Infektionsgefahr OP! Nadelstichverletzungen und ihre Folgen OA Dr. Eva Schmon Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie e-mail: eva.schmon@kages.at Tel: 0316-340-5802 Foto entnommen aus [1]
Nadelstichverletzungen Nadelstichverletzungen sind Verletzungen durch spitze oder scharfe Gegenstände, die durch Blut verunreinigt sind. Auch wenn die Verletzungen selbst meist geringfügig sind, kann es in der Folge zu schwerwiegenden Erkrankungen durch Infektion z.b. mit Hepatitis B- und/ oder Hepatitis C-Viren oder HIV kommen. Gegen eine Hepatitis-B Erkrankung gibt es eine Schutzimpfung. entnommen aus [1]
entnommen aus [3] Ursachen für Nadelstichverletzungen Weitere Nadeln in einen bereits vollen Abfallbehälter nachdrücken Unachtsamkeit beim Trennen von spitzen Materialien Hektische Situationen Im Krankenbett vergessene Nadeln oder Adapter Recapping von Nadeln Falsche Entsorgung in einen Plastiksack Umfüllen voller Plastiksäcke oder Container Reinigen von Instrumenten unruhige Patient/inn/en
entnommen aus [3]
entnommen aus [3] Nadelstichverletzungen Am häufigsten werden Nadelstichverletzungen vom Pflegepersonal, gefolgt von ÄrztInnen und Reinigungspersonal gemeldet. Alle durch Nadelstichverletzungen übertragbaren Erkrankungen werden wie andere Infektionskrankheiten (z.b. Hepatitis B bzw. Hepatitis C), für die durch berufliche Tätigkeit ein nachvollziehbares erhöhtes Risiko besteht, von den Unfallversicherungsträgern (z.b. AUVA) als Berufskrankheit anerkannt (ASVG 177 und Anlage 1, Liste der Berufserkrankungen, Lfd. Nr.38).
VERHALTEN BEI NADELSTICHVERLETZUNGEN 1. Wunde versorgen 2. Kontakt mit zuständigem Arzt aufnehmen 3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen treffen 4. Auf sorgfältige Dokumentation achten entnommen aus [2]
1. Wunde versorgen Wunde sofort und ausreichend lange durch Pressen zum Bluten bringen. (mehr als 1 Min.) Empfehlungen dazu sprechen von Zeiten bis zu 5 Minuten. entnommen aus [1,2]
entnommen aus [1,2] 1. Wunde versorgen Intensive Spülung der Wunde mit Antiseptikum (länger als 1 Min.) Auch wenn es weh tut!! Fachgerechte Wundversorgung durch Ersthelfer
2. Kontakt mit zuständigem Arzt aufnehmen Möglichst sofort Kontakt mit einem mit der Problematik befassten Arzt od. Ärztin aufnehmen, um zu besprechen, ob oder welche weiteren Maßnahmen (z.b. HBV-Prophylaxe, postexpositionelle Prophylaxe zum Schutz vor HIV) erforderlich sind. Die hausinternen Verhaltensanweisungen sollen einem detaillierten und präzisen "Katastrophenplan" entsprechen, um im Fall des Falles keine Zeit zu verlieren und schnell und sicher reagieren zu können (z.b. Kages Richtlinie 0010.1219 Stich- und Schnittverletzungen) entnommen aus [2]
3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen treffen Die weitere Vorgangsweise nach einer Nadelstichverletzung richtet sich nach dem Risiko der Übertragung eines Infektionserregers Ist der Patient bekannt, bei dem die Nadel verwendet wurde? wenn ja, Sero-Status (HBs-Ag, HCV-Ak, HIV-Ak) des Patienten erheben: SOFORT: Anamnese/Blutabnahme entnommen aus [2]
3. Recherchieren und notwendige Maßnahmen treffen Impf-Anamnese (Hepatitis-B) sowie Sero- Status (HBs-Ak quantitativer Test, HCV-Ak, HIV-Ak) des Betroffenen erheben: SOFORT: Anamnese/Blutabnahme Maßnahmen, die sich aus der Recherche ergeben bezüglich: entnommen aus [2]
entnommen aus [3] HEPATITIS-B Das hochinfektiöse Hepatitis B Virus (HBV) gehört weltweit zu den häufigsten viralen Infektionserregern. Es wird über Blut oder blutigen Kontakt übertragen sowie während des Geburtsvorganges von der infizierten Mutter auf das Neugeborene. (Österr. Impfplan 2015) Infektionsrisiko perkutan 6 30%! Die Vorgehensweise nach einer Nadelstichverletzung hängt wesentlich vom Impfstatus der exponierten Person ab
HEPATITIS-B Patient ist HBs-Ag positiv, oder Patient ist unbekannt : Betroffener ist nicht geimpft und hat keine Hepatitis-B durchgemacht: passive Immunisierung und Impfung! Die passive Immunisierung soll möglichst innerhalb von 48 Stunden (maximal 7 Tagen) erfolgen. entnommen aus [2]
Betroffener ist geimpft: HEPATITIS-B Ergebnis der Grundimmunisierung nicht bekannt oder keine HBs-Ak nachweisbar: Impfung und passive Immunisierung! HBs-Ak unter 20 IU/L: Auffrischungsimpfung und passive Immunisierung (Hepatect ) HBs-Ak zw. 20 IU/L und 100 IU/L: Auffrischungsimpfung HBs-Ak über 100 IU/L: keine weiteren Maßnahmen erforderlich. entnommen aus [2]
Empfehlung österr. Impfplan 2015 Für geimpfte Personen gilt generell: Keine Maßnahmen notwendig, wenn bei exponierter Person der Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung >100 mie/ml betrug und die letzte Impfung nicht mehr als 5 Jahre zurückliegt Eine sofortige Boosterimpfung (ohne weitere Maßnahmen) wird empfohlen, wenn der Anti-HBs-Wert nach der Grundimmunisierung >100 mie/ml betragen hat und die letzte Impfung 5 bis 10 Jahre zurückliegt (= ähnliches Vorgehen wie bei Tetanus). Eine sofortige Testung und aktive Impfung der exponierten Person wird empfohlen, wenn die Person nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder wenn die Person Non- oder Low-Responder ist (Anti-HBs-Wert nach Grundimmunisierung <20 mie/ml oder <100 mie/ml) oder wenn der Impferfolg nie kontrolliert worden ist, oder wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
HEPATITIS-B entnommen aus [3] > 100 IU/L < 20 IU/L oder unbekannt
HEPATITIS-C Für Personal, das sich im Rahmen einer Nadelstichverletzung möglicherweise mit Hepatitis-C-Viren infiziert hat, steht keine aktive postexpositionelle Prophylaxe zur Verfügung. Die Wahrscheinlichkeit, sich auf diesem Weg anzustecken, ist allerdings extrem gering. Infektionsrisiko perkutan 0 7% (3%)! entnommen aus [3]
HEPATITIS-C Patient ist HCV-Ak positiv (wenn noch nicht durchgeführt, sollte hier die HCV-PCR bestimmt werden) oder Patient ist unbekannt: Blutabnahmen beim betroffenen Arbeitnehmer: sofort: HCV-Ak, Leberwerte nach 4 Wochen: HCV-Ak, HCV-PCR, Leberwerte nach 8 Wochen: HCV-Ak, HCV-PCR, Leberwerte nach 3 Monaten: nur HCV-Ak und Leberwerte nach 6 Monaten: nur HCV-Ak und Leberwerte entnommen aus [2]
entnommen aus [2] HEPATITIS-C Patient ist HCV-Ak negativ, gehört keiner Risikogruppe an (= immunsupprimiert, transplantiert oder drogenabhängig) und hat die Transaminasen im Normbereich: Blutabnahmen beim betroffenen Arbeitnehmer: sofort: HCV-Ak, Leberwerte nach 6 Wochen: Leberwerte nach 3 Monaten: HCV-Ak nach 6 Monaten: HCV-Ak
HEPATITIS-C Patient ist HCV-Ak negativ, gehört aber einer "Risikogruppe" an (= immunsupprimiert, transplantiert oder drogenabhängig) bei diesem Patienten sollte zusätzlich die HCV-PCR untersucht werden: Blutabnahmen beim betroffenen Arbeitnehmer richten sich nach dem Ergebnis der HCV-PCR des Patienten. entnommen aus [2]
HBV, HCV Bei der Hepatitis B (HBV) ist das Infektionsrisiko zwar hoch, aber eine exzellente Primärprophylaxe ist möglich. Bei der Hepatitis C (HCV) ist das Infektionsrisiko niedrig, aber derzeit ist keine Prophylaxe möglich.
HIV entnommen aus [5]
entnommen aus [2] HIV-INFEKTION Patient ist HIV-positiv oder es besteht ein begründeter Verdacht dafür: Entscheidung über Beginn einer Chemoprophylaxe mit einer Mehrfachkombination nach dem aktuellen Wissensstand möglichst rasch (wünschenswert innerhalb von 30 min, abhängig von Art der Verletzung und Menge des übertragenen Blutes). Der beigezogene Arzt muss befähigt sein, den Betroffenen hinsichtlich der möglichen Vorteile und Risiken einer postexpositionellen Prophylaxe zum Schutz vor HIV-Infektion nach dem aktuellen Wissensstand zu informieren und optimal zu beraten.
HIV-INFEKTION Einverständnis zur postexpositionellen Prophylaxe (PEP) zum Schutz vor HIV-Infektion schriftlich einholen, mit dem Hinweis, dass während und unmittelbar nach der Behandlung sichere Maßnahmen der Kontrazeption zu treffen sind. Beim Betroffenen: HIV-Ak-Test sofort nach 6 Wochen nach 3 Monaten nach 6 Monaten PCR auf HIV Nukleinsäure nach 2 Wochen nach 4 Wochen entnommen aus [2]
HIV-INFEKTION Patient ist bekannt, HIV-Status ist aber unbekannt: Entscheidung über eine postexpositionelle Prophylaxe zum Schutz vor HIV-Infektion kann nur individuell getroffen werden. Patient ist HIV-negativ: Wenn der Patient HIV-negativ ist und auch kein bekanntes Risiko hat, sich vor kurzem mit HIV infiziert zu haben, sind keine weiteren Sofortmaßnahmen erforderlich, sondern weitere Kontrollen gemäß hausinterner Vorgaben. entnommen aus [2]
HIV-INFEKTION Die Nadel war bereits beim Abfall, der Patient ist daher unbekannt: HIV-Infektionsgefahr durch geronnenes Blut ist nach mehreren Stunden gleich null. Maßnahmen bezüglich HIV-Prophylaxe sind nicht notwendig, weitere Kontrollen gemäß hausinterner Vorgaben. entnommen aus [2]
Verlaufskontrollen aus: Kages Richtlinie 0010.1219 Stich- und Schnittverletzungen
HIV-Infektion Risiko Nach einer perkutanen Exposition mit Nadeln oder Skalpellen, die mit Blut eines gesichert HIV-positiven Patienten kontaminiert sind, liegt das Infektionsrisiko bei etwa 0,3% (im Vergleich: dazu liegt das Risiko nach einer Blutexposition von Schleimhäuten bei 0,03%). Es ist abhängig von der inokulierten Blutmenge, der Tiefe der Verletzung und davon, ob ein Blutgefäß punktiert wurde oder nicht. Ein erhöhtes HIV Infektionsrisiko besteht, wenn der Herkunftspatient auf Grund eines fortgeschrittenen Stadiums der HIV-Erkrankung einen hohen Virusload aufweist. entnommen aus [3]
entnommen aus [3] HIV-INFEKTION Keine PEP
HIV-Infektion Risiko Eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) ist aus medizinischer Sicht nicht notwendig, wenn infiziertes Blut auf intakte Haut gelangt ist, bei Kontakt von Haut und Schleimhaut mit Urin oder Speichel eines infizierten Patienten, sowie bei perkutanem Kontakt mit Urin oder Speichel. Eine HIV- Übertragung durch Kontakt mit Aids- Patienten, eine Aerosolübertragung oder eine Übertragung durch kontaminierte Oberflächen ist bisher nicht beobachtet worden. entnommen aus [3]
Experten sollen zu Rate gezogen werden, wenn: länger als 24h seit Exposition, massive Inokulation virushaltigen Materials, Vorbehandlung der Indexperson (Resistenz wahrscheinlich), erhebliche Nebenwirkungen aufgetreten. entnommen aus [3] HIV Postexpositionsprophylaxe Eine postexpositionelle Prophylaxe nach einer HIV- Inokulation besteht in einer anti-retroviralen Therapie (Kombination zweier nukleosidischer reverser Transkriptase- Hemmer mit einem Protease-Hemmer) der exponierten Person. Konsultation eines HIV-Experten!!
HIV Postexpositionsprophylaxe Je schneller mit der Therapie begonnen wird, desto größer ist die Chance der Verhinderung einer Infektion. Ideal wäre es, innerhalb von 2 Stunden nach der Verletzung mit der Therapie zu beginnen. Nach 72 Stunden ist eine postexpositionelle Prophylaxe nicht mehr wirksam und sollte nicht mehr durchgeführt werden. Die Dauer der Postexpositionsprophylaxe beträgt 28 Tage. entnommen aus [3]
HIV Postexpositionsprophylaxe entnommen aus [3]
Weitere Informationen zu HIV-PEP Deutsch Österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV Infektion, Stand 13.06.2013, ausführliche Fassung unter www.daignet.de entnommen aus [5]
4. Dokumentation Um eventuelle rechtliche Ansprüche zu wahren, ist eine detaillierte Dokumentation des Vorfalls bzw. seiner Konsequenzen unerlässlich. In den hausinternen Verhaltensanweisungen ist genau festzuhalten, wem diese obliegt (z.b. Betriebsarzt, Hygienefachkraft, Sicherheitsvertrauensperson) bzw. welche Daten registriert werden müssen. entnommen aus [2]
entnommen aus [2] Empfohlene Datensammlung Daten des Betroffenen, Station Daten und Uhrzeit des Zwischenfalls Anlass/Tätigkeit, die dazu führte Art und Schwere der Verletzung (Hautzustand, Tiefe, Injektion/Abnahme...) ev. bekannte Kontamination des eingesetzten Instrumentariums/Material Sero-Status des Patienten wie des Betroffenen (inkl. Impfanamnese) durchgeführte Sofort-und spätere Maßnahmen durchgeführte Beratung weitere Vorgehensweise
4. Dokumentation Alle Nadelstichverletzungen, auch Bagatellverletzungen, sollten hausintern registriert und dokumentiert werden, um Schwachstellen im Entsorgungssystem oder Mängel beim Wissen um Schutzmaßnahmen feststellen zu können. Solche Erkenntnisse sollten in der innerbetrieblichen Fortbildung und in den Hygieneplänen ihren Niederschlag finden. entnommen aus [2]
entnommen aus [1] WICHTIG: bei jeder beruflichen Nadelstichverletzung besteht eine interne Dokumentationspflicht zur Wahrung eventueller versicherungsrechtlicher Ansprüche. Für den Gesundheitsbereich wurde eine Verordnung zum Schutz der Arbeitnehmer/innen vor Verletzungen durch scharfe oder spitze medizinische Instrumente (Nadelstichverordnung - NastV) erlassen.
entnommen aus [4] Ab 11. Mai 2013 tritt die Nadelstichverordnung NastV, BGBl. II Nr. 16/2013, in Kraft Die NastV setzt die EU-Richtlinie 2010/32/EU in nationales Recht um und regelt konkretisierend zu bestehenden Vorschriften im ArbeitnehmerInnenschutzgesetz ASchG und der Verordnung biologische Arbeitsstoffe - VbA den sicheren Umgang mit scharfen und spitzen medizinischen Instrumenten im Krankenhausund Gesundheitssektor und an vergleichbaren Arbeitsplätzen im Labor und Veterinärbereich. Ziel ist die Prävention von Verletzungen durch scharfe oder spitze medizinische Instrumente.
Maßnahmen nach NastV; z.b. Verbesserungen der Arbeitsbedingungen bzw. der Arbeitsorganisation Aufstellung von Entsorgungsbehältern nahe am Arbeitsplatz Einrichtung einer Instrumentenablage mit einheitlicher Ausrichtung aller spitzen/ scharfen Instrumente Ersatz konventioneller Instrumente durch solche mit integrierten Sicherheits- und Schutzmechanismen Einrichtung/Verbesserung eines Verletzungsmeldesystems Maßnahmen gegen Zeitdruck Abwechslung belastender mit weniger belastenden Tätigkeiten entnommen aus [4]
Prävention Alle Arbeitnehmer sollten gegen Hepatitis-B geimpft sein, zumindest muss allen die Möglichkeit zur Impfung angeboten bzw. die Impfung dringend nahegelegt werden ca. 4-6 Wochen nach der 3. Teilimpfung sollte der Impferfolg kontrolliert werden (Österr. Impfplan 2015) entnommen aus [2]
Prävention Nadeln oder Skalpelle nie in die Hülle zurückstecken Recapping (häufige Ursache für Verletzungen), sondern sofort an Ort und Stelle und wenn möglich, ohne die Nadel von der Spritze zu trennen, in einem stichfesten und verschließbaren Behälter entsorgen Verwenden von Sicherheitskanülen mit integrierter Schutzkappe entnommen aus [1,2]
Nadelstichverletzungen und Berufskrankheiten in Österreich: Nadelstichverletzungen machen in Österreich mehr als ein Drittel aller Arbeitsunfälle im Krankenhaus aus. In Österreich wurden in den Jahren 2000-2010 insgesamt 15.642 Nadelstichverletzungen im Krankenhaus gemeldet. 1995 2010 wurden 287 Berufskrankheiten betreffend Gesundheitsberufe anerkannt. (Daten: AUVA, Unfallstatistik 2010, Sicherheit im Krankenhaus) entnommen aus [3]
Zusammenfassung und Ausblick Ein gewisses Restrisiko beim Hantieren mit spitzen bzw. scharfen Gegenständen wie Nadeln und Kanülen wird wohl nie auszuschließen sein. Durch konsequente Einhaltung der Sicherheitsmaßnahmen, verbesserte Schulung und Verwendung von sicheren Produkten kann jedoch das Risiko wesentlich reduziert werden. Eine Reduktion der Zahl der Nadelstichverletzungen auf die Hälfte scheint mit Hilfe dieser Maßnahmen möglich zu sein. entnommen aus [3]
Quellen [1] Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA [2] Betriebsärztlicher Dienst des Krankenanstaltenverbundes Generaldirektion und Arbeitskreis für Hygiene in Gesundheitseinrichtungen des Magistrats der Stadt Wien MA 15 Gesundheitsdienst der Stadt Wien ww.wien.gv.at/gesundheit/strukturen/hygiene/ [3] Nadelstichverletzungen Risiko Prophylaxe Prävention- Konsensus-Statement; CliniCum Sonderausgabe Mai 2002 [4] GZ: BMASK-461.202/0002-VII/A/4/2013 Wien, 23.04.2013 Betreff: Informationen zur Nadelstichverordnung NastV [5] Sofortmaßnahmen nach HIV Exposition- aus: Deutsch Österreichische Leitlinien zur postexpositionellen Prophylaxe der HIV Infektion, Stand 13.06.2013, ausführliche Fassung unter www.daignet.de Bildquellen: Med. Universität Wien; picture alliance / dpa