Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakteriosen

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4 Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakteriosen Santiago Ewig Tom Schaberg Sabine Rüsch-Gerdes Matthias Bollow 282 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Redaktion: Simone Giesler, Sandhausen Zeichnungen: Helmut Holtermann, Dannenberg Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Stadtbergen; verwendete Abbildungen von goodmanphoto Fotolia.com, lipowski Fotolia.com, Hoda Bogdan Fotolia.com Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

6 Vorwort Nachdem die Tuberkulose in Deutschland und in Europa seit mehr als 100 Jahren kontinuierlich rückläufig gewesen ist, zeigt sich erstmals seit 2013 wieder eine leichte Zunahme der Fälle Konsequenz aus der weltweiten Epidemiologie mitsamt den Problemen der Globalisierung. Gleichzeitig nimmt das Wissen, vor allem die Erfahrung um die Tuberkulose und ihre Behandlung in Deutschland weiter ab. Manche Krankentransporte von Patienten mit Tuberkulose offenbaren dies auf groteskschaurige Weise! Die Tuberkulose ist weiterhin eine grundsätzlich heilbare Erkrankung. Allerdings nehmen weltweit die Resistenzprobleme zu und werden dadurch auch hierzulande zu einem potentiellen Problem. Demgegenüber stehen wichtige Fortschritte in der Frühdiagnostik von Resistenzen auf molekularer Basis. Nachdem über Jahrzehnte keine Neuerungen in der Therapie der Tuberkulose mehr zu verzeichnen waren, sind nun in kurzer Zeit eine ganze Reihe von wichtigen Arbeiten zur Evaluation von Medikamenten aus bekannten Substanzgruppen erschienen, zudem sind zwei weitere Substanzen mit neuen Wirkprinzipien zur Therapie der resistenten Tuberkulose auf den Markt gekommen. Nichttuberkulöse Mykobakteriosen nehmen in Deutschland eindeutig an Häufigkeit zu, ihre Diagnostik und Therapie ist trotz einiger Verwandtschaften verglichen mit der Tuberkulose häufig komplexer. Kurzum: Die Relevanz einer zusammenfassenden Monografie zum Thema ist selten höher gewesen als heute. In Ergänzung zur aktuellen Leitlinie legt diese Wert auf eine praxisnahe Darstellung der Grundlagen der Diagnostik und Therapie, insbesondere auch der Bildgebung und der Mikrobiologie. Wir sind dankbar, dass der Thieme Verlag sich bereit erklärt hat, unsere Monografie erstmals zu verlegen, nachdem bereits drei Auflagen beim Dustri-Verlag erschienen waren. Somit hoffen wir, weiterhin unseren Beitrag zur Bekämpfung dieser Erkrankungen zu leisten. Santiago Ewig Tom Schaberg Sabine Rüsch-Gerdes Matthias Bollow im Herbst

7 Abkürzungen ADA Adenosin-Deaminase AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome AMK Amikacin a. p. anterior posterior AP Alkalische Phosphatase APC Argon-Plasma-Koagulation (engl. Argon Plasma Coagulation) ARDS akutes Atemnotsyndrom (engl. Acute Respiratory Distress Syndrome) ART antiretrovirale Therapie ATP Adenosintriphosphat ATS American Thoracic Society AUC Area under the Curve AZT Azidothymidin BAL bronchoalveoläre Lavage BALF bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit (engl. Bronchoalveolar Lavage Fluid) BCG Bacille Calmette-Guérin BWK Brustwirbelkörper BWS Brustwirbelsäule CCT kraniale Computertomografie (engl. Cranial Computer Tomography) CDC Centers for Disease Control and Prevention CF Zystische Fibrose (engl. Cystic Fibrosis) CFP-10 Culture Filtrate Protein 10 kda CHMP Committee for Medicinal Products for Human Use CLA Clarithromycin CM Capreomycin COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung (engl. Chronic obstructive pulmonary Disease) CRP C-reaktives Protein CT Computertomografie CZ Clofazimin DOT Directly-observed Therapy DZK Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose E Ethambutol (internationale Abkürzung) EAA exogen-allergische Alveolitis EBA frühe bakterizide Aktivität (engl. Early bactericidal Activity) EBUS endobronchiale Ultraschalluntersuchung ECDC European Centre for Disease Prevention and Control EKG Elektrokardiogramm EMA Europäische Arzneimittel-Zulassungsbehörde (engl. European Medicines Agency) EMB Ethambutol EPI Echo Planar Imaging ESAT-6 Early-secreted antigenic Target 6 kda FFE Fast Field Echo FFP Filtering Face Piece FLAIR Fluid-attenuated Inversion Recovery γ-gt GFR GM-CSF GOT GPT GRASE GRE H H&E- Färbung HAART HIV HRCT HWK HWS HWZ ICD IDSA IfGS IGRA IfSG IL INH IRIS IU IUATLD KBE KM LDH LTBI LWK LWS MAC MDR MGIT MHK MOX mrna MNS MRT NAT NBKS NK-Zellen NNR Gamma-Glutamyltranspeptidase glomeruläre Filtrationsrate Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (engl. Granulocyte Macrophage Colony-stimulating Factor) Glutamat-Oxalacetat-Transaminase Glutamat-Pyruvat-Transaminase Gradient and Spin Echo Gradient Echo Isoniazid (internationale Abkürzung) Hämatoxylin-Eosin Färbung hochaktive antiretrovirale Therapie (engl. Highly active anti-retroviral Therapy) Humanes Immundefizienz-Virus (engl. Human Immunodeficiency Virus) hochauflösende Computertomografie (engl. High Resolution Computertomography) Halswirbelkörper Halswirbelsäule Halbwertszeit International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Infectious Diseases Society of America Infektionsschutzgesetz Interferon-Gamma-Release Assay Infektionsschutzgesetz Interleukin Isoniazid (nationale Abkürzung) Immunrekonstitutionssyndrom internationale Einheit (engl. International Unit) International Union Against Tuberculosis and Lung Disease koloniebildende Einheit Kontrastmittel Lactatdehydrogenase latente tuberkulöse Infektion Lendenwirbelkörper Lendenwirbelsäule Mycobacterium avium intracellulare Komplex (engl. Mycobacterium avium complex) Multiresistenz (engl. Multidrug Resistance) Mycobacterial Growth Indicator tube minimale Hemmkonzentration Moxifloxacin messenger Ribonukleinsäure Mund-Nasen-Schutz Magnetresonanztomografie Nukleinsäure-Amplifikationstest Nierenbeckenkelchsystem natürliche Killerzellen Nebennierenrinde 6

8 Abkürzungen NNRTI NRTI NTM OKT 3 OL PA PAS PCR PET PI PPD PVNS PSB PTH PZA R RD RFB RFLP RFP RGM RMP RKI RR S nichtnukleosidische Inhibitoren der reversen Transkriptase nukleosidische Inhibitoren der reversen Transkriptase nichttuberkulöse Mykobakterien Anti-CD3-Antikörper Oberlappenbronchus Pulmonalatresie para-aminosalicylsäure Polymerasekettenreaktion Positron Emission Tomography Proteaseinhibitoren Purified Protein Derivate pigmentierte villonoduläre Synovialis geschützte Bronchialbürste (engl. Protected Specimen Brush) Protionamid Pyrazinamid (nationale Abkürzung) Rifampicin (internationale Abkürzung) Region of Difference Rifabutin Restriktionsfragment-Längenpolymorphismus (engl. Restriction Fragment Length Polymorphism) Rifapentin schnell wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien (engl. Rapid growing Mycobacteria) Rifampicin (nationale Abkürzung) Robert Koch-Institut relatives Risiko Streptomycin (internationale Abkürzung) SDR SE SGM SM SPIR STIKO STIR TB TBAS TBB Th THRIVE THT TNF TSE TSTB TZ UAW VAS VATS WHO XDR Z ZDV ZNS Monoresistenz (engl. Single Drug Resistance) Spin Echo langsam wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien (engl. Slow-growing Mycobacteria) Streptomycin (nationale Abkürzung) Spectral Presaturation with Inversion Recovery Ständige Impfkommission Short Tau Inversion Recovery Tuberkulose Tracheobronchialaspirat transbronchiale Biopsien T-Helferzelle T 1 High Resolution Isotropic Volume Excitation Tuberkulin-Haut-Testung Tumornekrosefaktor Turbo Spin Echo Tracheobronchial Stenosis due to Tuberculosis Terizidon unerwünschte Arzneimittel-Wirkung visuelle Analogskala Video-assistierte Thorakoskopie World Health Organisation extreme Arzneimittelresistenz (engl. Extensive Drug Resistance) Pyrazinamid (internationale Abkürzung) Zidovudin Zentralnervensystem 7

9 Inhaltsverzeichnis Tuberkulose 1 Historischer Rückblick Mycobacterium tuberculosis Tuberkuloseepidemie in Europa Begriff der Tuberkulose Entdeckung des Mycobacterium tuberculosis Heilstättenbewegung in Deutschland Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Einführung der Röntgendiagnostik Bacillus Calmette-Guérin-Impfung Chirurgische Therapieformen in der Vor-Chemotherapie-Ära Chemotherapie Epidemiologie in Deutschland in den letzten 100 Jahren Einfluss der HIV-Infektion Gesamtwertung der epidemiologischen Entwicklungen Aktuelle Epidemiologie in der Welt und in Deutschland Weltweite Inzidenz, Mortalität und Resistenz Aktuelle epidemiologische Lage in Deutschland Migration und Tuberkulose Entwicklung der Tuberkuloseinzidenz unter Migration Inzidenzberechnungen und Prognosen Herausforderungen der Flüchtlingswelle des Jahres Ätiologie, Bakteriologie, Pathogenese und Immunologie Ätiologie Bakteriologie Übertragung Übertragungswege Lebensmittelbedingte Übertragung von Tuberkulose Immunologie Pathologie Spezielle Pathogenese Risikofaktoren Prognose Todesfälle bei Patienten mit Tuberkulose in der Chemotherapie-Ära Allgemeine Pathogenese Symptomatik und Untersuchungsbefunde Klinische Symptomatik Klinische Untersuchung

10 Inhaltsverzeichnis 5 Diagnostik Radiologie Allgemeines Spezielle Radiologie der Tuberkulose Pulmonale Tuberkulose Extrapulmonale Tuberkulose Bronchoskopie Tuberkulin-Testung Mikrobiologie Geeignete diagnostische Materialien Verfahren Mikroskopie Festmedien und Flüssigmedien Molekularbiologische Tests Nukleinsäure-Amplifikationstests Restriction fragment length polymorphism Differenzierung Resistenztestung Methoden Nicht eingesetzte Methoden Synopsis der Diagnostik Abgelaufene Lungentuberkulose Diagnostische Kriterien einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose Therapie Grundsätze Therapieziele Rationale der Kombinationstherapie Substanzen Erstrang-Substanzen Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Streptomycin Zweitrang-Substanzen Fluorchinolone Injizierbare Zweitrang-Substanzen Orale Zweitrang-Substanzen Neue Substanzen Delamanid (Deltyba) Bedaquilin (Sirturo) Neue wichtige Daten für bekannte Substanzen Fluorchinolone Rifapentin Linezolid Dosierungen und Liste der in Deutschland zugelassenen Medikamente zur Behandlung der Tuberkulose Therapieschemata Indikationen zur intravenösen Therapie Indikationen für eine Verlängerung der Therapiedauer Therapiemodalitäten Therapiesetting Kontrolle und Überwachung Therapieerfolg Praktisches Vorgehen bei hospitalisierten Patienten Arbeitsfähigkeit Unerwünschte Wirkungen der Therapie Untersuchungen vor Therapiebeginn Klinische und laborchemische Parameter der Verträglichkeit Überwachung der Leberfunktion Patienten-Compliance Handhabung von Therapieunterbrechungen Definition Therapieunterbrechung in der Initialphase Therapieunterbrechung in der Erhaltungsphase Grundschema Intensiviertes Schema Alternative Dosisschemata

11 Inhaltsverzeichnis 6.8 Therapie bei Unverträglichkeit oder Resistenz einzelner Medikamente (nicht MDR oder XDR!) Rezidive Therapie in besonderen Situationen Hepatopathie Nephropathie Schwangerschaft Siliko-Tuberkulose Adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden Extrapulmonale Tuberkulosen Allgemeines Häufigkeiten der extrapulmonalen Tuberkulosen Besonderheiten Lymphknotentuberkulose Urogenital-Tuberkulosen Knochen- und Gelenktuberkulosen ZNS-Tuberkulosen Miliartuberkulosen Pleura-Tuberkulose Häufigkeit Pathogenese Natürlicher Verlauf Klinik Diagnostik Therapie Praktisches Procedere Tuberkulosen unter Immunsuppression Steroid-Therapie HIV-Infektion und Tuberkulose Inzidenz Einfluss der Tuberkulose auf HIV-Infektion undumgekehrt Klinische Präsentation Besonderheiten der Diagnostik Besonderheiten der Therapie Solide Organtransplantation Tuberkulose unter anti-tnf-α-therapie Tuberkulosen auf der Intensivstation Ursachen für schwere intensivtherapiepflichtige Verläufe Ursachen der akuten respiratorischen Insuffizienz Miliartuberkulose Tuberkulöse Pneumonie Massive Hämoptoe Meningitis Perikarditis Nebennierenrinden-Insuffizienz Toxizität von Antituberkulotika Besonderheiten der Tuberkulose im Kindesalter Übertragung Klinische Präsentation Diagnostik Therapie Tuberkulintestung und Prävention Interferon-Gamma-Release Assay bei Kindern Impfung

12 Inhaltsverzeichnis 11 Resistente Tuberkulosen Definitionen Biologie Genetik der Resistenzen Kreuzresistenzen Risikofaktoren für eine Resistenz Inzidenz Diagnostik resistenter Tuberkulosen Therapie der Multiresistenz-Tuberkulose Kreuzresistenzen Mono- und Polyresistenz Monoresistenz Polyresistenz MDR-Resistenz Chirurgie der MDR-Tuberkulose Extreme Arzneimittelresistenz-Tuberkulosen Definition Bedeutung Strategien zur Eindämmung der XDR- Tuberkulose Prinzipien der Therapie der XDR-Tuberkulose Behandlungsergebnisse Therapiegestaltung Therapieversagen Definitionen Primäres Therapieversagen Diagnostisches Vorgehen Therapie Sekundäres Therapieversagen Diagnostisches Vorgehen Therapie Chirurgie der Tuberkulose Indikationen Diagnostische Indikationen Therapeutische Indikationen Postoperative antituberkulöse Therapie Komplikationen der bronchialen Tuberkulose Begriff und Häufigkeit Klinische Symptomatik Diagnostik Therapieplanung und Therapiemodalitäten Ballondilatation Stentimplantation Kryotherapie und Argonplasma-Koagulation Ergebnisse und Komplikationen der Stentimplantation und Nachsorge

13 Inhaltsverzeichnis 15 Posttuberkulose-Syndrome Allgemeines Aspergillom Pleuritis bzw. Pleurosis calcarea Pericarditis constrictiva Relikte der pulmonalen Tuberkulose- Kollapstherapie Thorakoplastik mit und ohne Apikolyse Plombierung/Oleothorax/Ölplombe Phrenicusexhairese/Phrenicolyse BCGitis als Komplikation der intravesikalen Bacillus Calmette-Guérin-Therapie Vorkommen Pathogenese Epidemiologie Diagnose Therapie Prävention Klinische Manifestationen Prävention Diagnostik und Therapie der latenten tuberkulösen Infektion Begriffsklärung Rationale für eine präventive Therapie der latenten tuberkulösen Infektion Identifikation der Risikoperson Diagnostik der latenten tuberkulösen Infektion Kriterien für Positivität Fehlermöglichkeiten Diagnostische Vorgehen bei einem positiven THT Interferon-γ Bluttests Therapie der latenten tuberkulösen Infektion Risikoabwägung Indikationen und Auswahl des Therapieschemas Patienten vor anti-tnf-α-therapie Therapieschemata zur latenten tuberkulösen Infektion Meldewesen Meldepflicht Meldepflicht des Arztes und des Labors Ablauf des Meldewesens Der Fallbericht Krankenhaushygiene Problemstellung Infektionskontrollmaßnahmen im Krankenhaus Isolation: Unterbringung im Einzelzimmer Raumlufttechnische Anlagen Unterweisung des Patienten Unterweisung des Personals Masken Kittel und Handschuhe Entsorgung des Geschirrs und der Wäsche Reinigung des Zimmers nach Entlassung Vorgehen bei ungeschützter Exposition des Krankenhauspersonals gegenüber Tuberkulose-Kranken Tuberkulose-Nachsorge Führung des Patienten mit offener Lungentuberkulose im Krankenhaus Regeln für Patienten mit offener Lungentuberkulose

14 Inhaltsverzeichnis Nichttuberkulöse Mykobakterien 20 Allgemeines, Mikrobiologie und Epidemiologie Spezies und Begriff Vorkommen Systematik und Unterteilung Pathogenität Epidemiologie Risikofaktoren Übertragung Pathogenese und Immunologie Diagnostik Materialien Färbung und Kulturen Resistenztestung Tuberkulinreaktion Differenzierung Klinische Präsentation und diagnostische Kriterien Lungenerkrankungen Symptomatik Klinische Befunde Radiologie Diagnostische Evaluation Grundsatz der Diagnostik Nichttuberkulöse Mykobakterien bei HIV-Infektion Lymphatische nichttuberkulöse Mykobakterien Haut-, Weichteil- und Knochen nichttuberkulöse Mykobakterien Zystische Fibrose Patienten mit Stammzell- oder Organ- Transplantation Nichttuberkulöse Mykobakterien als Auslöser einer exogen-allergischen Alveolitis Therapie der nichttuberkulösen Mykobakterien Mycobacterium avium-komplex Erreger und Epidemiologie Manifestationen pulmonaler Infektionen Therapie Therapie des pulmonalen Mycobacterium avium-komplex Medikamente Therapieschema Therapieziele und Überprüfung der Therapie Therapiedauer Makrolid-resistente pulmonale nichttuberkulöse Mykobakterien durch Mycobacterium avium-komplex Therapieversagen Rezidive und Reinfektionen Unerwünschte Wirkungen unter Therapie Notwendige Kontrollen unter Therapie Chirurgische Therapie Adjunktive Therapie Besonderheiten der Therapie der extrapulmonalen nichttuberkulöse Mykobakterien durch Mycobacterium avium-komplex

15 Inhaltsverzeichnis 26 Mycobacterium kansasii Vorkommen, Erwerb und Epidemiologie Pulmonale nichttuberkulöse Mykobakterien-Infektion durch Mycobacterium kansasii Therapie Medikamente Therapieschema Andere nichttuberkulöse Mykobakterien Anhang 28 Literatur Weiterführende Literatur Sachverzeichnis