Möglichkeiten und Grenzen der gelenkserhaltenden Therapie bei Arthrose

Transkript

1 Publikumsvortrag AkadeMI Merian Iselin Spital Möglichkeiten und Grenzen der gelenkserhaltenden Therapie bei Arthrose Dr. med D. Goricki Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH Sportmedizin SGSM

2 Zu meiner Person:

3 Inselspital Bern Grundausbildung Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates

4 Facharztprüfung Schweiz Basisprüfung Chirurgie 2003 Schriftliche und mündliche Prüfung 2008 Harold Vasey Preis für die beste Facharztprüfung gesamtschweizerisch Facharztprüfung Sportmedizin 2013

5 Kantonsspital Olten Fuss und Sprunggelenk Sportverletzungen Prothetik Prof. Reinhard Elke

6 Kantonsspital Chur Unfallchirurgie Fuss und Sprunggelenksverletzungen Sportverletzungen Prothetik

7 Rennbahnklinik Muttenz Leitung Orthopädische Chirurgie untere Extremität 2014 Chefarzt 2015 Leiter Medical Board 2015

8 Expertise Behandlung von Verletzungen und Beschwerden am Knie, Fuss und Sprunggelenk Akute Sportverletzungen/Unfälle Chronische Überlastungsbeschwerden Therapie bei Knorpelverletzungen Behandlung von Fehlstellungen am Fuss und Knie

9 Ziel 1. Rekonstruktion der Strukturen nach Verletzung Funktion Reduktion Risiko Entwicklung einer späteren Arthrose 2. Behandlung der (Prä-)Arthrose Gelenkersatz so spät wie möglich

10 Seit Juni 2017: Gelenkserhaltend Schwerpunkte: Prothetik

11 Arthrose Allgemein

12 Arthrose Allgemein

13 Arthrose Allgemein Häufigste Gelenkerkrankung weltweit - 4 % aller 20-Jährigen 15 bis 30% aller Menschen über 45 Jahren über 70% der Menschen über 70 Jahre leiden unter Arthrose Quelle: Bundesamt für Statistik

14 Arthrose Allgemein V.a. Knie, Fuss, Hüfte und Wirbelsäule betroffen

15 Arthrose Allgemein Abbau Knorpel Entzündung im Gelenkraum Schmerzen Beteiligung angrenzender Knochen Schmerzen Klinik: Schmerzen beim intensiveren Aktivitäten Schmerzen beim Gehen Gehstrecke Schmerzen in Ruhe Nachtruhe gestört

16 Ursachen 1. Knochenbruch durchs Gelenk 2. Verdrehung des Gelenkes mit Verletzung des Knorpels 3. Instabilität (Bsp. Aussenbänder am Sprunggelenk, Kreuzband Knie) 4. Autoimmunerkrankung (Polyarthritis) 5. Infekt 6. Stoffwechselerkrankung (Gicht und Pseudogicht) 7. Genetik 8. Übergewicht 9. Durchblutungsstörung Infarkt Knochen 10. Fehlbelastung (Achsenfehler, Instabilität)

17 Bruch des Knochens durch das Gelenk

18 Verdrehung des Gelenkes mit Verletzung des Knorpels

19 Instabilität Ein instabiles Gelenk führt zu Weiteren Verletzungen am Gelenk weitere Verletzungen am Knorpel frühzeitige Arthrose Vermehrte Scherkräfte am Knorpel stärkere Abnützung am Knorpel frühzeitige Arthrose

20 Autoimmunerkrankung

21 Autoimmunerkrankung Spezialist : Rheumatologe Häufig Behandlung mit speziellen Medikamenten

22 Autoimmunerkrankung

23 Infekt - Insgesamt selten - Nach Infiltration/Chirurgie - Blutvergiftung - Häufiger bei Immunschwäche - Bakterien und die eigenen Immunzellen zerstören den Knorpel Arthroseentstehung im Expresstempo

24 Infekt -Folgen

25 Stoffwechselerkrankung Gicht Pseudogicht

26 Genetik/Verhalten

27 Genetik/Verhalten

28 Übergewicht Relevant höhere mechanische Belastung am Gelenk (V.a. Hüft, Knie und Füsse) Im Fettgewebe werden vermehrt sogenannte Zytokine (Regulatorische Proteine) hergestellt, welche an der Entzündung und am Knorpelabbau beteiligt sind

29 Durchblutungsstörung Knochen/Gelenk

30 Durchblutungsstörung Knochen/Gelenk V.a. Knie, Sprunggelenk und Ellenbogen

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32 Konservative Therapie Einlagen ( Achsenkorrektur; Pufferung) Kräftigung der das Gelenk umgebenden Muskulatur Achsentraining (Bsp. Rumpf und Beckenstabilität positiver Effekt auf das Kniegelenk) Orthesen (Schienen) Infiltrationen (Spritzen) Knorpelernährende Nahrungsergänzungsmittel Ernährung Gewichtsreduktion Reduktion der Entzündung

33 Ernährung Ziel: Zufuhr entzündungsfördernder Lebensmittel zu reduzieren Zufuhr entzündungshemmender Lebensmittel fördern

34 Ernährung Meiden: Reduzieren:

35 Ernährung Bio Obst und Gemüse, fettige Biofischprodukte, Nüsse, Joghurt, Oliven- und Rapsöl

36 Einlagen

37 Orthesen/Schiene

38 Physiotherapie Kräftigung der gelenksstabilisierenden Muskeln Rumpf und Achsentraining Manuelle Therapie Wärmetherapie Kältetherapie Elektrotherapie Magnetfeldtherapie

39 Sport bei Arthrose Grundsatz: Viel Bewegung wenig Belastung! Empfohlene Sportarten Radfahren (Nordic-) Walking/ Wandern Schwimmen Aquajogging Adaptiertes Krafttraining (Funktion, Schmerz )

40 Sport bei Arthrose Grundsatz: Viel Bewegung wenig Belastung! Ungünstige Sportarten Impaktsportarten (Fussball) Skifahren (V.a. auf harter Unterlage) Joggen (V.a. auf harter Unterlage)

41 Benefit des Sports Kontrollierte und massvolle Sportaktivitäten fördern die Belastbarkeit des Knorpels Die muskuläre Koordination (Gelenkskontrolle) kann durch Sport verbessert werden Prophylaxe gegen Übergewicht Stärkung des Immunsystems

42 Schmerzmittel Für kurzfristigen Einsatz gerechtfertigt Insgesamt hohe Nebenwirkungen bei längerfristigem Gebrauch Ideal für den bedarfsweisen Einsatz

43 Cortison Hoher Nutzen zur Reduktion der Entzündung Kurzfristig guter Erfolg Minimale Nebenwirkungen Chronischer Gebrauch wirkt sich negativ auf den Knorpel aus

44 Hyaluronsäure Guter Nutzen bei leicht bis mittelgradiger Arthrose Wenig Nutzen bei ausgeprägter Arthrose Nur ein Teil der Patienten profitiert Oft Monate dauernde Besserung Keine relevanten Nebenwirkungen (ev. Allergie)

45 PRP Injektion (Platelet rich Plasma) Wachstumsfaktoren werden aus dem eigenen Blut extrahiert und ins Gelenk gespritzt Hoher Aufwand Reproduzierbare Resultate bez. Schmerzmodulation Keinen Effekt auf Knorpelaufbau Häufig schmerzhafte Injektion

46 Weitere Komplikationen von Kortison Infektionsrisiko: zw. 1:3 000 und 1:

47 Fehlplatzierung der Spritzen Knie 240 Gelenke, in vivo Studie 10-25% falsch platziert Jackson et al. 2003, J Bone Surg.

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49 3 Säulen der gelenkserhaltenden Therapie/Chirurgie 1. Orthobiologie 2. Achsenverhältnisse 3. Stabilität (Bänder, Sehnen)

50 Knorpelverschleiss lokalisiert - generalisiert

51 Orthobiologie Ziel Knorpelersatzgewebe Voraussetzung: Nur lokalisierte Defekte lassen sich behandeln

52 Orthobiologie Mikrofrakturierung: Bei kleinen Defekten Gute kurz- bis mittelfristige Resultate Knorpelersatzgewebe teils minderer Qualität Einfach anwendbar

53 Orthobiologie AMIC (Autologe membraninduzierte Chondrogenese) Aufwendigere Technik, oftmals nur über Eröffnung des Gelenkes durchführbar Gute mittelfristige Resultate (bis 5 Jahre nach OP) Höhere Qualität des Knorpelersatzgewebes Für mittelgrosse Defekte 2-6 cm 2

54 Orthobiologie Vorteil AMIC gegenüber Mikrofrakturierung alleine Bessere Anordnung der Stammzelllen in der Matrix der Membran kompakteres Knorpelersatzgewebe Nachteil: aufwendigeres Verfahren

55 Knorpelzelltransplantation Zweizeitige Operation mit Knorpelentnahme im Gesunden Bereich und Transplantation ca. 4 Wochen nach 1. Eingriff

56 Knorpelzelltransplantation Sehr aufwendiges Verfahren Hohe Kosten Tendenz die besten Resultate bez. Knorpelregenerat

57 Zukunftsausblick Knorpelzellen aus Nasenknorpel (Nasenscheidewand) Versuche zeigen besseres Knorpelregenerat Stammzellen aus anderem Gewebe (V.a. Bauchfett) als Zellmaterial für die spätere Umwandlung zu Knorpelzellen Wachstumsfaktoren als wichtige Botenstoffproteine und Signalstoffe 3-dimensionale Membranen, welche als Netzwerk für die Zellen dienen

58 Achse

59 Achse Orthoradiogramm = Ganzbeinaufnahme

60 Achse

61 Achse Zur Entlastung eines O-Beines Leichte Überkorrektur ins X- Bein Entlastung X-Bein Leichte Überkorrektur ins O- Bein

62 Bandstabilität Wiederherstellung des Bandstabilität

63 Meniskus Funktion: Stabilität und Pufferung

64 Meniskusverletzung Therapiemöglichkeiten

65 Fälle

66 Fall 1 59 jähriger Patient mit schmerzhaftem Sprunggelenk 10 Jahre nach unbehandelter Distorsionsverletzung des Sprunggelenkes. Nicht korrekt behandelte Aussenbandverletzung Entwicklung einer schmerzhaften Arthrose des Sprunggelenkes

67 Fall 1 Präoperative Sz VAS 7, postoperativ nach 5 Jahren VAS 1-2

68 Fall 1 Präoperativ VAS 7, postoperativ VAS 1-2

69 Fall 2 49 jähriger Patient mit fortgeschrittener Arthrose am Innengelenk, Zustand nach Kreuzbandersatz vor 20 Jahren

70 Fall 2

71 Fall 2

72 Fall 2

73 Fall 3 16 jährige Patientin, intensiver Sport (Tanz, Ballett) mit Blockaden und Schmerzen am linken Knie

74 Fall 3

75 Fall 3 Erstellen eines Behandlungsplanes: Knorpel

76 Fall 3 Achse!

77 Fall 3 Lokal: Planung mit 1-2 Alternativen im Backup

78 Fall 3

79 Fall 3 3 Monate nach der Operation komplett schmerzfrei im Alltag sowie beim Sport

80 Grenzen

81 Take Home Message - Was nehme ich mit nach Hause Ziel jeder Verletzung oder Erkrankung am Gelenk ist es die später womöglich einsetzende Arthrose zu verhindern oder zumindest hinauszuschieben Die Arthrose in einem frühen Stadium sollte immer gründlich abgeklärt werden: Sind gelenkerhaltende Massnahmen möglich, welche die Beschwerden lindern oder das Fortschreiten der Arthrose eindämmen/verhindern

82 Take Home Message - Was nehme ich mit nach Hause Konservative Therapie vollständig ausschöpfen Die 3 Säulen der Beurteilung eines Gelenkes 1. Knorpel 2. Achse 3. Stabilität Langfristiger Plan!!!!

83 Ende

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