Reverse und Reverse Monoblock Schulterprothese. OP-Technik

Transkript

1 Reverse und Reverse Monoblock Schulterprothese OP-Technik RSP Monoblock System Match Point System Turon Modular Total Shoulder System

2 Hintergrund Eine prothetische Versorgung ist erforderlich, wenn ein Humeruskopfhochstand und/oder eine anterosuperiore Subluxation im Verhältnis zum Glenoid vorliegt, denn dies führt zu einem instabilen Gelenk. Die Vorspannung des Deltoideus ist nicht optimal, und es ist kein stabiler Drehpunkt für die Elevation vorhanden (Abb. 1). In der Folge können bei dem Patienten Schmerzen, Gelenkinstabilität und ein reduzierter Bewegungsumfang auftreten. Mit der RSP-Prothese (Reverse Shoulder Prothesis) steht eine Lösung zur Verfügung, die Fachärzten die Möglichkeit bietet, die Beeinträchtigungen des Schultergelenks dieser Patienten operativ zu beheben. Vorspannung des Deltoideus Präoperativ suboptimal optimal Postoperativ Abb. 1

3 Inhaltsverzeichnis Fachärztliche Mitwirkung Mark A. Frankle, MD Chief of Shoulder & Elbow Surgery Florida Orthopaedic Institute Tampa, FL DJO Surgical 9800 Metric Boulevard Austin, TX (800) Design Rationale... 2 Indikationen... 3 Kontraindikationen... 3 Präoperative Planung...4 Erstuntersuchung...4 Planungsschablonen für den Humerus...4 Humeruspräparation... 5 Vorbereitung und Lagerung des Patienten... 5 Deltoideopektoraler Zugang... 5 Zugang zum Humerus...6 Osteotomie des Humeruskopfes... 7 Präparation des Humeruskanals mittels Reibahlen...9 Präparation des Humeruskanals mittels Formraspeln...10 Proximale Humerauspräparation...11 Glenoidpräparation...12 Zugang zum Glenoid...12 Platzierung der Glenoidbohrführung...13 Präparation des Glenoids Implantation der Glenoidbasisplatte...15 RSP Glenoidbasisplatten-Implantat...15 Insertion der Glenoidbasisplatte...15 Periphere Knochenschrauben...15 Setzen der peripheren winkelstabilen Knochenschrauben Fräsen des Glenoidbasisplatten-Rands...17 Alternative Glenoidfrästechnik mit einem Fräser statt der Hohlfräse für den Basisplattenrand...17 Finale Humeruspräparation...17 Probereposition der Schulter Mit Humerus-Formraspel, Pfannenschalen-Probekomponenten und Pfannen-Inlay-Probekomponenten Verw. der Monoblock-Implantat- und Pfannen-Inlay-Proben Höhenoptionen für den Humerus Auswahl der Glenosphäre und finale Reposition Bewertung der Mobilität Bewertung der Gelenkstabilität Entfernung der Probekomponenten...21 RSP Glenosphären-Implantat...21 Setzen der Glenosphäre Implantation des Humerus...24 Subscapularis-Management...24 Modulares RSP Humerusschaft-Implantat...24 RSP Humeruspfannenschalen-Implantat...24 RSP Monoblock Humerusschaft-Implantet...24 RSP Humeruspfannen-Inlay-Implantat...24 Montage von Humeruspfannenschale und Pfannen-Inlay bei der modularen RSP Montage von Humerusschaft und Pfanne bei der modularen RSP Montage von Humerusschaft und Pfannen-Inlay bei RSP Monoblock...26 Zementierung des modularen RSP Humerusschafts...26 Zementierung des RSP Monoblock Humerusschafts Modulare RSP Hemiadapter...28 RSP Monoblock Hemiadapter...29 Finale Reposition und Wundverschluss...30 Postoperatives Management...30 In dieser Broschüre wird die von dem oben genannten Operateur angewendete OPTechnik vorgestellt. DJO Surgical als Hersteller dieses Medizinprodukts übt keine ärztliche Tätigkeit aus und kann diese oder irgendeine andere OP-Technik nicht für die Anwendung bei einem bestimmten Patienten empfehlen. Für die Auswahl der geeigneten OP-Technik ist allein der durchführende Operateur verantwortlich. 31

4 Design Rationale Reverse Schulterprothese Design Rationale Bei der Schulter mit defekter Rotatorenmanschette liegen unterschiedlichste Krankheitsbilder vor, die mit den Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette, der Gelenkkapsel, dem Gelenkknorpel, der Gelenkkongruenz und dem periartikulären Knochen im Zusammenhang stehen. Durch die veränderte Biomechanik und die daraus resultierende Pathophysiologie entsteht ein breites Spektrum klinischer Probleme. Die Progression der Symptome verläuft möglicherweise nicht linear. Der Verlust einer ausreichenden Rotatorenmanschettenfunktion führt irgendwann zu Gelenkinstabilität und verursacht neben Muskelverlust außerdem eine umfassendere Funktionsstörung. Der widerstandslose vertikale Zug des Deltoideus destabilisiert das Gelenk weiter und führt zu glenohumeraler Subluxation. Diese kann einen progressiven Abbau des Gelenkknorpels, periartikulären Knochenverlust und Verlust der Schulterfunktion zur Folge haben. Die Reverse Schulterprothese ist eine Schultertotalprothese, die speziell zum Einsatz bei Patienten mit nicht funktionsfähigen Rotatorenmanschetten entwickelt wurde. Die Artikulation ist bei dieser Prothese im Vergleich zu traditionellen Schultertotalprothesen invertiert. Anders als herkömmliche Totalprothesen ist die Reverse Schulter so ausgelegt, dass die Kugel des Gelenks in die Glenoidbasisplatte und die Schale des Gelenks in die am Humerusschaft angebrachte Metallschale passt. Das RSP-System bietet zwei Optionen für den zementierten Humerusschaft: den modularen RSP Humerusschaft und den RSP Monoblock Humerusschaft. Beide Schäfte sind für Primärund Revisionsoperationen angezeigt. Der RSP Monoblock Humerusschaft ist zusätzlich bei proximalen Humerusfakturen indiziert. Der veränderliche Grad des Weichteildefekts, des periartikulären Knochenverlusts und der Qualität, der Instabilität und der gesamten Pathoanatomie von Schultern mit defekter Rotatorenmanschette erfordert viele unterschiedliche Rekonstruktionsmöglichkeiten, um die Operationsergebnisse zu verbessern. Das breite Spektrum der Implantatgrößen und - konfigurationen des RSP-Systems bietet dem Operateur diese benötigte Flexibilität. Es stehen z. B. drei verschiedene Glenosphärendurchmesser zur Verfügung: 32 mm, 36 mm und 40 mm. Für jeden Durchmesser sind zwei Offset-Ausführungen erhältlich: neutral und -4 mm. Für die Humeruspfanne sind zwei verschiedene Zwangsführungen verfügbar, die von der Tiefe der gewählten Pfanne abhängen. Beachten Sie, dass der Innendurchmesser des teilgeführten Humeruspfannen-Inlays einen 10 Grad größeren Öffnungswinkel aufweist als der Innendurchmesser der Standardhumeruspfanne. Dies sorgt für mehr Gelenkkontakt mit der Glenosphäre und damit für zusätzliche Stabilität. Schließlich kann aufgrund der verschiedenen Glenosphären ein Rotationszentrum gewählt werden, das die Muskelfunktion optimiert und einen Impingement-freien Bewegungsumfang fördert 1,2,3. Es wird ein inverses Kugelgelenk gewählt, weil es die mechanisch effizienteste Methode bietet, die vertikalen Kräfte des widerstandslosen Deltoideus zu neutralisieren und die Gelenkstabilität zu erhalten. Die RSP ist mit einer verstärkten Zwangsführung des künstlichen Gelenks versehen und bietet so eine erhöhte Stabilität des Glenohumeralgelenks. Die Glenoidbasisplatte wird mit einer festen Zentralschraube und vier winkelstabilen Schrauben fixiert. Die Zentralschraube ist fest am Implantat angebracht. Dies bewirkt zusammen mit der natürlichen Kontur der Basisplattenfläche, an der die Einheilung in den Knochen erfolgt, eine erhebliche Kompression am Interface zwischen Prothese und Knochen. Eine zusätzliche Fixierung wird durch das Einsetzen von bis zu vier winkelstabilen Schrauben erreicht. Es stehen winkelstabile 5,0-mm-Schrauben in unterschiedlichen Längen zur Verfügung. Die vier peripheren Basisplattenlöcher sind so ausgeführt, dass zusätzlicher Widerstand gegen Schub- und Torsionskräfte entsteht. 1 Gutierrez S, Comiskey CAt, Luo ZP, Pupello DR, Frankle MA. Range of impingement-free abduction and adduction deficit after reverse shoulder arthroplasty. Hierarchy of surgical and implant-design-related factors. J Bone Joint Surg Am 2008;90: Gutierrez S, Levy JC, Frankle MA, Cuff D, Keller TS, Pupello DR, Lee WE, 3rd. Evaluation of abduction range of motion and avoidance of inferior scapular impingement in a reverse shoulder model. J Shoulder Elbow Surg 2008;17: Virani NA, Cabezas A, Gutiérrez S, Santoni BG, Otto R, Frankle M. Reverse shoulder arthroplasty components and surgical techniques that restore glenohumeral motion. J Shoulder Elbow Surg. 22.Mai

5 Indikationen Die Reverse Schulterprothese (RSP) ist angezeigt zur Verwendung bei Patienten mit: Schultergelenken mit ausgeprägtem Defekt der Rotatorenmanschetten und schwerer Arthropathie Gescheitertem Gelenkersatz bei einem Schultergelenk mit ausgeprägtem Defekt der Rotatorenmanschette Zusätzliche Indikatoren für die RSP Monoblock Humerusschäfte Zusätzliche Indikationen für die Verwendung der RSP Monoblock Humerusschäfte: Frakturen des Glenohumeralgelenks durch Trauma oder Erkrankungen der Schulter, einschließlich Humeruskopffraktur oder dislozierte 3-oder 4- Fragment-Frakturen des proximalen Humerus (nur für zementierte Implantation) Knochendefekte im proximalen Humerus Der Humerusschaft ist für die zementierte oder die zementlose Anwendung vorgesehen. Zusätzliche Indikationen für die RSP Humerusschaftadapter Die RSP Humerusschaftadapter (Modularer RSP Hemiadapter und RSP Monoblock Hemiadapter) sind zur Verwendung in folgenden intraoperativen Situationen vorgesehen: Wenn sich während einer primären Operation nach der Präparation des Humerus zeigt, dass die Glenoidknochensubstanz nicht ausreicht, um die Last der Glenoidbasisplatte zu tragen Wenn sich während einer Revisionsoperation zeigt, dass die Glenoidknochensubstanz nicht ausreicht, um die Last der Glenoidbasisplatte zu tragen Kontraindikationen Eine Gelenktotalprothese ist kontraindiziert bei: Nicht funktionsfähigem Deltamuskel Infektion oder akuter Sepsis Unzureichender Knochenqualität, die die Stabilität des Implantates beeinflussen kann, einschließlich eines zu hohen Glenoidknochenverlusts Muskuläre, neurologische oder vaskuläre Defekte, die die betroffene Extremität beeinträchtigen Krankheitsbilder, die das Implantat übermäßig beanspruchen (Charcot-Gelenke, Muskeldefekte, Weigerung, postoperativ körperliche Aktivitäten zu ändern, hohes Maß an körperlicher Aktivität, Unreife des Skeletts) Bekannte Metallunverträglichkeit Schwangerschaft Alkoholsucht oder andere Abhängigkeitssyndrome Hinweis: Das Gelenk des Patienten muss anatomisch und strukturell für die Aufnahme des oder der ausgewählten Implantate geeignet sein, und für die Verwendung des Medizinprodukts ist ein funktionsfähiger Deltamuskel erforderlich. Hinweis: Die Glenoidbasisplatte ist zur zementlosen Anwendung in Verbindung mit Schrauben zur zusätzlichen Fixierung vorgesehen. 3

6 Präoperative Planung Reverse Schulterprothese Erstuntersuchung Es wird empfohlen, die Anamnese, die Untersuchung, Röntgenaufnahmen und CT-Scans im Rahmen der präoperativen Planung vorzunehmen. CT-Scans werden verwendet, um die Lage der Basisplatte durch Beurteilung der Glenoidversion und des Knochenverlusts zu bestimmen. In primären Fällen muss für die Durchführung einer inversen Schulteroperation eine detaillierte Anamnese vorliegen. Diese muss durch anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen bestätigt werden, die Arthritis der Schulter und eine irreparable Rotatorenmanschettenruptur zeigen. Durch ein CT-Scan der Schulter lassen sich die Glenoidversion und die Qualität der Knochensubstanz effektiv bewerten. In zweifelhaften Fällen ist gelegentlich eine MRT hilfreich und kann bei der Ermittlung der Qualität der verbleibenden Rotatorenmanschette von Nutzen sein (d. h. M. teres minor). Durch die präoperative Planung lassen sich auch eventuelle Knochenabnormitäten und potenzielle Probleme vor der Operation erkennen. Dies trägt zur korrekten Auswahl der Implantate und erforderlichen sowie zur Ermittlung aller Variablen bei, die intraoperativ auftreten können und gelöst werden müssen. Um feststellen zu können, welche Glenosphäre und Zwangsführung der Pfanne voraussichtlich gewählt wird und ob eventuell eine Augmentation durch ein Knochentransplantat notwendig ist, muss der Grad der präoperativen Instabilität, des Glenoidknochenverlusts und des Humerusknochenverlusts berücksichtigt werden. Planungsschablonen für den Humerus Zur Bestimmung der Größe und der geeigneten Position des Humerusimplantats wählen Sie die Größe der Humerusschablone aus, die am besten zu dem proximalen und distalen Humerus passt. Bewegen Sie die Schablone proximal und distal, bis die Achse des Humerusschafthalses mit der Achse des Humerushalses des Patienten übereinstimmt. Lokalisieren Sie das Humeruskopfzentrum mit der Humeruspfannenschablone. Zentrieren Sie die Geometrie des Humerusschafts der inversen Schulter im Humeruskanal und füllen Sie den Kanal bis zur medialen Kortikalwand. Überprüfen Sie, ob die in der A/P-Ebene gewählte Schaftgröße auch zu der lateralen Ebene passt. Bei der Reversen Schulterprothese stehen Röntgenschablonen für den Humerusschaft, die Humeruspfanne und die Glenosphäre/Basisplatte zur Verfügung. Beachten Sie, dass die Schablonen eine 10%ige Vergrößerung umfassen, um bei der Verwendung von anteroposterioren und lateralen Röntgenaufnahmen eine höhere Genauigkeit zu erzielen. RSP Röntgenschablonen [ , ] 4

7 Humeruspräparation Reverse Schulterprothese Vorbereitung und Lagerung des Patienten Vor der Lagerung des Patienten ist vorzugsweise eine endotracheale Vollnarkose in Kombination mit einem interskalenären Nervenblock durchzuführen. Bringen Sie den Patienten in eine aufrechte Beach-Chair -Position, wobei der Kopf fest gesichert wird und der Arm freiliegt (Abb. 2). Der zu operierende Arm muss sich in ausreichendem Abstand außerhalb des OP-Tisches befindet, um eine ungehinderte Bewegung der Schulter in Adduktion und Hyperextension zu ermöglichen. Deltoideopektoraler Zugang Abb. 2 Es wird ein erweiterter deltoideopektoraler Zugang verwendet (Abb. 3). Bei einer primären OP präparieren Sie die Inzision 5 cm medial zum Akromioklavikulargelenk und verlängern Sie sie den anterioren Arm hinunter distal und lateral zur Axillarfalte. Identifizieren und schützen Sie die Vena cephalica. Lösen Sie den Deltamuskel von der Vena cephalica, binden Sie die lateralen Zuflüsse ab und belassen Sie die Vene medial bei dem M. pectoralis major. Lösen Sie einen Teil der Sehneninsertion des Pectoralis major. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass der darunter befinliche lange Kopf der Bizepssehne nicht beschädigt wird. Abb. 3 5

8 OP-Technik Reverse Schulterprothese Zugang zum Humerus Legen Sie den subdeltoidalen, den subakromialen und den subkorakoidalen Raum frei. Öffnen Sie den subdeltoidalen Raum durch stumpfe Dissektion mittels Elektrokauter. Exzidieren Sie die subakromiale Bursa, um einen Deltoidretraktor setzen zu können. Eine eventuell verbleibende posteriore Rotatorenmanschetteninsertion kann wünschenswert sein. Tasten Sie die Spitze des Korakoids ab und identifizieren Sie die Conjoined Tendon. Nehmen Sie mit dem Elektrokauter eine oberflächliche Inzision der clavipectoralen Faszie am lateralen Rand der Conjoined Tendon vor. Verwenden Sie keine medialen Retraktoren auf der Conjoined Tendon, um eine Traktionsverletzung des Nervus musculocutaneus zu vermeiden. Ertasten Sie den Nervus axillaris proximal zwischen der Conjoined Tendon und dem unteren Musculus subscapularis und distal auf der Unterfläche des lateralen Deltamuskels. Führen Sie den TUG-Test zur Bestätigung seiner Lage durch (Abb. 4). Legen Sie den langen Kopf der Bizepssehne frei und öffnen Sie das Rotatorenintervall zum oberen Rand des Glenoids vollständig. Binden Sie die anterioren kranzförmigen Humerusgefäße im unteren Teil des Musculus subscapularis ab. Lösen Sie die restliche Suscapularissehne vom Tuberculum minus und dem proximalen Humerus. Durch Außenrotation des Arms wird der Muskel unter Spannung gesetzt und seine Lösung vom Knochen erleichtert. Nehmen Sie unter Anwendung einer sanften Außenrotation und Extension eine atraumatische Dislozierung der Schulter nach anterior vor (Abb. 5). Der Humerus ist häufig osteopenisch und kann brechen, wenn für die Dislozierung der Schulter zu viel Kraft aufgewendet wird. Abb. 4 Abb. 5 6

9 Osteotomie des Humeruskopfes Messen Sie intraoperativ den Umfang der Humeruskopfresektion. Überprüfen Sie dazu den präoperativen Plan. Entfernen Sie nach Bedarf eventuell vorhandene Osteophyten mit einem geraden Rongeur vom proximalen Humerus, um die Sicht auf das Collum anatomicum humeri zu verbessern. Setzen Sie die Osteotomieführung auf den anterioren Humerusschaft, um den Varus-Valgus-Winkel der Humeruskopf-Osteotomie zu bestimmen (Abb. 6). Zur Ermittlung der Humerusretroversion wird der Unterarm als Referenzpunkt für den gebeugten Ellenbogen verwendet. Drehen Sie den Unterarm nach außen und bringen den Ausrichtstab für die Retroversion parallel zum Unterarm, um eine bevorzugte Resektion des Humerushalses in 30 Grad Humerusretroversion nachzubilden (Abb. 7). Beachten Sie, dass die Höhe der Osteotomie über dem Collum anatomicum liegen sollte, so dass die Resektion nicht größer als ein Esslöffel ist (Abb. 8). Es ist so wenig Knochen wie möglich zu entfernen. Bohren Sie mit einem 3,2-mm-Bohrer Löcher durch die Osteotomieführung. Setzen Sie die Knochenpins in die präparierten Bohrungen, um die Anatomieführung am anterioren Humerusschaft zu sichern. Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8 Osteotomieführung, rechts/links [ _047] Knochenpins, 7,5 cm [ ] Ausrichtstab für Retroversion [ ] 3,2-mm-Bohrer [ ] 7

10 Osteotomie des Humeruskopfes Setzen Sie Hohmann-Retraktoren medial um den proximalen Humerus, um den Nervus axillaris zu schützen. Richten Sie die oszillierende Säge parallel zur Sagittalebene des Körpers bis zum proximalen Humerus aus. Schneiden Sie zum Beginn der Resektion des Humeruskopfes parallel zur Spitze der Osteotomieführung, bis der Humeruskopf vollständig reseziert ist (Abb. 9). Ziehen Sie die Knochenpins mit dem Pinretraktor heraus und entfernen Sie die Osteotomieführung (Abb. 10). Abb. 9 Pinextraktor [ ] Abb. 10 8

11 Präparation des Humeruskanals mittels Reibahlen Die Humerus-Reibahlen sind zylindrisch geformt, selbstzentrierend und mit stumpfen Spitzen versehen. Sie weisen proportionale Größen mit Durchmessern von 6 mm bis 14 mm auf, wobei die Schrittgrößen bei den Durchmessern 2 mm betragen. Es wird empfohlen, den intramedullären Humeruskanal immer manuell mit der Reibahle zu präparieren. Führen Sie eine Streck- und Adduktionsbewegung des Humerus aus, um Zugang zum Markkanal zu erhalten. Entfernen Sie eine kleine Menge laterale Kortikalis, um im Humerusschaft einen geraden Zugang zu erhalten und eine Varusabweichung zu vermeiden. Gehen Sie in den intramedullären Kanal hinein, in dem die Supraspinatussehne normalerweise mit dem Tuberculum majus lateral zur Schnittfläche des Humeruskopfes verbunden ist. Beginnen Sie die Präparation mit einer kleinen Starterahle mit T-Griff und fahren dann mit einer 6-mm-Reibahle fort (Abb.11). Befestigen Sie die Humerus-Reibahle der kleinsten Größe (6 mm) an dem abnehmbaren T-Griff. Orientieren Sie die Humerus-Reibahle lateral gegen die Kortikalis, um die Reibahle zur korrekten Positionierung der Komponente exakt entlang der Achse des Humerusschafts auszurichten. Verwenden Sie die proximale Ebene der Humerus- Osteotomie als Referenzpunkt und präparieren Sie den intramedullären Kanal mit Reibahlen aufeinanderfolgender Größen bis zu der im präoperativen Plan vorgesehenen Größe oder bis die Reibahle kortikalen Kontakt hat (Abb. 12). Abb. 11 Abb. 12 Starter-Reibahle mit T-Griff (6 mm) [ ] Abnehmbarer T-Griff [ ] Humerus-Reibahlen (6 mm/8 mm/10 mm/12 mm/14 mm) [ _037] 9

12 Präparation des Humeruskanals mittels Formraspeln RSP Humerus-Formraspeln sind symmetrisch ausgeführt und stehen in Durchmessern von 6 mm bis 14 mm in Schrittgrößen von 1 mm zur Verfügung. Jede Formraspel entspricht genau der Gesamtlänge des entsprechenden modularen RSP Humerusschafts. Der Durchmesser jeder Formraspel stimmt außerdem genau mit dem distalen Durchmesser des entsprechenden RSP Monoblock Humerusschafts überein. Der proximale Teil jedes RSP Monoblock Humerusschafts ist etwas kleiner als der proximale Teil der Humerus- Formraspel gleicher Größe. Bei den modularen RSP Humerusschäften ist die Gesamtlänge variabel (primäre Schäfte reichen von mm). Die RSP Monoblock Humerusschäfte weisen dagegen alle eine Länge auf (die primären Schäfte sind 101 mm lang). Um eine angemessene Zementschicht zu ermöglichen, ist sowohl der modulare Schaft als auch der Monobock-Schaft kleiner als die finale Raspelgröße zu wählen. Befestigen Sie die RSP Humerus-Formraspel der kleinsten Größe (6 mm) an dem Raspelhandgriff (Abb. 13). Als Richtschnur für die korrekte Ausrichtung und Retroversion befestigen Sie den Ausrichtstab zur Retroversion am rechten oder linken Loch im Raspelhandgriff. Drehen Sie den Unterarm nach außen und richten Sie den Ausrichtstab zur Retroversion parallel zum Unterarm des Patienten aus, um eine Humerus-Retroversion von ca. 30 Grad aufrecht zu erhalten (Abb. 14). Impaktieren Sie den Raspelhandgriff vorsichtig mit einem Hammer, bis der Tiefenanzeiger auf der lateralen Seite des Raspelhandgriffs auf einer Linie mit der lateralen Humeruskortex liegt, um sicherzustellen, dass die RSP Humerus-Formraspel in die Metaphyse des proximalen Humerus eingesenkt wurde (Abb. 15). Abb. 13 Setzten Sie die Präparation mit Formraspeln aufeinanderfolgender Größen fort, bis ein fester und stabiler Sitz erreicht wird. Die finale Größe der RSP Formraspel entspricht im Allgemeinen der letzten verwendeten Größe der Humerus-Reibahle oder ist eine Nummer kleiner. Entfernen Sie den Raspelhandgriff und belassen Sie die finale abgesenkte RSP Humerus- Formraspel im Humerus. Sobald die letzte Formraspel sitzt und im Kanal verbleibt, nehmen Sie eine Sichtkontrolle vor und überprüfen Sie, ob bei der Präparation ausreichend Knochen für die Pfannenschale entfernt wurde. Entfernen Sie bei Bedarf zusätzlichen Knochen manuell mit Acetabulum-Reibahlen oder unter Verwendung eines Rongeurs, um die Probepfanne auf der Raspel zu befestigen. Abb.14 Raspelhandgriff [ ] Ausrichtstab für Retroversion [ ] RSP Humerus-Formraspel (6 mm - 14 mm) [ /010,016/019] Abb

13 Proximale Humeruspräparation RSP Humeruspfannenfräser sind mit Dreieckszähnen ausgeführt, um wirksam eine proximale schalenförmige Knochenstütze zu präparieren, die entweder die RSP Humeruspfanne oder die Schalenregion des RSP Monoblock Humerusschafts umgibt. Sie sind in drei Größen erhältlich: klein, mittel und groß. Verwenden Sie den kleinen RSP Humeruspfannenfräser und setzen Sie den Führungsstift für den Pfannenfräser in die Öffnung der versenkten RSP Humerus- Formraspel in der Humerus-Metaphyse. Setzen Sie den Pfannenfräser über den Führungsstift und präparieren Sie die Metaphyse maschinell (Abb. 16). Entfernen Sie überschüssigen Knochen mit einem Fräser oder einem gebogenen Rongeur vom medialen Rand der Metaphyse (Abb. 17). Belassen Sie die finale abgesenkte RSP Humerus-Formraspel während der Präparation des Glenoids im Humeruskanal, um das Risiko einer Deformation oder Fraktur des proximalen Humerus zu reduzieren. Die finale Präparation des proximalen Humerus wird nach dem Setzen der Glenoidbasisplatte vorgenommen. Abb. 16 Abb. 17 RSP Humeruspfannenfräser (klein) [ ] RSP Humeruspfannenfräser Führungsstift [ ] 11

14 Glenoidpräparation Reverse Schulterprothese Zugang zum Glenoid Abduzieren Sie den Arm auf einen freistehenden ntisch oder Armhalter, um den Deltoideus zu entspannen, und geben Sie dem Humerus die Möglichkeit der posterioren Retraktion. Eventuell sind umfassende Weichteil-Releases erforderlich, um eine optimale Sicht und Zugang zum Glenoid zu erhalten. Setzen Sie einen Glenoidretraktor auf den posterior-inferioren Rand des Glenoids, um den Humerus nach posterior zu verschieben. Lösen Sie das Ligamentum coracohumerale vom lateralen Korakoid, um den Subscapularis freizulegen und die laterale Korakoidbasis sichtbar zu machen. Lösen Sie die glenohumeralen Bänder, die Kapsel und das Labrum und exzidieren Sie sie vom Glenoid beginnend in der 12-Uhr-Position und endend zwischen den 6- und 7-Uhr- Positionen (bei der rechten Schulter). Exzidieren Sie die inferiore Kapsel, um eine exzellente Visualisierung des inferioren Glenoids zu gewährleisten. Beachten Sie, dass die Gefahr der Verletzung des Nervus axillaris in der Nähe der posterior-inferioren Resektion der Kapsel besteht. Achten Sie bei Verwendung des Elektrokauters sorgfältig darauf, dass Sie bei der Durchführung dieser Lösungen auf dem Knochen des Glenoidhalses bleiben, um dieses Risiko zu senken. Setzen Sie einen Meyerding- oder stumpfen Hohmann-Retraktor auf den anterioren Glenoidhals, um den Subscapularis zurückzuziehen und weitere Präparationen im Umfeld des Glenoids zu erleichtern. Dadurch soll die Traktionsbelastung der anterioren Strukturen reduziert werden, um Traktionsverletzungen des Plexus brachialis zu vermeiden. 12

15 Platzierung der Glenoid-Bohrführung Abb. 18 Befestigen Sie den Handgriff so an der Zentralbohrführung, dass er anterior gehalten wird, wenn die Bohrführung auf das Glenoid gesetzt wird. Setzen Sie die Unterkante der Bohrführung auf die Unterkante des Glenoids (Abb. 18). Die Zentralbohrführung ist mit einer integrierten 10-Grad-Neigung nach unten versehen, um eine präzise Platzierung der RSP Basisplatte zu gewährleisten. 10 o Die präoperative Planung trägt dazu bei, die voraussichtliche Neigung der Glenoidbasisplatte festzustellen. Bei Cuff-Tear-Arthropathie ist ein oberer Verschleiß des Glenoids sehr verbreitet. In solchen Fällen reicht die integrierte 10-Grad-Neigung der Bohrführung nach unten möglicherweise nicht aus, um die korrekte Neigung der Basisplatte zu gewährleisten. Bohren Sie ein Loch mit einem 2,5-mm-Bohrer in die anteriore Scapula. Überprüfen Sie mit dem Längenmesser, ob die Tiefe der Bohrung ca. 30 mm beträgt. Zu beachten ist, dass die Länge der zentralen Spongiosaschraube an der Rückfläche der Basisplatte 30 mm beträgt. Die Bohrung muss deshalb eine angemessene Länge aufweisen, um nach der Präparation der Vorderfläche des Glenoids die bikortikale Fixation zu erreichen. Setzen Sie den RSP 6,5-mm-Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube in die gleiche Richtung und den gleichen Winkel wie für die 2,5-mm-Bohrung, bis er in den anterioren Kortex der Scapula eingreift. Der RSP 6,5-mm-Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube ist mit einer 30-mm-Tiefenmarkierung versehen, um Orientierung für die Erreichung der richtigen Tiefe zu bieten (Abb. 19). Zur manuellen Platzierung des RSP 6,5-mm-Bohrers für die zentrale Spongiosaschraube wird der Adapter für Gewindeschneider mit dem Ratschenhandgriff verbunden. Der RSP 6,5-mm-Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube kann auch maschinell mit dem Adapter für Elektroschrauber gesetzt werden. Wenn der Bohrer auf den anterioren Kortex trifft, ist ein signifikanter Widerstand zu spüren. Abb mm-Tiefenmarkierung Belassen Sie den 6,5-mm-Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube im Glenoid (Abb. 20). Abb. 20 2,5-mm-Bohrer [ ] 2,5-mm-Zentralbohrführung [ ] Handgriff für die Zentralbohrführung [ ] Längenmesser [ ] RSP 6,5-mm-Bohrer für zentrale Spongiosaschraube [ ] Ratschenhandgriff (schwarz) [ ] Adapter für Gewindeschneider [ ] Adapter für Elektroschrauber [ ] 13

16 Präparation des Glenoids Glenoidpräparation RSP Glenoidfräser sind kanüliert und so ausgeführt, dass sie ein konkaves Implantatlager am Glenoid erzeugen, das kongruent mit der RSP Glenoidbasisplatte ist. Sie werden mit einem T-Griff verwendet und stehen in vier Größen zur Verfügung: Start, klein, mittel und groß. Befestigen Sie den kleinsten RSP Starter-Glenoidfräser an der RSP Antriebswelle für den Glenoidfräser. Setzen Sie das Loch des kanülierten RSP Starter-Glenoidfräsers auf den RSP 6,5-mm-Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube und beginnen Sie mit der maschinellen Präparation des Implantatlagers. Präparieren Sie das Implantatlager mit dem kleinen RSP Glenoidfräser (Abb. 21). Nach Wunsch des Operateurs stehen auch mittelgroße und große RSP Glenoidfräser zur Verfügung. Legen Sie den subchondralen Knochen frei. Setzen Sie die Präparation des subchondralen Knochens auf den unteren 50 % des präparierten Glenoids fort, bis petechiale Blutungen im Implantatlager freigelegt werden. Entfernen Sie nach Abschluss den RSP 6,5-mm- Bohrer für die zentrale Spongiosaschraube. Zur manuellen Entfernung des RSP 6,5-mm- Bohrers für die zentrale Spongiosaschraube wird entweder der T-Griff mit Schnellkupplung direkt daran angebracht oder der Adapter für Gewindeschneider wird am Ratschenhandgriff befestigt. Abb. 21 RSP Antriebswelle für Glenoidfräser [ ] 14 RSP Glenoidfräser [ , Start ] [ , klein] [ , mittel] [ , groß] Halbmondförmiger RSP Glenoidfräser [ , Start] [ , klein] [ , mittel] Ratschenhandgriff (schwarz) [ ] Adapter für Gewindeschneider [ ] T-Griff mit Schnellkupplung [ ]

17 RSP Glenoidbasisplatten-Implantat Das RSP Glenoidbasisplatten-Implantat ist mit einer 30 mm langen zentralen 6,5-mm- Spongiosaschraube und vier peripheren Löchern für winkelstabile Schrauben versehen. Die Rückfläche der Basisplatte ist mit Titan-Plasma-Spay und einer zusätzlichen HA Beschichtung versehen, um die biologische Fixierung zu verbessern. Insertion der Glenoidbasisplatte Implantieren Sie die RSP Glenoidbasisplatte in das präparierte Glenoid. Setzen Sie dazu die Spitze der zentralen 6,5-mm-Spongiosaschraube zur sicheren Befestigung in das vorgebohrte Loch auf dem anterioren Kortex der Scapula (Abb. 22). Zur manuellem Platzierung der RSP Glenoidbasisplatte wird der Ratschenhandgriff mit dem 3,5-mm- Sechskant-Schraubendreher verbunden, der zu dem Sechskant-Element am Morsekonus der RSP Glenoidbasisplatte passt. Wenn die RSP Glenoidbasisplatte vollständig sitzt, muss sie bündig im Implantatlager abschließen, und die Scapula rotiert leicht, wenn versucht wird, sie auf der Glenoidoberfläche zu befestigen (Abb. 23). Wenn die Basisplatte richtig sitzt, muss die Zentralschraube sehr fest halten, so dass die gesamte Scapula rotiert, wenn versucht wird, die Schraube weiter einzuschrauben. Abb. 22 Periphere winkelstabile Schrauben Vier peripher angebrachte winkelstabile Schrauben werden verwendet, um die RSP Glenoidbasisplatte zusätzlich an der Glenoidoberfläche zu fixieren. Zur senkrechten Platzierung sind winkelstabile 5,0-mm-Schrauben angezeigt und sind in sieben Längen (14 mm bis 38 mm in Schrittgrößen von 4 mm) erhältlich. Abb. 23 Ratschenhandgriff (schwarz) [ ] 3,5-mm-Sechskant-Schraubendreher [ ] 15

18 Setzen der peripheren Knochenschrauben Abb. 24 Zum Setzen der winkelstabilen 5,0-mm-Knochenschrauben befestigen Sie die zweiteilige RSP Bohrführung an der RSP Glenoidbasisplatte (Abb. 24). Bohren Sie alle vier Schraublöcher mit dem 4,0-mm-Bohrer durch die montierte zweiteilige RSP Bohrführung (Abb. 25.). Wenn der Bohrer den hinteren Kortex penetriert, ist für die Ermittlung der richtigen Schraubenlänge die Tiefenlinie auf dem Bohrer zu beachten. Der 4,0-mm-Bohrer ist in Längen von 14 mm bis 42 mm erhältlich und in 4-mm-Schritten skaliert. Zur Messung der Tiefe jedes vorgebohrten Schraublochs mit dem Längenmesser subtrahieren Sie 25 mm (d. h. die Höhe der Bohrführung im montierten Zustand) von dem Ablesewert des Längenmessers, um die Schraubenlänge zu erhalten. Entfernen Sie den Röhrenabschnitt der inneren Bohrführung und belassen Sie die äußere Schraubführung. Die äußere Schraubführung bietet Orientierung für die winkelstabilen Schrauben. Implantieren Sie die geeignete winkelstabile 5,0-mm-Knochenschraube in der RSP Glenoidbasisplatte (Abb. 26). Um die winkelstabile 5,0-mm-Knochenschraube manuell zu setzen, wird der 3,5-mm- Schraubendreher an dem Ratschenhandgriff befestigt ist. Wenn die winkelstabile 5,0-mm- Knochenschraube maschinell gesetzt werden soll, kann der Adapter für Elektroschrauber auch am 3,5-mm-Sechskant (AO) angebracht werden. Abb.25 Beim maschinellen Einbringen der winkelstabilen 5,0-mm-Schrauben mit der Schraubführung ist größte Sorgfalt geboten. Beim Bohren muss eine niedrige/langsame Einstellung gewählt werden. Den Schraubenkopf nicht elektrisch an die Basisplatte schrauben. Ziehen Sie die Knochenschrauben mit dem 3,5-mm-Sechskant-Schraubendreher endgültig fest. Die Schraubenköpfe müssen bündig mit den Schraubenlöchern des Implantates abschließen, um ein Impingement mit der Glenosphäre zu vermeiden. Abb. 26 4,0-mm-Bohrer [ ] Zweiteilige RSP Bohrführung [ ] mm-Gewindeschneider für Knochenschraube [ ] Längenmesser [ ] Ratschenhandgriff (schwarz) [ ] 3,5-mm-Sechskant- Schraubendreher [ ] Adapter für Elektroschrauber [ ] 3,-mm-Sechskant (AO) [ ] Großer 3,5-mm-Sechskant- Schraubendreher [ ]

19 Fräsen des Glenoidbasisplatten-Rands Setzen Sie die RSP Hohlfräse für den Basisplattenrand über die RSP Glenoidbasisplatte. Präparieren Sie den Rand der Glenoidbasisplatte manuell, um Knochen oder Weichteile zu entfernen (Abb. 27). Dies trägt dazu bei, bei der Implantation der RSP Glenosphäre auf der RSP Glenoidbasisplatte Impingement zu verhindern. Abb. 27 Alternative Glenoidfrästechnik mit einem Fräser statt der Hohlfräse für den Basisplattenrand Entfernen Sie alle Weichteile oder vorstehenden Knochen im Bereich der Basisplatte, die den richtigen Sitz der Glenosphäre beeinträchtigen könnten. Verwenden Sie dazu einen Rongeur oder einen Fräser und achten sorgfältig darauf, dass Sie den Basiplattenrand nicht beschädigen. Wenn die Probeglenosphäre gut anliegt und der Konus korrekt aufsitzt, wurde genügend Knochen entfernt. Finale Humeruspräparation Präparieren Sie den proximalen Humerus und verwenden dazu nacheinander den mittleren und den großen RSP Humeruspfannenfräser. Setzen Sie den Führungsstift für den RSP Humeruspfannenfräser in die Öffnung der abgesenkten RSP Humerus-Formraspel in der Humerusmetaphyse. Setzen Sie den Pfannenfräser über den Führungsstift und präparieren Sie die Humerusmetaphyse maschinell (Abb. 28). Der mittlere und der große Humeruspfannenfräser sind zu verwenden, um eine angemessene Präparation für die Probekomponente und das Implantat vorzunehmen. Belassen Sie die finale abgesenkte RSP Humerus-Formrapsel zur Probereposition im Humeruskanal. Abb. 28 Ratschenhandgriff (schwarz) [ ] RSP 32-mm-Hohlfräse für Basisplattenrand [ ] 2,5-mm-Sechskant (AO) [ ] 3,5-mm-Gewindeschneider für Knochenschraube [ ] RSP Humeruspfannenfräser Führungsstift [ ] Gewinkelte 2,5-mm-/3,5-mm- Bohrführung [ ] Kleiner 2,5-mm-Sechskant- Schraubendreher [ ] Längenmesser [ ] RSP Humeruspfannenfräser (mittel/groß) [ _085] 17

20 Probereposition der Schulter Mit Humerus-Formraspel, Pfannenschalen-Probekomponenten und Pfannen-Inlay-Probekomponenten Die Probekomponenten der RSP Humeruspfannenschalen sind in drei Größen erhältlich: neutral, +4 mm und +8 mm Stärke. Die Pfannen-Inlay-Probekomponenten stehen in 12 Größen zur Verfügung, die nach dem Durchmesser, dem Führungsgrad und der Stärke definiert werden (siehe Tabelle). Folgende Durchmesser sind erhältlich: 32 mm (blau), 36 mm (gelb) und 40 mm (grün). Jeder Durchmesser ist in Standardausführung und teilgeführter Konfiguration sowie in neutraler Stärke sowie mit +4 mm Stärke verfügbar. Probengrößen Pfannen-Inlay (insgesamt 16) Abb. 29 DURCHMESSER 32 MM, 36 MM, 40 MM STÄRKEN NEUTRAL +4 MM FÜHRUNGSGRAD STANDARD TEILGEFÜHRT STANDARD TEILGEFÜHRT Beachten Sie, dass der Innendurchmesser der teilgeführten Humeruspfannen-Inlays einen 10 Grad größeren Öffnungswinkel hat als der Innendurchmesser der Standardhumeruspfannen. Dies erhöht den Gelenkkontakt mit der Glenosphäre und sorgt für zusätzliche Stabilität. Die Formraspel und jede der drei Probengrößen der Humeruspfannen-Inlays sind als Probekomponente für die modularen RSP Humerusschaftimplantate zu verwenden. Die Formraspel und die neutrale Humeruspfannen-Inlay-Probe sind für die Reproduktion des Monoblock-Schafts zu benutzen. Wenn bei einem Monoblock eine Erhöhung um +8 mm erforderlich ist, ist die neutrale Humeruspfannen-Inlay-Probekomponente in Verbindung mit der 8-mm-Distanzstückprobe zu verwenden. Alle Humeruspfannen-Inlay-Probekomponenten und die 8-mm-Distanzstückprobe können mit jeder beliebigen Humeruspfannen-Inlay-Probe verwendet werden. Spezifische Informationen über die finalen Implantatstärken und die Kompatibilität finden Sie im Abschnitt Optionen für die Erhöhung des Humerus dieser OP- Technik. Zur Befestigung der Pfannen-Inlay-Probekomponenten an den Pfannenschalen-Proben werden die Dorne der Inlay-Probe auf die Aussparungen der Pfannenschalen-Probe ausgerichtet (Abb. 29). Die Inlay-Probe wird durch eine Vierteldrehung im Uhrzeigersinn in der Pfannenschalen- Probe befestigt. Verwendung der Monoblock-Implantat- und Pfannen-Inlay-Proben Bei einem RSP Monoblock empfiehlt es sich, zuerst die Probereposition unter Verwendung der Humerus-Formraspel, der Pfannenschalen-Probekomponenten und der Pfannen-Inlay-Proben durchzuführen. In bestimmten Fällen kann es jedoch wünschenswert sein, das Monoblock Humerusschaft-Implantat zu zementieren, bevor die erste Probereposition durchgeführt wird. Anleitungen zur Zementierung des Monoblock-Implantats im Humerus entnehmen Sie bitte dem Abschnitt RSP Monoblock Schaftzementierung dieser OP-Technik. In diesen Fällen können die Pfannen-Inlay-Proben durch Ausrichtung der Dorne der Inlay-Probe auf die Aussparungen des Monoblock Schaftimplantats an diesem befestigt werden (Abb. 30). Die Inlay-Probe wird durch eine Vierteldrehung im Uhrzeigersinn im Monoblock Schaftimplantat befestigt. Abb. 30 RSP Humeruspfannenschale Proben [ _059] 18 RSP Humeruspfannen-Inlay Proben [ _067, 460_473] RSP Monoblock 8-mm- Distanzstück-Probe [804-02_071]

21 Die 8-mm-Distanzstückprobe kann auch verwendet werden, um die Spannung im Schultergelenk bei einem RSP Monoblock bei Bedarf weiter zu erhöhen. Um sie im Monoblock-Implantat zu befestigen, werden die Dorne der 8-mm-Distanzstückproben auf die passenden Aussparungen des Implantats ausgerichtet (Abb. 31) und anschließend wird eine Vierteldrehung der 8-mm-Distanzstückprobe im Uhrzeigersinn ausgeführt (zusammengesetztes Konstrukt in Abb. 32 dargestellt). Abb. 31 Abb. 32 Abb. 33 Abb. 34 Hinweis: +4-mm-Pfannen-Inlay-Proben und die 8-mm-Distanzstückprobe befinden sich in dem Monoblock ntray. Erhöhungsoptionen für den Humerus In den folgenden Tabellen sind die finalen Implantatoptionen beschrieben, die für die Erhöhung des Humerus zur Verfügung stellen. Die Humeruspfannenschalen- und Pfannen-Inlay-Proben sind dazu bestimmt, diese Erhöhungsoptionen zu simulieren. Sie bieten die Möglichkeit der intraoperativen Bewertung und Optimierung der Gelenkspannung. Erhöhungsoptionen für den modularen RSP Humerus NEUTRALE SCHALE +4 MM PFANNENSCHALE +8 MM PFANNENSCHALE NEUTRALE PFANNEN-INLAYS 0 MM +4 MM* +8 MM* +4 MM PFANNEN-INLAYS +4 MM +8 MM +12 MM *Bevorzugte Implantatkombination für eine bestimmte Erhöhung. Erhöhungsoptionen für RSP Monoblock Humerus NUR MONOBLOCK SCHAFT MONOBLOCK SCHAFT + 8-MM-DISTANZSTÜCK NEUTRALE PFANNEN-INLAYS 0 MM +8 MM +4MM-PFANNENINLAYS +4 MM +12 MM *Das 8-mm-Distanzsstück ist NUR mit dem Monoblock Humerusschaft kompatibel Auswahl der Glenosphäre und finale Reposition RSP Glenosphären-Proben stehen in sechs Größen zur Verfügung: 32 mm blau (neutral und -4 mm Offset), 36 mm gelb (neutral und -4 mm Offset) und 40 mm grün (neutral und -4 mm Offset). Wählen Sie die geeignete RSP Glenosphärenprobe mit dem korrekten Offset aus. Befestigen Sie die Glenosphärenprobe am Glenosphären-Setzinstrument. Platzieren Sie das RSP GlenosphärenSetzinstrument dazu in das äußere zentrale Loch der Probekomponente und drehen im Uhrzeigersinn, bis es fest ist. Setzen Sie die Glenosphärenprobe mit dem RSP Glenosphären-Setzinstrument auf einen sauberen, trockenen Morsekonus der RSP Glenoidbasisplatte (Abb. 33). Impaktieren Sie die Glenosphärenprobe mit dem Glenosphären-Impaktor (drei- bis viermal klopfen) in die Glenoidbasisplatte (Abb. 34). RSP Glenosphärenproben [ _047, ] RSP GlenosphärenSetzinstrument [ ] RSP Humeruspfannen-InlayProben [ , ] RSP Monoblock 8-mmDistanzstückprobe [ ] RSP Glenosphären-Impaktor [ , ] 19

22 Da die Glenosphären der Größen 36 mm/-4 mm Offset, 40 mm/neutral und 40 mm/-4 mm Offset auf dem unteren Teil mit einer Haube versehen sind, muss überschüssiger Knochen mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser oder einem gebogenen Rongeur vom medialen unteren Rand des Glenoids entfernt werden, um sicherzustellen, dass die Glenosphäre mit Haube ohne Impingement bündig auf dem präparierten Glenoid sitzt. Ziehen Sie den proximalen Humerus nach lateral, während Sie den Arm strecken und nach außen drehen, um den proximalen Humerus anterior zu präsentieren. Setzen Sie den Konus der RSP Humeruspfannen-Probekomponente in die Öffnung der abgesenkten RSP Humerus-Formraspel, um sicherzustellen, dass sie ohne Impingement von Osteophyten, Labrum oder Weichteilen bündig auf der präparierten Metaphyse sitzt. Setzen Sie die Humeruspfannen-Probekomponente mit dem Humeruspfannen-Impaktor auf den Morsekonus der Humerus-Formraspel (Abb. 35). Ziehen Sie die Humeruspfannen-Probekomponente und den proximalen Humerus zur Reposition der Schulter nach lateral, um sie von der Glenosphärenprobe zu entfernen. Beugen und drehen Sie den Arm gleichzeitig nach innen, bis ein leichtes, aber wahrnehmbares dumpfes Geräusch zu hören ist (Abb. 36). Lässt sich die Schulter zu leicht reponieren, ist die Weichteilspannung nicht ausreichend. In diesem Fall kann der Humerus stärker erhöht und/oder eine andere Glenosphäre verwendet werden. Bei einem modularen RSP (modulare Schale und Schaft) ist eine RSP Humeruspfannenschalen-Probe mit zusätzlicher Höhe (+4 mm oder +8 mm) sowie eine +4 mm Pfannen-Inlay-Probe oder eine alternative Glenosphäre in Betracht zu ziehen. Bei unzureichender Weichteilspannung im Falle eines RSP Monoblocks ist eine +4-mm-Pfannen-Inlay-Probe oder eine 8-mm-Distanzstückprobe sowie eine alternative Glenosphäre zu berücksichtigen. Wenn die Schulter nicht reponiert werden kann, liegt möglicherweise Weichteil-Impingement vor, der Patient ist eventuell nicht völlig relaxiert oder eine zusätzliche Präparation des proximalen Humerus ist erforderlich. Abb. 35 Bewertung der Mobilität Bei primären Operationen ermöglicht die ideale Weichteilspannung der Schulter nahezu vollständige Elevation. Bei Revisions-OPs ist die Elevation aufgrund der veränderten nativen Anatomie von mehreren Variablen abhängig. Häufig werden jedoch 120 Grad Elevation erreicht. Abb. 36 Bewertung der Gelenkstabilität Bei der anfänglichen Bewertung der Stabilität befindet sich der Arm an der Seite. Falls übermäßige Laxität vorhanden ist, kann der Humerus zusätzlich erhöht oder eine alternative Glenosphäre in Betracht gezogen werden. Die am häufigsten mit Instabilität verbundenen Positionen sind Innenrotation, Adduktion und Extension des Humerus. Bei Revisions-OPs mit proximalem Knochenverlust lässt sich mit Knochentransplantat und/ oder durch Verwendung einer Humeruspfanne mit größerer Wandstärke eine angemessene Weichteilspannung erreichen. Außerdem verbessert ein teilgeführtes Pfannen-Inlay die Stabilität. RSP Humeruspfannenschalen-Proben [ _059] RSP Humeruspfannen-Inlay-Proben [ _067, 460_473] RSP Humeruspfannen-Impaktor [ , _037, ] 20

23 Entfernung der Probekomponenten Sobald die Mobilität und die Gelenkstabilität der Schulter ausreichend sind, dislozieren Sie die Schulter, um alle RSP Probekomponenten zu entfernen. Drehen Sie die RSP Pfannen- Inlay-Probe entgegen dem Uhrzeigersinn und entfernen Sie sie von der Pfannenschalen- Probekomponente. Wenn die Pfannenschalen-Probekomponente nicht manuell entfernt werden kann, setzen Sie den RSP Glenosphären-Distraktor in das Loch durch den Konus der Pfannenschalenprobe und drehen Sie im Uhrzeigersinn, bis die Probe sich von der Formraspel löst (Abb. 37). Der RSP Glenosphären-Distraktor wird auch zur Entfernung der Glenosphärenprobe verwendet. Setzen Sie den RSP Glenosphären-Distraktor in das zentrale Loch der RSP Glenosphärenprobe und drehen Sie im Uhrzeigersinn, bis die Glenosphärenprobe sich von der Glenoidbasisplatte löst (Abb. 38). Nachdem die Probekomponenten und die Formraspel entnommen wurden, entfernen Sie das verbleibende Interponat aus dem Humeruskanal. Abb. 37 RSP Glenosphären-Implantat RSP Glenosphären-Implantate werden mit einer artikulierenden Glenosphärenoberfläche aus Kobalt-Chrom-Legierung und einem inversen Morsekonus zur Befestigung an der Glenoidbasisplatte hergestellt. RSP Glenosphären sind in Durchmessern von 32 mm, 36 mm und 40 mm in neutraler Ausführung oder mit -4 mm Offset erhältlich. Die Glenosphären in den Maßen 36 mm/-4 mm Offset, 40 mm/neutral und 40 mm/-4 mm Offset sind auf dem inferioren Teil mit einer Haube versehen. Alle Glenosphären haben in der Mitte ein Loch mit einem Durchmesser von 5,4 mm zur Aufnahme einer 3,5-mm-Verschlussschraube aus Titanlegierung, die 16 mm lang ist. Zwar wird die Glenosphäre durch eine Morsekonus- Verbindung an der Glenoidbasisplatte befestigt, aber die Verschlussschraube wird für ein zusätzliches Maß an Sicherheit im mittleren Teil der Glenoidbasisplatte festgezogen. Abb. 38 RSP Glenosphären-Distraktor [ ] 21

24 Setzen der Glenosphäre Entfernen Sie alle Weichteile im Peripheriebereich der RSP Glenoidbasisplatte. Spülen Sie die Oberfläche der Glenoidbasisplatte einschließlich des Morsekonus und trocknen Sie sie gründlich. Da die Glenospären der Maße 36 mm/-4 mm Offset, 40 mm/neutral und 40 mm/-4 mm Offset auf dem unteren Teil mit einer Haube versehen sind, muss überschüssiger Knochen mit einem Hochgeschwindigkeitsfräser oder gebogenen Rongeur vom medialen unteren Rand des Glenoids entfernt werden, um sicherzustellen, dass die Glenosphäre mit Haube bündig ohne Impingement innerhalb des präparierten Glenoids sitzt. Abb. 39 Wählen Sie das geeignete RSP Glenosphärenimplantat aus Kobalt-Chrom-Legierung mit dem korrekten Offset aus. Befestigen Sie die Glenosphäre am Glenosphären- Setzinstrument. Setzen Sie das RSP Glenosphären-Setzinstrument dazu in das äußere zentrale Loch der Glenosphäre und drehen Sie im Uhrzeigersinn, bis es fest ist. Positionieren Sie die Glenosphäre mit dem RSP Glenosphären-Setzinstrument auf einem sauberen, trockenen Morsekonus der RSP Basisplatte (Abb. 39). Entfernen Sie das Glenosphären-Setzinstrument und impaktieren Sie das Glenosphären-Implantat aus Kobalt-Chrom-Legierung durch drei- bis viermaliges Klopfen in die Glenoidbasisplatte (Abb. 40). Abb. 40 Glenosphären-Setzinstrument [ ] Glenosphären-Impaktor [ , ] 22

25 Setzen Sie das Glenosphären-Setzinstrument auf das Glenosphären-Implantat und ziehen Sie an dem Glenosphären-Setzinstrument, um sicherzustellen, dass die Glenosphäre vollständig auf dem Morsekonus der Glenoidbasisplatte sitzt (Abb. 41). Ein festsitzendes Glenosphären-Implantat bewegt sich nicht. Wenn das Glenosphären-Implantat nicht richtig sitzt, kann Weichteilimpingement auftreten. Setzen Sie die 3,5-mm- Verschlussschraube aus Titanlegierung in das äußere zentrale Loch der Glenosphäre. Ziehen Sie die Verschlussschraube mit dem RSP Drehmoment-Schraubendreher fest (Abb. 42). Abb. 41 Abb. 42 Glenosphären-Setzinstrument [ ] RSP Drehmoment- Schraubendreher [ ] 23

26 Subscapularis-Management Nehmen Sie mit einem 2-mm-Bohrer transossäre Bohrungen in den proximalen Humerus vor. Führen Sie geflochtenes Nahtmaterial Nr. 1 durch die vorgebohrten Löcher, um verbleibenden Subscapularis nach der finalen Humerusimplantation wieder zu befestigen. Modulares RSP Humerusschaft-Implantat RSP Humerusschaft-Implantate werden aus Titanlegierung gefertigt und mit einem anatomisch geformten proximalen Anteil und einem zylindrisch geformten distalen Segment mit Zementrillen ausgeführt. Die zementierten RSP Humerusschäfte sind in allen Maßen Größe für Größe genau auf die RSP Humerusfräser und Formraspeln abgestimmt. Um eine angemessene Zementschicht zu ermöglichen, ist ein Schaft auszuwählen, der kleiner als die finale Raspelgröße ist. Humerusschäfte sind in fünf primären Größen (6 mm x 101 mm, 7 mm x 105 mm, 8 mm x 109 mm, 10 mm x 116 mm und 12 mm x 124 mm) und vier Revisionsgrößen (6 mm, 8 mm, 10 mm und 12 mm) in einer Länge von 175 mm erhältlich. RSP Humeruspfannenschalen-Implantat RSP Humeruspfannen-Inlay-Implantat Ein Humeruspfannen-Inlay aus formgepresstem Polyethylen (DCM) rastet entweder in der Humeruspfannenschale (bei einem modularen RSP) oder in der proximalen Schale des RSP Monoblock Humerusschafts ein. Die Humeruspfannen-Inlays sind in zwölf Größen erhältlich, die nach dem Durchmesser, dem Führungsgrad und dem Offset definiert werden. Es stehen die Durchmesser 32 mm, 36 mm und 40 mm zur Verfügung. Jeder Durchmesser ist in Standardausführung und teilgeführter Konfiguration sowie in den Höhen neutral und +4 mm erhältlich. Der Innendurchmesser des teilgeführten Humeruspfannen-Inlays weist einen 10 Grad größeren Öffnungswinkel als der Innendurchmesser der Standardhumeruspfanne auf. Dadurch entsteht mehr Gelenkkontakt mit der Glenosphäre für zusätzliche Stabilität. Jede Humeruspfannenschale oder jeder Monoblock Schaft kann mit jedem Humeruspfannen-Inlay kombiniert werden, aber die Größe des Inlays muss der Größe der Glenosphäre entsprechen. Hinweis: Bei Erhöhung der Weichteilspannung durch Verwendung höherer Humeruspfannenschalen, des 8-mm-Distanzstücks und/oder höherer Humeruspfannen- Inlays wird empfohlen, dass die zusätzliche Höhe größtenteils aus Metallkomponenten bestehen sollte. RSP Humeruspfannenschalen-Implantate werden aus Titanlegierung gefertigt. Die lateralisierte Ausführung der Humeruspfanne, die durch eine Morsekonus-Fixierung am Humerusschaft befestigt ist, stabilisiert die superiore Zugkraft des Deltamuskels. Dies trägt zur Wiederherstellung der Gelenkmobilität bei und senkt das Risiko der Knochenerosion durch Impingement der Humeruspfanne gegen den inferioren Aspekt des Glenoids. Der CCD-Winkel des modularen Schaft-Pfannenschalen-Konstrukts beträgt 135 Grad. Die RSP Humeruspfannenschalen sind in den Höhen neutral, +4 mm und +8 mm erhältlich und passend zu den RSP Humeruspfannen-Inlays ausgelegt. RSP Monoblock Humerusschaft-Implantat Die RSP Monoblock Schaftimplantate werden aus einer Titanlegierung mit Titan-Plasma- Spray gefertigt, das zur Osteointegration auf die distale Fläche der Schale aufgetragen wird. Die Monoblock Schäfte weisen einen CCD-Winkel von 135 Grad auf und umfassen anteriore, posteriore und laterale Refixationsmöglichkeiten der Tubercula für Stabilität und zur Unterstützung der Rekonstruktion der Tuberositas. Das distale Segment jedes Monoblock Schafts ist zylindrisch geformt und mit Zementrillen versehen. Monoblock Schäfte sind in fünf primären Größen erhältlich: 6 mm, 7 mm, 8 mm, 10 mm und 12 mm Durchmesser, die jeweils eine Länge von 101 mm aufweisen. Die Monoblock Schäfte zur Revision sind ebenfalls in vier verschiedenen Durchmessern erhältlich: 6 mm, 8 mm, 10 mm und 12 mm. Die Durchmesser von 6, 8 und 10 mm stehen in Längen von 175 mm und 220 mm zur Verfügung. Der 12-mm-Revisionsschaft ist nur in einer Länge von 175 mm erhältlich. Ein 8-mm-Distanzstück ist ebenfalls verfügbar, um die Spannung im Schultergelenk im Falle eines RSP Monoblocks bei Bedarf weiter zu erhöhen. Das 8-mm-Distanzstück wird aus einer Titanlegierung gefertigt und mit einer Verschlussschraube aus Titan an der proximalen Schale des Monoblock Schafts befestigt. 24

27 Montage von Humeruspfannenschale und Pfannen-Inlay bei der modularen RSP Wählen Sie die RSP Humeruspfannenschale der richtigen Größe aus. Setzen Sie die Pfannenschale in den Montageblock für Originalimplantate. Wählen Sie das RSP Humeruspfannen-Inlay der geeigneten Größe auf Grundlage der letzten durchgeführten Probereposition aus. Richten Sie das Humeruspfannen-Inlay vorsichtig in der Öffnung der Humeruspfannenschale aus. Abb. 43 Impaktieren Sie das RSP Humeruspfannen-Inlay durch leichtes drei- bis viermaliges Klopfen in die RSP Humeruspfannenschale (Abb. 43). Stellen Sie sicher, dass das Pfannen- Inlay auf dem gesamten Umfang der Pfannenschale sitzt. Hinweis: Der Montageblock für RSP Monoblock kann auch für die Montage der RSP Humeruspfannenschale und des Pfannen-Inlays verwendet werden. Montage von Humerusschaft und Pfanne bei der modularen RSP Wählen Sie das RSP Humerusschaft-Implantat der richtigen Größe aus. Beachten Sie, dass das Humerusschaft-Implantat kleiner als die verwendete finale RSP Humerus-Formraspel sein muss. Befestigen Sie den Humerusschaft im Montageblock für Originalimplantate (Abb. 43). Passen Sie den Morsekonus des zusammengesetzten RSP Humeruspfannen- Implantats in die Öffnung des RSP Humerusschaft-Implantats ein. Führen Sie dazu eine leichte Drehbewegung aus, bis es fest sitzt. Bestimmen Sie die korrekte Orientierung der beiden Komponenten durch Ausrichtung der schwarzen Lasermarkierungen auf dem inferioren Aspekt der Humeruspfanne auf den medialen Aspekt des Humerusschafts. Impaktieren Sie das Humeruspfannen-Implantat durch leichtes drei- bis viermaliges Klopfen in das Humerusschaft-Implantat (Abb. 44). Abb. 44 Hinweis: Der Montageblock für RSP Monoblock kann auch für die Montage des Konstrukts aus modularem RSP Humerusschaft und Pfanne (Schalen-Inlay) verwendet werden. Montageblock für Originalimplantate [ ] Montagblock für RSP Monoblock [ ] RSP Humeruspfannen-Impaktor [ , _037, ] Griff von 5-Nm-Drehmoment-Schraubendreher [ ] 5/16 -Innensechskant- Schraubendreher [ ] 25

28 Montage von Humerusschaft und Pfannen-Inlay bei RSP Monoblock Wählen Sie das RSP Monoblock Humerusschaft-Implantat der richtigen Größe aus. Beachten Sie, dass das RSP Monoblock Humerusschaft-Implantat kleiner als die finale Größe der verwendeten RSP Humerus-Formraspel sein muss, um eine angemessene Zementschicht zu ermöglichen. Setzen Sie das RSP Monoblock Humerusschaft-Implantat in die Vertiefung des RSP Modular Schafts und sichern Sie es mit der Flügelschraube (Abb. 45). Wählen Sie das RSP Humeruspfannen-Inlay der richtigen Größe auf Grundlage der letzten durchgeführten Probereposition aus. Richten Sie das RSP Humeruspfannen-Inlay sorgfältig in der Öffnung der Humeruspfanne des RSP Monoblock Schafts aus. Impaktieren Sie das RSP Humeruspfannen- Inlay mit dem Humeruspfannen-Impaktor leicht im RSP Monoblock Schaft. Stellen Sie sicher, dass das Pfannen-Inlay richtig auf dem gesamten Umfang des Pfannenschalenteils des Monoblock Schafts sitzt. Wenn der Knochenzement die richtige Konsistenz zum Verarbeiten hat, setzen Sie die montierte RSP Humerusprothese in der festgelegten 30-Grad- Retroversion in den Humeruskanal. Impaktieren Sie die Prothese mit dem geeigneten Humeruspfannen-Impaktor leicht in den Humeruskanal (Abb. 46). Nach Abschluss entfernen Sie den Humeruspfannen-Impaktor und den restlichen überschüssigen Knochenzement. Abb. 45 Falls sich bei der Probereposition die Notwendigkeit ergibt, ist das 8-mm-Distanzstück vor dem Setzen des Pfannen-Inlays an der Monoblock Schaftpfanne zu befestigen. Setzen Sie das 8-mm-Distanzstück in den RSP Monoblock Schaft und achten dabei darauf, dass die Ausrichtelemente korrekt auf die passenden Aussparungen an der Monoblock Pfannenschale ausgerichtet sind (Abb. 49). Setzen Sie die Verschlussschraube und ziehen Sie sie mit dem 5- Nm-Drehmoment-Schraubendreher und dem 5/16"-Innensechskant-Schraubendreher fest. Fahren Sie dann mit der Montage des Pfannen-Inlays geeigneter Größe in dem Konstrukt aus Monoblock Schaft und 8-mm-Distanzstück fort. Verwenden Sie dazu den Montageblock für RSP Monoblock und den RSP Humeruspfannen-Impaktor. Hinweis: Es wird empfohlen, das Pfannen-Inlay möglichst mit dem Montageblock für RSP Monoblock am RSP Monoblock Schaft zu befestigen. In bestimmten Fällen (z. B. bei einer Fraktur) kann es erforderlich sein, das RSP Monoblock Setzinstrument/den Einschläger in Verbindung mit einen Ausrichtstab zur Retroversion zu benutzen, um das Monoblock Schaftimplantat direkt in den Humerus des Patienten zu setzen, bevor das Pfannen-Inlay und das 8-mm-Distanzstück (falls erforderlich) befestigt werden. Anleitungen zur Zementierung des Monoblock Implantats im Humerus entnehmen Sie bitte dem Abschnitt RSP Monoblock Schaftzementierung dieser OP-Technik. Abb. 46 Zementierung des modularen RSP Humerusschafts Setzen Sie den Zementrestriktor der richtigen Größe in den Humeruskanal etwa 1,5 cm unter die distale Spitze des RSP Humerusschaft-Implantats. Spülen und trocknen Sie den Humeruskanal, bevor Knochenzement in den Humeruskanal gepresst wird. Mischen Sie den Knochenzement laut Herstelleranweisungen an. Pressen Sie Knochenzement in den Humeruskanal. Füllen Sie den Kanal dazu distal bis proximal unter Verwendung einer retrograden Technik. Diese Technik ist entscheidend, um eine Embolisation des intramedullären Humeruskanals mit Interponat, Luft und Knochenmark zu vermeiden. Pressen Sie den Knochenzement mit einem Zementapplikator. Humeruspfannen-Impaktor [ , _037, ] RSP Monoblock Setzinstrument/Einschläger [ ] 26

29 Zementierung des RSP Monoblock Humerusschafts Setzen Sie den Zementrestriktor der richtigen Größe in den Humeruskanal etwa 1,5 cm unter die distale Spitze des RSP Humerusschaft-Implantats. Spülen und trocknen Sie den Humeruskanal, bevor Knochenzement in den Humeruskanal gepresst wird. Mischen Sie den Knochenzement laut Herstelleranweisungen an. Pressen Sie Knochenzement in den Humeruskanal. Füllen Sie den Kanal dazu distal bis proximal unter Verwendung einer retrograden Technik. Diese Technik ist entscheidend, um eine Embolisation des intramedullären Humeruskanals mit Interponat, Luft und Knochenmark zu vermeiden. Pressen Sie den Knochenzement mit einem Zementapplikator. Abb. 47 Abb. 48 Wenn der Knochenzement die richtige Konsistenz zum Verarbeiten hat, setzen Sie die montierte Einheit aus RSP Monoblock Schaft und Pfanneninlay in der festgelegten 30-GradRetroversion in den Humeruskanal. Impaktieren Sie die Prothese mit dem geeigneten Humeruspfannen-Impaktor leicht in den Humeruskanal (Abb. 46). Nach Abschluss entfernen Sie den Humeruspfannen-Impaktor und restlichen überschüssigen Knochenzement. In bestimmten Fällen (z. B. bei einer Fraktur) kann es erforderlich sein, das Monoblock Schaftimplantat vor der Befestigung des Pfannen-Inlays und des 8-mm-Distanzstücks (falls erforderlich) direkt in den Humerus des Patienten zu setzen. In diesen Fällen ist das Monoblock Setzinstrument/der Einschläger zuerst in den Pfannenteil des Monoblock Humerusschaft-Implantats zu setzen (Abb. 47). Dann wird ein Ausrichtstab zur Retroversion in das geeignete Loch (entsprechend dem gewünschten Umfang der Retroversion) auf dem Ende des Monoblock Setzinstrument/ Einschläger-Griffs gesetzt. Wenn der Knochenzement die richtige Konsistenz zum Verarbeiten hat, wird der Monoblock Humerusschaft mit dem zusammengesetzten Ausrichtstab zur Retroversion im Humeruskanal orientiert. Mit einem Hammer wird leicht auf das Monoblock Setzinstrument/den Einschläger geklopft, um das Implantat zu setzen (Abb. 48). Wenn der Monoblock Humerusschaft vor der Montage des Pfannen-Inlay-Implantats in den Humeruskanal zementiert wird, probieren Sie die Pfannen-Inlay-Probe und die 8-mmDistanzstück-Probe (Konstrukt in Abb. 32 dargestellt) mit dem implantierten Monoblock Schaft, um die anfänglich gewählte Erhöhung des Humerus zu bestätigen. Abb. 49 Abb. 50 Wenn festgestellt wird, dass das 8-mm-Distanzstück erforderlich ist, setzen Sie das Distanzstückimplantat in die Pfanne des Monoblock Humerusschaft-Implantats und achten darauf, dass die Ausrichtelemente richtig auf die passenden Aussparungen der Monoblock Pfannenschale ausgerichtet sind (Abb. 50). Setzen Sie die Verschlussschraube und ziehen Sie sie mit dem 5-Nm-Drehmoment-Schraubendreher und dem 5/16"-InnensechstkantSchraubendreher fest (zusammengesetztes Konstrukt in Abb. 50 dargestellt). Befestigen Sie das Pfannen-Inlay der richtigen Größe in der Monoblock Schaftpfanne oder dem 8-mmDistanzstück. Impaktieren Sie das Pfannen-Inlay dazu vorsichtig mit dem HumeruspfannenImpaktor der richtigen Größe (Abb. 47). Humeruspfannen-Impaktor [ , _037, ] 5-Nm-Drehmoment-Schraubendrehergriff [ ] 5/16 -Innensechskant-Schraubendreher [ ] 27

30 Modulare RSP Hemiadapter Modulare RSP Hemiadapter sind dazu bestimmt, den modularen RSP Humerusschaft von einer inversen Schulterprothese in eine Hemiarthroplastik zu konvertieren. Modulare RSP Hemiadapter-Implantate und Probekomponenten sind in Kopf-/Halshöhen von 6 mm und 12 mm erhältlich. Bei der Probereposition mit Foundation Kopf-Probekomponenten sind Humerusschaft Adapter-Probekomponenten zu verwenden. Impaktieren Sie die RSP Humerusschaft Adapter-Probekomponente durch drei- bis viermaliges festes Klopfen in den Humerusschaft (zusammengesetzte Komponenten sind in Abb. 51 dargestellt). Bei der Probereposition für/mit Turon Kopf-Probekomponenten sind die Probekomponenten der Konversionsmodule RSP zu Turon zu verwenden (Abb. 52) und werden ihn gleicher Weise impaktiert. Abb. 51 Hinweis: Die Foundation und Turon Kopf-Probekomponenten erfordern zwar unterschiedliche Adapter-Probekomponenten, aber beide Humeruskopf-Implantate lassen sich an denselben modularen RSP Hemiadapter-Implantaten befestigen (Abb. 53). Die Humerusschaft-Adapterproben und Probekomponenten des modularen Konversionsmoduls RSP zu Turon befinden sich im RSP- bzw. Turon-nset. Die Humeruskopf-Probekomponenten des Foundation Schultersystems sind in fünf neutralen und Offset-Kopfdurchmessern (38 mm, 42 mm, 46 mm, 50 mm, 54 mm) in drei neutralen Kopfhöhen (17 mm, 22 mm und 27 mm) und zwei Offset-Kopfhöhen (22 mm und 27 mm) erhältlich. Humeruskopf-Probekomponenten des modularen Schultersystems Turon sind in fünf neutralen und Offset-Kopfdurchmessern (38 mm, 42 mm, 46 mm, 50 mm und 54 mm) und verschiedenen Kopfhöhen von 14 mm bis 26 mm abhängig vom Durchmesser erhältlich. Wählen Sie die geeignete Foundation Schulter oder Turon Humeruskopf-Probekomponente mit dem korrekten Durchmesser und der korrekten Höhe aus und setzen Sie sie auf den geeigneten RSP Humerusschaftadapter. Führen Sie die Probereposition durch. Die Höhe der Humerusprothese über dem Tuberculum majus und der Grad der Retroversion des Humeruskopfes werden vor der Reposition überprüft. Abb. 52 Zur Beurteilung der Angemessenheit der gewählten Humeruskopfhöhe und der Höhe des modularen RSP Hemiadapters wird die in der Rotatorenmanschette und den Deltamuskeln vorhandene Spannung bewertet. Wählen Sie das modulare RSP Hemiadapter-Implantat der geeigneten Größe aus und setzen Sie es in den Konus des RSP Humerusschafts. Impaktieren Sie den modularen RSP Hemiadapter leicht durch drei- bis viermaliges festes Klopfen in den RSP Humerusschaft (zusammengesetzte Komponenten sind in Abb. 53 dargestellt). Abb. 53 Wählen Sie das geeignete Foundation Schulter- oder Turon Humeruskopf-Implantat aus. Setzen Sie den Humeruskopf auf einen sauberen, trockenen Morsekonus des modularen RSP Hemiadapters. Führen Sie eine leichte Drehbewegung aus, bis er fest sitzt. Befestigen Sie den Impaktorgriff am Humeruskopf-Impaktor. Impaktieren Sie das Humeruskopf- Implantat durch drei- bis viermaliges festes Klopfen leicht in das Humerusschaft-Implantat. Ziehen Sie an dem implantierten Humeruskopf, um zu prüfen, ob er an dem Humerusschaft arretiert ist. Wenn er nicht richtig sitzt, kann Weichteilimpingement vorliegen. Führen Sie eine Probereposition und Inspektion des Gelenks durch, um sicherzustellen, dass keine Materialreste oder Osteophyten vorhanden sind. Zu diesem Zeitpunkt ist der finale Verschluss durchzuführen. Humerusschaft-Adapter Probe [ _025] 28 Konversionsmodul-Probe modulare RSP zu Turon [ _077]

31 RSP Monoblock Hemiadapter Die RSP Monoblock Hemiadapter sind dazu bestimmt, den neu zementierten (Primärfall) oder gut fixierten (Revisionsfall) RSP Monoblock Humerusschaft von einer inversen Schulterprothese in eine Hemiarthroplastik zu konvertieren. Der Hemiadapter ist in einer Größe erhältlich. Setzen Sie die RSP Monoblock Hemiadapter-Probe in die Pfanne des RSP Monoblock Humerusschafts. Richten Sie dazu die Dorne an der Probekomponente auf die passenden Aussparungen an der Schaftpfanne aus (Abb. 54). Drehen Sie die Probekomponente im Uhrzeigersinn, bis sie fest einrastet (Abb. 55). Humeruskopf-Probekomponenten des Turon Schultertotalsystems sind in fünf neutralen und Offset-Kopfdurchmessern (38 mm, 42 mm, 46 mm, 50 mm und 54 mm) in verschiedenen Kopfhöhen erhältlich. Wählen Sie die geeignete Turon Humeruskopf- Probekomponente mit dem korrekten Durchmesser und der korrekten Höhe aus und setzen Sie sie auf den RSP Monoblock Hemiadapter. Führen Sie die Probereposition durch. Vor der Reposition werden die Höhe der Humerusprothese über dem Tuberculum majus und der Retroversionsgrad des Humeruskopfes überprüft. Zur Beurteilung der Angemessenheit der gewählten Humeruskopfhöhe wird die in der Rotatorenmanschette und den Deltamuskeln vorhandene Spannung bewertet. Wählen Sie das RSP Monoblock Hemiadapter-Implantat aus und setzen Sie es in die Pfanne des Monoblock Humerusschafts. Richten Sie die dazu die Dorne an dem Adapter auf die passenden Aussparungen an der Schaftpfanne aus (Abb. 57). Setzen Sie die Verschlussschraube in den Adapter und ziehen Sie sie mit dem 5-Nm-Drehmoment- Schraubendreher und dem 3,5-mm-Sechskant-Schraubendreher fest (das zusammengesetzte Konstrukt ist in Abb. 58 dargestellt). Wählen Sie das geeignete Turon Humeruskopf-Implantat aus. Setzen Sie den Humeruskopf auf einen sauberen, trockenen Morsekonus des RSP Monoblock Hemiadapters und ziehen Sie ihn mit einer vorsichtigen Drehbewegung fest. Befestigen Sie den Impaktorgriff am Humeruskopf-Impaktor. Impaktieren Sie das Humeruskopf- Implantat leicht durch drei- bis viermaliges festes Klopfen in das RSP Monoblock Hemiadapter-Implantat. Ziehen Sie an dem implantierten Humeruskopf, um zu prüfen, ob er auf dem RSP Monoblock Hemiadapter arretiert ist. Wenn er nicht korrekt sitzt, kann Weichteilimpingement vorhanden sein. Abb. 54 Abb. 56 Abb. 55 Abb. 57 RSP Monoblock Hemiadapter Probe [ ] 5-Nm-Drehmoment-Schraubendreher [ ] 3,5-mm-Sechskant- Schraubendreher [ ] 29

32 Finale Reposition und Wundverschluss Reponieren Sie die Humerusprothese auf der Glenosphären-Prothese. Der Patient ist dabei relaxiert. Wenn die Prothese nicht reponiert werden kann, liegt möglicherweise Weichteilimpingement vor. Untersuchen Sie die Schulter vorsichtig, während der Knochenzement noch aushärtet, um den vorher festgestellten Bewegungsumfang und die Gelenkstabilität zu bestätigen. Untersuchen Sie den Nervus axillaris erneut unter Verwendung des TUG - Tests. Postoperatives Management Erste 6 Wochen: Der Patient trägt eine Schulterorthese und führt Pendelübungen durch. Wochen 6 bis 12: Der Patient trägt eine Schlinge und beginnt aktiv-assistierte Bewegungsumfangsübungen in Rückenlage. Wenn es angenehm ist, sollte aktive Vorwärtsflexion durchgeführt werden. Nach 12 Wochen: Der Patient beginnt mit resistiven Übungen. Kräftigungs- und Streckübungen werden fortgeführt, wobei die maximale Funktionsverbesserung etwa nach einem Jahr postoperativ eintritt. Bringen Sie den Arm in ca. 30 Grad Abduktion und leichte Außenrotation. Refixieren Sie eventuell verbleibenden Subscapularis an den vorher präparierten Nähten im proximalen Humerus. Führen Sie den finalen Bewegungsumfang durch, um einen sicheren Umfang für die postoperative Therapie zu gewährleisten. 30

33 RSP Monoblock Schaft Pressfit-OP-Technik Der RSP Monoblock Schaft wurde zur Anwendung mit Zementierung oder als Pressfit zugelassen. Wenn Sie sich für die Durchführung einer zementlosen Technik entscheiden, sind die folgenden Änderungen vorzunehmen: Osteotomie des Humeruskopfes (S. 7) Der Operateur kann einen Schnitt des anatomischen Humeruskopfes durchführen. Der superolaterale Punkt der Osteotomie befindet sich an der Verbindungsstelle des Collum anatomicum mit dem Tuberculum majus. Präparation des Humeruskanals mittels Reibahlen (S. 9) Beginnen Sie mit einer Humerus-Reibahle Größe 6 und präparieren Sie sequenziell den intramedullären Kanal bis zum kortikalen Kontakt. Die Größe des RSP Monoblock Schaftimplantats entspricht der Größe der finalen verwendeten Reibahle. Finale Humeruspräparation (S. 17) Für eine Pressfit-Technik ist nur eine Präparation mit kleinen und mittleren RSP Humeruspfannenfräsern erforderlich. Verwenden Sie nicht den großen Humeruspfannenfräser, wenn Sie den RSP Monoblock mit Pressfit-Technik implantieren. Setzen Sie den Führungsstift für den RSP Humeruspfannenfräser in die Öffnung der abgesenkten RSP Humerus-Formraspel in der Humerusmetaphyse. Setzen Sie den kleineren Pfannenfräser über den Führungsstift und präparieren Sie die Humerusmethaphyse maschinell. Wiederholen Sie den Vorgang mit dem mittleren Fräser. Nachdem Sie den kleinen und den mittleren Fräser über dem Führungsstift verwendet haben, entfernen Sie den Führungsstift und benutzen Sie eine Formraspel. Nehmen Sie eine freihändige Präparation mit dem mittleren Pfannenfräser vor und folgen dabei dem erzeugten Pfad. Präparation des Humeruskanals mittels Formraspeln (S. 10) Beginnen Sie mit einer RSP Humerus-Formraspel Größe 6 und nehmen Sie die Präparation mit Formrapseln aufeinander folgender Größen vor. Häufig ist nur eine kleinere Größe, wie z. B. 6 oder 7, als finale Formraspel erforderlich. Entfernen Sie den Humerus- Formraspel-Handgriff und belassen Sie die finale abgesenkte RSP Humerus-Formrapel im Kanal. Implantation des RSP Monoblock Humerusschafts (S. 27) Vor dem Setzen des Schafts sammeln Sie Spongiosa von dem Präparationsprozess. Es kann auch Spongiosa des Humeruskopfes vorhanden sein. Füllen Sie bei Bedarf den proximalen Anteil des Humerus mit Spongiosa auf. Der an dem Setzinstrument-/ Einschlägergriff befestigte Schaft wird in den Kanal impaktiert. Alternativ kann das Inlay in dem Montageblock für Originalimplantate in den Schaft impaktiert werden, und danach kann der Schaft/das Inlay mit dem Humeruspfannen-Impaktor in den Kanal impaktiert werden. Ein Zugversuch am Schaft wird durchgeführt, um sicherzustellen, dass ein angemessenes Pressfit zwischen dem Schaft und dem Humerusknochen erreicht wurde. 31

34 NOTIZEN

35 NOTIZEN

36 ACHTUNG: Das Bundesrecht der USA bestimmt, dass dieses Medizinprodukt nur durch einen Arzt oder auf dessen Anordnung verkauft werden darf. DJO Surgical I A DJO Global Company T D F Metric Blvd. I Austin, TX I U.S.A. djosurgical.com Eine vollständige Liste der Indikationen, Kontraindikationen, Warn- und Sicherheitshinweise ist der Packungsbeilage zu entnehmen Encore Medical, L.P rev M 08/15