Lehratlas der Koloskopie

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4 Lehratlas der Koloskopie Das Referenzwerk zur Untersuchungstechnik und Befundinterpretation Herausgegeben von Helmut Messmann Mit Beiträgen von Matthias Anthuber Hans Arnholdt Georg Aumann Maximilian Bittinger Alanna Ebigbo Stefan Karl Gölder Christian Golling Gertrud Jechart Bruno Märkl Alexander Meier Andreas Probst Reinhard Scheubel 2., aktualisierte Auflage 1250 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Impressum Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 1. Auflage englische Auflage koreanische Auflage polnische Auflage spanische Auflage 2007 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Redaktion: Ilona Kutschki, Mönchengladbach Zeichnungen: Karin Baum, Paphos, Zypern Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Stadtbergen Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

6 Vorwort Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, als wir genau vor 10 Jahren die erste Auflage unseres Koloskopiebuches herausgaben, war uns nicht bewusst, dass dieses Buch auf so große und positive Resonanz bei der Fachwelt stoßen würde. Mittlerweile ist unser Lehratlas der Koloskopie in 4 verschiedenen Sprachen übersetzt und gehört damit zu den weltweit am meisten gekauften Koloskopiebüchern. Wir haben an unserem Konzept festgehalten, dass das Buch von Autoren, die allesamt am Endoskopiezentrum des Klinikums endoskopieren, geschrieben wurde. Unterstützt wurden wir diesmal zusätzlich von unseren Kollegen der Viszeralchirurgie und Pathologie. Das Augsburger Endoskopie-Team, das mehr als Endoskopien im Jahr mit einer Vielzahl von interventionellen Eingriffen durchführt, verfügt über einen sehr großen Erfahrungsschatz, der uns stimuliert hat, die 1. Auflage unseres Buches komplett zu überarbeiten. Mit unserer 2. Auflage war es uns wichtig, alle Neuigkeiten und Innovationen der letzten 10 Jahre auf dem Gebiet der diagnostischen und therapeutischen Koloskopie mit aufzunehmen. Neben der klassischen Chromoendoskopie spielt auch die virtuelle Chromoendoskopie eine immer größere Rolle in der Detektion und Differenzierung von kolorektalen Neoplasien. Da die Vorsorgekoloskopie seit 2002 in Deutschland einen wesentlichen Beitrag zur Darmkrebsprävention trägt, werden auch wichtige Tipps und Tricks für eine optimale Koloskopie gegeben. Neu integriert haben wir ein separates Kapitel zur Kapselkoloskopie sowie zur Proktologie. Auch im Bereich der therapeutischen Koloskopie gab es sehr viele interessante neue Entwicklungen, die in den letzten Jahren zunehmend aus Japan kamen. Gerade neue Techniken der Mukosaresektion wie die endoskopische Submukosadissektion (ESD) erfahren derzeit viel Interesse in der Fachwelt. Neu ist auch die Rubrik mit histopathologischen Befunden und wichtigen pathologischen Statements. Wie schon in der ersten Auflage war es unser Ziel, den Leser mit qualitativ hochwertigen Bildern, die mit der neusten Gerätegeneration aufgenommen wurden, zu faszinieren. Das Buch wendet sich zum einen an Kollegen, die die Koloskopie erlernen möchten, spricht aber auch erfahrene Gastroenterologen an, die bereits koloskopisch tätig sind, und versucht hier, Tipps und Tricks von erfahrenen Mitarbeitern didaktisch aufbereitet zu vermitteln. Ich hoffe, wir können unseren Lesern einen Atlas mit zahlreichen interessanten Befunden und Bildern zum Erlernen und zur Weiterbildung in der Koloskopie mit auf den Weg geben. Danken möchte ich schon jetzt allen Lesern der 1. Auflage, die uns zahlreiche wichtige Tipps und Hinweise gaben, damit die 2. Auflage qualitativ noch besser wird. Mein Dank gilt insbesondere aber meinen Mitarbeitern, die mit Begeisterung und Enthusiasmus dieses Werk vorantrieben, sowie Prof. Anthuber und Prof. Arnholdt und ihren Teams. Zu guter Letzt möchte ich aber auch dem Thieme Verlag und seinen Mitarbeitern meinen Dank aussprechen, die uns in bewährter Weise professional unterstützten und uns immer geduldig mit Rat und Tat zur Seite standen. Ich wünsche Ihnen viel Spass bei der Lektüre des Buches und freue mich schon jetzt über Ihr Feedback. Herzliche Grüße, Ihr Helmut Messmann Augsburg, Herbst

7 Anschriften Herausgeber Prof. Dr. med. Helmut Messmann Autoren Prof. Dr. med. Matthias Anthuber Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Prof. Dr. med. Hans Arnholdt Pathologisches Institut Dr. med. Georg Aumann Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Dr. med. Maximilian Bittinger Dr. med. Alanna Ebigbo Dr. med. Stefan Karl Gölder Dr. med. Christian Golling Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Dr. med. Gertrud Jechart PD Dr. med. Bruno Märkl Pathologisches Institut Dr. med. Alexander Meier Dr. med. Andreas Probst Dr. med. Reinhard Scheubel 6

8 Inhaltsverzeichnis Allgemeines 1 Allgemeines zur Untersuchung G. Jechart 1.1 Endoskopie des Kolons Indikationen und Kontraindikationen Untersuchungsvorbereitung Komplikationen und Risiken Allgemeine Prinzipien Anatomie des Kolons Untersuchungstechnik und Koloskopiearbeitsplatz G. Jechart 2.1 Erlernen der Untersuchungstechnik Gerätekunde Bedienung des Endoskops Lernschritte am Patienten Koloskopiearbeitsplatz Raumgestaltung Aufbereitung der Endoskope, Hygienestandards Röntgenverordnung Moderne endoskopische Techniken... 33, A. Meier, S. K. Gölder 3.1 Digitale Strukturverstärkung Vergrößerungs- oder Zoomendoskopie Chromoendoskopie Farbstoffe Narrow Band Imaging (NBI) FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement) und I-Scan Fluoreszenzendoskopie Endomikroskopie und Endozytoskopie A. Meier Konfokale Laserendomikroskopie Probe-based konfokale Laserendomikroskopie Endoskopische konfokale Laserendomikroskopie Endozytoskopie Kapselkoloskopie S. K. Gölder Darmkrebsvorsorge Einsatz nach unvollständiger Koloskopie Colitis ulcerosa Koloskope mit erweitertem Blickwinkel Pathologie H. Arnholdt und B. Märkl 4.1 Gewebe-Handling durch den Gastroenterologen Nomenklatur von Kolonbiopsien Zusätzliche Untersuchungen

9 Inhaltsverzeichnis Normaler Untersuchungsgang und Normalbefund 5 Vor Beginn der Untersuchung Aufklärung des Patienten Sedierung und Medikamente Analgosedierung Andere Medikamente/Endokarditisprophylaxe Patienten mit oraler Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung oder Blutgerinnungsstörung Patienten mit Herzschrittmacher/Defibrillator oder Metallimplantat Lagerung des Patienten Ambulante Koloskopie Tipps und Tricks für eine optimale Koloskopie Schmerzfreiheit Erhöhung der Polypendetektionsrate Einführen des Endoskops und Vorspiegeln im Kolon Inspektion und Palpation Inspektion Palpation Passage des Analsphinkters Einführen des Geräts bei postoperativen Zuständen (Anus praeter) Untersuchungsmöglichkeiten Inspektion und Palpation Einführen und Vorspiegeln Vorspiegeln im Sigma (Sigmoidoskopie) Normales Vorgehen Blindes Vorschieben und Umlagerung Bogen- und Schleifenbildung Weiteres Vorspiegeln bis zur rechten Kolonflexur Sigma-Deszendens-Übergang Linke Kolonflexur Colon transversum Rechte Kolonflexur Proximales Kolon Zökumboden Intubation der Ileozökalklappe und terminales Ileum Technik der Klappenintubation Schleifenbildung und Technik des Schienens Einfacher Sigmadruck in Linksseitenlage Einfacher und kombinierter Sigmadruck in Rückenlage Transversumdruck Druck an der rechten Flanke Druck auf das Zökum Positionsbestimmung des Geräts Röntgendurchleuchtung Magnetische Impulse Rückzug des Endoskops und blinde Stellen Blinde Stellen Inversion im Rektum Normalbefunde der einzelnen Darmabschnitte Normales Rektum Normales Sigma Normales Colon descendens Normales Colon ascendens Normales Zökum und Ileozökalklappe Das normale terminale Ileum Normales Colon transversum

10 Inhaltsverzeichnis 8 Normaler postoperativer Befund Kontinuitätswiederherstellung Stoma Pathologische Befunde 9 Divertikulose und Divertikulitis Divertikulose Krankheitsbild Diagnostik Komplikationen der Divertikulose Differenzialdiagnose Therapie Divertikulitis Krankheitsbild Diagnostik Komplikationen Differenzialdiagnose Therapie Polypen und Polyposis Polypen Einteilungen Histopathologische Einteilung B. Märkl Krankheitsbild und klinische Bedeutung Diagnostik Polyposis-Syndrome Adenomatöse Polyposis-Syndrome Hamartomatöse Polyposis-Syndrome Kontrolluntersuchungen Malignom Klassifikation Histopathologische Einteilung B. Märkl 11.2 Krankheitsbild und klinische Bedeutung Diagnostik Endoskopie Kolon-/Rektumkarzinom (Adenokarzinom) Analkarzinom (Plattenepithelkarzinom) Seltene Malignome im Kolon und im terminalen Ileum Kontrolluntersuchungen Therapiestrategie Submuköse Tumoren Einteilung Diagnostik und Therapie Histopathologische Einteilung B. Märkl 12.2 Krankheitsbild und klinische Bedeutung B. Märkl 9

11 Inhaltsverzeichnis 13 Kolitiden chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen Einteilung Histopathologische Einteilung H. Arnholdt 13.2 Klinische Bedeutung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Rolle der Koloskopie Indikationen zur Ileokoloskopie Colitis ulcerosa Pouchitis Toxisches Megakolon Kolitiskarzinom Morbus Crohn Abgrenzung der CED von den anderen Formen der Darmentzündung Infektiöse Kolitis Strahlenkolitis Ischämische Kolitis NSAR-Kolitis Diversionskolitis Pseudomembranöse Kolitis Seltene Kolitiden Kolitis bei Morbus Behçet Graft-versus-Host-Reaktion Medikamenteninduzierte Kolitiden Nicht einzuordnende Kolitis Mikroskopische und Kollagenkolitis Nicht klassifizierbare Form der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Untere gastrointestinale Blutung S. K. Gölder 14.1 Epidemiologie Prognose und Verlauf Diagnostik Endoskopische Diagnostik Differenzialdiagnosen Divertikel Vaskuläre Ursachen Kolitiden Neoplasien Anorektale Erkrankungen Akute untere gastrointestinale Blutung Chronische untere gastrointestinale Blutung Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen S. K. Gölder 15.1 Angiodysplasie Epidemiologie, Histologie und Pathogenese Verlauf und Prognose Diagnostik Syndrome und Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen Hämangiome Epidemiologie Histologie Verlauf und Prognose Diagnostik Syndrome/Mitbeteiligung bei anderen Erkrankungen

12 Inhaltsverzeichnis 16 Melanosis coli Krankheitsbild Therapie Diagnostik Seltene Diagnosen Kaposi-Sarkom Definition und Einteilung Diagnostik Therapie Lymphom bei HIV-Infektion Ileitis Endometriose Amyloidose Non-Hodgkin-Lymphome Pneumatosis cystoides intestinalis Krankheitsbild Diagnostik Therapie Kontrolluntersuchungen Interventionelle Endoskopie 18 Polypektomie und Mukosektomie Indikation und Kontraindikation Vorbereitung zur Polypektomie und Mukosektomie Instrumentarium Durchführung der Polypektomie Kleine Polypen Gestielte Polypen Sessile Polypen Durchführung der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) Vorgehen beim maligne entarteten Polypen (Frühkarzinom) Bergung abgetragener Polypen Komplikationen nach Polypektomie oder Mukosektomie Kontrolluntersuchungen nach Polypektomie Durchführung der Mukosektomie Interventionelle Tumortherapie Pathologie der malignen Kolontumoren Indikationen der endoskopischen Tumortherapie Methoden der endoskopischen interventionellen Tumortherapie Thermische Therapie Dekompressionssonden Metallgitterstents

13 Inhaltsverzeichnis 20 Blutstillung S. K. Gölder 20.1 Injektion Topische Substanzen Thermische Verfahren zur Blutstillung Argon-Plasma-Koagulation (APC) Mechanische Methoden Clips Ligaturen Therapie benigner Stenosen Definition und Ursachen Fisteln und postoperative Nahtinsuffizienzen Fisteln Anastomoseninsuffizienz/postoperative Nahtinsuffizienz Diagnostik Clips Endoskopische Spülung Endoskopische Vakuumtherapie (EndoVAC/Endoschwamm/Endo-Sponge) Stents Endoskopisch-therapeutische Interventionen Fistelverschluss und Insuffizienzbehandlung mit Fibrin Fremdkörperentfernung Verschluckte Fremdkörper Iatrogen eingebrachte Fremdkörper Ins Rektum eingeführte Fremdkörper Endoskopische Fremdkörperentfernung aus dem Kolon und Rektum Dekompressionssonden bei Lumenerweiterung Akute Pseudoobstruktion des Kolons Ätiologie und Pathophysiologie Klinik, Komplikationen, Prognose Diagnostik Therapie Mechanische Obstruktion: Volvulus Pathogenese Klinik Diagnostik Endoskopische Therapie

14 Inhaltsverzeichnis Proktologie 25 Anorektale Erkrankungen G. Aumann, M. Anthuber, C. Golling und 25.1 Proktologische Untersuchung Perianalvenenthrombose Analfissur Hämorrhoiden und Analprolaps Innerer Rektumprolaps und Rektozele Äußerer Rektumprolaps Analabszess und Analfistel Rektovaginale, anovaginale Fisteln Erkrankungen der Haut Analekzem Acne inversa Pilonidalsinus Tumoren Anale und perianale intraepitheliale Neoplasie: AIN/PAIN Analkarzinom Adenokarzinom des Analkanals Anorektales Melanom Sachverzeichnis

15 Inhaltsverzeichnis des online verfügbaren Zusatzmaterials Inhaltsverzeichnis des online verfügbaren Zusatzmaterials Pathologische Befunde 9 Divertikulose und Divertikulitis 9.1 Divertikulose 9.2 Divertikulitis 10 Polypen und Polyposis 10.1 Polypen 11 Malignom 12 Submuköse Tumoren 13 Kolitiden - chronisch entzündliche Darmerkrankungen und andere Darmentzündungen 13.4 Colitis ulcerosa Ischämische Kolitis 13.5 Morbus Crohn 13.8 Infektiöse Kolitis 13.9 Strahlenkolitis NSAR-Kolitis Diversionskolitis Andere, seltene Kolitiden 14 Untere gastrointestinale Blutung S. K. Gölder 14.5 Differenzialdiagnosen 15 Gefäßmissbildungen und sonstige vaskuläre Läsionen S. K. Gölder 15.1 Angiodysplasie 16 Melanosis coli 17 Seltene Diagnosen 17.6 Non-Hodgkin-Lymphome 18 Polypektomie und Mukosektomie 14