Verankerung Press Fit Montage und Positionierung der Probekomponenten Den gewählten Probeschaft und die dazugehörige Probe- Metaphyse Höhe +0 mm montieren. Humerusprobeschaft und Probe-Metaphyse sind farbcodiert. Beide Komponenten unter Verwendung des Inbusschraubendrehers (4,0 mm, grüner Handgriff) und des Ringschlüssels verschrauben (Abb. 9). Wiederherstellung der physiologischen Retroversion und Höhe Die Montage am Einsetzinstrument befestigen und so in den Markraum einbringen, dass der Schaft sicher im Markraum verankert ist. Der hufeisenförmige Kragen des Setzinstrumentes entspricht der Position der tatsächlichen Kragenkomponente und dient als Referenzmarke für die ungefähre Höhe des medialen Kalkars (Abb. 10). An das Setzinstrument kann ein Ausrichtstab in der gewünschten Retroversion befestigt werden. Dazu wird der Ausrichtstab durch das entsprechende Loch im Einsetzinstrument eingebracht und am Unterarm ausgerichtet (Abb. 11). Bei der Normalbevölkerung variiert die native Version und liegt im Schnitt bei einer Retroversion von 20 bis 30 Grad in Relation zur Achse des Unterarms bei um 90 Grad gebeugtem Ellbogengelenk. Abbildung 10 Abbildung 9 Der Probe-Kragen wird an die Probe-Metaphyse montiert und das Tuberculum majus reponiert. Die gewünschte Einbringungstiefe des Schafts ist erreicht, wenn der superiore Aspekt des Tuberculum majus (Ansatz des M. supraspinatus) unterhalb des Kragens sitzt und der distale Anteil des Tuberculum anatomisch an den Humerusschaft reponiert ist. Sitzt der Probeschaft stabil im Markraum, das Tuberculum jedoch 5 mm oder mehr oberhalb des Kragens, wurde der Schaft zu tief eingebracht. Die Probe-Metaphyse Höhe +0 mm entfernen und durch die Probe-Metaphyse +5 mm ersetzen. Sitzt der Probe-Kragen noch immer zu tief, einen längeren Probeschaft wählen. Alternativ Knochen zement einbringen, um den ursprünglich ausgewählten Schaft auf die gewünschte Höhe zu augmentieren, und den Schaft mit der Ausrichtelehre positionieren. Ausrichtung der Retroversion Abbildung 11 13

14 Press Fit Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Press Fit-Verankerung -5 Stem Height Adjustment Sitzen Probeschaft und Kragen zu hoch, die Probe-Metaphyse Höhe +0 mm durch eine Probe-Metaphyse -5 mm ersetzen. Geringfügige Korrekturen von 1-2 mm können durch vorsichtiges Impaktieren des Probeschafts in den hume ralen Markraum erzielt werden. Sitzt der Probe-Kragen nach wie vor zu hoch, einen kürzeren Schaft wählen. Den Schaft mit der Ausrichtelehre einbringen und den Schaft mit Knochenzement adäquat augmentieren (Abb. 12) Proximal Body Sizes Abbildung Probereposition der Tubercula Nach Bestimmung der korrekten Größe, Höhe und Version des Implantats, wird das Tuberculum majus mit der im Instrumentarium enthaltenen Refixationszange anatomisch korrekt reponiert und provisorisch fixiert (Abb. 13). Kann das Tuberculum majus nicht bündig an den Schaft reponiert werden, etwas Spongiosa vom Tuberculum entfernen, um formschlüssige Reposition zu gewährleisten. Abbildung 13 Sitzt das Tuberculum majus bündig am Schaft, ist jedoch nicht ordnungsgemäß auf die Kante der zentrischen Kragenkomponente ausgerichtet, die Kragenkomponente durch eine exzentrische Komponente ersetzen und diese drehen, bis Kragenkante und Muskelansätze der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus optimal ausgerichtet sind. Dies darf nicht zu einem Überstand der Kragen komponente über Tuberculum majus bzw. minus führen. Andern falls kann es zu einem Impingement oder Ver - letzungen der Rotatorenmanschette kommen. Wird eine exzentrische Kragenkomponente verwendet, ist ein exzentrischer Humeruskopf erforderlich, der in der Ausrichtung der Kragenkomponente zu positionieren ist. Abbildung 14 HINWEIS: Der Probe-Kragen ist nicht mit Nahtl öchern versehen. Die Lasermarkierungen auf dem Probe- Kragen entsprechen den Postionen der Nahtlöcher der definitiven Kragenkomponente. Den geeigneten (zentrischen oder exzentrischen) Humerusprobekopf der korrekten Größe (siehe Schritt Größenbestimmung der Humeruskopfkomponente) auf den Humerus probeschaft aufbringen. Den Humerusprobekopf in das Glenoid reponieren. Das Tuberculum minus an den Humerusschaft führen, um Position und Spannung zu überprüfen (Abb. 14). Das Gelenk nun vorsichtig über den gesamten Bewegungsumfang manipulieren, um die Weichteilspannung zu kontrollieren. Es empfiehlt sich, intraoperative Röntgenaufnahmen anzufertigen oder die endgültige Implantathöhe und Position der Tubercula unter Bildverstärkerkontrolle zu überprüfen. Die Probeköpfe sind mit Bariumsulfat angereichert und stellen sich unter Fluoroskopie leuchtend hell dar. 14

15 Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Zementierte Verankerung Zementiert Montage und Positionierung der Probekomponenten: Verwendung der Ausrichtelehre Den Probeschaft der gewählten Größe und die dazugehörige Probe-Metaphyse Höhe +0 mm montieren. Humerusprobeschaft und Probe-Metaphyse sind farbcodiert. Beide Komponenten unter Verwendung des Inbusschraubendrehers (4,0 mm, grüner Handgriff) und des Ringschlüssels verschrauben. Den Humerusprobeschaft am Probesetzinstrument montieren und den Schaft einbringen. Der hufeisenförmige Kragen am Einsetzinstrument entspricht der Position der tatsächlichen Kragenkomponente und dient als Referenzmarke für die ungefähre Höhe des medialen Kalkars. Den Probeschaft mithilfe der Ausrichtelehre in der gewünschten Position fixieren. Abbildung 15 Ausrichtelehre Die Ausrichtelehre mit dem Klemmbügel etwa 1 bis 2 cm distal der Fraktur um den Humerusschaft legen und locker befestigen (Abb. 15). Die Klemme am vertikalen Ausrichtstab korrekt ausrichten und an der anterioren Rippe des Probeimplantats befestigen. Darauf achten, dass je nach behandelter Schulter die Links- bzw. Rechtsmarkierung (L/R) der Klemme nach oben weist (Abb. 16). Die Vorrichtung aus Probeschaft und montierter Ausrichtelehre drehen, bis der Ausrichtstab der Lehre parallel zur Achse des Unterarms liegt und der Schaft in Relation zum Unterarm in 30 Grad Retroversion positioniert ist. Nach korrekter Aus richtung von Höhe und Retroversion der Probeprothese die große anteriore Schraube der Ausrichtelehre mit dem Inbus schrauben dreher (3,5 mm, gelber Handgriff) festziehen, um die Ausrichtelehre am proximalen Humerus zu sichern (Abb. 17). Abbildung 16 Abbildung 17 15

16 Zementiert Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Zementierte Verankerung Der gewählte Probe-Kragen an die Probe-Meta physe montieren (Abb. 18). Die Ausrichtelehre fixiert die Probeprothese sicher in Position, während die Probereposition durchgeführt und Bewegungsumfang und Stabilität des Gelenks überprüft wird. Besonders vorteilhaft ist, dass diese Ausrichtelehre die Reposition der Tubercula ermöglicht. Zudem ist eine Erprobung des Bewegungsumfangs der Probeprothese auch ohne Press Fit-Schaft möglich. Während der ROM-Erprobung sollte der Humerusprobekopf in der Cavitas glenoidalis verbleiben und nicht nach superior rutschen. Abbildung 18 Die Klemme des vertikalen Ausrichtstabs verschieben, um die Schafthöhe so anzupassen, dass das Tuberculum majus unterhalb des Probe-Kragens liegt und an den Humerusschaft reponiert ist. Die im Instrumentarium enthaltene Refixationszange für Tuberculum majus oder eine Tuchklemme verwenden, um das reponierte Tuberculum in Position an der Prothese zu fixieren (Abb. 19). Abbildung 19 16

17 Positionierung der Probeimplantate und Reposition der Tubercula: Zementierte Verankerung Cemented Kann das Tuberculum majus nicht bündig an den Schaft reponiert werden, etwas Spongiosa vom Tuberculum entfernen, um formschlüssige Reposition zu gewährleisten. Sitzt das Tuberculum majus bündig am Schaft, ist jedoch nicht ordnungsgemäß auf die Kante der zentrischen Kragenkomponente ausgerichtet, die Kragenkomponente durch eine exzentrische Komponente ersetzen und diese drehen, bis Kragen und Muskelansätze der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus optimal ausgerichtet sind. Dies darf nicht zu einem Überstand der Kragenkomponente über Tuberculum majus bzw. minus führen. Andernfalls kann es zu einem Impingement oder Verletzungen der Rotatorenmanschette kommen. Wird eine exzentrische Kragen komponente verwendet, ist ein exzentrischer Humeruskopf erforder lich, der in der Ausrichtung der Kragenkomponente zu positionieren ist. Den geeigneten Humerusprobekopf der korrekten Größe (siehe Schritt Größenbestimmung der Humeruskopfkomponente) auf den Humerusprobeschaft setzen (Abb. 20). Den Probekopf in das Glenoid reponieren und das Tuberculum minus an den Humerusschaft führen, um Position und Spannung zu überprüfen. Das Gelenk nun vorsichtig über den gesamten Bewegungsumfang manipulieren, um die Weichteilspannung zu kontrollieren. Abbildung 20 Es empfiehlt sich, intraoperative Röntgenaufnahmen anzufertigen oder die endgültige Implantathöhe und Position der Tubercula unter Bildverstärkerkontrolle zu überprüfen. Die Probeköpfe sind mit Bariumsulfat angereichert und stellen sich unter Fluoroskopie leuchtend hell dar. HINWEIS: Der Probe-Kragen ist nicht mit Nahtlöchern versehen. Die Lasermarkierungen auf dem Probe- Kragen entsprechen den Postionen der Nahtlöcher der definitiven Kragenkomponente. 17

18 Zementiert & Press Fit Präparation des Humerusschafts für die Fixation der Tubercula Zementierte und Press Fit-Verankerung Bevor der Probeschaft entfernt wird, um anschließend den definitiven Schaft einzubringen und zementiert oder zementfrei zu verankern, anhand der anatomischen Orientierungspunkte am proximalen Schaft Schaftversion und Höhe identifizieren und die Kortikalis mit einem Elektrokauter markieren. In Position arretierte Ausrichtelehre Ist eine zementierte Verankerung geplant, wird zunächst die anteriore Klemme der Ausrichtelehre von der anterioren Rippe des Probeimplantats gelöst. Die Ausrichtelehre verbleibt jedoch exakt in Position. Sicherstellen, dass die Ausrichtelehre sicher am Humerusschaft befestigt ist. Das Probeimplantat aus dem humeralen Markraum entfernen (Abb. 21). 2 cm unterhalb der Frakturlinie zwei Nahtlöcher durch den anterolateralen Schaftaspekt bohren. Abbildung 21 Anschließend 2 cm unterhalb der Frakturlinie zwei Nahtlöcher durch den posterolateralen Schaftaspekt bohren. Vier Nahtfäden ORTHOCORD Nr. 2 oder einen stärkeren nicht resorbierbaren Faden durch die neu angelegten Nahtlöcher im Humerusschaft führen, so dass anterolateral und posterolateral zwei Nahtpaare vom Markraum in Matratzentechnik nach außen führen. Diese Nahtfäden werden später zur vertikalen Nahtfixation der Tubercula benötigt (Abb. 22). Abbildung 22 18

19 Montage der definitiven Schaft- und Metaphysenkomponenten und Implantation Zementierte Verankerung Zementiert Den Inbusschraubendreher (grüner Handgriff) und den modularen Ringschlüssel verwenden, um den Humerusschaft der geeigneten Größe und die gewählte Metaphyse fest zu verschrauben (Abb. 23). Das Implantat in den Montageblock setzen und die Kragenkomponente in der gewünschten Position auf den Konus der Metaphyse impaktieren. Darauf achten, dass die Lasermarkierung Side Up nach oben weist. Ein Nahtfaden ORTHOCORD Nr. 2 wird für die Refixation des M. supraspinatus durch die zwei superioren Löcher der Kragenkomponente geführt. Ein weiterer ORTHOCORD Nr. 2 wird für die Refixation des M. infraspinatus durch die zwei weiter posterior gelegenen Löcher der Kragenkomponente geführt. Für die Refixation des M. subscapularis (Tuberculum minus) werden zwei ORTHOCORD Nr. 2 durch die Löcher im anterioren Aspekt der Kragenkomponente geführt. Alle Nahtfäden sind so von unten nach oben durch die Kragenkomponente zu führen, dass sie unterhalb der Kragenkomponente jeweils eine Nahtschlinge bilden (Abb. 24). Abbildung 23 Einen ORTHOCORD Nr. 2 oder einen stärkeren nicht resorbierbaren Nahtfaden durch das mediale Loch der auf den Schaft montierten Metaphyse führen. Nachdem alle Nahtfäden durch die Nahtlöcher der Kragenkomponente und Metaphyse geführt wurden, den Humeruskopf auf die im Montageblock sitzende Prothese impaktieren. Alternativ den Humeruskopf nach Implantation des Schafts impaktieren. Den Markraum gründlich ausspülen, um Blut und Gewebetrümmer zu entfernen. Anschließend den Markraum trocknen. Distal der geplanten Einbringungstiefe der distalen Schaftspitze einen Zementrestriktor in den Markraum einbringen, um eine Zementmigration nach distal, Richtung Ellbogen zu verhindern. Abbildung 24 19

20 Zementiert Montage der definitiven Schaft- und Metaphysenkomponenten und Implantation Zementierte Verankerung Den Knochenzement, z. B. DePuy SMARTSET GHV oder HV, von Hand in den Markraum einbringen. Wird eine Zementpistole verwendet, den Markraum von distal nach proximal auffüllen. Zum Schutz vor Schaftfrakturen zu hohen Druckaufbau vermeiden. Die montierten Implantatkomponenten auf die korrekte Tiefe in das Zementbett einbringen (siehe Erprobung) und mit der Ausrichtelehre provisorisch in Position sichern. Die Klemme der Ausrichtelehre in der ursprünglichen Position an der anterioren Rippe des Implantats befestigen, um sicherzustellen, dass die Position der endgültigen Prothese der Position der Probeprothese entspricht (Abb. 25). Vor dem Aushärten überschüssigen Zement entfernen, so dass keinerlei Zementanhaftungen an der Metaphyse verbleiben. Dies erlaubt sowohl das Einbringen von Spongiosa transplantat als auch das problemlose Auswechseln der Metaphyse, falls die Schafthöhe durch Verwendung einer Metaphyse Höhe +0 mm bzw. +5 mm nachjustiert werden muss. Abbildung 25 Des Weiteren kann eine zementfreie Metaphysen komponente im Falle einer Revision mit Umstellung auf eine inverse Schulter-TEP problemloser entfernt werden. 20

21 Montage der definitiven Schaft- und Metaphysenkomponenten und Implantation Press Fit-Verankerung Press Fit Den Inbusschraubendreher (grüner Handgriff) und den modularen Ringschlüssel verwenden, um den Schaft der geeigneten Größe und die gewählte Metaphyse fest zu verschrauben (Abb. 26). Das Implantat in den Montageblock setzen und die Kragenkomponente in der gewünschten Position auf den Konus der Metaphyse impaktieren. Darauf achten, dass die Lasermarkierung Side Up nach oben weist. Ein Nahtfaden ORTHOCORD Nr. 2 wird für die Refixation des M. supraspinatus durch die zwei superioren Löcher der Kragenkomponente geführt. Ein weiterer ORTHOCORD Nr. 2 wird für die Refixation des M. infraspinatus durch die zwei weiter posterior gelegenen Löcher der Kragenkomponente geführt. Für die Refixation des M. subscapularis (Tuberculum minus) werden zwei ORTHOCORD Nr. 2 durch die Löcher im anterioren Aspekt der Kragenkomponente geführt. Alle Naht fäden sind so von unten nach oben durch die Kragenkomponente zu führen, dass sie unterhalb der Kragenkomponente jeweils eine Nahtschlinge bilden (Abb. 27). Abbildung 26 Einen ORTHOCORD Nr. 2 oder einen stärkeren nicht resorbierbaren Nahtfaden durch das mediale Loch der Metaphyse führen. Nachdem alle Nahtfäden durch die Nahtlöcher der Kragenkomponente und Metaphyse geführt wurden, den Humeruskopf auf die im Montageblock sitzende Prothese impaktieren. Alternativ den Humeruskopf nach Implantation des Schafts montieren. Die komplette Implantat am Setzinstrument befestigen und in den vorbereiteten Humerus einbringen. Den Ausrichtstab in der gewünschten Ausrichtung durch das entsprechende Loch im Einsetzinstrument führen, um eine korrekte Retroversion des Implantats zu gewährleisten. Die Prothese bis auf die gewünschte Tiefe in den Markraum impaktieren. Abbildung 27 21

22 Refixation der Tubercula Refixation von Tuberculum majus und Tuberculum minus an die Kragenkomponente Das eine Ende des zirkulären Fadens von innen nach außen durch die Rotatorenansatzstelle am Tuberculum majus führen, das andere Ende ebenfalls von innen nach außen durch die Ansatzstelle des M. subscapularis (Faden 1 und 2 in Abb. 28). Die Enden des Nahtfadens werden später gespannt und verknotet. Den posterioren Faden (E in Abb. 29) der Kragen komponente von innen nach außen durch die Ansatzstelle des M. infraspinatus führen. Darauf achten, die Nadel sehr dicht am Übergang Knochen/Sehne zu platzieren. Den superioren Nahtfaden (D in Abb. 29) entsprechend von innen nach außen durch die Ansatzstelle des M. supraspinatus führen. Erst den superioren und anschließend den posterioren Nahtfaden verknoten. Die Fadenenden nach dem Knoten nicht abschneiden, da sie für die vertikale Nahtfixation in Zugbandtechnik benötigt werden. F D G E 1 2 B Abbildung 28 C Mediales Nahtloch der Metaphyse mit Nahtfaden 22

23 Refixation der Tubercula Wurde der Humeruskopf nicht bereits montiert, den Konus der Metaphyse reinigen, trocknen und den Kopf mit dem Kopfeinschläger auf den Konus impaktieren. Die zwei anterioren Nahtfäden (F und G in Abb. 29) werden von innen nach außen, dicht am Knochen/Sehnen-Übergang durch die Subscapularissehne geführt. Um sicherzustellen, dass die Nähte korrekt gesetzt wurden, sollte eine Probereposition durchgeführt und die Platzierung mittels Bild verstärkerkontrolle überprüft werden. Nach Bestätigung der ordnungsgemäßen Platzierung können die Nahtfäden verknotet werden. Die Tubercula sind jetzt an der Kragenkomponente befestigt. Die freien Nahtenden der zwei zur Refixation des Tuberculum majus gesetzten Fäden (D und E in Abb. 30) werden in Form einer senkrechten Acht an die Enden der posterolateralen Nahtfäden (C in Abb. 30) geknotet. Auf diese Weise wird das Tuberculum majus anatomisch reponiert. Auf dieselbe Weise werden die zwei anterioren durch die Subscapularissehne geführten Nahtfäden (F und G in Abb. 30) mit den Enden der anterolateralen Nahtfäden (B in Abb. 30) verknotet. Diese vier antero- und posterolateralen Nahtfäden fixieren die Tubercula in Zugbandtechnik. Abschließend werden die zirkuläre Naht (1 und 2) in Cerclage-Technik verknotet, um dem Konstrukt zusätzliche Stabilität und Festigkeit zu verleihen. F D F D G E G E B C B C Abbildung 29 Abbildung 30 23

24 Refixation der Weichteile und Wundverschluss Refixation der Weichteile Das Intervall der Rotatorenmanschette zwischen Subscapularis- und Supraspinatussehne verschließen. Wundverschluss Die Wunde gründlich mit antibiotischer Lösung ausspülen. Ein tragbares Absaugsystem verwenden, z. B. das Wunddrainagesystem HEMO-DRAIN LC, um postoperative Hämatome zu vermeiden. Zur lokalen Schmerzausschaltung eine 0,25%ige Bupivacainlösung in die Weichteile injizieren, um die unmittelbaren postoperativen Schmerzen zu reduzieren und die postoperative passive Mobilisierung des Schultergelenks am OP-Tag zu erleichtern. Der Verschluss der tiefen subkutanen Schichten kann mit VICRYL 2.0 erfolgen, für den Hautverschluss eignet sich eine fortlaufende Intrakutan naht aus Nylon. Bei posttraumatischen Hautblutungen und -schwellungen sind unterbrochene Nähte oder der Verschluss mit Hautclips gegebenenfalls vorzuziehen. Nachdem die Schulter verbunden und immobilisiert wurde, mit Eispacks kühlen. Das Eispack bereits im OP anlegen und nach Bedarf erneuern. Die Kombination aus lokaler Schmerzausschaltung mit Bupivacain und sofortiger Kühlung mit Eis trägt deutlich zur postoperativen Schmerzlinderung bei. 24

25 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter Entfernung der Humeruskopf- und Metaphysenkomponenten Kopf- und Kragenkomponente mit dem Humeruskopfentferner entfernen. Die einzelnen Komponenten (Kopf, Kragen) werden nacheinander entfernt, d. h. erst den Humeruskopf, anschließend die Kragenkomponente entfernen. Den Humeruskopfentferner abwinkeln, so dass beide Zinken des Instruments die Kragenkomponente (bei Extraktion des Kopfes) bzw. die Metaphysenkomponente (bei Entfernung des Kragens) erfassen. Abbildung 31 So wird gewährleistet, dass für die Extraktion von Kopf- bzw. Kragenkomponente jeweils der adäquate Hebel angewendet wird (Abb. 31). Entfernung der Metaphyse Mit dünnen Osteotomen um die Metaphysenkomponente eingewachsenes Knochengewebe entfernen. Nachdem das Interface Knochen/Metaphyse aufgebrochen wurde, den Bolzen der Metaphysenkomponente nte mit dem Inbusschraubendreher (grüner Handgriff) lösen (Abb. 32). Die Metaphysenkomponente mit einem Rongeur oder anderem geeigneten Instrument greifen und von der distalen Schaftprothese demontieren. Abbildung 32 25

26 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter Fräsen des Humerus Den Ausrichtstab in der korrekten Retroversion durch die Epiphysenfräsführung einbringen (Abb. 33). (0 : Inverse Epiphysenkomponente parallel zur Schulterachse, d. h. nicht anatomisch korrekte Version) (20 : Retroversion der inversen Epiphyse um 20 entspricht der anatomischen Version) Die Montage aus Fräsführung und Ausrichtstab in die Zapfenöffnung der Schaftkomponente setzen und den Ausrichtstab am Unterarm ausrichten (Abb. 33). Die maximale Version der inversen Epiphyse beträgt +/- 30. Wurde ein Humerusschaft in mehr als 30 Retroversion implantiert, ist es gegebenenfalls nicht möglich den Ausrichtstab am Unterarm auszurichten. In diesem Fall wird die Maximalposition der Fräsführung empfohlen. Abbildung 33 Die Schraube der Fräsführung mit dem Inbusschraubendreher (gelber Handgriff) in den Schaft schrauben. Mit den Größenlehren die korrekte Größe der inversen Epiphyse ermitteln. Bei korrekter Größe sitzt die über die Fräsführung geschobene Lehre innerhalb der Kortikaliswand (Abb. 34). Ragt selbst die kleine Größenlehre 1 über die Kortikalis, muss gegebenenfalls eine andere Version gewählt werden. Abbildung 34 26

27 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter Den zur Epiphysen-Größenlehre passenden farbcodierten Fräser auswählen (rot oder grün) und den humeralen Markraum mit einem maschinellen Antrieb auffräsen (Abb. 35). Nach Abschluss des Fräsvorgangs die Schraube der Fräsführung mit dem Inbusschraubendreher (gelber Handgriff) aus dem Schaft lösen und die Fräsführung entfernen. Mit einem Osteotom oder Rongeur alle Knochenstrukturen entfernen, die am proximalen Anteil des distalen Schafts anhaften und eine ordnungs gemäße Verbindung von Schaft und Epiphysen komponente beeinträchtigen könnten (Abb. 36). Abbildung 35 Abbildung 36 27

28 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter Montage der Probe-Epiphyse an die distale Schaftkomponente Um die DELTA XTEND Probe-Epiphyse am Epiphysenhandgriff* zu befestigen, das distale Ende des Epiphysenhandgriffs zusammendrücken und in die Epiphysen komponente führen. Die Pins an der Außenseite des Epiphysenhandgriffs auf die Nuten der Epiphysen komponente ausrichten. Das distale Ende des Epiphysenhandgriffs freigeben, so dass Halter und Komponente sicher verbunden sind (Abb. 37). Den Führungspin durch das der gewünschten Retroversion entsprechende Retroversionsloch im Epiphysenhandgriff (wie beim Fräsen ermittelt) platzieren (Abb. 38). Die Probe- Epiphyse am Schaft, den Führungspin am Unterarm ausrichten. Abbildung 37 Abbildung 38 * Instrument ist erst ab 2013 erhältlich. Es steht jedoch ein alternatives Instrument mit der nachfolgend genannten Artikelnummer zur Verfügung ( ). Die derzeitige Abbildung entspricht nicht diesem Artikel. 28

29 Umstellung auf DELTA XTEND Inverse Schulter Nach ordnungsgemäßer Ausrichtung den Inbusschraubendreher (gelber Handgriff) durch den Epiphysenhandgriff* einbringen und den Bolzen der Probe-Epiphyse festziehen, um die Komponente am Schaft zu sichern. Anschließend den Epiphysenhandgriff entfernen (Abb. 39). Jegliche Knochenstrukturen am superioren Aspekt der Probe-Epiphyse entfernen, die ein Impingement verursachen könnten. Als Führung kann eine Probe-Epiphyse verwendet werden, die Knochenstrukturen werden mit einer oszillierenden Säge entfernt. Nachdem die Probe-Epiphyse sicher am Schaft befestigt wurde, gemäß Vorgehensweise in der Operationstechnik für das Inverse Schultersystem Delta Xtend vorgehen. Weitere Vorgehensweise siehe Operationstechnik DELTA XTEND ( ). Abbildung 39 * Instrument ist erst ab 2013 erhältlich. Es steht jedoch ein alternatives Instrument mit der nachfolgend genannten Artikelnummer zur Verfügung ( ). Die derzeitige Abbildung entspricht nicht diesem Artikel. 29

30 Bestellinformation Instrumente GLOBAL UNITE System Instrumente Oberer Einsatz Humeruspräparation Artikelnummer Bezeichnung Humerusfräser, 6 mm Humerusfräser, 7 mm, optional Humerusfräser, 8 mm Humerusfräser, 9 mm, optional Humerusfräser, 10 mm Humerusfräser, 11 mm, optional Humerusfräser, 12 mm Humerusfräser, 13 mm, optional Humerusfräser, 14 mm Humerusfräser, 15 mm, optional Humerusfräser, 16 mm Artikelnummer Bezeichnung T-Handgriff, Ratsche Ringschlüssel mm Ringschlüssel mm Ringschlüssel 6 8 mm Humerusprobeschaft, Gr Humerusprobeschaft, Gr Humerusprobeschaft, Gr Humerusprobeschaft, Gr Humerusprobeschaft, Gr Humerusprobeschaft, Gr

31 Bestellinformation Instrumente GLOBAL UNITE System Instrumente Unterer Einsatz Probeköpfe Artikelnummer Bezeichnung Führungspin 3,2 mm, lang Schraubendreher Inbus, 4,0 mm Schraubendreher Inbus, 3,5 mm Humeruskopfeinschläger Montageblock Humerusprobekopf 40 x 15 mm Humerusprobekopf 40 x 18 mm Humerusprobekopf 44 x 15 mm Humerusprobekopf 44 x 18 mm Humerusprobekopf 44 x 21 mm Humerusprobekopf 48 x 15 mm Humerusprobekopf 48 x 18 mm Humerusprobekopf 48 x 21 mm Humerusprobekopf 52 x 15 mm Humerusprobekopf 52 x 18 mm Humerusprobekopf 52 x 21 mm Humerusprobekopf 56 x 18 mm Humerusprobekopf 56 x 21 mm Artikelnummer Bezeichnung Humerusprobekopf 40 x 15 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 40 x 18 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 44 x 15 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 44 x 18 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 44 x 21 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 48 x 15 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 48 x 18 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 48 x 21 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 52 x 15 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 52 x 18 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 52 x 21 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 56 x 18 mm, exzentrisch Humerusprobekopf 56 x 21 mm, exzentrisch 31

32 Bestellinformation Instrumente Global UNITE System Fraktur Instrumente Oberer Einsatz Probeinstrumente Artikelnummer Bezeichnung Probe-Metaphyse, Gr. 10, -5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 10, +0 mm Probe-Metaphyse, Gr. 10, +5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 12, -5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 12, +0 mm Probe-Metaphyse, Gr. 12, +5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 14, -5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 14, +0 mm Probe-Metaphyse, Gr. 14, +5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 16, -5 mm Probe-Metaphyse, Gr. 16, +0 mm Probe-Metaphyse, Gr. 16, +5 mm Probe-Kragen, Gr Probe-Kragen, Gr Probe-Kragen, Gr Probe-Kragen, Gr Probe-Kragen, Gr Humerusprobeschaft, Gr. 6, lang Humerusprobeschaft, Gr. 8, lang Humerusprobeschaft, Gr. 10, lang Humerusprobeschaft, Gr. 12, lang Probe-Kragen, Gr. 40, exzentrisch Probe-Kragent, Gr. 44, exzentrisch Probe-Kragen, Gr. 48, exzentrisch Probe-Kragen, Gr. 52, exzentrisch Probe-Kragen, Gr. 56, exzentrisch Ausrichtelehre Unterer Einsatz Instrumente Artikelnummer Bezeichnung GLOBAL UNITE Größenmesslehre Implantathandgriff Einschläger für Kragenkomponente Refixationszange für Tuberculum majus Humeruskopfentferner Extraktionshandgriff 32

33 Bestellinformation Instrumente Global UNITE System Revision Instumente Oberer Einsatz Artikelnummer Bezeichnung Epiphysenlehre Epiphysenlehre Epiphysenfräser Epiphysenfräser Fräsführung für inserse Epiphyse Epiphysenhandgriff* Humeruskopfentferner Extraktionshandgriff Führungspin 3,2 mm Schraubendreher Inbus, 4,0 mm Schraubendreher Inbus, 3,5 mm * * Instrument ist erst ab 2013 erhältlich. Es steht jedoch ein alternatives Instrument mit der nachfolgend genannten Artikelnummer zur Verfügung ( ). Die derzeitige Abbildung entspricht nicht diesem Artikel. 33

34 Bestellinformation Implantate Humerusschaftkomponenten, standard Artikelnummer Bezeichnung Humerusschaft Gr. 6 x 83 mm Humerusschaft Gr. 8 x 107 mm Humerusschaft Gr. 10 x 113 mm Humerusschaft Gr. 12 x 121 mm Humerusschaft Gr. 14 x 130 mm Humerusschaft Gr. 16 x 138 mm Humerusschaftkomponenten, lang Artikelnummer Bezeichnung Humerus-Langschaft Gr. 6 x 143 mm Humerus-Langschaft Gr. 8 x 177 mm Humerus-Langschaft Gr. 10 x 183 mm Humerus-Langschaft Gr. 12 x 191 mm Kragenkomponenten Artikelnummer Bezeichnung Kragenkomponente, Gr Kragenkomponente, Gr Kragenkomponente, Gr Kragenkomponente, Gr Kragenkomponente, Gr Kragenkomponente, Gr. 40, exzentrisch Kragenkomponente, Gr. 44, exzentrisch Kragenkomponente, Gr. 48, exzentrisch Kragenkomponente, Gr. 52, exzentrisch Kragenkomponente, Gr. 56, exzentrisch Metaphysen Humeruskopfkomponenten Artikelnummer Bezeichnung Humeruskopf 40 x 15 mm Humeruskopf 40 x 18 mm Humeruskopf 44 x 15 mm Humeruskopf 44 x 18 mm Humeruskopf 44 x 21 mm Humeruskopf 48 x 15 mm Humeruskopf 48 x 18 mm Humeruskopf 48 x 21 mm Humeruskopf 52 x 15 mm Humeruskopf 52 x 18 mm Humeruskopf 52 x 21 mm Humeruskopf 56 x 18 mm Humeruskopf 56 x 21 mm Humeruskopf 40 x 15 mm, exzentrisch Humeruskopf 40 x 18 mm, exzentrisch Humeruskopf 44 x 15 mm, exzentrisch Humeruskopf 44 x 18 mm, exzentrisch Humeruskopf 44 x 21 mm, exzentrisch Humeruskopf 48 x 15 mm, exzentrisch Humeruskopf 48 x 18 mm, exzentrisch Humeruskopf 48 x 21 mm, exzentrisch Humeruskopf 52 x 15 mm, exzentrisch Humeruskopf 52 x 18 mm, exzentrisch Humeruskopf 52 x 21 mm, exzentrisch Humeruskopf 56 x 18 mm, exzentrisch Humeruskopf 56 x 21 mm, exzentrisch Röntgenschablonen Artikelnummer Bezeichnung Röntgenschablonen Artikelnummer Bezeichnung Metaphyse, Gr. 10, -5 mm Metaphyse, Gr. 10, +0 mm Metaphyse, Gr. 10, +5 mm Metaphyse, Gr. 12, -5 mm Metaphyse, Gr. 12, +0 mm Metaphyse, Gr. 12, +5 mm Metaphyse, Gr. 14, -5 mm Metaphyse, Gr. 14, +0 mm Metaphyse, Gr. 14, +5 mm Metaphyse, Gr. 16, -5 mm Metaphyse, Gr. 16, +0 mm Metaphyse, Gr. 16, +5 mm 34

35 Bestellinformation Implantate Glenoidkomponenten: Metaglene Artikelnummer Bezeichnung Metaglene 7 x 13 mm Metaglene +10 mm (7x 23 mm) Metaglene -15 mm (7 x 28 mm) Glenoidkomponenten: Glenosphären Artikelnummer Bezeichnung Glenosphäre 38 mm Glenosphäre 42 mm Glenosphäre 38 mm, exzentrisch Glenosphäre 42 mm, exzentrisch Glenoidkomponenten: Metagleneschrauben Artikelnummer Bezeichnung Metagleneschraube 4,5 x 18 mm Metagleneschraube 4,5 x 24 mm Metagleneschraube 4,5 x 30 mm Metagleneschraube 4,5 x 36 mm Metagleneschraube 4,5 x 42 mm Metagleneschraube 4,5 x 24 mm Metagleneschraube 4,5 x 30 mm, winkelstabil Metagleneschraube 4,5 x 36 mm, winkelstabil Metagleneschraube 4,5 x 42 mm, winkelstabil Metagleneschraube 4,5 x 48 mm, winkelstabil Humerus-PE-Inlay und Humerusspacer Artikelnummer Bezeichnung Humerus-PE-Inlay 38 mm, +3 mm Humerus-PE-Inlay 38 mm, +6 mm Humerus-PE-Inlay 38 mm, +9 mm Humerus-PE-Inlay 42 mm, +3 mm Humerus-PE-Inlay 42 mm, +6 mm Humerus-PE-Inlay 42 mm, +9 mm Humerus-PE-Inlay 38 mm, +6 mm, Retentiv Humerus-PE-Inlay 42 mm, +6 mm, Retentiv Humerus-PE-Inlay 38 mm, +3 mm, High Mobility Humerus-PE-Inlay 38 mm, +6 mm, High Mobility Humerus-PE-Inlay 38 mm, +9 mm, High Mobility Humerus-PE-Inlay 42 mm, +3 mm, High Mobility Humerus-PE-Inlay 42 mm, +6 mm, High Mobility Humerus-PE-Inlay 42 mm, +9 mm, High Mobility Humerusspacer +9 mm 35

36 Bibliografie 1. Boileau P, Watkinson DJ, Hatzidakis AM, Balg F. Grammont Reverse Prosthesis: Design Rationale and Biomechanics. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:S147-S161 Diese Broschüre ist nicht für den amerikanischen Markt bestimmt. DePuy Orthopaedics EMEA ist ein Geschäftsbereich von DePuy International Ltd. Geschäftssitz: St. Anthony s Road, Leeds LS11 8DT, England Registriert in England Nr Hersteller: DePuy Orthopaedics, Inc. 700 Orthopaedic Drice Warsaw, IN USA Tel: +1 (800) Fax: +1 (574) EU-Repräsentant: DePuy International Ltd St Anthony s Road Leeds LS11 8DT England Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) Vertrieb in Deutschland: DePuy Orthopädie GmbH Konrad-Zuse-Straße Kirkel Germany Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) [email protected] Vertrieb in der Schweiz: Johnson & Johnson AG DePuy Synthes Gubelstrasse Zug Switzerland Tel.: +41 (0) Fax: +41 (0) [email protected] Vertrieb in Österreich: Johnson & Johnson Medical Products GmbH DePuy Vorgartenstraße 206B 1020 Wien Austria Tel.: +43 (0) Fax: +43 (0) [email protected] DePuy International Limited und DePuy Orthopaedics, Inc Alle Rechte geschützt , Version 1 Ausgabe: 12/12