Zur Therapie der Zwangsstörung Dr. Matthias Backenstraß Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg Seminar am Psychologischen Institut - WS05/06
Überblick / Gliederung Pharmakotherapie der ZS Medikamentengruppe Dosierungen Behandlungsdauer Vergleich: KVT vs. Pharmakotherapie, inkl. Kombinationsbehandlung Aktuelle Beispielstudie Ergebnisse aus Metaanalysen Kritik und Ausblick
Pharmakotherapie der ZS
Medikamentöse Therapie von Zwangsstörungen Antidepressiva mit überwiegender oder selektiver Serotonin-Rückaufnahmehemmung, z.b. Clomipramin, Fluoxetin, Paroxetin u.a. Zumindest 3 Behandlungsversuche mit unterschiedlichen SSRIs (inkl. Clomipramin) 10-12 Wochen mit Maximaldosis Bei mangelnder Therapieresponse Augmentation mit atypischen Neuroleptika Bei Therapieerfolg längerfristige Erhaltungstherapie (mind. 18 Monate) erforderlich
Pharmakologische Monotherapie der Zwangsstörung: Überblick randomisierter doppelblinder Studien Medikament Dosis (mg) SSRIs Fluoxetine 20 80 Fluvoxamine 100 300 Sertraline 50 200 Citalopram 20 60 Paroxetine 20 60 SNRI Venlafaxine 300 TCA Clomipramine 100 300 In Anlehnung an Schruers et al. (2005), Acta Psychiatr Scan Wirksamkeit + + + + + + + Anzahl kontrollierter, doppelblinder Studien 5 3 4 1 4 2 6
Schematische Darstellung pharmakotherapeutischer Schritte Clomipramin oder SSRI 12 Wochen 12 Wochen SSRI Clomipramin 12 Wochen 12 Wochen anderer SSRI 12 Wochen keine Besserung Augmentationsbehandlung (z.b. Lithium, Neuroleptikum) Quelle: Mavrogiorgou & Hegerl (2002)
Aktuelle Studie Foa et al. (2005). Am J Psychiatry: Randomized, Placebo-Controlled Trial of Exposure and Ritual Prevention, Clomipramine, and Their Combination in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder
Studiendauer und Messzeitpunkte Erhebungszeitpunkte: 0, 4, 8 und 12 Wochen Messinstrumente: Y-BOCS, CGI, HAMD, NIMH Global Obsessive- Compulsive Scale Haupt-Outcome: Veränderungen in der Y-BOCS und CGI
Design und Flowchart der Studie
Behandlungen I Manualbasierte Exposure and Ritual Prevention (ERP) 2 Sitzungen Informationen sammeln, dann 3 Wochen jeden Wochentag eine 2 stündige Expositionsübung (15 Sessions) plus tägliche Hausaufgabe (Exposure) im Umfang von bis zu 2 Stunden in der 4. Woche 2 Sessions, in denen die/der Therapeutin ca. 4 Stunden bei den Patienten zu Hause verbringt, um Generalisierungen der Therapieziele fördern zu können in den verbleibenden 8 Wochen wöchentliche Therapiesitzungen im Umfang von 45 Minuten
Behandlungen II Clomipramin oder Placebo 30 Minuten wöchentliches Gespräch, um das Medikament einzudosieren und anzupassen Eindosierungsplan: erste 5 Wochen fester Plan beginnend mit 25 mg/diem bis zu 200 mg/diem, optional konnte dann auf 250 mg/diem erhöht werden ERP plus Clomipramine beide Behandlungen beginnen parallel und werden entsprechend weiter geführt
Ergebnisse I
Ergebnisse II nach 12 Wochen Alle Werte in der Y-BOCS der Patienten mit aktivem Treatment waren signifikant niedriger als bei den Placebo-Patienten (alle F>4.0, df=1, 118, alle p<0.05) ERP war in allen Messungen der Clomipraminbehandlung überlegen (alle F>6.6, df=1, 118, alle p 0.01) ERP plus Clomipramin war in allen Messungen Clomipramin alleine überlegen (alle F>10, df=1, 118, alle p<0.01) Es wurden keine Unterschiede zwischen ERP und ERP plus Clomipramin gefunden (alle F<1.0, df=1, 118, p>0.20)
Ergebnisse III Responderraten (N, %) CGI ERP N % Clomipramin N % ERP + Clomipramin N % Placebo N % 1 excellent response 12 57 5 18 9 50 0 0 2 response 6 29 8 30 6 33 2 10 >2 non-response 3 14 14 52 3 17 18 90
Fazit?
Ergebnisse aus Meta-Analysen Kobak et al. (1998) Eddy et al. (2004)
Was ist eine Meta-Analyse? Eine Meta-Analyse geht davon aus, dass die Effektstärke einer Behandlung die Summe der Effekte der gemeinsam untersuchten Studien ist. Sie bietet die Möglichkeit für Zusammenfassungen von und Vergleiche zwischen verschiedenen Untersuchungen mit ganz unterschiedlichen Messparameter. Eine durchschnittliche Effektstärke von 1.0 bedeutet, dass die Behandlungsgruppe sich um eine Standardabweichung mehr verbessert hat als die Vergleichsgruppe. Effektstärke von: 0,20 = kleiner Effekt 0,50 = mittlerer Effekt 0,80 = großer Effekt
Effektstärken medikamentöser Behandlung I CMI: Clomipramin, FLX: Fluoxetin, FLV: Fluvoxamin, SER: Sertralin, Paroxetin Quelle: Kobak et al. (1998)
Effektstärken medikamentöser Behandlung II Eddy et al. (2004): Meta-Analyse mit Daten von 32 Trials (68 Behandlungsbedingungen), davon: 36 SSRI (inkl. Clomipramin) Mittlere ES (Prä-Post) = 1.34 (0.50) Mittlere ES (Treatment vs. Kontrolle) = 0.91 (0.57) Y-BOCS (Post-Treatment) 16.84 (1.83)
Effektstärken psychotherapeutischer Behandlung Eddy et al. (2004): Meta-Analyse mit Daten von 15 Trials (33 Behandlungsgruppen), davon: 18 ERP, 5 CBT, 5 CT; (25 Einzel-, 5 Gruppentherapie) Mittlere ES (Prä-Post) = 1.52 (0.66) Mittlere ES (Treatment vs. Kontrolle) = 1.12 (0.93) Zum Vergleich ES (Prä-Post der Kontrollgruppen) = 0.12 (0.21)
Effektstärken der psychotherapeutischen Verfahren im Vergleich ERP CT CBT M (SD) N M (SD) N M (SD) N Prä-post 1.53 (.87) 16 1.54 (.54) 5 1.39 (.52) 4 Treatment vs. Kontroll 1.16 (1.31) 2 Y-BOCS (Post) 12.48 (3.11) 9 13.10 (.53) 3 14.15 (2.76) 2 Quelle: Eddy et al. (2004)
Vergleich der Behandlungsangebote Statistische Tests: Overall-Test ist signifikant: die verschiedenen Therapien unterscheiden sich Einzelvergleiche: CMI > SER u. PAR sonst sind keinerlei Einzelvergleiche signifikant Gruppenbildung: SSRI vs. ERP vs. ERP plus SSRI keine Unterschiede Quelle: Kobak et al. (1998)
Responder-Analysen Psycho- vs. Pharmakotherapie Psychotherapie SSRI M (SD) Med. N M (SD) Med. N % Improved 64.09 (20.89) 72.68 4 70.13 (21.73) 68.50 9 % Recovered 38.22 (10.13) 41.00 3 - - - Ergänzungen: %Improved definiert als 25-50% Symptomverbesserung (Angaben aus Studien übernommen), hier nur die Daten für Completer %Recovered definiert als YBOCS<8 bzw.12 Symptomverbesserung (Angaben aus Studien übernommen), hier nur die Daten für Completer Bei %recovered-ssri keine Angaben in der Primärliteratur Quelle: Eddy et al. (2004)
Quelle: Kobak et al. (1998) Drop-out Analysen
Langzeiteffekte Eddy et al. (2004): Nur 2 von 14 in die Meta-Analyse eingeschlossenen Studien berichten zu dieser Frage Daten, verwenden aber ungünstige Statistik (LOCF), so dass für psychotherapeutische Behandlungen keine Aussagen über Langzeiteffekte gemacht werden können. In den Medikamentenstudien war eine Untersuchung auswertbar: bei Aufrechterhaltung der Pharmakotherapie über 1 Jahr kann der Therapieerfolg aufrechterhalten werden (aber die überwiegende Mehrheit der Patienten war im Follow-up von einem Jahr ausgedropt).
Fazit?
Literatur Eddy, K. T., Dutra, L., Bradley, R., & Westen, D. (2004). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 24, 1011-1030. Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M. E. et al. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 151-161. Kobak, K. A., Greist, J. H., Jefferson, J. W., Katzelnick, D. J., & Henk, H. J. (1998). Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive compulsive disorder: A metaanalysis. Psychopharmacology, 136, 205-216. Mavrogiorgou, P. & Hegerl, U. (2002). Psychopharmakotherapie der Zwangsstörungen. In M. Zaudig, W. Hauke, & U. Hegerl (Eds.), Die Zwangsstörung: Diagnostik und Therapie (2. Aufl.), pp. 91-106. Stuttgart: Schattauer. Schruers, K., Koning, K., Luermans, J., Haack, M. J., & Griez, E. (2005). Obsessivecompulsive disorder: A critical review of therapeutic perspectives. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 261-271.