Versorgungsmodul 1 Rheuma zu Anlage 5 Biolike

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1 Versorgungsmodul 1 Rheuma zu Anlage 5 Biolike zum Vertrag nach 140a SGB V zur Verbesserung und Förderung der vernetzten medizinischen Versorgung in Thüringen (Rahmenvertrag) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen vertreten durch die 1. Vorsitzende Frau Dr. med. Annette Rommel (im Folgenden KVT genannt) und der BARMER vertreten durch den Vorstand (im Folgenden Vertragspartner genannt)

2 Inhaltsverzeichnis Präambel 1 Geltungsbereich 2 Ziele, Zielvereinbarungen 3 Teilnahme des Arztes 4 Leistungen des teilnehmenden Arztes 5 Teilnahme des Versicherten 6 Aufgaben der KVT 7 Aufgaben der BARMER 8 Abrechnung und Vergütung 9 Begleitende Evaluation und Controlling 10 Maßnahmen bei Vertragsverletzung 11 Schlussbestimmungen Anhang Anhang 1 Übersicht rabattierte Arzneimittel Seite 2 von 8

3 Präambel Der Begriff Rheuma wird umgangssprachlich für Schmerzzustände im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates, die nicht durch eine Verletzung oder ein Tumorleiden bedingt sind, eingesetzt. Rheuma ist keine Diagnose im engeren Sinne und auch kein einheitliches Krankheitsbild. Vielmehr sind dem Obergriff Rheuma ca. 400 einzelne Erkrankungen mit zum Teil unterschiedlichen Ursachen, Symptomen und Verläufen zuzuordnen. Eine Untergruppe ist das entzündliche Rheuma. Die Erkrankungen dieser Gruppe können zu Strukturveränderungen an den Gelenken, zu Einbußen an Lebensqualität und Funktionalität sowie schließlich zu einer verkürzten Lebenserwartung führen. Obgleich die Ursachen der meisten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht geklärt sind, hat es in den letzten Jahren große Fortschritte im Verständnis der Krankheitsentstehung gegeben, die zu neuen wirkungsvollen Behandlungsmöglichkeiten geführt haben. Die heute verfügbaren Therapiestrategien ermöglichen zunehmend eine effektive Kontrolle der Krankheitsaktivität und somit die Verhinderung der Zerstörung der Gelenke sowie der damit verbundenen Folgen. Durch die Einführung von Biosimilars wurde Anfang 2016 die Diskussion bezüglich der Indikationsbreite und der Sinnhaftigkeit ihres Einsatzes innerhalb des gesamten Therapiekonzeptes begonnen. Seitdem wurde der Einsatz von Biosimilars vielfach diskutiert und von verschiedenen Seiten untersucht. Die neuesten Erkenntnisse wurden zuletzt von der EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) in einer Informationsbroschüre Biosimilars in the EU und von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft im Leitfaden für Biosimilars publiziert. Grundsätzlich bestehen keinerlei Unterschiede in der Therapie zwischen dem Referenzarzneimittel und dem Biosimilar. Perspektivisch werden weitere Biosimilars auf den Markt kommen. Daher ergeben sich auch für die Zukunft weitere Optimierungspotentiale in der Verordnungsstruktur der Biologika und Biosimilars bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die BARMER und die KVT möchten die Ärzte im rationalen, leitliniengerechten Einsatz der Biologika bei Rheuma mit Informationen unterstützen und eine evidenzbasierte und wirtschaftliche Therapie fördern, die auch die Möglichkeit der leitliniengerechten Deeskalation beinhaltet. 1 Geltungsbereich (1) Dieses Versorgungsmodul findet Anwendung in der Versorgungsregion der KVT. (2) Dieses Versorgungsmodul gilt für die Versicherten der BARMER, die in den teilnehmenden Praxen in Thüringen auf Grund von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gemäß 5 behandelt werden. Seite 3 von 8

4 2 Ziele, Zielvereinbarungen Um die Betreuungsqualität sowie die Wirtschaftlichkeit der Therapie von Rheuma-Patienten zu verbessern, werden folgende Ziele vereinbart: 1. Eine Verbesserung der Betreuung von Rheuma-Patienten im Bereich der KVT soll durch ein verbessertes Angebot von gemeinsamen Fortbildungsmaßnahmen und durch eine bessere Vernetzung in der ambulanten Behandlung erreicht werden. 2. Die KVT wird in den quartalsweise durchzuführenden Gesprächen über die Entwicklung der Verordnungszahlen der Biologika und Biosimilars für Versicherte der BARMER im Indikationsbereich Rheuma informiert. 3. Die zum Vertragsabschluss erreichte Quote der aktuell verfügbaren biosimilaren Arzneimittel mit der Indikation Rheuma liegt bei 16 % der verordneten definierten Tagesdosen (DDD) von biologischen Arzneimitteln pro Quartal. Innerhalb des ersten Vertragsjahres wird eine Quotensteigerung der Biosimilars um weitere 3 % der Verordnungen von biologischen Arzneimitteln je Quartal vereinbart. Zu den Zielquoten ab dem zweiten Vertragsjahr sowie bei Nichterreichen der Zielquoten verständigen sich die Vertragspartner über das weitere Vorgehen im Vertragsbeirat gemäß 9 des Rahmenvertrages. 4. Die Ärzte werden über die Möglichkeit einer leitliniengerechten Therapiedeeskalation bei gesicherter klinischer Remission informiert. Die leitliniengerechte, stufenweise Therapiedeeskalation mittels Dosisanpassung, Anpassung der Dosierintervalle und Einsatz von Kombinationstherapien ist Teil des gemeinsamen Informations- und Beratungskonzeptes. 3 Teilnahme des Arztes (1) Teilnahmeberechtigt sind alle Ärzte, die die nachfolgenden persönlichen und sachlichen Teilnahmevoraussetzungen erfüllen: a) Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Fachärzte für Innere Medizin mit der Genehmigung der Erbringung fachgruppenfremder rheumatologischer Leistungen, b) Betreuung/Behandlung von mehr als 200 Patienten pro Quartal mit entzündlichen Rheumaerkrankungen und c) Nachweis über regelmäßige Fortbildungen von jährlich 20 CME-Punkten, davon 15 CME- Punkte in Diagnose und der nicht-operativen Therapie chronisch entzündlicher Rheumaerkrankungen in Präsenzveranstaltungen. Bei Bedarf kann die BARMER diesen Nachweis vom Arzt abfordern. d) Vorhaltung eines Sonographiegerätes, Röntgenapparates und Rheumalabors ggf. in Kooperation/Überweisung. (2) Im Übrigen gelten die Regelungen in 3 des Rahmenvertrages zur Teilnahme von Ärzten. Seite 4 von 8

5 4 Leistungen des teilnehmenden Arztes (1) Mit der Teilnahme an diesem Versorgungsmodul übernimmt der behandelnde Arzt folgende über die vertragsärztliche Regelversorgung hinausgehende Aufgaben: 1. Der teilnehmende Arzt informiert den Patienten umfassend über das Krankheitsbild und die Therapie im Rahmen der rheumatischen Diagnose. Des Weiteren übernimmt er die Aufklärung des Versicherten über den Behandlungsplan inkl. möglicher Neben- und Wechselwirkungen der Medikamente. Dem Versicherten werden ein schriftlicher Medikationsplan und geeignete Informationsmaterialien (z. B. Merkblätter für Patienten der DGRh) zur Verfügung gestellt. Eine Stärkung der Arzneimitteltherapiesicherheit kann mit Hilfe der Dokumentation im RABBIT-Register erfolgen. 2. Festlegung und Überprüfung der Einhaltung und Erreichung individueller an Aktivität- und Funktionscores (z. B. DAS28, BASDAI, FFbH) ausgerichteten Zielwerte mit dem Patienten. 3. Prüfung und Durchführung der Deeskalation in Abstimmung mit dem Patienten bei ausreichend langer Remission. 4. Erstellung und Übergabe bzw. Zusendung des Arztbriefes an den mitbehandelnden Hausarzt spätestens 14 Tage nach Behandlungstermin mit den entsprechenden Untersuchungsergebnissen und Diagnosen inkl. weitergehenden Behandlungsempfehlungen. 5. Für die Absicherung der Verdachtsdiagnosen wird dem Patienten ein Termin innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach Anfrage angeboten. 6. Festlegung von Wiedervorstellungsterminen. 7. Abstimmung der Medikation und Behandlungsplanung zwischen dem Rheumatologen und dem Hausarzt. 8. Der teilnehmende Arzt prüft bei einer Neueinstellung unter Berücksichtigung der Therapieziele eine Einstellung auf Biosimilars. 9. Der teilnehmende Arzt überprüft bei allen auf ein Originalpräparat eingestellten Rheuma- Patienten der BARMER grundsätzlich die Möglichkeit einer Umstellung unter therapeutisch-medizinischen Aspekten auf das entsprechende Biosimilar. 10. Der teilnehmende Arzt kennzeichnet in der Abrechnung die teilnehmenden Patienten durch Angabe der Abrechnungsnummer (Abr.-Nr.) (2) Die Teilnahme an diesem Versorgungsmodul wirkt sich für den Arzt auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung aus und gilt als Beitritt zu den entsprechenden Rabattverträgen (Anhang 1) der BARMER. Gemäß 106b Abs. 4 Nr. 2 SGB V sind die durch in Anhang 1 definierten Arzneimittel nicht Gegenstand der Prüfung nach 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V (Auffälligkeitsprüfung). Die Verordnungen dieser Arzneimittel für alle vom ergänzenden Versorgungsmodul betroffenen Patienten der BARMER gelten für die teilnehmenden Ärzte als wirtschaftlich und sind daher bei einer Zielquotenermittlung für die zur Prüfung vorgesehenen Ärzte vor Einleitung einer Auffälligkeitsprüfung im Rahmen der Vorabprüfung und auch durchgängig im gesamten Prüfverfahren selbst, bei der Ermittlung des arztbezogenen Ist-Wertes der jeweiligen Quote, jedoch nur im Bereich der Nichtleitsubstanzen unberücksichtigt zu lassen. Seite 5 von 8

6 5 Teilnahme des Versicherten (1) An diesem Versorgungsmodul können Versicherte mit der gesicherten Diagnose einer der nachfolgend benannten rheumatischen Erkrankungen ICD-ID ICD Text L40.5 Psoriasis-Arthropathie M05.* M06.* Seropositive chronische Polyarthritis Seronegative chronische Polyarthritis M07.2 Spondylitis psoriatica M07.3* M08.0* Sonstige psoriatrische Arthritiden Juvenile chronische Polyarthritis, adultery Typ M45.* teilnehmen, wenn Spondylitis ankylosans a) diese eine hohe Krankheitsaktivität definiert durch Assessment-Scores für Aktivität und Funktion (DAS28, BASDAI) aufweisen: oder Rheumatoide Arthritis: DAS28 > 3,2 Spondylitis/Spondyloarthritis: BASDAI > 2 Psoriasis Arthritis: DAS28 > 3,2 b) die Notwendigkeit der Optimierung der Basistherapie besteht oder c) die geplante Umstellung auf ein wirtschaftliches Arzneimittel gemäß Anhang 1 erfolgt ist oder d) die Deeskalation der Dosis eines Biologikums oder eines Biosimilars geplant ist. (2) Darüber hinaus können Versicherte mit einer Verdachtsdiagnose einer rheumatischen Erkrankung gemäß Abs. 1 an diesem Versorgungsmodul eingeschränkt teilnehmen, um eine zeitnahe Abklärung der Verdachtsdiagnose gewährleisten zu können. (3) Wird der Verdacht einer rheumatischen Erkrankung gemäß Abs. 1 bestätigt, nimmt der Versicherte weiterhin an diesem Versorgungsmodul teil. Sollte sich der Verdacht einer rheumatischen Erkrankung gemäß Abs. 1 nicht bestätigen, endet die Teilnahme des Versicherten automatisch. (4) Im Übrigen gelten die Regelungen in 4 des Rahmenvertrages zur Teilnahme von Versicherten. Seite 6 von 8

7 6 Aufgaben der KVT (1) Die KVT informiert die Ärzte umfassend über dieses Versorgungsmodul in Verbindung mit der Anlage 5 des Rahmenvertrages sowie bei Änderungen im Rahmen dieses Versorgungsmoduls und unterstützt die teilnehmenden Ärzte insbesondere bei der Organisation und Durchführung dieses Versorgungsmoduls durch das Angebot zur Teilnahme an Qualitätszirkeln. (2) Die KVT prüft zu Beginn der Teilnahme des Arztes an diesem Versorgungsmodul, ob die Teilnahmevoraussetzungen nach 3 erfüllt sind. 7 Aufgaben der BARMER (1) Die BARMER informiert ihre Versicherten im Sinne einer qualitätsgesicherten Versorgung auf Anfrage umfassend und zeitnah über die Inhalte dieses Versorgungsmoduls. (2) Sie erfüllt ihre Verpflichtung aus 73 Abs. 8 Satz 1 SGB V gegenüber den Ärzten sowie der KVT. 8 Abrechnung und Vergütung (1) Zur Abklärung einer Verdachtsdiagnose einer rheumatischen Erkrankung gemäß 5 Abs. 1 erhält der teilnehmende Arzt für die Erstuntersuchung eine Abklärungspauschale je teilnehmenden Versicherten. Abr.-Nr. Leistungsinhalt/Vergütungsvoraussetzungen Vergütung Bestätigung einer rheumatischen Erkrankung gemäß 5 Abs Euro Ausschluss einer Verdachtsdiagnose 30 Euro Die Abklärungspauschale kann nur einmalig für den jeweiligen Versicherten während der Vertragslaufzeit durch den teilnehmenden Arzt abgerechnet werden. Eine Abrechnung der Abklärungspauschale (Abr.-Nr ) neben der quartalsweisen pauschalen Strukturzulage (Abr.-Nr ) ist im gleichen Quartal nicht möglich. (2) Zur Optimierung der Umsetzung der geplanten Strukturmaßnahmen erhält der teilnehmende Arzt eine quartalsweise pauschale Strukturzulage in Höhe von 25 Euro je teilnehmenden Rheuma-Patient. Die Abrechnung erfolgt mit der Abr.-Nr (3) Die Abrechnung und Vergütung der Leistungen erfolgt gemäß den Regelungen in den 6 und 7 des Rahmenvertrages. Seite 7 von 8

8 9 Begleitende Evaluation und Controlling (1) Die Vertragspartner stimmen gemäß 4 Abs. 3 der Anlage 5 zum Rahmenvertrag Gespräche zur Vertragsentwicklung in einem quartalsperiodisch stattzufindenden Turnus ab. Das Protokoll der Gespräche wird von der BARMER erstellt und der KVT zur Verfügung gestellt. (2) In der Abstimmung werden von der BARMER regelmäßig Verordnungsdaten zum Einsatz der Biologika der KVT vorgelegt, anhand derer der Erfolg des Versorgungsmoduls bewertet wird. (3) Elementare Bestandteile dieser Gespräche sind: a) die Anzahl der teilnehmenden Ärzte (Verbreitungsgrad), b) der Anteil biosimilarer Verordnungen an der Gesamtverordnungsanzahl der in Anhang 1 genannten biologischen Arzneimittel. (4) Weitere Zielkennzahlen, auf Basis der von der BARMER zur Verfügung gestellten Daten, können von den Vertragspartnern vereinbart werden. (5) Die Vertragspartner stimmen ein gemeinsames Informations- und Beratungskonzept zu Biologika für die Ärzte ab, welches die Ärzte bei der evidenzbasierten, wirtschaftlichen Verordnung von Biologika unterstützen soll. Besonderen Fokus des Informationskonzeptes richten die Vertragspartner dabei auf den Einsatz von Biosimilars und beginnen die aktive Kommunikation spätestens zwei Quartale nach Start dieses Versorgungsmoduls. 10 Maßnahmen bei Vertragsverletzung Verstößt der teilnehmende Arzt gegen seine eingegangenen vertraglichen Verpflichtungen entscheidet der Vertragsbeirat gemäß 9 des Rahmenvertrages über das weitere Vorgehen. 11 Schlussbestimmungen Sofern in diesem Versorgungsmodul nichts Abweichendes vereinbart wird, gelten die Regelungen des Rahmenvertrages sowie der Anlage 5 des Rahmenvertrages. Seite 8 von 8