Modul 1 CED. Vertrag. zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

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1 Modul 1 CED Vertrag zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) gemäß 84 Abs. 1 Satz 5 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen Schützenhöhe Dresden - nachfolgend KV Sachsen genannt - und der BARMER Ersatzkasse Axel-Springer-Str. 44, Berlin - nachfolgend BARMER genannt -

2 Inhaltsverzeichnis Präambel 1 Geltungsbereich 2 Ziele, Zielvereinbarungen 3 Teilnahme der Vertragsärzte 4 Leistungen des teilnehmenden Vertragsarztes 5 Aufgaben der KV Sachsen 6 Aufgaben der BARMER 7 Vergütung und Abrechnung 8 Begleitende Evaluation und Controlling des Vertrages 9 Maßnahmen bei Vertragsverletzung 10 Datenschutz 11 Inkrafttreten und Kündigung Seite 2 von 9

3 Präambel Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) werden als chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) zusammengefasst. In Deutschland sind etwa Patienten an einer CED erkrankt. Ungefähr % der Patienten haben eher schwere, komplexe Verläufe, die intensive Therapiemaßnahmen, die teilweise auch nebenwirkungsbehaftet sein können, benötigen. Durch die Einführung von Infliximab(IFX)-Biosimilars wurde Anfang 2015 die Diskussion bezüglich der Indikationsbreite und der Sinnhaftigkeit des Einsatzes von IFX- Biosimilars innerhalb des gesamten Therapiekonzeptes begonnen. Seitdem wurde der Einsatz von Biosimilars vielfach diskutiert und von verschiedenen Seiten untersucht. Die neusten Erkenntnisse wurden zuletzt von der EMA in einer Informationsbroschüre Biosimilars in the EU publiziert. Perspektivisch werden weitere Biosimilars in den Markt kommen. Daher ergeben sich auch für die Zukunft weitere Optimierungspotentiale in der Verordnungsstruktur der Biologika und Biosimilar bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Gemeinsam wollen der Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands e.v. (bng) mit seiner Regionalgruppe in Sachsen, die KV Sachsen und die BARMER mit diesem Vertrag die fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen für eine am individuellen Krankheitsverlauf abgestimmte, qualitätsgesicherte und passgenaue Behandlung nach den allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse durch in der CED-Therapie erfahrenen Ärzte etablieren. Dabei soll aber auch der medizinische und pharmakologische Fortschritt berücksichtigt und die therapeutische Vorgehensweise diskutiert werden. Seite 3 von 9

4 1 Geltungsbereich (1) Der Vertrag findet Anwendung in der Versorgungsregion der KV Sachsen. (2) Der Vertrag gilt für die Versicherten der BARMER, die in den teilnehmenden Praxen in Sachsen behandelt werden und die Voraussetzungen nach 3 erfüllen sowie für die nach 2 teilnehmenden Vertragsärzte. Satz 1 gilt auch im Rahmen der Vereinigung der BARMER mit einer anderen Krankenkasse für alle Versicherten der im Zuge dieser Vereinigung in der Rechtsnachfolge entstehenden neuen Krankenkasse. 2 Ziele, Zielvereinbarungen Um die Betreuungsqualität sowie die Wirtschaftlichkeit der Therapie von CED- Patienten zu verbessern werden folgende Ziele vereinbart: (1) Eine Verbesserung der Betreuung von CED-Patienten im Bereich der KV Sachsen sollen durch verbesserte Fortbildungsmaßnahmen und durch eine bessere Vernetzung erreicht werden. (2) Die BARMER informiert die KV Sachsen in quartalsweisen Gesprächen in geeigneter Form zu den Verordnungszahlen von Biologika und Biosimilars für Versicherte mit CED. (3) Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wurde im 1 Abs. 3 des Artikels 2 der Zielvereinbarung im Arzneimittelbereich für das Jahr 2018 für die Gastroenterologen eine Biosimilarquote in Höhe von 22,5 % vereinbart. Für das erste Jahr des Vertrages vereinbaren die Vertragspartner innerhalb der Indikation CED für den Anteil der biosimilaren Arzneimittel an allen intravenös zu applizierenden TNFα-Inhibitoren (gemessen in definierten Tagesdosen DDD) eine Zielquote von 22,5 % für das Jahr Bei Nichterreichen der Zielquote kann dieses Modul innerhalb von drei Monaten von der BARMER gekündigt werden. (4) Möglichkeiten zur leitliniengerechten, stufenweisen Therapieeskalation mittels Dosisanpassung, Anpassung der Dosierintervalle und Einsatz von Kombinationstherapien sollen vor Einsatz von Biologika geprüft werden. Seite 4 von 9

5 3 Teilnahme der Vertragsärzte (1) Teilnahmeberechtigt sind folgende im Bereich der KV Sachsen zugelassenen, angestellten sowie ermächtigten Ärzte mit der Anerkennung zum Führen der Facharztbezeichnung für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie oder mit der Anerkennung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinder - Gastroenterologie mit der Anerkennung zum Führen der Facharztbezeichnung für Innere Medizin mit fachärztlicher Niederlassung und der Genehmigung zur Durchführung der Koloskopie. soweit sie die nachfolgenden weiteren persönlichen/sachlichen Voraussetzungen erfüllen: a) Nachweis eines Zertifikates CED Schwerpunktpraxis im bng oder b) Betreuung von mindestens 50 CED-Patienten pro Jahr/Praxis (Nachweis in zumindest einem Jahr ab 2013). (2) Der Arzt erbringt einen jährlichen Nachweis über die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema CED mit zumindest 12 CME-Punkten/Jahr gegenüber der KV Sachsen. (3) Die Ärzte erklären ihre Teilnahme an diesem Modul gegenüber der KV Sachsen gemäß Anlage 1. (4) Bei Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit endet die Teilnahme an diesem Vertrag. (5) Die Teilnahme an diesem Vertragsmodul wirkt sich für den Vertragsarzt positiv auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung aus. Es gelten die Regelungen des 6 des Vertrages über ein strukturiertes Arzneimittel-Management von Biologika und Biosimilars (Biolike) in Sachsen gemäß 84 Abs. 1 Satz 5 SGB V (Rahmenvertrag). Seite 5 von 9

6 4 Leistungen des teilnehmenden Vertragsarztes Mit der Teilnahme an diesem Vertrag übernimmt der behandelnde Arzt folgende über die vertragsärztliche Regelversorgung hinausgehende Aufgaben: 1) Der teilnehmende Arzt informiert den Patienten umfassend über das Krankheitsbild und Therapie der CED. 2) Der teilnehmende Arzt prüft bei einer medikamentösen Neueinstellung unter Berücksichtigung der Therapieziele eine Einstellung auf Biosimilars. 3) Der teilnehmende Arzt überprüft bei allen auf ein biologisches Referenzarzneimittel eingestellten CED-Patienten der BARMER grundsätzlich die Möglichkeit einer Umstellung unter therapeutisch-medizinischen Aspekten auf ein korrespondierendes Biosimilar. 4) Der teilnehmende Arzt überprüft im Rahmen der Therapie eine evidenzbasierte Deeskalation gemäß Leitlinie. 5 Aufgaben der KV Sachsen 1) Die KV Sachsen veröffentlicht den Vertrag in ihren satzungsgemäßen Veröffentlichungsorganen. 2) Die KV Sachsen informiert die Ärzte über den Vertragsabschluss. 3) Die KV Sachsen übermittelt der BARMER quartalsweise eine Liste der teilnehmenden Ärzte gemäß Rahmenvereinbarung über die elektronische Übertragung von Daten zwischen der KV Sachsen und der BARMER. 6 Aufgaben der BARMER 1) Die BARMER informiert ihre Versicherten im Sinne einer qualitätsgesicherten Versorgung auf Anfrage umfassend und zeitnah über die Inhalte dieses Moduls. 2) Sie erfüllt ihre Verpflichtung aus 73 Abs. 8 Satz 1 SGB V gegenüber den Ärzten oder der KV Sachsen. Seite 6 von 9

7 7 Vergütung und Abrechnung 1) Zur Optimierung der Umsetzung der geplanten Strukturmaßnahmen erhält der teilnehmende Arzt für jeden auf ein Biosimilar neu eingestellten oder umgestellten Patienten mit gesicherter Diagnose einer CED gemäß ICD 10 (K50.-, K51.-) eine pauschale Strukturzulage. a. Im ersten Quartal der Neueinstellung/Umstellung können die teilnehmenden Ärzte die pauschale Strukturzulage in Höhe von 25,00 EURO mit der Abrechnungsnummer 99680A einmalig pro Patient ansetzen. b. In den Folgequartalen können die Ärzte die pauschale Strukturzulage in Höhe von 20,00 EURO einmal pro Behandlungsfall mit der Abrechnungsnummer 99680B ansetzen. 2) Die Vergütungen nach diesem Vertrag werden durch die BARMER außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung gezahlt. Die abgerechneten Leistungen werden kassenseitig im Formblatt 3 Abrechnung (Konto 400, Kapitel 99, Abschnitt 3) mit den Abrechnungsnummern 99680A und 99680B bis zur 6. Ebene ausgewiesen. Die KV Sachsen ist berechtigt, von den teilnehmenden Ärzten die jeweils gültigen Verwaltungskosten zu erheben. 8 Begleitende Evaluation und Controlling des Vertrages (1) Die Vertragspartner stimmen gemäß dem Rahmenvertrag in einem quartalperiodisch stattzufindenden Turnus in geeigneter Form die Vertragsentwicklung ab. Das Protokoll der Gespräche wird von der BARMER erstellt und der KV Sachsen zur Verfügung gestellt. (2) In der Abstimmung werden von der BARMER regelmäßig Verordnungsdaten zum Einsatz der Biologika der KV Sachsen vorgelegt, anhand derer der Erfolg des Vertrages diskutiert wird. Bestandteil der Diskussionen sollten sein: 1) Anzahl der teilnehmenden Ärzte (Verbreitungsgrad). 2) Der Anteil biosimilarer Verordnungen an der Gesamtverordnungsanzahl der von diesen Vertrag umfassten biologischen Arzneimitteln bezogen auf die Indikation CED. 3) Der Vergleich des Anteils der biosimilaren Verordnungen zur Gesamtverordnungszahl definierten biologischen Wirkstoffen mit dem Anteilsverhältnis der GKV im Bereich der KV bezogen auf die Indikation CED. (Daten werden von der KV Sachsen zur Verfügung gestellt). Weitere Zielkennzahlen können jederzeit von den Vertragspartnern vereinbart werden. Seite 7 von 9

8 (3) Die Vertragspartner stimmen im Rahmen einer gesonderten Vereinbarung (Biolike) ein gemeinsames Informations- und Beratungskonzept zu Biologika für die Vertragsärzte ab, welches die evidenzbasierte, wirtschaftliche Verordnung von Biologika fördern soll. Besonderer Fokus des Informationskonzepts richten die Vertragspartner dabei auf den Einsatz von Biosimilars und beginnen die aktive Kommunikation spätestens zwei Quartale nach Start des Moduls. 9 Maßnahmen bei Vertragsverletzung Verstößt der teilnehmende Arzt gegen die eingegangenen vertraglichen Verpflichtungen, können u. a. nachfolgende Maßnahmen ergriffen werden: 1) schriftliche Aufforderung durch die Vertragspartner, die vertraglichen Verpflichtungen einzuhalten 2) bei fortgesetzter Nicht-Einhaltung auch Ausschluss aus dem Vertrag 3) keine Vergütung bzw. ggf. nachträgliche Korrektur bereits erfolgter Vergütungen 10 Datenschutz 1) Die Vertragspartner verpflichten sich, die Bestimmungen nach dem Bundesdatenschutzgesetz und über den Schutz der Sozialdaten nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) einzuhalten, insbesondere personenbezogene Daten nur zur Erfüllung, der sich aus dem Vertrag ergebenden Aufgaben zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Die Vertragspartner unterliegen hinsichtlich der Daten der Versicherten (Patienten) sowie deren Krankheiten der Schweigepflicht. Die Verpflichtung zur Einhaltung des Daten- und Sozialgeheimnisses und der Schweigepflicht bleibt auch nach Ende des Vertragsverhältnisses bestehen. 2) Die wissenschaftliche und statistische Auswertung dieses Vertrages erfolgt ausschließlich mit anonymisierten Daten, die einen Rückschluss auf die betroffenen Versicherten nicht zulassen. 11 Inkrafttreten und Kündigung Dieses Modul tritt zum in Kraft. Im Übrigen gelten die Regelungen des Rahmenvertrages. Seite 8 von 9

9 Dresden, den Dresden, den Gez. Dr. med. Klaus Heckemann Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen Gez. Dr. Fabian Magerl Landesgeschäftsführer der BARMER in Sachsen Wuppertal, den Gez. Nikolaus Schmitt Abteilungsleiter Verordnete Leistungen der BARMER Hauptverwaltung Seite 9 von 9