Patellofemorale Schmerzen

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1 Patellofemorale Schmerzen Patellofemorale Schmerzen C. Stukenborg Colsman, C. J. Wirth Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover Die Behandlung des anterioren Knieschmerzes und einer Instabilität des Streckapparates ist schwierig und keine Methode ist für alle Patienten geeignet. Patienten mit patellofemoralen Schmerzen benötigen eine gründliche klinische Untersuchung und eine genaue Anamnese. Die Kenntnis möglicher Verletzungsmechanismen sowie die gründliche Untersuchung der die Patella umgebenden Weichteile ermöglicht die Eingrenzung der Ursachen für den anterioren Knieschmerz oder einer patellofemoralen Instabilität. Neben den a.±p. Standardröntgenaufnahmen des Kniegelenkes im Stehen wird eine Patellatangential aufnahme in 30 ± 458 sowie ein streng seitliche Aufnahme benötigt. Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen erfolgreich und sollte vor jeder operativen Maßnahme ausgeschöpft werden. Die konservative Therapie beinhal tet die Krankengymnastik zum Auftrainieren des M. vastus medialis, Dehnen des M. quadriceps bei Verkürzung, pro piozeptives Training, Kräftigung der Hüftaußenrotatoren, Medikamente (Antiphlogistika), physikalische Therapie (Kryotherapie, Ultraschall, Iontophorese usw.) und Orthe sen (Patellabandagen, Taping). Bei notwendiger Operation ist ein laterales Release für die pathologisch rotierte Patella (Patella Tilt) geeignet. Manchmal sind schmerzhafte Vernarbungen, Retinakula, Neurome oder Plicae zu entfernen. Die Wiederherstellung des proximalen Patellaalignments kann durch arthrosko pische und/oder offene Zugänge erreicht werden. Symp tomatische Knorpelläsionen und ausgedehnte Instabilitä ten des Streckapparates erfordern häufig distale Eingriffe, z. B. in Form einer medialen oder anteromedialen Tubero sitas tibia Transposition. Die aktuelle Therapie des patellofemoralen Schmerzes schließt eine genaue Anamnese und Diagnose, eine kon servative Therapie unter Einschluss der gesamten Bewe gungskette, die Wiederherstellung der Patellabalance, die minimalchirurgische Intervention und eine genaue Indika tion für die jeweilige Operationstechnik ein. Einleitung Schmerzen im Bereich der Patella oder des Streckappa rates sind häufig und werden unter dem Oberbegriff retropatellares Schmerzsyndrom oder vorderer Knie schmerz subsummiert. Es müssen jedoch einzelne Krankheitsbilder und Ursachen unterschieden werden. So kann die Ursache für ein retropatellares Schmerz syndrom eine Dysplasie der Patella oder des Gleitlagers, eine Patella(sub)luxation, Patella alta (Patellahoch stand) oder baja (Patellatiefstand, Patella infera), eine Arthrose oder eine pathologische Veränderung der Weichteile, z.b. Entzündungen von Muskeln oder Synovia, sein. Definition Unter dem Begriff ¹patellofemorale Schmerzen (Syno nyme: vorderer Knieschmerz, anteriorer Knieschmerz) werden verschiedene Störungen zusammengefasst, die durch funktionelle oder strukturelle Veränderungen im patellofemoralen Gelenkkompartiment verursacht werden bzw. sich auf dieses projizieren. Eine Assozia tion mit pathologischen Befunden am Extensorenappa rat und/oder einer Schädigung des femuropatellaren Gelenkknorpels (isoliert oder als Teil einer Arthrose des gesamten Kniegelenkes) ist möglich, aber nicht immer nachweisbar. Die Patella(sub)luxation ist eine Verlagerung oder (Teil )Verrenkung der Kniescheibe aus ihrem femoralen Gleitlager meist nach lateral. Man unterscheidet die posttraumatische von der habituellen (z. B. Dysplasie, pathologischer Q Winkel) Patella(sub)luxation. Eine Patella(sub)luxation liegt vor, wenn in der Tangentialaufnahme nach Merchant (1974) der Kon gruenzwinkel positive Werte aufweist (Abb. 1) (Neyret et al. 2008). Laut Merchant ist ein Winkel über 168 pathologisch. Zur Bestimmung der Patellahöhe gibt es den Insall Salvati, Caton Deschamps oder den Black bourne Peel Index. Die Messung der Patellarsehnen länge ist im MRT genauer als die der Patellaposition auf den seitlichen Röntgenbildern. Statistisch ist die Patel larsehne bei Patienten mit Patella(sub)luxation länger. Ein Wert > 52 mm ist pathologisch (Neyret et al. 2008). Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277± 288 êdoi /s

2 Beckengürtel und untere Extremität Abb. 1 n Tangentialauf nahme der Patella nach Merchant in 458 (1974) mit Merchant Winkel. lateral Ätiologie und Pathogenese Merchant- Winkel medial Man zeichnet die Winkelhalbierende des Gleitrinnenwinkels. Eine zweite Linie verbindet den tiefsten Punkt des Gleitlagers mit dem meist dorsal gelegenen Punkt der patellaren Gelenkfläche. Der Merchant Winkel ist der Winkel zwischen diesen beiden Geraden. Misst man den Winkel medial der Winkelhalbierenden, ist er negativ, lateral ist er positiv. Der Normalwert ist ± 68 (SD 118) (Neyret et al. 2008). Die häufigste Ursache ist eine muskuläre Dysbalance ohne radiologisch nachweisbare Auffälligkeiten. Eine isolierte Patella(sub)luxation oder Lateralisation kann zu einer Instabilität des Streckapparates mit ei nem erhöhten Risiko für eine Dislokation, Luxation oder Verletzung des Knorpels oder des Retinakulums führen. Eine Patellakippung (Tilt) hingegen bedingt eine ver mehrte Druckbelastung der lateralen Facette und eine Verkürzung des lateralen Retinakulums (Fulkerson 2000, Ficat 1977). Diese Fehlstellung kann zur Ausbil dung einer sekundären Arthrose führen, die auf einem Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit des fe moropatellaren Gelenkes beruht. Ursachen für eine Patella(sub)luxation oder sekun däre Arthrose sind: n Form und Stellungsfehler der Patella n Formfehler des Gleitlagers (Dysplasie) n Genu valgum n Genu recurvatum n Patella alta n pathologische Femurantetorsion und Tibiaaußen torsion n Lateralisation der Tuberositas tibiae (pathologischer Q Winkel) n eine generalisierte Bindegewebeschwäche n Stufenbildung nach Fraktur n chronische Überbelastung durch Sport oder Beruf n Durchblutungsstörungen n systemische Erkrankungen (Gicht, Polyarthritis, Hypothyreose) a b Epidemiologie In unterschiedlichen epidemiologischen Untersuchun gen wird eine Prävalenz des vorderen Knieschmerzes zwischen 4 und 30% im Kindes und Jugendalter ange geben. In einer Vielzahl klinischer und experimenteller Arbeiten aus den vergangenen Jahrzehnten werden un terschiedlichste Theorien zur Ätiologie formuliert, die sich im Wesentlichen auf ein Malalignment der unteren Extremitäten, muskuläre Dysbalancen oder Überbean spruchung reduzieren lassen (Günther et al. 2003). Die habituelle Patellaluxation betrifft in 60 ± 90 % der Fälle Mädchen und junge Frauen. Eine traumatische Erstluxation als Ursache für rezidivierende Patellaluxa tionen tritt meist im Alter zwischen 10±20 Jahren auf (Pape u. Kohn 2007). Erstluxationen treten bis zu 61% beim Sport auf (Fithian et al. 2004). Die Häufigkeit der lateralisierten Patella mit retropatellarer Arthrose wird bei Menschen > 55 Jahre mit 24 % bei Frauen und 11 % bei Männern angegeben (McAlindon et al. 1992). Retro patellare Knorpelschäden gehören zu den häufigsten Er krankungen des Kniegelenkes. Eine altersmäßige Häu fung besteht im 2. ± 4. Lebensjahrzehnt, vermehrt beim weiblichen Geschlecht. Diagnostik Klinik Bei der Untersuchung sollten alle periartikulären Struk turen genau untersucht werden. Hierdurch können extraartikuläre Ursachen erkannt werden. Es sollte der Verlauf der Patella während eines Flexions und Exten sionszyklus beobachtet und palpiert werden. Schmerz haftes Krepitieren oder Schmerzen nahe der Extension deuten auf eine distale retropatellare Läsion hin. Krepi tationen oder retropatellare Schmerzen in Flexion tre ten bei proximalen Läsionen auf. Jeder Patient sollte in Rücken und Bauchlage untersucht werden. In Bauch lage können Pathologien des Streckapparates (Verkür zung des M. quadriceps), Rotationsfehler der Tibia so wie eine Schwäche der Hüftaußenrotatoren erkannt werden. Eine Schwäche der Hüftaußenrotatoren führt zu vermehrter Innenrotation im Hüftgelenk und dies zur vermehrten Lateralisation des Streckapparates und der Patella. Eine Verkürzung des Tractus iliotibialis kann in Seitenlage untersucht werden. Eine dauerhafte Lateralisation der Patella führt zu einem Knorpelscha den der lateralen Patellafacette. Bei einem Knorpel schaden wird über einen Spontanschmerz im Bereich der Patella geklagt, der sich typischerweise beim Treppauf oder Treppabgehen sowie beim Sitzen mit gebeugtem Kniegelenk verstärkt (Erhöhung des retro patellaren Drucks). Bei der klinischen Untersuchung ist 278 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288

3 Patellofemorale Schmerzen Abb. 2 n Kniestreckapparat. a Q Winkel. Winkel zwischen den Verbindungslinien von Spina iliaca anterior zur Patellamitte und von der Patellamitte zur Tuberositas tibiae. b Passiver Patellakipptest. Wenn die Kniescheibe nicht unter die Linie A parallel zur Transepikondylenachse (B) gekippt werden kann, ist das laterale Retinakulum kontrakt. Die Linie C entspricht der Patellaachse. c Apprehension Test. Beim passiven Verschieben der Patella nach lateral droht für Patienten mit habitueller Patellaluxation die erneute Luxation, was mit Abwehrspannung verhindert wird. d Prüfung der Quer und Längsverschiebbarkeit der Patella. e Untergreiftest der Patella. Bei einem Verschieben der Patella nach medial bzw. lateral kann die mediale bzw. laterale Facette palpiert und ein Schmerz provoziert werden. f Zohlen Zeichen. Die Verschiebung der Patella nach proximal und distal unter Kompression in die Trochlea verursacht Schmerzen bei Chondro malacia patellae und retropatellarer Arthrose. (aus: Kohn D. Das Knie. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg). Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005). die mediale und/oder laterale Patellafacette druck schmerzhaft. Die passive Verschieblichkeit der Patella im Gleitlager ist eingeschränkt (positiver Patella Tilt Test). Ein Kompressionsschmerz der Patella im Gleit lager ist auslösbar und kann durch Anspannung des M. quadriceps femoris bei passiv fixierter Patella ver stärkt werden (Zohlen Zeichen; Abb. 2). Bei der Patella(sub)luxation berichten Patienten über ein plötzliches Einknicken im Kniegelenk bei schnellen Bewegungen oder sportlicher Beanspruchung (giving way). Liegt eine habituelle Patellaluxation vor, findet sich bei der klinischen Untersuchung häufig eine generalisierte Bandlaxität mit Überstreckbarkeit der Gelenke (Beighton u. Horan 1969). Bei Patellainstabili tät zeigt sich ein vermehrtes laterales Patellagleiten mit einem positiven Apprehension Test. Besondere Aufmerksamkeit sollte einer möglichen medialen Patella(sub)luxation gewidmet werden, die als Komplikationen nach operativen Korrekturen des Streckapparates auftreten kann. Bei der klinischen Un tersuchung wird die Patella in Extension ca. 1 cm nach medial subluxiert. Nach Flexion des Kniegelenkes und abruptem Loslassen der Patella verursacht eine Instabi lität Schmerzen aufgrund der plötzlichen Reposition der Patella in die Trochlea. Eine Untersuchung der angrenzenden Gelenke komplettiert die klinische Un tersuchung. Hierdurch können vor allem Pathologien im Hüftgelenk und Iliosakralgelenk ausgeschlossen werden. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±

4 Beckengürtel und untere Extremität Bildgebende Verfahren Röntgen. Durch Standardröntgenaufnahmen in 3 Ebe nen ist das Ausmaß einer Arthrose und ggf. der Ursache zu erkennen. Hierbei sollten Patellatangentialaufnah men in 30±458 sowie eine streng seitliche Aufnahme angefertigt werden. Auf der streng seitlichen Aufnahme kann der ¹Gleitlagervorsprung bestimmt werden. Definition Gleitlagervorsprung Der Gleitlagervorsprung ist der Abstand zwischen der an den distalen 10 cm der anterioren Femurkortikalis angelegten Geraden und dem am weitesten ventral gelegenen Punkt der dorsa len Gleitlagerbegrenzung. Die Gleitlagertiefe kann ventral oder dorsal des Korti kalisniveaus oder aber in derselben Höhe liegen. Dem entsprechend kann der Vorsprung positiv, negativ oder Null sein. Jeder Vorsprung > 4 mm ist pathologisch (Abb. 3). Der Caton Deschamps Index wird ebenfalls auf einer seitlichen Röntgenaufnahme ausgemessen und bestimmt das Verhältnis AT/AP (AT: Entfernung zwischen inferiorem Punkt der Patellagelenkfläche und dem ventralen Punkt des Tibiaplateaus, AP: Länge der Patellagelenkfläche). Bei einem Index über 1,2 liegt eine Patella alta vor (Neyret et al. 2008) (Abb. 4). Defileeaufnahmen der Patella in 308, 608 und 908 Grad Beugung informieren über eine Subluxation, Luxation, Tilt und Retropatellararthrose. MRT. Das MRT ist zur Beurteilung von osteochondralen Begleitverletzungen nach traumatischer Patellaluxation sowie zur Beurteilung intraartikulärer Knorpelschäden indiziert. CT. Die Tuberositas Gleitrinnendistanz kann auf CT Aufnahmen durch Bestimmung der Distanz des Zen trums der Trochlea und des Ansatzes des Lig. patellae Abb. 4 n Caton Deschamps Index (AT/AP) (nach Neyret et al. 2008). AT: Entfernung zwischen dem inferioren Punkt der Patellagelenkfläche und dem am weitesten ventral gelegenen Punkt des Tibiaplateaus AP: Länge der Patellagelenkfläche an der Tuberositas tibiae bestimmt werden (engl. TT TG). Gemessen wird er durch Superposition von 2 CT Schnitten, einem durch die Femurrolle, dort, wo der interkondyläre Spalt die Form einen romanischen Bogens hat, und der andere durch den oberen Anteil der Tuberositas tibiae, wo die Patellarsehne inseriert. Hier bei wird eine Lateralisation von mehr als 20 mm in Extension als pathologisch gewertet (Dejour et al. 1994). Die Tuberositas Gleitrinnendistanz hat den Q Winkel und das Bajonettzeichen ersetzt. Differenzialdiagnose Die mannigfaltigen Ursachen extraartikulärer und intraartikulärer Pathologien des vorderen Kniegelenk schmerzes sind oft schwierig abzugrenzen (Tab. 1). Therapie Konservative Therapie Abb. 3 n Vorsprung des Gleitlagers. Vorsprung Null (a), Vorsprung positiv (b), Vorsprung negativ (c) (nach Neyret et al. 2008). Eine konservative Therapie ist in vielen Fällen erfolg reich und sollte vor jeder operativen Maßnahme ausge schöpft werden (siehe auch: Fraitzl C.R. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3/2008: Kniegelenk ± Arthrose und Arthritis). Grundprinzip der Behandlung ist die Be 280 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288

5 Patellofemorale Schmerzen Tabelle 1 Differenzialdiagnosen des patellaren Schmerzsyndroms in Anlehnung an Hassenpflug (2005). n idiopathisch n Nervenengpasssyndrom n peripatellares Neurinom (z.b. nach Arthroskopie) n intraossäre Hyperpression n Morbus Sudeck (CRPS) n ausstrahlender Schmerz von: Hüfte, Iliosakralgelenk, Wirbelsäule n Morbus Sinding Larsen n Morbus Schlatter n Plikasyndrom n Tumor n Bursitis praepatellaris und infrapatellaris n Osteochondrosis dissecans n Chondropathie und Arthrose n Tendinitis des Lig. patellae und Insertionstendinosen (¹jumper s knee ) n Patella baja (unter anderem z. B. nach Narbenkontraktur des Hoffa Fettkörpers) seitigung der Überbelastung. Gegebenenfalls ist daher eine Sportkarenz bis zur Beschwerdefreiheit indiziert. Die konservative Therapie beinhaltet n Krankengymnastik zum Auftrainieren des M. vastus medialis und Dehnen des M. quadriceps bei Verkür zung, n propiozeptives Training, n Kräftigung der Hüftaußenrotatoren, n Medikamente (Antiphlogistika), n physikalische Therapie (Kryotherapie, Ultraschall, Iontophorese), n Orthesen (Patellabandagen, Taping). Operative Therapie Abb. 5 n Behandlung einer retropatellaren Knorpelläsion anhand ihrer Lokalisation (nach Fulkerson 2000, 2004). Tabelle 2 Behandlungsalgorithmus einer Knorpelläsion anhand des Chondromalazie grades nach Outerbridge (nach Fulkerson 2000) Im Falle einer Instabilität des Streckapparates oder eines Knorpelschadens kann jedoch nach Ausschöpfung der konservativen Therapie eine operative Behandlung indiziert sein. Diese sollte jedoch sehr zurückhaltend und nur bei eindeutigen mechanischen Ursachen ein gesetzt werden, da sonst von der Operation keine Ver besserung zu erwarten ist. Chondromalaziegrade Grad I laterale Subluxation mit: Ia: Chondromalaziegrad 0±II Ib: Chondromalaziegrad III±IV Grad II laterale Subluxation 0± II IIa: Chondromalaziegrad 0± II IIb: Chondromalaziegrad III ± IV Therapie MR + LR AMT + LR LR + MR LR + AMT Zur Behandlung des retropatellaren Schmerzsyndroms stellte Fulkerson einen Behandlungsalgorithmus auf (Fulkerson 2000, 2004) (Abb. 5 u. Tab. 2). Die Behand lungskonzepte beinhalten die laterale Retinakulum spaltung (z. B. nach Viernstein 1968), die mediale Raf fung des M. vastus medialis (z.b. nach Insall 1983) sowie die Anteromedialisierung der Patella. Dies be deutet die Medialisierung der Tuberositas tibiae zur Rezentrierung des Streckapparates und die Ventralisie rung der Tuberositas tibiae zur Druckverminderung. Grad III Tilt mit: IIIa: Chondromalaziegrad 0± II IIIb: Chondromalaziegrad III±IV Grad IV kein Malalignment IVa: Chondromalaziegrad 0±II IVb: Chondromalaziegrad III ± IV LR LR + AMT konservativ DØbridement, ggf. ATT MR: mediale Raffung; LR: laterales Release; AMT: Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae; ATT: Anteriorisierung der Tuberositas tibiae Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±

6 Beckengürtel und untere Extremität Therapieziele Operative Behandlung Ziel der operativen Behandlung ist eine Stellungskor rektur der Patella und ggf. die Druckverminderung im Femoropatellargelenk. Bevor eine operative Rezentrierung des Streckapparates erfolgt, müssen Weichteilpathologien wie z. B. schmerz hafte Plica, Neurom, Narbengewebe, Retinakulum und Quadrizepsschwächen ausgeschlossen werden. Diese pathologischen Veränderungen lassen sich durch die nachfolgenden Operationen nicht behandeln. n Proximale Rekonstruktion zur Rezentrierung des Streckapparates Laterales Release Ein laterales Release ist bei einem verkürzten lateralen Retinakulum und einer Patellakippung (Tilt) indiziert. Hiermit vergesellschaftet ist ein erhöhter Druck auf die laterale Patellafacette. Hierbei muss ausgeschlossen werden, dass durch das laterale Release eine Knorpellä sion im Bereich der Patella oder der Trochlea einer ver mehrten Belastung ausgesetzt wird (Abb. 6 a). Eine Sub luxation der Patella kann nicht durch ein laterales Release behoben werden (Abb. 6 b). Das laterale Release kann in offener oder arthroskopischer Technik durch geführt werden. Die häufigste Komplikation des latera len Releases ist die Blutung, die in der Literatur mit bis zu 10% angegeben wird (Greslamer u. Stein 2005). Abb. 6 n a Laterales Release zur Korrektur einer Patellafehlrotation (Tilt) (nach Fulkerson 2005). b Laterales Release führt nicht zur Korrektur einer Subluxation der Patella (nach Fulkerson 2005). Patella n Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments Indikation der proximalen Rekonstruktion ist die chro nisch rezidivierende oder habituelle Patellaluxation. Ziel einer proximalen Rekonstruktion ist die möglichst physiologische Rekonstruktion der medialen parapatel laren Weichteile, insbesondere des medialen patellofe moralen Ligaments (MPFL). Dagegen existieren Verfah ren, die durch eine Medialisierung des Streckapparates proximal der Patella eine Patellaluxation verhindern sollen (z.b. Operation nach Insall) (Rudert et al. 2001). Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Li gaments kann einerseits durch eine Naht oder Raffung des Ligaments selbst oder durch eine Augmentation in Form eines freien Transplantates oder Versetzung des distalen Semitendinosusansatzes erfolgen (Ostermeier et al. 2007) (Abb. 7). Lig. collaterale mediale (getunnelt) Semitendinosussehne Abb. 7 n Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit der getunnelten Semitendinosussehne (nach Ostermeier et al. 2007). 282 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288

7 Patellofemorale Schmerzen medial lateral Tibia a Fibula Abb. 8 n a Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae (nach Fulkerson 1990, 2004). b Transposition der Tuberositas tibiae nach medial und anterior. n Distale Rekonstruktion zur Rezentrierung des Streckapparates Eine chronische Patellalateralisation mit oder ohne Patella(sub)luxation führt häufig zu einem Knorpel schaden. Dieser Knorpelschaden tritt fast immer an der lateralen Patellafacette und am distalen Patellapol auf. Aus diesem Grunde sollte eine Rezentrierung des Streckapparates mit einer Druckentlastung der betrof fenen Knorpelläsionen einhergehen. Die Lokalisation der Knorpelläsionen kann im Rahmen des Eingriffs durch eine vorausgehende Arthroskopie identifiziert werden. Eine Rezentrierung des Streckapparates kann durch eine alleinige mediale Transposition der Tubero sitas tibiae erfolgen (OP n. Elmslie Trillat 1964, Maquet 1976). Soll gleichzeitig die Region der Knorpelläsion entlastet werden, ist eine anteromediale Transposition der Tuberositas tibiae indiziert (z.b. nach Fulkerson 2004; Abb. 8). Ohne distale Kontinuitätsdurchtrennung lässt die Fixation mit kortikalen Schrauben eine aktive Nachbe handlung zu. Eine Teilbelastung in einer Orthese sollte für 6 Wochen postoperativ durchgeführt werden. Kran kengymnastische Behandlungen mit Flexion des Knie gelenkes bis 908 sind erlaubt. Buuck u. Fulkerson (2000) berichten über 86 % gute Ergebnisse 12 Jahre postope rativ nach Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae. Eine Kontraindikation für diese Operation stellt der zentral proximale Knorpelschaden dar, der durch dieses Verfahren unter vermehrte Belastung gesetzt wird. Eine alleinige Ventralisierung der Tuberositas tibiae (OP n. Maquet 1983) zeigte weniger gute Ergebnisse und vermehrte Probleme, sodass die Anteromedialisie rung dieser Technik heute vorgezogen wird (Radin et al. 1993). Neyret u. Mitarb stellten einen Algorith mus zur Behandlung der Knieinstabilität und femoro patellarer Schmerzen auf. Dieser basiert auf den o.g. röntgenologisch und im CT gemessenen Indices (Abb. 9). b TT-TG 20 mm Tuberositasdistalisierung Tuberositasmedialisierung Knieinstabilität +femoropatellarer Schmerz Patellainstabilität bei 0, 30 laterales Röntgen-Bild Instabilität, Überlagerung Gleitlagervorsprung >4 mm Patella alta Index >1,2 >20 " Von knöchernen Transpositionen sollten im Wachs tumsalter aufgrund einer möglichen Verletzung der Epi physenfuge verzichtet werden. Hier stellt die Operation nach Goldthwait (1899) eine Alternative dar. CT Patellaabkippung ligamentärer Spannungsausgleich Rekonstruktion des Lig. patello-femorale mediale Abb. 9 n Algorithmus: Knieinstabilität und retropatellarer Schmerz (The Lyon Experience; nach Neyret et al. 2008). Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±

8 Beckengürtel und untere Extremität n Intraartikuläre Eingriffe Prognose Eingriffe am Patellaknorpel beinhalten die arthroskopi sche Knorpelglättung und die Anbohrung des subchon dralen Knochens (Pridie Bohrung) zur Bildung eines faserknorpeligen Regenerats. Auch autologe Chondro zytentransplantationen (ACT) oder Knorpel Knochen Transplantationen (Mosaikplastik) werden heute durch geführt. ACT und Knorpel Knochen Transplantationen zeigen aufgrund der Scherbelastungen in diesem Ge lenk schlechtere Ergebnisse als in anderen Komparti menten des Kniegelenkes (Duchow et al. 2000). Nach Bentley u. Mitarb. (2003) sind jedoch die Ergebnisse nach ACT günstiger als nach Knorpel Knochen Trans plantation. Bei ausgedehnter retropatellarer Arthrose besteht die Möglichkeit einer lateralen Patellaverschmä lerung (Rudert u. Wirth 2000) oder einer isolierten patellofemoralen Prothese. Hierbei werden Polyethylen patellarückflächen und Metallgleitlager ähnlich dem trikompartimentellen Kniegelenkersatz verwendet. Es gibt jedoch auch Autoren, die in diesen Fällen einen tri kompartimentellen Ersatz bevorzugen (Laskin 1999, Thompson et al. 2001). Für die neue Generation der isolierten patellofemoralen Prothese finden sich ledig lich früh bis mittelfristige Ergebnisse in der Literatur. Ackroyd u. Chir (2005) berichten über 5 Jahres Ergeb nisse von 33 Patienten mit einer Revisionsrate von 3,6 % und persistierendem anterioren Knieschmerz von 4 %. Die Patellektomie stellt heute eine Ausnahme dar und wird lediglich in Einzelfällen angewandt. Komplikationen Da die Schrauben in der Tuberositas tibiae sehr ober flächlich liegen, sind regelmäßige Wundkontrollen wichtig. Der Gebrauch einer Kopfraumfräse kann dieses Risiko mindern. Eine unzureichende Fixierung der Tu berositas tibia kann zu einer Pseudarthrose führen. Es sollte daher unbedingt darauf geachtet werden, dass die Gegenkortikalis von den Schrauben erfasst wird. Cer clagedrähte können die Position im Zweifelsfall sichern. Eine Tibiafraktur kann nach zu tief reichender Osteo tomie auftreten. Die Algodystrophie kann sich durch Spannungsschmerzen und eine Patella baja äußern. Eine unzureichende oder zur ausgedehnte Medialisie rung des Streckapparates oder der Patella verursacht medial lokalisierte Schmerzen. Bei guter Rekonstruktion des Streckapparates und Entlastung von Knorpelläsionen können gute Langzeit ergebnisse erreicht werden. Eine Überkorrektur mit medialer Instabilität ist unbedingt zu vermeiden. Wichtig sind die sorgfältige Patientenselektion und die geeignete Operationstechnik. Begutachtung Bis auf die traumatische Patellaluxation handelt es sich um eine angeborene oder degenerative Erkrankung. Literatur Ackroyd CE, Chir B. Development and early results of a new patello femoral arthroplasty. Clin Orthop 2005; 436: 7± 13 Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers Danlos syndro me. J Bone Joint Surg Br 1969; 51: 444 ± 453 Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ et al. A prospective, randomized comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosa icplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg 2003; 85B : 223 ± 230 Blauth W, Schuchardt E. Eingriffe bei Luxation, Subluxation und Laterali sation der Patella. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1986: 12.2 ± 12.4 Buuck DA, Fulkerson JP. Anteromedialisation of the tibial tubercle: a 4± 12 year follow up. Operative Techniques in Sports Medicine 2000; 8: 131 ± 137 Dejour H, Walch G, Nove Josserand L et al. Factors of patella instability: An anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Ar throsc 1994; 2: 19 ± 26 Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the patellofemoral joint. Paris: Masson, 1977 Fithian DC, Paxton EW, Stone ML et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med 2004; 32: 1114 ± 1121 Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA et al. Anteromedial tibial tubercule transfer without bone graft. Am J Sports Med 1990; 18: 490 ± 497 Fulkerson JP. Therapiemöglichkeiten beim persistierenden patellofemo ralen Schmerzsyndrom. In: Wirth CJ, Rudert M (Hrsg). Das patello femorale Schmerzsyndrom. Darmstadt: Steinkopff, 2000: 266± 274 Fulkerson JP. Surgical treatment of patellofemoral articular lesions. In: Fulkerson JP (ed). Disorders of the patellofemoral joint. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, 2004: 318± 361 Fulkerson JP. Common Patellofemoral Problems. Fulkerson JP. Serie 29, Kap. 2. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005 Goldthwait JE. Permanent dislocation of the patella. Ann Surg 1899; 29: 2 ± 68 Grelsamer RP, Stein DA. Common Patellofemoral Problems. Fulkerson JP. Serie 29, Kap. 3. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Sur geons, 2005 Günther KP, Thielemann F, Bottesi M. Der vordere Knieschmerz bei Kindern und Jugendlichen. Orthopäde 2003; 32: 110 ± Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288

9 Patellofemorale Schmerzen Hassenpflug J. Patellofemorale Arthrose. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg). Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2005: 337± 342 Insall NJ. Proximal realignment in the treatment of patellofemoral pain. In: Pickett JC, Radin EL (eds). Chondromalacia of the Patella. Balti more: Williams & Wilkins, 1983: 113± 228 Laskin RS. Total knee replacement for patients with patellofemoral arthritis. Clin Orthop 1999; 367: 89± 95 Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop 1976; 115: 225± 230 McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic pattern of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum 1992; 51: 844± 849 Neyret P, Verdonk P, Si Selmi TA. Kniechirurgie. München: Urban & Fischer, 2008 Ostermeier S, Stukenborg Colsman S, Wirth CJ et al. Die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments mit der getunnelten Semitendinosussehne. Oper Orthop Traumatol 2007; 5/6: 489± 501 Pape D, Kohn D. Kniegelenk: Formabweichungen und Fehlentwicklun gen. In: Wirth CJ, Mutschler W (Hrsg). Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2007 Radin EL, Pan HQ. Long term follow up on the Maquet procedure with spezial reference to the causes of failure. Clin Orthop 1993; 290: 253± 258 Rudert M, Wirth CJ. Die laterale Patellaverschmälerung zur Therapie der lateral betonten retropatellaren Arthrose. In: Wirth CJ, Rudert M (Hrsg). Das patellofemorale Schmerzsyndrom. Darmstadt: Stein kopff, 2000: 227± 236 Rudert M, Edlich P, Wirth CJ. Zügelungsoperation nach Insall bei Luxa tion oder Subluxation der Patella. Oper Orthop Traumatol 2001; 13: 272± 281 Thompson NW, Ruiz AL, Breslin E et al. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing in isolated patellofemoral osteoarthritis. J Ar throplasty 2001; 16: 607± 612 Trillat H, Dejour H, Couette H. Diagnostic et traitment des subluxations røcidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop 1964; 50: 813 ± 824 Wirth CJ, Kohn D. Patellare Instabilität. In: Wirth CJ, Kohn D (Hrsg). Gelenkchirurgie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1999: 229± 252 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Christina Stukenborg Colsman Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover Anna von Borries Str. 1 ± Hannover Telefon: 0511/ Telefax: 0511/ E Mail: christina.stukenborg@annastift.de Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±

10 Beckengürtel und untere Extremität CME Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden Antworten entweder online unter oder durch das CME Teilnahmeheft hinten in dieser Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple Choice Fragen gebunden. trifft/ treffen zu? Welche prädisponieren den Faktoren können zu einer Patellaluxation führen? 1 eine vermehrte Außenrotation der Tibia 2. eine vermehrte Antetorsion des Femurs 3. ein Genu recurvatum 4. ein Genu varum 5. eine ligamentäre Laxizität A Nur die Aussagen 1 und 3 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 5 treffen zu. C Nur die Aussagen 2, 3 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 4 trifft zu. Welche Pathologie resultiert aus einer Patellakippung? 2 vermehrte Druckbelastung der lateralen Facette 2. Patella alta 3. Verkürzung des lateralen Retinakulums 4. retropatellare Arthrose 5. Verkürzung des medialen Retinakulums A Nur die Aussagen 1 und 5 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 2, 3 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 4 trifft zu. Welche bildgebende Diagnostik ist zur Diagnosestellung einer Patellaluxation hilf reich? 3 Patella tangential 2. Knie seitlich 3. MRT 4. Tuberositas Gleitrinnendistanz (engl. TT TG) 5. Caton Deschamps Index A Nur die Aussagen 1 und 5 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 2 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 1 trifft zu. 286 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288

11 Patellofemorale Schmerzen Ab wann spricht man von einem patho logischen Caton Deschamps Index? 4 < 1,2 2. > 1,2 3. < 0,9 4. > 1,8 5. < 3,5 A Nur die Aussagen 1 und 5 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 2 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 2 trifft zu. Bei einem pathologisch erhöhten Index liegt welche Patellafehl stellung vor? 5 Patella baja 2. Patella alta 3. Patellakippung 4. Patellalateralisation 5. Retropatellare Arthrose A Nur die Aussage 2 trifft zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 2 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 1 trifft zu. Welche klinischen Tests sind bei einer Patella instabilität positiv? 6 Apprehension Test 2. Elongation des M. quadriceps 3. Schwäche der Hüftaußenrotatoren 4. Verschieblichkeit der Patella 5. Bandlaxität mit Überstreckbarkeit der Gelenke A Nur die Aussagen 1 und 5 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 1, 3, 4 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 1 trifft zu. Welche operativen Therapiemöglichkeiten gibt es zur Behandlung einer Patellaluxation? 7 laterales Release 2. mediale Raffung 3. Medialisierung oder Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae 4. kniegelenknahe Osteotomien A Nur die Aussagen 1 und 3 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 2 und 3 treffen zu. C Nur Aussagen 2, 3 und 4 treffen zu. D Nur die Aussage 4 trifft zu. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±

12 Beckengürtel und untere Extremität Die Rekonstruktion des medialen patello femoralen Ligaments erfolgt häufig mit folgender Struktur? 8 Semitendinosussehne 2. Pes anserinus 3. Semimembranosus 4. Vastus medialis A Nur die Aussage 1 trifft zu. B Nur die Aussagen 1, 2 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 2, 3 und 4 treffen zu. D Nur die Aussage 4 trifft zu. Wann sollte man bei einer Patellainstabilität die Tuberositas tibiae Medialisierung mit einer Ventralisierung verknüpfen? 9 freies Knorpelfragment 2. retropatellare Knorpelläsion 3. femorale Knorpelläsion 4. Osteochondrosis dissecans A Nur die Aussage 1 trifft zu. B Nur die Aussagen 1, 2 und 4 treffen zu. C Nur die Aussage 2 trifft zu. D Nur die Aussagen 2, 3 und 4 treffen zu. Welches sind die häufigsten Komplikationen bei einem lateralen Release? 10 Wundinfekt 2. Vernarbung 3. mediale Patellainstabilität 4. Blutung 5. Hämatom A Nur die Aussagen 4 und 5 treffen zu. B Nur die Aussagen 1, 3 und 4 treffen zu. C Nur die Aussagen 1, 3, 4 und 5 treffen zu. D Nur die Aussage 1 trifft zu. 288 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê277±288