F R A G E N B O G E N S T R E S S - V E R D A U U N G - T O X I N E

Transkript

1 F R A G E N B G E N S T R E S S - V E R D A U U N G - T X I N E Bitte bringen Sie den Fragebgen zu Ihrem ersten Termin mit Vrname/Name Geburtsdatum Datum: Anleitung: Bitte lesen Sie die Fragen durch und kreuzen in jeder Rubrik an und schätzen Sie die Belastung ggf. als, mittel der e Belastung ein. Zählen Sie die zusammen und ntieren diese im vrgesehenen Feld Die Beantwrtung und spätere Auswertung dient zur Verdeutlichung Ihrer derzeitigen Situatin und gibt weitere Therapiehinweise. TEIL N E B E N N I E R E - S T R E S S A. Vergangenheit B. Gegenwärtig - Stressren jähriger Zeitraum bei Ja, wie war die Belastung? - mittel bei Ja, wie war die Belastung? - mittel Haben Sie Krankheit der Td eines/einer Partners/-in erlebt? Haben Sie Krankheit der Td eines/einer Partners/- in erlebt? Haben Sie Krankheit der Td eines Kindes erlebt? Gibt es eine Trennung der Scheidung? Wurden Sie als Kind körperlich der seelisch mißbraucht? Haben Sie Ihre Bleibe verlren der gab es finanzielle Ntlagen?

2 bei Ja, wie war die Belastung? - mittel bei Ja, wie war die Belastung? - mittel Waren Sie Zeuge eines Traumas der Missbrauchs? Hatten Sie irgendein traumatisches Erlebnis? Sind Sie der Ihr Partner unerwartet arbeitsls gewrden? Gab es in der Umgebung w Sie aufgewachsen sind Alkhlmissbrauch? Haben Sie Prbleme mit Ihrem Partner? Hatten Sie als Erwachsener schwierige der mißbräuchliche Beziehungen? fühlen Sie sich depressiv der ängstlich? Haben Sie finanzielle Ntlagen erlebt? gab es / gibt es Prbleme mit Ihren Kindern? Sind Sie mehr als Jahre krank? Haben Sie Prbleme mit dem Stress in Ihrem Leben umzugehen? Haben Sie eine Scheidung, Trennung hinter sich? Gibt es Prbleme mit Ihren Eltern, Geschwistern, der Familie? Haben Sie eine Kündigung Ihrer Arbeitsstelle erhalten? Gibt es grße Veränderungen in Ihrem Leben (Heirat, Geburt, Umzug etc.)? Summe in Spalten Summe in Spalten vergangene Stressren A gegenwärtiger Streß B

3 C. SELBSTFÜRSRGE Selbstfürsrge Fragen immer meist manch mal kaum immer meist manch mal kaum Schlafen Sie Nachts durch? Essen Sie unterwegs Ihre Mahlzeiten? Gehen Sie vr Uhr schlafen? Treiben Sie mindestens mal wöchentlich Sprt? schlafen Sie mindestens 7 Stunden? Haben Sie Hbbys die Sie entspannen? machen Sie regelmäßig Entspannungsübun gen? Lassen Sie sich massieren, akupunktieren der gehen Sie regelmäßig in die Sauna? Frühstücken Sie? Treffen Sie Freunde einmal wöchentlich? Summe in Spalten Null Summe in Spalten Null Selbstfürsrge C

4 D. NEBENNIERENERSCHÖPFUNG Crtislmangel manch mal ft immer manch mal ft immer Fühlen Sie sich mrgens nach dem Aufwachen müde, auch wenn sie 7 Std. Geschlafen haben? Haben Sie Schmerzen der Entzündungen in Gelenken der Muskeln? Fühlen Sie sich am Nachmittag erschöpft? Wie ft werden Sie krank, erkälten sich der bekmmen eine Grippe? Bekmmen Sie Nachts einen Energieschub? Wie ft ist Ihre Libid geringer als Sie sich wünschen? Wird Ihnen schwindelig der werden Sie reizbar der schläfrig wenn Sie 4-5 Std. Nichts essen? Haben Sie Schwierigkeiten selbst mit geringfügigem Stress umzugehen? Haben Sie verlangen nach salzigem? Sind Sie depressiv und / der haben das Gefühl, dass Ihnen die Energie für jede Art vn Aktivität fehlt? Summe in Spalten Null Summe in Spalten Null NN Erschöpfung D

5 TEIL V E R D A U U N G S S Y S T E M A. DYSBISE bitte ankreuzen: jeweils Punkt leiden Sie inter en Magen Darm Infektinen? Haben Sie ft Juckreiz in der Scheide / am After? Haben Sie chrnische Durchfälle? Haben Sie chrnischen Mundgeruch? Mindestens x wöchentlich Krämpfe, Stuhldrang, Schleim- der Blutbeimischungen im Stuhl? Haben Sie in den letzten Jahren länger als Tage Antazida (Magensäureblcker) eingenmmen? chrnische Verstpfung? Haben Sie im letzten Jahr mehr als x Antibitika bekmmen? ft geistige Leistungsfähigkeit gemindert, Benmmenheitsgefühl? Kmmt Durchfall bei Auslandsreisen vr? Vertragen Sie Khlenhydrate, insbes. Bhnen und Ballaststffe schlecht? Ist ein Vitamin D Mangel festgestellt wrden? Haben Sie ft Energielsigkeit, Müdigkeit? Gibt es empfindliche Reaktinen auf bestimmte Nahrungsmittel? Fühlen Sie sich ft depressiv der ängstlich? Ist eine Autimmunerkrankung festgestellt wrden? leiden Sie unter chrnischen Nasennebenhöhlenprblemen? Ist eine Arthritis der Fibrmyalgie bekannt? Haben Sie ft Blähungen, einen Blähbauch, Bauchbeschwerden? besteht chrnischer Streß? ist ein Säurereflux, Sdbrennen der Hiatusher bekannt? Dysbise B. PANKREAS bitte ankreuzen: Haben Sie -4 Std. nach dem Essen Verdauungsprbleme? Haben Sie geschwllene Knöchel? Haben Sie -4 Std. nach dem essen Blähungen, einen Blähbauch? Bekmmen Sie blaue Flecken? sehen Sie öfter unverdaute Nahrungsreste im Stuhl? Ist eine Glukseintleranz bekannt? leiden Sie unter Chrm. Verstpfung? Haben Sie ft helle überreichende und vluminöse Stühle? Ist der war ein Vitamin B Mangel bekannt? Pankreas

6 C. Galle bitte ankreuzen: Wurde die Gallenblase entfernt? Wurde ein Mangel an Vitamin A, E K festgestellt? besteht chrnischer Durchfall? Galle D. MAGEN bitte ankreuzen: Aufstßen der Blähbauch direkt nach dem Essen? Übelkeit der Völlegefühl nach dem Essen? Juckreiz am After? brüchige der rissige Fingernägel? Akne? Unverdaute Nahrungsreste im Stuhl? Erweiterte Kapillargefäße im Gesicht der Rsacea? besteht Eisenmangel? chrnische Candidse der Parasitenbefall bekannt? bestehen Nahrungsmittelallergien? Blähungen? besteht Eisenmangel? Refluxkrankheit bekannt / Säureblcker? Magen E. LEAKY GUT bitte ankreuzen: Stresstabelle Punktzahl höher als? Dysbise Punktzahl 8 -? Wurde eine Autimmunerkrankung festgestellt? Leaky Gut

7 TEIL T X I N B E L A S T U N G A. Txinbelastung Fragen / unbeka nnt geleg entlich ft / unbeka nnt gelege ntlich ft Chemikalien, chem. Gerüche am Arbeitsplatz? Pestizide (eigener Rasen, Glfen, Glfplatz in der Nähe, Bauernhf, Felder, Weinberge) Elektrmagnetische Strahlung (Leitungen, Starkstrm, Mbilfunkmasten, viel PC Arbeit) Insektizide Schimmel sichtbar, schimmeliger Geruch? Lösungsmittel (Farbe, Lacke, Möbel, Ledermöbel, Reiniger) Quecksilber aus Nahrung (Thunfisch, Schwertfisch, Makrele?) Ölfarbe Hauswände, Künstlerfarbe Blei aus alten Leitungen der Farbe vr 97? Chemikalien, chem Reinigung, Tankstelle Asbestbelastung (Bauschutt 95) Arsenbelastung (Fliesenleger, Bauschutt)? Alkhlknsum Fastfd aus Huhn, Rindfleisch, Fisch, Milch/ Milchprdukte aus knventineller Haltung aktives / passives Rauchen Summe in Spalten Null Summe in Spalten Null A. Txine - 5 geringe Txinbelastung 6-5 txisch belastet 6 - hhe Txinbelastung

8 B. Txine: Symptme Fragen bitte beachten Sie neben der Häufigkeit auch die Qualität der Symptme (, ) 4 4 Kpf- chrnische schmerzen Verstpfung Benmmenheitsgefühl chrnische Übelkeit Schlafstörungen Blähungen nach dem Essen Tränensäcke Augenringe Gelenkschm erzen Augenjucken Arthritis hrgeräusch (Tinnitus) Muskelschmerzen Nebenhöhlenprbleme Schwäche, Müdigkeit, Trägheit Niesreiz Wassereinla gerung Aphten Gewichtszun ahme Chrnischer Husten Verlangen nach bestimmten Nahrungsmi tteln geschwllen e / verfärbte Zunge Unruhe, Reizbarkeit chrnische Akne schlechtes Gedächtnis Schwitzen Knzentrati nsstörungen Hitzewallung Stimmungsschwankung en

9 Ausschlag / Nesselsucht Angst- gefühle 4 4 Haarausfall Depressin unregelmäßiger Herzschlag e Infekte Brnchitis / Asthma Summe in Spalten Null Summe in Spalten Null B. Txine < 5 geringe Symptmatik 5-69 mittlere Symptmatik 7-99 e Symptmatik > 99 sehr e Symptmatik