Das Kassenrezept ein Leitfaden für Spitalsärzte

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1 n LEITFADEN ZUM REZEPTIEREN n WORAUF IST VOR UND BEI DER ERSTELLUNG EINES REZEPTES ZU ACHTEN? n DER ERSTATTUNGSKODEX = EKO n DAS BOXENSYSTEM n CHEFARZTPFLICHT JA ODER NEIN? n EINMALEINS DER HEILMITTELÖKONOMIE n DAS ÖKOTOOL Das Kassenrezept ein Leitfaden für Spitalsärzte

2 Leitfaden zum Rezeptieren Die oberösterreichischen Krankenanstalten haben eine Rezepturbefugnis. Für Spitalsärzte gelten bei der Ausstellung eines Rezeptes bestimmte Regeln sowie die Einhaltung verschreibungsökonomischer Standards, wie sie auch für niedergelassene Vertragsärzte gelten. Heilmittelökonomievereinbarung mit den OÖ Fondskrankenanstalten Krankenanstalten empfehlen (im Arztbrief, Ambulanzbericht) und verordnen Heilmittel auf Kassenrezept zur extramuralen Verwendung auf Kosten der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse (OÖGKK). Die Grundlagen für diese Verordnungen und Empfehlungen sind in verschiedenen Rechtsnormen festgelegt (z. B. im OÖ Krankenanstaltengesetz, dem Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz, der Richtlinie ökonomischer Verschreibweise und dem Erstattungskodex). Die Heilmittelökonomievereinbarung, die 2015 zwischen den Rechtsträgern der OÖ Fondskrankenanstalten dem OÖ Gesundheitsfonds, der OÖGKK und dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger abgeschlossen wurde, führt die Regeln zusammen und wandelt sie in konkrete, praxisnahe Handlungsgrundsätze um. Die Vereinbarung gilt nur für Versicherte der OÖGKK. Zur Unterstützung und Sicherstellung der ökonomischen Grundsätze werden für den Zeitraum von zwei Jahren zwischen Krankenanstalt und OÖGKK Ziele zu ökonomisch wichtigen Handlungsfeldern (z. B. Einsatz von Generika, Biosimilars) vereinbart. Ein begleitendes Monitoring mit krankenhausspezifischen Verordnungsdaten unterstützt die Umsetzung. Krankenhaus-Arzneidialog Zur Umsetzung der Heilmittelökonomievereinbarung wurde der Krankenhaus-Arzneidialog als Steuerungsboard mit Vertretern der Krankenhäuser, dem OÖ Gesundheitsfonds, der OÖ Ärztekammer und der OÖGKK etabliert. Ziele des Krankenhaus-Arzneidialoges sind die Entwicklung gemeinsamer Maßnahmen zur Heilmittelökonomie und zum Umgang mit kostenintensiven und kostentreibenden Medikamenten, sowie der Erfahrungs- und Informationsaustausch über Best-Practice-Beispiele. _2

3 Richtiges Ausstellen eines Rezeptes Ein Kassenrezept ist ab Ausstellungsdatum 1 Monat gültig. 1. Bezeichnung des Krankenversicherungsträgers OÖ 2. Ordnungsgruppe (Erwerbstätig/Arbeitslos/Selbstversichert oder Pensionist/in) X 3. Versicherungsnummer (10-stellig) und Name des Patienten/der Patientin Mustermann Max Anschrift des Patienten/der Patientin 4020 Linz, Straße 1 5. Name und Versicherungsnummer des/der Versicherten (10-stellig), wenn Patient/in Angehörige/r ist 6. Dienstgeber und Dienstort des/der Versicherten Mustermann Peter Firma/ Ausstellungsdatum Medikament, Stärke, OP Anzahl, Packungsgröße, Dosierung Medikament 50 mg OP II à 10 Stk Eventuell Zusatzvermerk expeditio nocturna bei Verordnung außerhalb der gesetzlichen Betriebszeiten von Apotheken periculum vitae bei Lebensgefahr per. vit. 10. Arztstempel und eigenhändige Unterschrift bzw. elektronische Signatur Stempel, Unterschrift 11. Zweiter Stempel bei Befreiung von der Rezeptgebühr 2. Abdruck des Stempels bei Befreiung von der Rezeptgebühr _3

4 Worauf ist vor der Erstellung eines Rezeptes zu achten? Privatrezept oder Kassenrezept? Vor Verordnung des Medikamentes muss der verschreibende Arzt die Entscheidung treffen, ob er es als Privat- oder Kassenrezept verschreibt. Medikamente auf Privatrezept müssen nicht chefärztlich angefragt werden, weil der Patient es selbst bezahlt. Beispiel: Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel mit kosmetischer Wirkung. Chefarztpflicht ja oder nein? Die chefärztliche Bewilligung ist eine Plausibilitätsprüfung des Kostenträgers aus ökonomischen und medizinischen Gründen. Die Kompetenzen des Chefarztes bei Heilmittelverordnungen sind: Grenzziehung: medizinisch Machbares / gesundheitsökonomisch Vertretbares Prüfung der regeltextgemäßen Verwendung von Arzneimitteln Entscheidung: Krankenbehandlung ja / nein Kontrollfunktion bei Anwendung außerhalb der Registrierung Information hinsichtlich Ökonomie Jedenfalls anfragepflichtig sind: Medikamente der Liste jedenfalls anfragepflichtiger Medikamente Die Medikamente dieser Liste stammen aus dem österreichischen Warenverzeichnis. Die Liste wird alle drei Monate in elektronischer Form durch die OÖGKK den Krankenhäusern zur Verfügung gestellt. Off label use Medikamente aus dem Ausland Nicht-Medikamente (Verbände, Nahrungen Warenverzeichnis III Produkte) _4

5 So funktioniert die Chefarztpflicht: Die Anfrage hat vor der Verordnung bzw. Empfehlung (idealerweise vor Therapiebeginn) zu erfolgen. Die Anfrage bei Medikamenten passiert über das Arzneibewilligungsservice (ABS). Falls Befunde oder besondere Begründungen mitgeschickt werden, soll das als Attachement im ABS erfolgen. Falls das ABS noch nicht endgültig implementiert ist, erfolgt die Anfrage per Fax. Die Anfrage bei Nicht-Medikamente (Verbände, Nahrungen Warenverzeichnis III Produkte) erfolgt per Fax. Werden von den Krankenhäusern Rezepte für Medikamente eingereicht, für die eine Anfrage aufgrund der Heilmittelökonomievereinbarung nicht notwendig ist, erhalten Sie seitens des Heilmittelbewilligungs-Services die Rückmeldung, dass die Verordnung in Eigenverantwortung möglich ist. Das bedeutet, dass die Grundsätze der Ökonomie eingehalten werden müssen (siehe auch Anhang): Die Richtlinie ökonomischer Krankenbehandlung Die Richtlinie zur ökonomischen Verschreibweise Das Kostengünstigkeitsprinzip Die Einhaltung und Dokumentation der Regeltexte Das Boxensystem des Erstattungskodex Bewilligungsanfragen werden zentral in der Hauptstelle der OÖGKK in Linz bearbeitet. In den Kundenserviceeinrichtungen der Bezirksstädte kann keine chefärztliche Bearbeitung erfolgen. Information zur Heilmittel-Bewilligung Service-Hotline zur Heilmittel Bewilligung (telefonische Anfragen) Tel: Montag bis Freitag von Uhr Servicezeit zur Heilmittel-Bewilligung der OÖGKK Fax: 0810/ Montag bis Donnerstag von Uhr, Freitag von Uhr In der Randzeit erfolgt die Bearbeitung über die SVA in Wien. Als Randzeit gilt der Zeitraum wochentags von Uhr sowie samstags von Uhr. _5

6 Medizinische Begründung / Diagnose Für die rasche und möglichst ohne Rückfrage auskommende Bewilligung durch den Chefarzt ist die alleinige Angabe der Diagnose am Rezept oft nicht ausreichend. Eine kurze, stichwortartige Begründung ist hier sehr hilfreich. Beispiel: Verordnung von Prolia Unzureichend: Osteoporose Erwünscht: Patientenindividuelle Daten und Begründung zur Erfüllung des Regeltextes _6

7 Die OÖGKK übernimmt für bestimmte Arzneimittelgruppen grundsätzlich keine Kosten: 1. Arzneimittel zur Behandlung in Krankenanstalten Keine sinnvolle extramurale Anwendung möglich, z. B. wegen notwendiger ständiger Beobachtung 2. Reine Prophylaxe Impfungen, insbesondere für Tropenkrankheiten, Urlaubsmedikation 3. Arzneimittel mit offensichtlich nicht ausreichendem Nachweis einer therapeutischen Wirkung Aromatherapien, Nootropika, Organ- und Zelltherapien 4. Empfängnisverhütung Antibabypille, Pille danach 5. Ausübung des Geschlechtsverkehrs Sildenafil u.ä. 6. Arzneimittel mit kosmetischer Wirkung Narbensalben 7. Hygieneartikel Insbesondere Haut- und Zahnreinigung 8. Haar- und Nagelwuchsmittel Systemische und lokal angewendete Produkte 9. Leistungssteigerung, Steigerung des Wohlbefindens Roborantien, Dopingmittel, Eiweißpräparate 10. Nahrungsmittel und Nahrungsergänzungen Spurenelemente, Mineralstoffe, Vitamine etc., die durch normale Kost ausreichend aufgenommen werden 11. Entwöhnung bei Nikotinabusus Nikotinpflaster und Nikotinkaugummis 12. Medikamentöse Gewichtsreduktion z. B. Xenical, Reductil, Appetitzügler 13. Vorbereitung der assistierten Reproduktion Abwicklung bei entsprechenden Voraussetzungen über OÖ Gesundheitsfond _7

8 Großpackungen Großpackungen von im Erstattungskodex gelisteten Präparaten dürfen bei gegebener Ökonomie und wenn damit der 3-Monatsbedarf nicht überschritten wird, auf Kassenkosten verordnet werden. Zwischen der OÖGKK und ihren niedergelassenen Vertragspartnern gibt es den Konsens, dass Großpackungen immer erst nach dem erfolgreichen Einsatz einer Kleinpackung verschrieben werden. Urlaubsmedikation Verschreibungen zum Aufbau einer prophylaktischen Urlaubsapotheke vor Reisebeginn auf Kassenkosten sind nicht zulässig. Reiseimpfungen sind keine Kassenleistung. Ausländische Arzneimittel Es erfolgt keine Kostenübernahme, wenn in Österreich ein Präparat mit vergleichbarer klinischer Wirkung registriert ist. Eine Bewilligung im Einzelfall erfolgt nach medizinischer und ökonomischer Prüfung durch den chefärztlichen Dienst. Verordnung von Heilnahrungen Eine chefärztliche Bewilligung ist sowohl für Heilnahrungsprodukte als auch für eine allfällige Technikausstattung (Überleitungsgeräte etc.) erforderlich. Eine ausführlichere medizinische Begründung ist erforderlich. Kostenübernahme für Heilnahrung aus der Liste der Standardprodukte: unterstützend als Zusatznahrung während der Chemo oder Radiatio zeitlich limitiert für maximal drei Monate bei schweren Resorptionsstörungen (z. B. Morbus Crohn) bei organisch bedingten Schluckstörungen (z. B. HNO-Tumore) und für Sondennahrung aus der Liste der Standardprodukte für Patienten mit PEG oder PEJ. Link zur Heilnahrung Produktliste: > Heilnahrung-Produktliste Die Bewilligung erfolgt mittels Fax ( ) und wird an die einsendende Stelle retourniert. Zusammen mit dem zugehörigen Originalrezept kann die Heilnahrung dann in öffentlichen Apotheken bezogen werden. Diätetische Lebensmittel (Kennzeichnung DL im Warenverzeichnis) sind ex ante keine Kassenleistung. Magistrale Rezepturen Informationen, welche Inhaltsstoffe nur mit chefärztlicher Genehmigung oder gar nicht rezeptiert werden dürfen, sind dem Erstattungskodex zu entnehmen. Dort finden sich auch die frei verschreibbaren Mengen der verschiedenen Darreichungsformen (Pulver, Topische Arzneimittel,...). _8

9 Rezeptfreie Medikamente Arzneispezialitäten, die keiner ärztlichen Verordnung bedürfen (=rezeptfrei), wie Vitaminpräparate dürfen auf Kassenkosten nicht verordnet werden; ausgenommen sie sind in der grünen oder gelben Box des EKO angeführt. Wundversorgungsprodukte Im Bereich der Wundversorgung sind jene Produkte auf Kosten der OÖGKK verschreibbar, welche sich in der Tarifliste befinden. Die genannten Produkte finden Sie im Ökotool-Wundversorgung. Eine Onlineversion steht Ihnen auf der Homepage > Services > Wundversorgung zur Verfügung. Generell bewilligungspflichtige Produkte sind in der Tarifliste und Ökotool für Wundversorgungsprodukte mit CH gekennzeichnet. Muss für Verordnungen ab OP II eine Bewilligung eingeholt werden, sind diese Produkte mit * markiert. Wenn die Bewilligungsstelle die erforderlichen Informationen gleichzeitig mit dem Bewilligungsantrag erhält, kann eine rasche Bearbeitung gewährleistet werden. Als Checkliste kann dafür das Wunddokumentationsblatt verwendet werden. Gesetzlich ist bei Wundversorgungsprodukten der Patient für die Einholung der Bewilligung zuständig. In der Praxis hat sich bewährt, dass dies der Verordner für den Patienten erledigt. Bewilligungsstelle für niedergelassene Ärzte und Krankenhausabteilungen ist der örtlich zuständige Chefärztliche Dienst der OÖGKK. _9

10 Empfehlungen von Medikamenten für den extramuralen Bereich Bitte beachten Sie: In der Heilmittelökonomievereinbarung ist festgelegt, dass im Arztbrief /Kurzarztbrief / Entlassungsbrief / Ambulanzbericht neben dem empfohlenen Medikament der Wirkstoff und der Zusatz Ihr Arzt wird das für Sie konkret passende Medikament aus den empfohlenen Wirkstoffen auswählen angeführt ist. Für empfohlene Medikamente gilt die Chefarztpflicht. Einmaleins der Heilmittelökonomie Mehr als 400 Millionen Euro jährlich, das sind rund 19 Prozent der Gesamtausgaben der OÖGKK entfallen auf Medikamente. Für Arzthonorare (Ärztliche Hilfe) wird nur geringfügig mehr ausgegeben. Die Kosten wie auch die Verordnungen steigen seit Jahren überdurchschnittlich an. Das Einmaleins der Heilmittelökonomie zeigt Prinzipien für Therapieentscheidungen auf, die Qualität und Wirtschaftlichkeit vereinen. Wir leisten Gesundheit 4,8 % Krankengeld 4,9 % Mutterschaftsleistungen 6,5 % Zahnbehandlung, 2,0 % Heilbehelfe Zahnersatz und Hilfsmittel 2,2 % Rehabilitationsgeld 7,9 % Diverse Ausgaben* 3,5 % Andere Vertragspartner u. Wahlleistungen (Logopädie, Physiotherapie, ) 13,1 % Ärztliche Hilfe gesamt: 2.208,2 Millionen Euro** 30 % Anstaltspflege 18,6 % Arzneien 6,5 % Ambulante Leistungen * 7,9 % Diverse Ausgaben ** Versicherungsleistungen 2016 Rehabilitation... 2,6 % Fahrtspesen und Transportkosten... 1,5 % Gesundheitsförderung... 1,3 % Gesundheitsfestigung... 0,6 % Verpflegskosten und sonst. Leistungen... 1,2 % Vertrauensärztl. Dienst und sonst. Betreuung ,5 % Med. Hauskrankenpflege... 0,2 % _10

11 Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen Medikamente sind sinnvoll bei vielen Krankheiten. Aber nicht jedes Symptom erfordert eine medikamentöse Therapie. Setzen Sie Arzneimittel nur bewusst und nach einer ausführlichen Anamnese und bei Vorliegen einer entsprechenden Indikation ein. Unnötiger Arzneimitteleinsatz erhöht die Risiken für unerwünschte Neben- und Wechselwirkungen. Nutzen Sie nichtmedikamentöse Therapieoptionen, wie Lebensstilmodifikation. Wirkstoffgleiche und wirkstoffähnliche Medikamentenalternativen, Biosimilars Es gibt neben den teuren Originalpräparaten eine Reihe von wirkstoffgleichen (Generika) und wirkstoffähnlichen Präparaten: Sie haben eine idente bzw. gleichwertige Wirkung. Entscheiden Sie sich für eine ökonomische Alternative bei der Empfehlung im Arztbrief oder bei der Verordnung. Verordnen Sie bei Entlassung kein Originalpräparat, wenn ihr Patient zuvor bereits auf ein Generikum eingestellt war. Schlagen Sie im Erstattungskodex nach oder verwenden sie das Ökotool, ein praktisches Instrument, das zum gewählten Präparat ökonomische Alternativen vorschlägt. Polypharmazie vermeiden, Therapiepläne kontrollieren Insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten kommt es bei evidenzbasierter Therapiewahl oftmals zur Polypharmakotherapie. Durchforsten Sie kritisch den Therapieplan, um Interaktionen bzw. unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu minimieren. Kleinpackungen zum Einstieg Bei neuen oder veränderten medikamentösen Therapien kann es zu Unverträglichkeiten kommen, eventuell sind Dosisanpassungen erforderlich oder die Compliance der Patienten ist nicht gegeben. Verordnen Sie anfangs daher zuerst eine Kleinpackung, um teuren Medikamentenverwurf zu vermeiden. Therapiedauer festlegen Oft sind Medikamente nur über bestimmte Zeiträume notwendig. Legen Sie bereits bei der Erstverordnung eine eventuell begrenzte Therapiedauer fest. Gegebenenfalls kann diese im Rahmen von Nachuntersuchungen oder der Nachbetreuung durch den Hausarzt angepasst werden. Denken Sie daran: Alle Ärzte sowohl aus dem extra- als auch intramuralen Bereich sind zur ökonomischen Verschreibweise verpflichtet, wenn eine Rezeptur auf Kosten der Krankenversicherungsträger erfolgt ( 31 Abs 5 Z 13 ASVG, 41 a Abs 4 Z 3 KAG, 48 Abs 2 KAG). Spitalsärzte genießen im Allgemeinen ein sehr hohes Vertrauen bei den Patienten. Es ist schwierig und aufwendig, Patienten im Nachhinein von der qualitativen Gleichwertigkeit einer ökonomischen Therapie zu überzeugen. Ihre Verordnung und Empfehlung ist daher maßgeblich für die Folgetherapie. Vermeiden Sie eine unnötige Verunsicherung der Patienten und beachten Sie bitte das Einmaleins der Heilmittelökonomie. _11

12 Anhang Ökonomische Grundsätze Für Spitalsärzte (siehe OÖ Krankenanstaltengesetz 48) gelten bei der Ausstellung von Kassenrezepten dieselben ökonomischen Regeln wie für niedergelassene Ärzte, die sich an zwei Vorgaben halten müssen: Die Richtlinie für ökonomische Krankenbehandlung (RÖK): Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Richtlinie für ökonomische Verschreibung für Heilmittel und Heilbehelfe (RÖV): Von mehreren therapeutisch geeigneten Heilmitteln ist das preisgünstigere zu verwenden. Das Kostengünstigkeitsprinzip Wenn mehrere gleich geeignete Heilmittel zur Verfügung stehen, ist das für die Sozialversicherung kostengünstigere zu wählen. Ausnahmen sind medizinisch begründete Einzelfälle. _12

13 Der Erstattungskodex = EKO Der Erstattungskodex ist die Grundlage für Verordnungen auf Kassenrezept. Er enthält jene Medikamente, die in Österreich zugelassen sind und auf Rechnung der Krankenversicherungsträger erstattet werden. Der EKO wird vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger jährlich in Buchform herausgegeben. Die Neuauflagen werden den verschreibenden Stellen in den OÖ Spitälern rechtzeitig zugestellt. Die monatlichen Änderungen werden im Internet unter > Vertragspartner-Homepage > Fachliches > Heilmittel-Themen > Erstattungskodex veröffentlicht. Den EKO gibt es auch als App, die mobile Version für Smartphones und Tablets, die den aktuellen Stand des EKO darstellt und damit für Visiten gut geeignet ist. EKO2go: Der EKO unterteilt sich in drei Bereiche (Boxen) und die inhaltliche Gliederung erfolgt nach dem ATC- Code (anatomisch therapeutisch chemisches Klassifikationssystem der WHO). _13

14 Das Boxensystem des EKO Analog einer Verkehrsampel gilt bei Medikamentenverordnungen der Leitsatz: Grün vor gelb vor rot. Das bedeutet dass, erst wenn mit frei verschreibbaren Medikamenten das Therapieziel nicht erreicht werden kann, darf aus den nachgeordneten Boxen verschrieben werden. Und es gilt der Grundsatz: Medikamentenverschreibungen RE2 vor RE1 Grüner Bereich / Grüne Box Der Grüne Bereich enthält Arzneispezialitäten, die ohne chefärztliche Genehmigung in der angegebenen Menge und Packungsgröße frei verschreibbar sind. Hier finden sich auch Medikamente, deren freie Verschreibbarkeit nur durch bestimmte Fachärzte möglich ist oder die nur bis zu einem bestimmten Lebensalter ohne Bewilligung frei sind (Kennzeichnung z. B. durch F-14 ). Eine Besonderheit stellt die IND -Regelung dar. Mit diesem anzubringenden Vermerk sind Medikamente, die im EKO dieses Kürzel tragen, ebenfalls ohne chefärztliche Bewilligung verschreibbar aber nur bei genauer Einhaltung der im EKO vermerkten Indikation. Gelber Bereich / Gelbe Box RE1 und RE2 Der Gelbe Bereich enthält Präparate, die unter definierten Kriterien, den sogenannten Regeltexten, verschreibbar sind. Kennzeichnung RE1: Medikamente mit einem definierten Verwendungszweck (medizinische Voraussetzungen sind dem EKO zu entnehmen). Kennzeichnung RE2: Mit RE2 sind Arzneispezialitäten gekennzeichnet für die keine chefärztliche Bewilligung notwendig ist. Die Einhaltung des Regeltextes und Dokumentationspflicht wird stichprobenartig durch die Nachfolgende Kontrolle überprüft. Roter Bereich / Rote Box Der Rote Bereich beinhaltet zeitlich befristet jene Arzneispezialitäten, für die ein Antrag auf Aufnahme in den EKO vorliegt. Bis über die Aufnahme entschieden wird, wird das Arzneimittel nur im Internet veröffentlicht. No Box Sammelbegriff für Medikamente, die nicht im EKO angeführt sind und für die keine Kostenübernahme durch die Sozialversicherung vorgesehen ist. Im Warenverzeichnis sind diese Spezialitäten mit N gekennzeichnet. _14

15 Rezeptierleitfaden für Spitalsärzte Einhaltung und Dokumentation der Regeltexte Bei der Verordnung von Präparaten aus der Gelben Box (RE1 und RE2) sind die Regeltexte des EKO einzuhalten (z. B. erforderte Diagnosen, Ausschöpfen der Basistherapie, Unverträglichkeit ökonomischer Alternativen) und nachvollziehbar zu dokumentieren. Das Ökotool Eine wesentliche Unterstützung bei der ökonomischen Verschreibung ist das Ökotool. Das in der Krankenhaus-Software integrierte Modul stellt bei vorhandenen therapeutischen Alternativen von Präparaten aus dem Grünen und Gelben Bereich diese sowohl wirkstoffgleich und wirkstoffähnlich dar. _15

16 Kontakt und Information: Chefärztlicher Dienst Tel: _2018