Volume-Outcome bei der offenen Rekonstruktion des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA) in Deutschland Ergebnisse der Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) 1999-2004 H.-H. Eckstein, Klinikum rechts der Isar (MRI) der TU München 1
Mindestmengen - politischer / legislativer Hintergrund Mit dem Inkrafttreten des Fallpauschalengesetzes am 29.4.2002 besteht in Deutschland der Auftrag... für Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderer Weise von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus zu vereinbaren... Die entsprechenden Vereinbarungen sollen ab 2004 verbindlich sein. ( 137 SGB V Abs.1 Satz 3 Nr.3) 2
Sonographie Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 3
Rupturiertes Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 4
Aortenaneurysma - Tickende Zeitbombe Let it burst... 1879-1955 Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 5
Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) Offene Rekonstruktion mit aorto-aortalem nterponat Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 6
Abdominelles Aortenaneurysma (AAA) Offene Rekonstruktion mit aorto-biiliacalem Interponat N >8000 OPs/Jahr in Deutschland Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 7
Rupturrisiko eines abdominellen Aortenaneurysmas 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25% <4cm 4-5cm 5-6cm 6-7cm >7cm Querdurchmesser des AAA 8 Rupturrisiko/Jahr ca. 6000 12.000 tödliche Rupturen/Jahr in Deutschland
AAA Komplikationen der konventionellen Therapie Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung Kardiale Komplikationen 5-14% Pulmonale Komplikationen 3-13% Renale Komplikationen ca.3% Nachblutung 0-8% Letalität Elektiv-OP 3,4-5,5% Letalität Notfall-OP 50-80 % 9
Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States Birkmeyer JD et al.:, New England Journal of Medicine 2002; 346:1128ff. low-volume -Krankenhäuser signifikant schlechter! 10 Adjustierte Mortalität
Abdominelles Aortenaneurysma (nicht-rupturiert) 8 Studien in der Literatur Hospital volume Davon: 7 Studien mit signifikantem Zusammenhang low volume (Median) 12 (3-31) high volume (Median) 36 (12-433) Letalität (Median) 7,5% Absolute Differenz der Letalität 3,3% Ann Int Med 135: 511-520, 200 11
Prozesse Computergestützte Dokumentation Intensiveinheiten Mindestmengen Aortenaneurysma 2001 N=30 Carotis-TEA N=100 Aorto-coronarer Bypass N=500 PTCA N=400 Pankreasresektion - Ösophagusresektion N=7 Seit 2003 N=50 keine N=450 N=400 N=11 N=13 12
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Zeitraum 1999-2004 (6 Jahre) N=16603 AAA-OPs n=14667 nicht-rupturierte AAA 81,8% bzw. n=10163 konventionelle OPs Prä-, intra- und postop. Variablen 13
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Primärer Endpunkt: perioperative Letalität Uni- und Multivariate Analyse Fallzahlgruppen 1-9 / 10-19 / 20-29 / 30-39 / 40-49 / >/=50 konventionelle OPs beim nicht-rupturierten AAA Sekundäre Endpunkte: OP-Dauer Stationäre Verweildauer Transfusionspflichtigkeit 14
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Letalität insgesamt 3,2% Große Varianz der Ergebnisse besonders im low-volume-bereich aber auch in den anderen Bereichen 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Volume of conventional AAA repair 15
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 Letalität Letalität insgesamt 3,2% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 5,2% 1-9 (n=367) 3,8% 4,0% 10-19 (n=1881) p<0.001 (Cochran-Armitage-Test) 20-29 (n=1634) 3,2% 3,1% 30-39 (n=1551) 40-49 (n=739) 2,6% >/= 50 AAA- OPs/Jahr (n=3991) 16
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 Letalität Letalität insgesamt 3,2% 16% 12% 8% 4% 0% 0% ASA I (n=145) p<0.001 (chi-square-test) 1,40% 3,80% 12% ASA II (n=3626) ASA III(n=5729) ASA IV (n=329) 17
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 100 80 60 40 20 0 ASA I/II ASA III/IV 18 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 >50 Ops/Jahr
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie Lebensalter (Jahre) AAA-Durchmesser OP-Dauer (min) Inflammator. AAA Supraren. Clamping Anzahl OPs/Jahr Univariate Analyse Kein periop. Tod 68 55 154 - - 38 Periop. Tod 73 60 180 3,2% v 4,5% 3% v 6% 33 Signifikanz <0.001 <0.001 <0.001 n.s. <0.001 =0.002 19
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 Prediktoren eines erhöhten Risikos (Logistische Regressionsanalyse, Odds-Ratio) 20
Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, n=10150 Deutsche elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie 1999-2003 1999-2004 Schlußfolgerungen 1 Perioperative Letalität erhöht bei 1-9 AAA-OPs/Jahr (ARR 2,6% und RRR von 90% im Vergleich zu >50 AAA-OPs/Jahr) ASA-Score, Lebensalter und suprarenales Clamping sind weitere signifikante Prediktoren für ein erhöhtes perioperatives Risiko 21
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Volume - outcome beim elektiven AAA: DGG Qualitätssicherung tssicherung Deutsche D Gesellschaft für Gefäßchirurgie Primärer Endpunkt: perioperative Letalität Uni- und Multivariate Analyse Fallzahlgruppen 1-9 / 10-19 / 20-29 / 30-39 / 40-49 / >/=50 konventionelle OPs beim nicht-rupturierten AAA Sekundäre Endpunkte: OP-Dauer Stationäre Verweildauer Transfusionspflichtigkeit 22
175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 125 Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma OP-Dauer 171 170 P<0.001 p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). 163 155 155 143 0-9 (n=367) 10-19 (n=1881) 20-29 (n=1634) 30-39 (n=1551) 40-49 (n=739) >/= 50 (n=3991) open repair for non-ruptured AAA - volume per year 23 Deutsche duration Gesellschaft of für surgical Gefässchirurgie procedure (DGG) from - Kommission skin incision Qualitätssicherung to wound closure (Median, min)
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie days (Median) (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 20 16 12 8 4 0 Stationäre Verweildauer- Intensivaufenthalt 19 17 17 17 p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). P<0.001 16 15 length of stay ICU length of stay hospital 4 3 2 2 2 1 0-9 (n=367) 10-19 (n=1881) 20-29 (n=1634) 30-39 (n=1551) 40-49 (n=739) >/= 50 (n=3991) 24
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Deutsche Gesellschaft für need Gefässchirurgie of transfusion (DGG) - (%) Kommission Qualitätssicherung 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Transfusionen 81,2% 76,3% 77,0% 74,9% p< 0.001, Cochran-Armitage trend test). 68,5% 65,6% 0-9 (n=367) 10-19 (n=1881) 20-29 (n=1634) 30-39 (n=1551) 40-49 (n=739) >/= 50 (n=3991) open repair for non-ruptured AAA - volume per year P<0.001 25
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 Schlußfolgerungen 2 Low-volume-Krankenhäuser Längere OP-Zeiten Längerer Intensivaufenthalt Längere OP-Zeiten Höherer Transfusionsbedarf 26
Auswirkungen einer Mindestmengenregelung Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 27
Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, Deutsche n=10150 elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie 1999-2003 1999-2004 Kalkulation einer möglichen Mindestmenge mindestens 10 elektive offene AAA-OPs + 1-2 rupturierte AAAs + 5-10 endovaskuläre Prothesen Mindestmenge von ca. 20 AAA-Operationen sinnvoll!?! 28
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Mindestmenge 20 29 1 bis 10 11 bis 20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Ops/Jahr Patienten
Volume-outcome beim Abdominellen Aortenaneurysma Qualitätssicherung Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie 1999-2004 Krankenhäuserr 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% n=131 Krankenhäuser Mindestmenge 20 </=10 11 20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 OPS 30
rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung N=494 Krankenhäuser operieren AAAs!!! 31
rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 32
rankenhaus Trends: Auswirkungen der indestmengenregelung auf die Versorgungsstrukturen /2004, Blum, Offermanns, Deutsches Krankenhaus-Institut Deutsche Gesellschaft für Gefässchirurgie (DGG) - Kommission Qualitätssicherung 33
Volume-outcome Aortenaneurysma beim Patientenselektion Abdominellen Aortenaneurysma und Verlauf Qualitätssicherung n=126 Kliniken, n=10150 Deutsche elektive Gesellschaft offene für AAA-OPs Gefäßchirurgie 1999-2003 1999-2004 Schlußfolgerungen 3 Eine Mindestmenge von 20 AAA-OPs betrifft > 20% der Patienten > 50% der Krankenhäuser Eine Mindestmenge von 30 AAA-OPs betrifft > 40% der Patienten > 80% der Krankenhäuser 34
Positive Volume-outcome-Beziehung für die konventionelle Therapie des AAAs auch in Deutschland Perioperative Letalität OP-Dauer Stationären Verweildauer Transfusionsbedarf Mindestmenge von 10-20 AAA-OPs/Jahr >20% der Patienten >50% der Krankenhäuser 35