Kurs Radiologie und Nuklearmedizin Strahlenschutz

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1 Strahlenschutz Definition: Maßnahmen zur Vermeidung bzw. zur Verringerung der Strahlenbelastung anzugebender Personengruppen (Personal, Patienten oder Bevölkerung) Strahlenschutzprinzipien: 1. Rechtfertigung jeder Tätigkeit, die den Gebrauch der Strahlung erfordert 2. Dosisbegrenzungen, welche die Untergrenze eines Bereiches einer absolut nicht mehr akzeptierbaren Verwendung darstellen sollen 3. Optimierung der Strahlendosis, die dabei so niedrig sein sollte, wie dies unter Berücksichtigung sozialer und wirtschaftlicher Überlegungen vernünftiger Weise erreichbar ist => Minimierung Man unterscheidet organisatorische, bauliche und gerätetechnische Strahlenschutzmaßnahmen. Ziel aller Strahlenschutzmaßnahmen ist es, schädliche nichtstochastische Wirkungen zu verhindern und die Wahrscheinlichkeit stochastischer Wirkungen auf Werte zu begrenzen, die als annehmbar gelten: Die Verhinderung nicht-stochastischer Wirkungen ist durch das System der Dosisbegrenzung zu erreichen. Die Begrenzung der stochastischen Wirkungen ist durch das Minimierungsgebot zu erreichen. Organisatorische Strahlenschutzmaßnahmen: Geltungsbereich der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV): - Umgang mit sowie Erwerb, Abgabe, Beförderung von künstlich erzeugten radioaktiven Stoffen und natürlich vorkommenden radioaktiven Stoffen - Kernbrennstoffe, Kernkraftwerke - Errichtung und Betrieb von Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen mit einer Teilchen- oder Photonengrenzenergie von mindestens 5 kev - Zusatz von radioaktiven Stoffen bei der Herstellung von Konsumgütern und Arzneimitteln sowie die Aktivierung dieser Produkte - Arbeiten, durch die Personen natürlichen Strahlungsquellen ausgesetzt sein können Anwendungsbereich der Röntgenverordnung (RöV): Röntgeneinrichtungen und Störstrahler, in denen Röntgenstrahlung mit einer Grenzenergie von mindestens 5 kev durch beschleunigte Elektronen erzeugt werden kann und bei denen die Beschleunigung der Elektronen auf eine Energie von 1 MeV begrenzt ist. Wichtige Inhalte der StrlSchV und RöV: Überwachungsvorschriften: Genehmigungs- und Anzeigepflicht Strahlenschutzverantwortlicher, Strahlenschutzbeauftragter: Stellung und Pflichten Qualitätssicherung Erforderliche Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz Strahlenschutzbereiche, Schutzvorkehrungen, Zutrittsbeschränkungen Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen: Rechtfertigende Indikation, Berechtigte Personen, Anwendungsgrundsätze Vorschriften über die Strahlenexposition: Kategorien beruflich strahlenexponierter Personen, Dosisgrenzwerte

2 Strahlenschutz Bauliche Strahlenschutzmaßnahmen: In der Umgebung von Röntgenanlagen wird die Strahlenexposition im Wesentlichen vom Abstand (Abstandsquadratgesetz), der Aufenthaltsdauer und den Maßnahmen zum baulichen Strahlenschutz bestimmt. Dazu zählen: Röntgenräume mit Bleiabschirmung Strahlenschutzkanzeln Bleiglastüren und -fenster Abgrenzung und Kennzeichnung der Strahlenschutzbereiche Gerätetechnische Strahlenschutzmaßnahmen: Seit der Entdeckung der Röntgenstrahlen gab es zahlreiche gerätetechnische Entwicklungen, die inzwischen eingesetzt werden müssen, um die Strahlenexposition zu minimieren. Dazu zählen zum Beispiel: Röntgenröhren mit Blenden, Filtern, Tubus und Lichtvisier Generator mit Belichtungsautomatik und automatischer Dosisleistungsregelung Streustrahlenraster Dosisflächenproduktmeßgerät Strahlenschutzzubehör: Wichtige Begriffe: Bleigleichwert, Schwächungsgrad, Schwächung Strahlenschutz für Personal: Kleidung: Strahlenschutzschürzen, Schilddrüsenschutz, Arm- bzw. Oberarmschutz Strahlenschutzbrillen, Strahlenschutzhandschuhe Im Raum: an der Decke bewegliche Bleiglasscheiben, fahrbare Bleiglaswände, Bleivorhänge Am Patiententisch: Bleivorhänge, Obertischblenden Um den Patienten: Bleidecken (CT) Strahlenschutz für Patienten: Gonadenschutzschürzen Ovarienabdeckungen Hodenkapseln Patientenschutzschürzen und -decken Lernziele 1. Der Student kennt die Grundprinzipien Prinzipien und Ziele des Strahlenschutzes und kann sie erläutern. 2. Der Student kennt die beiden im medizinischen Bereich geltenden Verordnungen im Strahlenschutz und kann wichtige Inhalte und ihre Umsetzung in der Routine umfassend erläutern. 3. Der Student kann mindestens 3 bauliche, und 6 gerätetechnische Strahlenschutzmaßnahmen benennen und kennt deren Einsatz- und Anwendungsmöglichkeiten.

3 Diagnostische Strategien bei Hyperthyreose Definition: Als Hyperthyreose wird eine Überfunktion der Schilddrüse bezeichnet, die mit einer Erniedrigung des TSH einhergeht. Sind die peripheren Schilddrüsenhormone ft3 und ft4 erhöht, besteht eine manifeste Hyperthyreose; sind ft3 und ft4 normwertig, so ist die Hyperthyreose latent. Ursachen: Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind funktionelle Schilddrüsenautonomien, gefolgt von der Autoimmunthyreopathie M. Basedow. Diagnostischer Algorithmus: Initial werden anamnestisch das Vorliegen hyperthyreosetypischer Beschwerden wie Unruhe, Nervosität, Schlafstörung, Tachykardie oder Hyperhidrosis erhoben. Anschließend folgt eine Palpation der Schilddrüse (induriertes Gewebe/Knoten? Schluckverschieblichkeit?) und routinemäßig eine Sonografie der Schilddrüse. Hierbei wird die Größe/das Volumen der Schilddrüse und pathologischer Veränderungen wie Schilddrüsenknoten ausgemessen. Außerdem wird die Echogenität des normalen Parenchyms und pathologischer Befunde beurteilt. Zusätzliche pathologische Veränderungen wie Kalkeinsprengungen (häufig bei Karzinomen) oder Zystenbildungen werden dokumentiert. Die Größe/das Volumen und die Echogenität von Knoten und Schilddrüsenparenchym geben KEINEN eindeutigen Hinweis auf ihre Funktionalität. Daher werden alle sonografisch nachgewiesen Knoten > 1 ml mit einer 99m Tc-Pertechnetat Szintigrafie weiter abgeklärt. Dabei wird zur Beurteilung des Stoffwechselzustandes des Organs der sog. Uptake ( auch: TcTU relative thyeroidale Technetiumaufnahme nach 15 min) bestimmt. Hyperfunktionelle heiße Knoten reichern das Nuklid vermehrt an, hypofunktionelle kalte Knoten stellen sich minderspeichernd dar. Heiße Knoten haben kein deutlich erhöhtes Malignitätsrisiko und werden NICHT mittels Feinnadelpunktion zytologisch abgeklärt. Kalte Knoten bestehen aus hypofunktionellem Gewebe (sind also NICHT Ursache einer Hyperthyreose!) und, weisen ein erhöhtes Malignitätsrisiko auf und müssen weiter abgeklärt werden. Diagnostik der 1. Wahl ist hierbei die zytologische Abklärung mittels Feinnadelpunktion. Diese erfolgt nur mit Zustimmung des Patienten, und wenn sonographisch eine Zyste nicht sicher ausgeschlossen werden konnte. Bei Ablehnung des Patienten kann die sonografische Verlaufskontrolle eine Wachstumstendenz und invasives/infiltratives Wachstum des Knotens beurteilen. Routinemäßig werden die Schilddrüsenhormonparameter TSH, ft3 und ft4 im venösen Blut bestimmt. Zum Ausschluss bzw. Nachweis einer Autoimmunthyreopathie werden zusätzlich die Schilddrüsenautoantikörper TRAK ( TSH-Rezeptor-Antikörper; überwiegend M. Basedow) und anti-tpo-ak ( Thyreoperoxidase-Antikörper, isoliert häufig Hinweis auf Hashimoto- Autoimmunthyreopathie) bestimmt. Typische szintigrafische Befunde bei Hyperthyreose Uni-/multifokale Mehranreicherung: Dieser Befund zeigt sich bei einer uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie. Es kommt eine intensive, unifokale oder multifokale Nuklidmehranreicherung zur Darstellung ( heißes Areal), häufig in Korrelation mit dem

4 Diagnostische Strategien bei Hyperthyreose sonografischen Befund, in dem sich oft ein in der Echogenität jedoch sehr variabler, fokal abgrenzbarer Befund darstellt (z.b. echogleicher Knoten). Bei vollständiger Suppression des TSH < 0,1 mu/ml (Norm ca. 0,3 4,0 mu/l) kann das paranoduläre gesunde/regulierbare Schilddrüsengewebe nahezu vollständig supprimiert sein; d. h., die Nuklidaufnahme ist dann visuell dort kaum noch oder nicht mehr nachweisbar, und nur das autonome Areal reichert 99m Tc-Pertechnetat an. Disseminierte Mehranreicherung: Hierbei wird das Nuklid disseminiert im gesamten Schilddrüsengewebe verstärkt angereichert. Dieses Bild zeigt sich am häufigsten bei der disseminierten Schilddrüsenautonomie und dem M. Basedow, wobei beim M. Basedow der thyreoidale Uptake des Nuklids meist drastisch gesteigert ist. Sonografisch sind disseminierte Autonomien in ihrem Schallmuster ebenfalls sehr variabel. Für einen Morbus Basdow jedoch typisch ist eine diffuse Echoarmut, oft begleitet von einer Hyperperfusion. Das wichtigste differentialdiagnostische Kriterium zwischen disseminierten Autonomien und dem M. Basedow sind die Schilddrüsenautoantikörper im Blut, da insbesondere der TRAK beim M. Basedow fast immer erhöht ist. Therapie: Die Therapie der 1. Wahl bei Schilddrüsenüberfunktion ist die Radioiodtherapie. Hierzu wird nach einer individuell bestimmten und der Erkrankung angepassten Dosis 131 I oral verabreicht, die autonomen Areale werden quasi von innen bestrahlt und verlieren dadurch ihre Übefunktion. Die Erfolgsraten können sowohl bei Autonomien als auch beim Morbus Basedow mit etwa 90% nach der ersten Therapie angegeben werden. Es wird eine euthyreote oder hypothyreote Stoffwechsellage erreicht. Die posttherapeutische Hypothyreose ist zumeist als Therapieziel zu bewerten. Eine orale Thyroxinsubstitution gewährleistet anschließend eine optimale Stoffwechseleinstellung Lernziele 1. Der Student kennt mindestens 3 Ursachen einer Hyperthyreose, die durch radiologische Sonographie, 99m Tc-Pertechnetatszintigrafie und Laborparameter differenziert werden können. 2. Der Student kann zu den Ursachen, die zu einer Hyperthyreose führen, mindestens 2 szintigraphische Befundkriterien benennen und diese auf dem Szintigramm erkennen. 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren und Laborparameter, die zur Abklärung bei Patienten mit Hyperthyreose eingesetzt werden, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben. 4. Der Student vermag die Wertigkeit der Schilddrüsensonographie und szintigrafie bezüglich der Funktionalitäsbeurteilung pathologischer Veränderungen zu beurteilen.

5 Bildgebende Strategien bei Dyspnoe Definition: Als Dyspnoe (von griechisch - dys "schwierig" und pnoe "Luft") wird eine erschwerte, als unangenehm empfundene Atemtätigkeit bezeichnet. Ursachen: Die häufigsten Ursachen von Dyspnoe sind Erkrankungen der Lunge / Pleura und Herz-Kreislauferkrankungen. Diagnostischer Algorithmus: Am Anfang der bildgebenden Diagnostik bei Patienten mit Dyspnoe steht eine Röntgenaufnahme der Lunge, die, wenn möglich, stehend und in 2 Ebenen angefertigt werden sollte. Viele häufige Diagnosen (Lungenentzündung, kardiale Stauung, Lungenemphysem, Lungenfibrose, Tumoren) lassen sich durch diese Untersuchung zuverlässig diagnostizieren. Die weiteren bildgebenden Verfahren werden in Abhängigkeit der Anamnese, der Klinik (z.b. Fieber, Husten ), der Laborwerte (Leukozytose, D-Dimere ) und des Rö-Thorax-Befundes ausgewählt. Bei einer vermutlich pulmonalen Ursache sollte bei unklarem oder negativem Rö-Thorax-Befund eine Computertomografie der Lunge durchgeführt werden. Bei V.a. Lungenembolie ist eine Pulmonals-CT-Angiografie Mittel der Wahl. Bei V.a. eine kardiale Ursache erfolgt zunächst eine Echokardiografie, die dann ggf. durch eine kardiale MRT und bei V.a. eine koronare Herzerkrankung durch eine CT- Angiografie der Koronararterien oder eine Katheter-Koronarangiografie ergänzt wird. Häufige Krankheitsbilder, die radiologisch diagnostiziert werden können: Lungenentzündung ( Pneumonie ): Eine Lungenentzündung geht typischerweise mit Luftnot, allgemeinem Krankheitsgefühl, Husten und Fieber einher. Typische radiologische Befunde bei bakteriellen Pneumonien: auf einen Lappen begrenzte oder fleckigkonfluierende Infiltrate mit Luftbronchogrammen und einem Pleuraerguss. Bei atypischen Pneumonien (Pilze, Viren) finden sich meist interstitielle, perihiläre Infiltrate oder unscharfe noduläre Herde. Meist ist eine Röntgenaufnahme zur Diagnose ausreichend. Bei unklaren Befunden (atypische Pneumonien) oder zum Ausschluss eines Tumors ergänzende CT. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Die Luftnot bei der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) entwickelt sich langsam, zusätzlich klagen die meisten Patienten über Husten und Auswurf. Das Röntgenbild zeigt einen Fass- oder Glockenthorax mit abgeflachten Zwerchfellen, horizontal stehenden Rippen und einer Erweiterung des Retrosternalraumes, eine verminderte Gefäßdichte, eine erhöhte Transparenz der Lungen und häufig Bullae. Ein Rö-Thorax zeigt die typischen Kriterien und ist in der Regel diagnostisch ausreichend, bei Komplikationen oder Tumorverdacht ergänzende CT. Lungenarterienembolie: Eine große Lungenarterienembolie (LAE) verursacht neben plötzlicher Atemnot auch atemabhängige Schmerzen und Husten. Ein Röntgenbild dient zum Ausschluss anderer Ursachen der Dyspnoe, hilft aber nicht zum Nachweis einer LAE. Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf eine Lungenarterienembolie ist eine CT- Angiografie der Pulmonalarterien, die Thromben in den kontrastierten Gefäßen als Aussparungen direkt nachweisen kann und meist einen vergrößerten rechten Ventrikel zeigt. Bei Kontraindikationen können die MR-Angiografie oder die Lungenszintigrafie eingesetzt werden. Tumorerkrankungen: Bei bösartigen Tumoren (Lungenkrebs, Lungenmetastasen) kommt es zu Gewichtsverlust, allgemeiner Schwäche oder leichtem nächtlichen Fieber und meist

6 Bildgebende Strategien bei Dyspnoe langsam progredienter Atemnot. Beim Bronchialkarzinom findet sich zentral oder peripher eine Raumforderung mit Lymphknoten-Vergrößerungen, bei Metastasen multiple, unterschiedlich große Rundherde. Diagnostik mittels Rö-Thorax und ergänzender CT. Pneumothorax: Bei einem Einriss der Pleura (traumatisch, spontan) gelangt Luft in den Pleuraspalt und führt zu einem Kollaps der Lunge. Die Folge ist eine plötzliche Atemnot mit heftigen Schmerzen. Im Röntgenbild zeigt sich eine periphere Transparenzsteigerung ohne Nachweis von Gefäßen, eine Verdichtung der partiell oder komplett kollabierten Lunge und die Pleura visceralis kann als feine Linie abgegrenzt werden. Beim Spannungspneumothorax kommt es zur Mediastinalverlagerung zur gesunden Seite. Ein Rö-Thorax sichert fast immer die Diagnose, in Zweifelsfällen (z.b. bei Intensivpatienten) CT zur weiteren Anklärung. Pleuraerguss: Flüssigkeitsansammlungen im Pleuaspalt engen die Lunge ein. Ein Pleuraerguss kann verschiedene Ursachen haben; die häufigsten sind Entzündungen, Herzinsuffizienz oder Tumorerkrankungen. Je nach Ausprägung finden sich verkürzte und abgerundete dorsale und laterale Randwinkel, größere homogene Verschattungen bis hin zur kompletten Verschattung eines Hemithorax. Ergänzend zum Rö-Thorax kann eine Sonografie hilfreich sein. Lungenfibrose: Die Lungenfibrose ist eine Erkrankung des Lungengewebes, die durch verstärkte Bildung von Bindegewebe zwischen den Alveolen und den benachbarten Gefäßen bedingt ist. Die Ursachen sind vielfältig, typische Beschwerden sind Dyspnoe, Husten und Leistungsminderung. Typische Befunde im Röntgenbild sind lineare oder netzartige Verdichtungen und/oder kleine Rundherde. Die Veränderungen lassen sich im Rö-Thorax sicher nachweisen, zur genaueren Charakterisierung und Verlaufsbeurteilung CT. Herzinsuffizienz: Die Luftnot bei Herzinsuffizienz entwickelt sich langsam und ist zunächst nur bei Belastung zu spüren, hinzu kommen nächtliches Wasserlassen und Wasseransammlungen im Knöchelbereich. Typische Zeichen einer kardialen Stauung im Röntgenbild sind baso-apikale Umverteilung, unscharfe Darstellung der Gefäße, Kerley-B- Linien, Verdickung der Haupt- und Nebensepten und Pleuraergüsse. Wichtigstes bildgebendes Verfahren ist der Rö-Thorax, dann ergänzende kardiale Diagnostik. Koronare Herzerkrankung: Vor allem bei Frauen kann Luftnot einziges Zeichen einer koronaren Herzerkrankung (KHK) sein, bei Männern kommen häufig Brustschmerzen dazu. Die Luftnot kann plötzlich auftreten oder sich über mehrere Tage entwickeln. Das Röntgenbild ist unauffällig oder zeigt eine kardiale Stauung. Bei V.a. einen akuten Infarkt weitere Abklärung mittels Katheter-Koronarangiografie, bei stabiler Angia pectoris ggf. Abklärung mittels CT-Angiografie der Koronararterien oder Stress-MRT des Herzens. Lernziele 1. Der Student kennt mindestens 6 Ursachen von Dyspnoe, die durch radiologische Verfahren zuverlässig diagnostiziert werden können. 2. Der Student kann zu den häufigen Erkrankungen, die zu Dyspnoe führen, mindestens 3 radiologische Befundkriterien benennen und diese auf dem Röntgenbild erkennen. 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren, die zur Abklärung bei Patienten mit Dyspnoe eingesetzt werden, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben.

7 Bildgebende Strategien bei akuten Bauchmerzen Definition: Der akute Bauchschmerz ist eines der häufigsten Symptome, die zur Inanspruchnahme notärztlicher Hilfe führen. Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potentiellen Gewebsschädigung einher geht oder als solches beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv. Ursachen: Das Symptom akuter Bauchschmerz umfasst viele Differentialdiagnosen. Die häufigsten Ursachen von akuten abdominellen Beschwerden sind Blähungen / Koprostase sowie entzündliche/tumoröse Veränderungen des Gastrointestinaltraktes, der Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse. Erkrankungen der Bauchwand (Hernien, Leistenbruch), des Urogenitaltraktes und pathologische Veränderungen der Gefäße sind außerdem als mögliche Ursachen in Betracht zu ziehen. Diagnostischer Algorithmus: Am Anfang der bildgebenden Diagnostik bei Patienten mit Bauchschmerzen steht zuerst eine Sonografie (Ultraschall) des gesamten Abdomens. Viele häufige Diagnosen lassen sich durch diese Untersuchung zuverlässig diagnostizieren. Eine ergänzende Röntgenaufnahme des Abdomens in 2 Ebenen (Übersicht + Linksseitenlage) wird zum Nachweis/Ausschluß freier Luft und eines Ileus sowie bei V.a. Konkremente oder Fremdkörper durchgeführt. Die weiterführende Abklärung mittels Computertomografie erfolgt in Abhängigkeit der Anamnese, der Klinik (z.b. Fieber, Abwehrspannung / Peritonismus), der Laborwerte (Leukozytose, CRP-Erhöhung) und des Sonografie- und/oder Röntgen-Abdomen Befundes. Bei V.a. Mesenterialischämie, Aortendissektion oder Aortenaneurysma ist eine mehrphasige CT-Angiografie Mittel der Wahl. Die MRT spielt bei der initialen Abklärung des Leitsymptoms akuter Bauchschmerz keine Rolle. Häufige Krankheitsbilder, die radiologisch diagnostiziert werden können: Blinddarmentzündung (Appendizitis): Eine Blinddarmentzündung geht typischerweise mit Bauchschmerz im rechten Unterbauch einher und kann häufig klinisch diagnostiziert werden. Typische sonografische Befunde sind eine aufgetriebene Appendix mit angrenzender Flüssigkeit und Wandverdickung angrenzender Darmschlingen. Die Verdachtsdiagnose lässt sich sonografisch meist sichern oder ausschließen. Nur bei unklaren Befunden (z.b. Appendix nicht darstellbar) oder adipöser Patient ergänzende CT des Abdomens. Hernien: Eines d. häufigsten chirurgischen Krankheitsbilder. Oft nur mäßige Schmerzen je nach Lokalisation der Hernierung (Leistenhernien, Nabelhernie, Schenkelhernie, Epigastrische Hernie, Becken- und Lumbalhernie). Bei Inkarzeration starke Schmerzen, Schwellung, Rötung und Druckschmerz. Diagnostik mittels Sonografie (in Ruhe und unter Pressen). Hernien können zu einem Ileus führen (Röntgen-Abdomen). In seltenen Fällen CT- Abdomen. Invagination (bei Kindern): Bauchschmerzen. Häufig reversible Einstülpung von Darmanteilen ineinander (von proximal nach distal). Ultraschall ist diagnostisches Mittel der Wahl ( Schiessscheiben-Phänomen ). Ileus: Störung der Darmpassage durch Darmverschluss oder Darmlähmung. Die häufigste Form stellt der mechanische Ileus durch Obstruktion von außen (Verwachsungen, Tumor, Stenosen) dar. Weitere Formen sind der paralytische- und spastische Ileus. Klinisch bestehen starke Schmerzen ( Kolik ), hochgestellte Darmgeräusche und Erbrechen. Im Röntgenbild sieht man typische Spiegelbildungen in der Aufnahme in Linksseitenlage und meteoristisch

8 Bildgebende Strategien bei akuten Bauchmerzen überblähte Darmschlingen. In der Sonografie Nachweis einer Pendelperistaltik. Häufig wird ein CT des Abdomens zur Ursachenklärung (Tumor?) durchgeführt. Hohlorganperforation: Die Hohlorganperforation geht mit stärksten diffusen Bauchschmerzen einher. Häufigste Ursachen sind ein perforiertes Ulcus des Magens oder Duodenums sowie iatrogene Verletzungen (z.b. nach Koloskopie). Initiale Abklärung durch Röntgen-Abdomen mit Linksseitenlage zum Nachweis freier abdomineller Luft. Der Nachweis freier abdominaler Luft stellt eine sofortige OP-Indikation dar. Die Lokalisation der Perforation ist auch durch eine Computertomografie häufig nicht zu eruieren. Divertikulitis: Linksseitige Unterbauchschmerzen, da die Divertikulitis häufig im Sigma lokalisiert ist. Nachweis der Divertikel (Ausstülpungen der Darmwand) und lokale entzündlich bedingte Verdickung der Darmwand sowie häufig angrenzende freie Flüssigkeit. Röntgen-Abdomen mit Linksseitenlage zum Ausschluss freier abdomineller Luft ( Perforation ). Bei entsprechender Klinik und Laborwerten ergänzende CT zur Beurteilung extraluminaler Luft, die durch die Umgebungsreaktion oder angrenzende Strukturen am Darm gehalten wird ( gedeckte Perforation ) und der entzündlichen Umgebungsreaktion. Cholezystitis: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen häufig krampfartig ( Kolik ). Meistens mit Nachweis von Galleblasensteinen ( Lithiasis ) im Ultraschall und im Röntgen. Die Galleblasenwand weist eine Mehrschichtung und angrenzende Flüssigkeit auf. Sonografie zur Diagnosesicherung fast immer ausreichend. Pankreatitis: Gürtelförmiger Schmerz im Oberbauch sowie Laborparameter (z.b. Lipase, Amylase und CRP erhöht). Im Ultraschall freie Flüssigkeit angrenzend an das Pankreas nachweisbar, Organ häufig aufgetrieben und manchmal Nachweis von Nekrosearealen (fortgeschrittener Verlauf). CT als ergänzende Diagnostik zur Beurteilung der Ausdehnung und zur Differenzierung zwischen exudativer und nekrotisierende Pankreatitis sinnvoll. Nephrolithiasis / Urolithiasis: Flankenschmerz bis in den Rücken ausstrahlend und Klopfschmerz über dem Nierenlager. Klassische Symptome sind plötzlich einsetzender Schmerz mit akuter Übelkeit/Erbrechen. Ultraschall zum Steinnachweis und zur Beurteilung der Nieren (z.b. Harnaufstau). Ein natives low-dose CT des Abdomens ist die Methode der Wahl zum Steinnachweis bei negativem Ultraschall. Dissektion / Aneurysma: Bauchschmerz häufig in den Rücken ausstrahlend. Bei Ruptur niedrige Drücke und blasses Hautkolorit. Im Ultraschall (mit Farbdoppler) Nachweis einer aneurysmatischen Gefäßaussackung und bei Ruptur zusätzlich Nachweis eines Hämatoms. Immer ergänzende (häufig primäre) Diagnostik mit CT-Angiografie (mehrphasig). Lernziele 1. Der Student kennt mindestens 6 Ursachen von Bauchschmerzen, die durch radiologische Verfahren zuverlässig diagnostiziert werden können. 2. Der Student kann zu den häufigen Erkrankungen Pathologien auf dem Röntgenbild/CT erkennen. 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren, die zur Abklärung bei Patienten mit Bauchschmerzen eingesetzt werden, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben.

9 Bildgebende Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss Definition periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) und akuter Arterienverschluss: Im Gegensatz zum akuten Arterienverschluss handelt es sich bei der pavk (umgangssprachlich Schaufensterkrankheit ) um eine chronische Störung der arteriellen Durchblutung auf dem Boden einer Arteriosklerose mit fortschreitender Gefäßstenosierung. pavk: Risikofaktoren: Nikotinabusus, Diab. mellitus, familiäre Hypercholesterinämie, Hypertonie, Adipositas, Alter, Geschlecht u.a. Pathogenese: Durch Endothelschäden gelangen Lipide und Proteine in die Subintima und Media, die phagozytiert werden. Die entstehenden Schaumzellen gehen zugrunde und bilden mit ihrem Inhalt Gefäßwandablagerungen (Atherome/Plaques). Folge ist eine Entzündungsreaktion und Fibroblasteninduktion mit Gewebsvermehrung. Im Bereich von Nekrosen entstehen Verkalkungen. Bei Ruptur der Deckplatte entsteht ein Ulkus, das zu einer Thrombusbildung mit zunehmender Gefäßstenose bzw. einem Gefäßverschluss führt. Einteilung der pavk nach Fontaine: I Pulsabschwächung ohne Beschwerden, II Claudicatio intermittens (IIa schmerzfreie Gehstrecke > 200 m, IIb schmerzfreie Gehstrecke < 200 m), III Ruheschmerzen, IV Nekrosen oder Gangrän Einteilung der pavk nach der Lokalisation: Stenosen oder Verschlüsse in der Aorta oder im Becken führen zu Schmerzen im Gesäß / im Oberschenkel, Schwäche der Beine und Impotenz. Die pavk vom Oberschenkeltyp führt typischerweise zu Schmerzen in den Waden, während beim Unterschenkeltyp Schmerzen in den Füßen und Parästhesien auftreten. Akuter Arterienverschluss: In ca. 80% entsteht der akute Arterienverschluss durch einen Embolus (Emboliequellen: Herz, proximale Aneurysmen, Plaques aus proximal gelegenen Gefäßabschnitten, iatrogen) und in ca. 20% der Fälle durch eine akute lokale Thrombose (durch einen obliterierenden Abscheidungsthrombus nach Ruptur eines Atheroms im Bereich der Stenose). Klinik: plötzlich einsetzender heftiger Ruheschmerz, Parästhesien, Hautblässe, Unterkühlung des nachgeschalteten Versorgungsgebietes. 6 P-Regel: pain, pulselessness, pale, paresthesia, paralysis, prostration Diagnostischer Algorithmus und Therapieoptionen: pavk: Am Beginn der Diagnostik stehen die Anamnese, die körperliche Untersuchung mit Palpation des Pulsstatus und vergleichender RR-Messung, sowie ein Laufbandtest. Danach folgt eine Ultraschalluntersuchung mit Dopplermessung der Verschlussdrücke der Unterschenkelarterien in Relation zum Systemdruck (A brachialis): Doppler-(Knöchel-Arm)- Index normal 0,9-1,2, DI<0,9 Durchblutungsstörung, DI<0,5 klinische Ischämie mit Ulkus- und Nekrosegefahr. Mit der Farbduplex-Sonographie lassen sich Stenosen direkt darstellen die Strömungsgeschwindigkeit und profile darstellen. Diese Untersuchung ist ohne Nebenwirkungen und kostengünstig, auf der anderen Seite aber zeitintensiv, untersucherabhängig und Gefäßkollateralen werden nicht erfasst. Daher wird bei nachgewiesener symptomatischer pavk zur Therapieplanung zusätzlich eine kontrastverstärkte MR-Angiograpfie (MRA) oder falls nicht verfügbar eine CT-Angiografie (CTA) durchgeführt, die das arterielle Gefäßnetz incl. der Kollateralen von der distalen Aorta bis zu den Füßen in einer Untersuchung lückenlos darstellen kann. Die invasive intraarterielle Digitale Subtraktions Angiografie (DSA) ist heute zur Diagnostik nicht mehr erforderlich.

10 Bildgebende Strategien bei pavk und akutem peripheren Arterienverschluss Die Therapie der pavk beinhaltet eine Einstellung der Risikofaktoren, ein Gehtraining zur Kollateralenbildung und ggf. eine medikamentöse Behandlung (z.b. Thrombozytenaggregationshemmer, vasoaktive Substanzen). Ab dem Stadium IIb sollten rekonstruktive Maßnahmen diskutiert werden. Bei der interventionellen Therapie durch eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) wird eine verengte oder verschlossene Arterie durch einen Ballonkatheter erweitert bzw. wiedereröffnet. Um das Gefäß dauerhaft offen zu halten wird insbesondere in den Beckengefäßen häufig ein Stent implantiert. In kleinen (Unterschenkel) oder gelenknahen (z.b. A. poplitea) Gefäßen sollten Stents sehr zurückhaltend eingesetzt werden, da die Langzeitergebnisse deutlich schlechter sind. Falls eine Intervention nicht erfolgreich ist oder bei langstreckigen, chronischen Verschlüssen können operative Verfahren (z.b. femoro-poplitealer Bypass, Profundaplastik) zur Anwendung kommen. Akuter Arterienverschluss: Bei klinisch eindeutiger Verschlusslokalisation keine zeitraubende Diagnostik. Bei unklaren Befunden CTA oder falls verfügbar MRA zur Therapieplanung. Die Therapie sollte möglichst innerhalb von 6 Std, max. 10 Std. erfolgen. Wenn der Verschluss interventionell angehbar ist können lokale Fibrinolyse (Urokinase, rt-pa) ggf. mit PTA/Stent oder eine interventionelle Thrombus-Aspiration durchgeführt werden. Therapeutische Alternative ist operative Embolektomie (z.b. Fogarty-Manöver). Seltenere Ursachen des kalten Beines : Leriche Syndrom: atherosklerotisches Bifurkations-Verschluss-Syndrom der Aorta. Meist chronisches Geschehen mit Kollateralisierung, lediglich in 6-8% der Fälle akut. Dissektion: Aufspaltung der arteriellen Gefäßwandschichten, meist durch einen Einriss der Intima mit nachfolgender Einblutung zwischen Intima und Media. Bei der Mehrzahl der abdominellen Aortendissektionen handelt es sich um aus dem Thoraxraum fortgeleitete Dissektionen (Stanford Typ A- oder B-Dissektionen) Spontane lokalisierte Dissektionen der Aorta abdominalis und der Aa iliacae sind eine seltene Manifestation der Atherosklerose. Ebenfalls selten sind iatrogene Ursachen, zb nach arteriellen Katheteruntersuchungen. Koarktation der Aorta: segmentale Engstelle der Aorta, meist im Bereich der thorakalen Aorta (Aortenisthmusstenose). In 2% ist die abdominale Aorta betroffen. Ätiologie: Rötelnembryopathie, Neurofibromatose, fibromuskuläre Dysplasie, Aortitis (Takayasu- Arteriitis). Symptomatik: bereits im Kindes- und Jugendalter, Claudicatio intermittens, Angina abdominalis, Blutdruckdifferenz zwischen oberer und unterer Extremität. Diagnostik: MRA, CTA Lernziele 1. Der Student kennt mindestens 3 Ursachen des kalten Beines, die durch radiologische Verfahren zuverlässig diagnostiziert werden können. 2. Der Student kann unterschiedliche Einteilungen des Leitsymptoms kaltes Bein benennen. 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren, die zur Abklärung des kalten Beines eingesetzt werden, und kann sinnvolle diagnostische und therapeutische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben.

11 Bildgebende Strategien bei Leberläsionen Allgemeines: In der Auswertung bildgebender Verfahren gehören Leberveränderungen neben Lungenherden zu den am häufigsten diagnostizierten Läsionen. Relevant für den Beurteilenden - auch den Kliniker - ist die zuverlässige Einschätzung der Dignität, um eine schnelle Diagnose zu stellen und unnötige zusätzliche Untersuchungen zu vermeiden. Einteilung: Es werden diffuse Leberveränderungen (Steatose, Zirrhose, Speicherkrankheiten) von fokalen Leberläsionen unterschieden. Diagnostischer Algorithmus: Sonographie, CT und MRT, die letzteren zwingend mit i.v. Kontrastmittel, sind zur Darstellung von Leberläsionen die Methoden der Wahl. Konventionelles Röntgen ist nicht geeignet; DSA / Angiographie und nuklearmedizinische Untersuchungen sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Die Sonographie steht am Anfang der bildgebenden Diagnostik. Dabei wird die Echostruktur und Abgrenzbarkeit zum normalen Leberparenchym bewertet. Vorteile der Sonographie sind fehlende Strahlenbelastung, kurze Untersuchungszeiten und die relativ geringen Kosten. Nachteilig ist die vergleichsweise geringe Sensitivität und Untersucher-Abhängigkeit. Mit i.v. Sono-Kontrastmitteln kann die Wertigkeit deutlich erhöht werden. Die CT wird heute üblicherweise in Spiraltechnik und mehrphasig nach i.v. Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels durchgeführt. Dichtewerte und Perfusionsverhalten von Leberläsionen können hiermit analysiert werden. Die MRT umfasst die multisequenzielle Organdarstellung mit i.v. gadoliniumhaltigem Kontrastmittel, oder auch mit leberspezifischen Kontrastmitteln. Sie kann Läsionen aufgrund typischer Signalintensitäten und des Perfusionsverhaltens detektieren. Die MRT ist die präziseste Methode. Zu berücksichtigen sind jedoch die höheren Kosten des Verfahrens und etwaige Kontraindikationen (z.b. Herzschrittmacher). Häufige fokale Leberläsionen, die radiologisch diagnostiziert werden können: Einfache Leberzysten sind die häufigsten Leberläsionen. Leberzysten werden sonographisch als glatt begrenzte, runde, echoarme Läsionen mit dorsaler Schallverstärkung gut dargestellt. Computertomografisch sind Dichtewerte zwischen 0-20 HU und eine fehlende KM- Anreicherung charakteristisch. Die MRT - sehr hell in T2w, dunkel in T1w und keine KM- Aufnahme - ermöglicht in Zweifelsfällen die Abgrenzung zu kleinen Hämangiomen. Hämangiome sind die häufigsten benignen Lebertumoren mit einer Inzidenz von etwa 15 %. Sie sind solitär oder multipel, bevorzugt subkapsulär und septennah lokalisiert (meist <5cm). Sonographisch imponieren Hämangiome in 80 % der Fälle echoreich, rundlich bis gelappt konfiguriert und scharf berandet. In der CT zeigt sich typischerweise eine rasche, periphernoduläre KM-Aufnahme mit im Verlauf zentripetaler Zunahme (sog. Irisblendenphänomen). In der MRT sind sie hell und homogen in der T2w-Sequenz, das Kontrastverhalten unterscheidet sich nicht von der CT. Die Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH) hat eine Inzidenz von ca. 8 % und tritt bevorzugt bei Frauen nach Einnahme oraler Kontrazeptiva auf. Histopathologisch besteht eine zentrale Gefäßanomalie mit regionärer Hyperplasie aller Lebergewebsbestandteile. Die Sonografie sollte mit KM-Gabe erfolgen. FNHs imponieren im nativen CT hypo- bis isodens zum umliegenden Lebergewebe und reichern früharteriell kräftig Kontrastmittel an (sog. Blush;

12 Bildgebende Strategien bei Leberläsionen eine zentrale hypodense Aussparung entspricht dabei dem Gefäßnidus). Auf späteren Aufnahmen erfolgt in der Regel ein Kontrastausgleich. Die MRT vermag radiäre Septen darzustellen und einen in T2w hellen Nidus. Nach KM imponiert hier in der arteriellen Phase ein schnelles und starkes, uniformes Enhancement, das anfangs die zentrale Narbe ausspart. Das Leberadenom ist eine benigne Leberläsion, die allerdings eine Präkanzerose für das HCC (s.u.) darstellt. Morphologisch ähnelt sie der FNH mit schneller und homogener KM- Anreicherung, ohne zentralen Nidus. Die Unterscheidung zwischen Adenom und hochdifferenziertem HCC oder (atypischer) FNH ist auch in der MRT manchmal schwierig. Hepatozelluläre Karzinome (HCC) sind die häufigsten primären Malignome der Leber und können fokal, multifokal oder diffus auftreten. Risikofaktoren sind chron. Hepatitis B oder C, Leberzirrhose, C 2 -Abusus, Hämochromatose und langjährige Steroideinnahme. Die Sonographie reicht zur Detektion im Allgemeinen nicht aus, es können jedoch echoinhomogene, gefäßüberschreitende Läsionen sichtbar werden. Die MRT ist (insbesondere bei Zirrhose) der CT überlegen. Bei beiden Verfahren zeigen HCCs eine früharterielle Hypervaskularisation in den nichtnekrotischen Arealen und eine schlechtere Abgrenzbarkeit portalvenös. Ein typischer Herdbefund mit korrespondierender AFP- Erhöhung sichert die Diagnose. Zur Beurteilung des genauen Ausmaßes und ggf. interventioneller Therapieoptionen kann eine DSA hilfreich sein. Cholangiozelluläre Karzinome (CCC) entstammen dem Gallengangsepithel und sind die zweithäufigsten primären Lebermalignome. Typischerweise sind sie irregulär berandet und zentral nekrotisch mit einer randständigen KM-Aufnahme, die spät auch nach zentral zunimmt. Oft gibt es Satellitenherde. Lebermetastasen treten 30-40mal häufiger als primäre Lebertumoren auf. Am häufigsten ist die hämatogene Absiedlung (Magen-Darm- oder Urogenitaltrakt, Mamma, Nieren und Lungen), selten die lokale Infiltration von Pankreas-, Gallengangs- und Magentumoren. Das Erscheinungsbild ist sehr variabel. Die bildgebenden Verfahren lassen nur selten Rückschlüsse auf den Primärtumor zu. Die CT bietet eine Detektionsrate von %: hypervaskularisierte Läsionen sind im arteriellen, hypovaskularisierte Läsionen im portalvenösen Kontrast gut sichtbar. Insbesondere die Diffusionswichtung verhilft der MRT zum präzisesten Verfahren, um Metastasen darzustellen. Oft sind kleine Metastasen ausschließlich hier erkennbar. Lernziele 1. Der Student kennt mindestens 5 fokale Leberläsionen, die durch radiologische Verfahren diagnostiziert werden können. 2. Der Student kann zu den häufigen benignen und malignen Leberläsionen Befundkriterien in den unterschiedlichen Untersuchungsmodalitäten benennen. 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren, die zur Abklärung von Leberläsionen eingesetzt werden und kann diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Leberläsionen beschreiben.

13 Bildgebende Strategien Traumatologie Definition: Die Traumatologie ist die Wissenschaft von den Verletzungen und Wunden und beschäftigt sich mit der Versorgung unfallverletzter Patienten. Bildgebende Verfahren spielen eine entscheidende Rolle bei der Diagnostik und Therapieplanung. Daher ist eine enge Kooperation zwischen Radiologen und Unfallchirurgen zwingend erforderlich. Ursachen: Traumaursachen sind vielfältig und reichen von Bagatelltraumata (z.b. Prellungen) bis hin zu schweren Polytraumata mit der Verletzung mehrere Körperregionen, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination der Verletzungen lebensbedrohlich ist. Diagnostische Algorithmen: Wie immer steht am Anfang die Anamnese und die klinische Untersuchung. Bei einem Schädelhirntrauma sind die Schwere des Traumas und die klinische Symptomatik entscheidend. Bagatelltraumen ( Beule ) ohne Hinweise auf eine intrakranielle Verletzung bei der ausführlichen neurologischen Untersuchung brauchen keine weitere bildgebende Diagnostik. Alle Patienten mit einer neurologischen Symptomatik oder anderen Hinweisen auf eine intrakranielle Verletzung müssen mittels CT untersucht werden, um eine intrakranielle Blutung nachzuweisen oder auszuschließen. Röntgenaufnahmen des Schädels in 2 Ebenen sind in der Traumatologie obsolet. Pädiatrische Besonderheiten: Bei Säuglingen mit offener Fontanelle können intrakranielle Verletzungen ggf. auch sonografisch nachgewiesen werden. Bei einem isolierten Trauma der Extremitäten folgt bei einem Verdacht auf eine Fraktur oder zum sicheren Ausschluss einer Fraktur typischerweise die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen. Damit lässt sich in der Mehrzahl der Fälle eine eindeutige Diagnose stellen und eine Therapieentscheidung treffen. Während dislozierte oder Trümmerfrakturen immer einfach erkannt werden können, sind bei nicht dislozierten Frakturen häufig auch indirekte Frakturzeichen (z.b. Weichteilschwellung, Gelenkerguss) diagnostisch wegweisend. Bei konventionell radiologisch unklaren Befunden oder komplexen, insbesondere gelenknahen Frakturen (z.b. Tibiakopffraktur mit fraglicher Stufenbildung im Gelenk) wird eine ergänzende Computertomografie (CT) durchgeführt. Bei Verdacht auf eine Muskel-, Band-, Knorpel- oder Meniskusverletzung ist die Magnet Resonanz Tomografie (MRT) die einzige Methode die eine zuverlässige Diagnostik ermöglicht. Pädiatrische Besonderheiten: Die Kortikalis des kindlichen Knochens ist noch sehr weich und die Wachstumsfugen sind nicht geschlossen Abhängig vom Trauma kommt es nicht zum klassischen Bruch sondern zur Biegung (bowing fracture), zum einseitigen Aufbruch (Grünholzfraktur) oder zur weichen Stauchung (Wulstfraktur). Frakturen mit Beteiligung der Wachstumsfuge, werden nach Aitken klassifiziert. Bei multiplen unterschiedlich alten Frakturen immer an die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung denken. Knöcherne Verletzungen am Körperstamm können isoliert auftreten oder mit Verletzungen der inneren Organe kombiniert sein; nicht selten ist zum Beispiel eine Rippenfraktur mit einem Pneumothorax oder eine LWS Fraktur mit einer Nierenverletzung kombiniert. Einfache Rippenfrakturen und deren Komplikationen (z.b. Pneumothorax, Hämatothorax) lassen sich auf Röntgenaufnahmen des Thorax in 2 Ebenen ausreichend beurteilen und erfordern keine weitere bildgebende Diagnostik. Bei Verdacht auf eine Fraktur an der Wirbelsäule werden zunächst Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen angefertigt. Bei unklaren Befunden oder Frakturen mit Beteiligung der Wirbelkörperhinterkante wird ergänzend ein CT durchgeführt. Bei Verdacht auf eine Bandverletzung oder eine Schädigung des Myelons

14 Bildgebende Strategien Traumatologie ist eine MRT zur weiteren Abklärung erforderlich. Bei Verdacht auf Beckenfrakturen wird zunächst eine ap-aufnahme durchgeführt, seitliche Aufnahmen sind aufgrund der Überlagerung zahlreicher Strukturen nicht hilfreich. Bei unklaren Befunden oder nachgewiesenen Frakturen am Beckenskelett wird zur definitiven Abklärung / Therapieplanung eine CT durchgeführt. Bei schweren Thoraxtraumen ist eine kontrastvertärkte Computertomographie die bildgebende Methode der ersten Wahl, die großzügig eingesetzt werden, um lebensbedrohliche Verletzungen nicht zu übersehen. Neben Lungen-, Tracheal- oder Bronchusverletzungen können auch Gefäßverletzungen (z.b. traumatische Aortendissektion) und Einblutungen zuverlässig diagnostiziert werden. Stumpfe Bauchtraumata werden initial sonografisch untersucht, um Parenchymverletzungen und freie abdominelle Flüssigkeit nachzuweisen oder auszuschließen. Freie abdominelle Flüssigkeit kommt in der Sonographie schwarz zur Darstellung und sammelt sich häufig im Morrison- (zwischen Leber und rechter Niere) oder im Douglas-Raum. Organverletzungen zeigen sich durch Unterbrechung der Organkontur oder Inhomogenitäten des Parenchyms. Bei unklaren Befunden oder nachgewiesenen Verletzungen wird, falls nicht sofort eine notfallmäßige OP erfolgen muss, eine kontrastverstärkte Computertomographie des Abdomens durchgeführt, die eine höhere diagnostische Genauigkeit als die Sonografie aufweist und das Ausmaß der Verletzungen besser beurteilen kann. Polytraumapatienten werden über den Schockraum aufgenommen, in dem alle benötigten Fachdisziplinen bei Aufnahme bereitstehen. Im Schockraum werden direkt nach dem Eintreffen des Patienten eine Röntgenaufnahme des Thorax, eine seitliche Aufnahme der HWS und eine abdominelle Sonografie durchgeführt, um Verletzungen zu erkennen die eine sofortige Therapie erfordern. Da bei diesen Patienten per Definition lebensgefährliche Verletzungen vorliegen ist eine schnelle und umfassende Diagnostik erforderlich. Diese kann am besten durch ein Ganzkörper-CT ( Traumaspirale ) durchgeführt werden. Dabei wird neben einer nativen CT des Schädels eine kontrastverstärkte Untersuchung von der Schädelbasis bis zu den proximalen Oberschenkeln durchgeführt. Neben den axialen Schichtbilden werden zwingend auch sagittale Rekonstruktionen der Wirbelsäule durchgeführt. Die Untersuchung dauert max. 2 Minuten und ermöglicht die Beurteilung von intrakraniellen Verletzungen, von thorakalen oder abdominellen Organverletzungen und von knöchernen Verletzungen am Körperstamm inklusive der gesamten Wirbelsäule. Lernziele 1. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren, die zur Abklärung bei Patienten mit einfachen und komplexen Traumata eingesetzt werden, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben. 2. Der Student kennt pädiatrische Besonderheiten in der Traumatologie, und kann die typischen Frakturtypen beschreiben und auf Röntgenbildern erkennen. 3. Der Student kann die Grundzüge der abdominellen Sonographie bei Notfallpatienten beschreiben.

15 Bildgebende Strategien in der Mammadiagnostik Hintergrund: Im Fokus der Mammadiagnostik steht in erster Linie die (Früh-)Erkennung des Mammakarzinoms und die Differenzierung gegenüber anderen häufig gutartigen Raumforderungen in der Brust. Alle anderen Erkrankungen der Mamma, wie zum Beispiel die Mastitis spielen mengenmäßig in der bildgebenden Diagnostik eine absolut untergeordnete Rolle. In der westlichen Welt ist Brustkrebs die häufigste Todesursache bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Jede achte bis zehnte Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs und in Deutschland ist das Mammakarzinom mit einem Anteil von 28 % aller Krebsneuerkrankungen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Etwa 80 % aller Tumoren in der weiblichen Brust werden durch die Patientinnen selbst entdeckt. Diese tast- und sichtbaren Tumoren sind bei ihrer Entdeckung oft schon relativ groß und daher mit einer schlechteren Prognose verbunden. Durch konsequente Früherkennung kleinerer, nicht tastbarer Tumoren könnte die Sterblichkeit großen Studien zufolge um 25 % gesenkt werden. Daher wurde 2002 entschieden ein flächendeckendes Mammograpfie Screening in Deutschland für Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren einzuführen. Diagnostische Verfahren: Am Anfang steht auch in der Mammadiagnostik die Anamnese zur Identifikation von Risikofaktoren (frühe Menarche, späte Menopause, positive Familienanamenese, Strahlenexposition, Hormonsubstitution) und die klinische Untersuchung. Dabei wird insbesondere auf tastbare Herdbefunde, Größen- und Konturveränderungen der Brust im Seitenvergleich, bleibende Hautrötungen, Hauteinziehungen oder Apfelsinenhaut, Einziehung oder Entzündung der Brustwarze, Absonderungen aus der Brustwarze und tastbare Lymphknoten in der Achselhöhle geachtet. Zur bildgebenden Basisdiagnostik gehört dann eine Mammagrapfie in cranio-caudaler und medio-lateraler Projektion und ein hochauflösender Ultraschall (> 5 MHz). Beide Verfahren ergänzen sich perfekt und sollten daher immer gemeinsam durchgeführt und befundet werden. In diagnostisch schwierigen Fällen (z.b. Differenzierung zwischen postoperativer Narbe und einem Rezidiv, Verdacht auf ein multifokales Mammakarzinom) kann eine ergänzende kontrastverstärkte Magnetresonanz Tomografie eingesetzt werden. Alle unklaren fokalen Herdbefunde oder Mikroverkalkungen sollten dann durch sonografisch oder stereotaktisch gesteuerte Stanzbiopsien oder eine Vakuumbiopsie histologisch abgeklärt werden. Standardisierte Befundung: Mammografien werden nach verschiedenen Kriterien standardisiert befundet. Zunächst erfolgt die Beurteilung der mammografischen Dichte des Brustdrüsengewebes, da sich mit zunehmender Dichte die diagnostische Sicherheit verringert. Anschließend erfolgt die Beurteilung nach der BIRADS Klassifikation: ACR I: überwiegend lipomatös, < 25 % Drüsengewebe, Herdbefunde ab 2 mm erkennbar, Sensitivität für Karzinome 98 % ACR II: 25 bis 50 % Drüsengewebe, Herdbefunde ab 5 mm erkennbar, Sensitivität für Karzinome 90 % ACR III: 50 bis 75 % Drüsengewebe, Herdbefunde ab 10 mm erkennbar, Sensitivität für Karzinome 70 %, ergänzende Sonografie immer erforderlich ACR VI: 75 bis 100 % Drüsengewebe, Herdbefunde ab 20 mm Sensitivität für Karzinome 40 bis 50 %, ergänzende Sonografie immer erforderlich

16 Bildgebende Strategien in der Mammadiagnostik BI-RADS-Kategorie 1: unauffällig, Karzinomrisiko < 1% BI-RADS-Kategorie 2: gutartiger Befund, Karzinomrisiko < 1% BI-RADS-Kategorie 3: wahrscheinlich gutartiger Befund, Karzinomrisiko 1-3%, kurzfristige Verlaufskontrolle BI-RADS-Kategorie 4: verdächtiger Befund, bioptische Abklärung, Karzinomrisiko 30% BI-RADS-Kategorie 5: hochverdächtiger Befund, bioptische Abklärung, Karzinomrisiko 90% BI-RADS-Kategorie 6: Status nach Biopsie gesichertes Malignom Typische Befunde: Zyste: Zysten lassen sich in der Regel sonografisch zuverlässig nachweisen und charakterisieren. Im hochaufgelösten Ultraschall finden sich glattbegrenzte echofreie Läsionen mit dorsaler Schallverstärkung. Mammografisch zeigen sich Zysten typischerweise als glattbegrenzte Herdbefunde. In der MRT sind Zysten in T2 signalreich, in T1 signalarm und zeigen keine Kontrastmittelaufnahme. Fibrös-zystische Mastopathie: Mammagrafisch findet sich typischerweise dichtes Drüsengewebe mit vereinzelten Mikroverkalkungen und/oder Makroverkalkungen, wodurch die Beurteilbarkeit eingeschränkt wird. Sonografisch zeigen sich multiple Zysten und Duktektasien in dichtem Drüsengewebe, das diffuse echoarme Veränderungen aufweisen kann. In der MRT zeigt sich häufig eine diffuse KM Aufnahme. Bei allen Methoden ist der Nachweis von Karzinomen erschwert. Fibroadenom: Mammografisch findet sich typischerweise ein glattbegrenzter, ovalärer oder gelappter Herdebefund, der grobschollig / popkornartig verkalken kann. Sonografisch stellen sich Fibroadenome typischerweise als ovaläre, komprimierbare Herdbefunde mit homogenem Binnenecho, dorsaler Schallverstärkung und guter Verschieblichkeit dar. In der MRT zeigen sich glattbegrenzte Herdbefunde die unterschiedlich stark und schnelle KM aufnehmen. Mammakarzinom: Mammografisch findet sich typischerweise ein unscharf berandeter Herdbefund mit Spikulae der ggf. zusätzlich polymorphe Mikroverkalkungen aufweisen kann. Auch der alleinige Nachweis gruppierter, polymorpher Mikroverkalkungen ist malignomsuspekt und entspricht dem typischen bildmorphologischen Befund eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS). Sonografisch zeigen Karzinome eine unregelmäßige Kontur, eine verminderte Echogenität und dorsale Schallauslöschungen. Darüber hinaus lassen sich Karzinome nicht komprimieren und sich ggf. nicht verschieblich. In MRT findet sich kräftig und schnell Kontrastmittel anreichernde Herdebefunde. Lernziele 1. Der Student kennt die Grundsätze der strukturierten Mammabefundung 2. Der Student kennt die wichtigsten mammografischen und sonografischen Kriterien zur Differenzierung gutartiger und bösartiger Mammaläsionen 3. Der Student kennt die unterschiedlichen bildgebenden Verfahren in der Mammadiagnostik, und kann sinnvolle diagnostische Strategien bei unterschiedlichen Befundkonstellationen beschreiben.