Ärztetage velden SCHWINDELN Sie nicht! A. López
Kontakt: Dr. Angel Lopez FA für HNO, Tauchmediziner Flugmedizinisch zertifizierter HNO-FA Simmeringer Hauptstraße 145/5 1110 Wien ordi@nasendoktor.at www.nasendoktor.at Schwindeln Sie nicht! 21. Ärztetage Velden 21.8.2018 Ziel Vertigo ist nicht gleich Vertigo! Schwindelspezifische Anamnese Differentialdiagnostisches Vorgehen Zusätzliche Untersuchungen Zielgerichtete Therapie Vienna City Marathon 2016, mit freundlicher Erlaubnis von Gerhard Wehr 1
Was ist Schwindel? ist ein Symptom! oft schwammige Angaben durch den Patienten! genaue Anamnese wichtig! ist 70% der Diagnose! strukturiertes diagnostisches Vorgehen gezielte Durchuntersuchung DD Synkope / Gangunsicherheit /.. Formen/Ursachen von Schwindel vestibulär peripher vestibulär zentral vestibulär nicht vestibulär zentral cardio-vaskulär ophtalmologisch cervikogen medikamentös toxisch psychogen multifaktoriell 2
Diagnostik Schwindel Anamnese (sehr weit gehen) seit wann? dauerhaft oder anfalls- / attackeartig? Dreh-, Schwank-, Liftschwindel? provozierbar? (Dauer-)Medikation? Begleitsymptome? Tinnitus, Hörminderung, Übelkeit, Erbrechen? -> HNO Kopfschmerzen, Doppelbilder, Dysphagie? -> neurologisch Klinischer Befund (zum Äußersten schreiten) Oto(mikro)skopischer Befund (Spontan-)Nystagmus? VOR (vestibulo-okulärer Reflex) / KIT (Kopf-Impuls-Test)? Lagerung? Romberg / Unterberger Finger-Nase-Versuch etc. Anamnese Seit wann? akuter Beginn? Neuropathia vestibularis BPLS (benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel) Morbus Meniere zentrale Vertigo ophtalmologisch (Gleitsichtbrille!) schleichender Beginn multifaktoriell medikamentös-toxisch psychogen 3
Anamnese dauerhaft oder anfallsartig? dauerhaft Neuropathia vestibularis Morbus Meniere zentral cervikogen multifaktoriell medikamentös-toxisch anfalls- bzw. attackenartig BPLS cardiovaskulär Synkope cervikogen Anamnese Charakter der Vertigo Dreh- / Liftschwindel Neuropathia vestibularis BPLS (nach auslösender Bewegung!) Morbus Meniere zentrale Vertigo Schwankschwindel zentral-vestibuläre Vertigo 4
Anamnese provozierbar? BPLS (Dreh-) Bewegung als Auslöser? Lagerung! Crescendo-Decrescendocharakteristik kurze Latenz bis zum Einsetzen der Vertigo cervikogen Anamnese (Dauer-)Medikation Antihypertensiva? Kombinationen! Psychopharmaka? antidiabetische Therapie?. Polypharmazie! 5
Anamnese - Zwischenbilanz peripher-vestibuläre Vertigo = HNO-Schwindel Anamnese macht 70% der Diagnose! ist systematisch! Drehschwindel Schwankschwindel Liftschwindel reproduzierbar! Klinische Untersuchung Oto(mikro)skopische Untersuchung Gehörgang Cerumen? Trommelfellbefund? Nystagmus Spontannystagmus? horizontal? rotatorisch? vertikal? Provokationshystagmus? Lagerung geo- oder heliotrop? cave: Lagerung als erster Schritt! Verstärkung eines Spontannystagmus? 6
Klinische Untersuchung KIT (Kopf-Impuls-Test) / VOR (vestibulo-okulärer- Reflex) zur Differenzierung vestibulärer und zentraler Genese möglich bei ein- und beidseitiger Pathologie positiv / pathologisch bei vestibulärer Genese Drehung zur betroffenen Seite -> Nachstellsakkade vkit = Video-KIT Klinische Untersuchung Lagerung - Diagnostik Dix-Hallpike Cohen Lagerungsmanöver Therapie Semont Eppley Gufoni 7
Klinische Untersuchung Neurologische Untersuchung Romberg Stehversuch Unterberger Tretversuch Finger-Nase-Versuch Finger-Finger-Versuch Knie-Hacken-Versuch. Zusätzliche Untersuchungen apparativ Reintonaudiometrie Kalorik Vestibularisdiagnostik vkit-untersuchung Posturographie.. CT MRT Duplexsonographie Konsiliarisch Neurologie Innere Medizin Opthtalmologie. 8
Neuropathia vestibularis Klinik: plötzlicher Beginn (massiver) Drehschwindel Dauerschwindel! Spontannystagmus Übelkeit und Erbrechen in der Regel keine Hörminderung und kein Tinnitus Diagnostik: Frenzelbrille Anamnese Therapie: Cortison i.v. / p.o. milde Sedierung (initial) Schwindeltraining! symptomatische (Anfalls-) Therapie z.b. Vertirosan BPLS Häufigster peripher-vestibulärer Schwindeltyp Klinik: Auftreten nur bei bestimmten Bewegungen / Drehbewegungen! provozierbar! kurze Dauer (Sekunden bis Minuten) Nystagmus nur bei Lagerung und Beschwerden Übelkeit und Erbrechen Diagnostik & Therapie: Lagerung! 9
Morbus Meniere Trias Schwindelattacken (Stunden) Tinnitus fluktuierender Schwerhörigkeit Ursache: endolymphatischer Hydrops cochleae Potentielle Auslöser: Druckaufbau im Mittelohr! Problem: nicht vorhersehbarer Verlauf! Morbus Meniere Therapie akut: symptomatisch Bettruhe im Anfall Dimenhydrinat / Scopolamin Corticosteroide Therapie (prophylaktisch): Betahistin ev. Paukendrainage Gentamicin intratympanal 10
Motion sickness - Reisekrankheit physiologische Labyrinthfunktion! Mismatch zwischen subjektiver und objektiver Bewegung Konflikt zwischen visuellem und vestibulärem System Prophylaxe: Training volles / möglichst großes Gesichtsfeld Akuttherapie: Dimenhydrinat Cinnarazin Scopolamin Alternobarer Schwindel Durch Druckunterschied bedingter Schwindel Tauchen Fliegen In der Kompressions- und Dekompressionsphase möglich Verlagerung der Stapesfußplatte und Rundfenstermembran Druckunterschied zwischen beiden Gleichgewichtsorganen Belüftung! 11
Fragen zur Selbstevaluation Was ist Schwindel? Welches ist der häufigste peripher-vestibuläre Schwindeltyp? Welche anamnestischen Details sprechen für eine peripher-vestibuläre Schwindelursache? Welche Lagerungsmanöver kennen Sie? Therapie bei Neuropathia vestibularis? Welche Information liefert der KIT? Wodurch entsteht die Reisekrankheit? Was ist alternobarer Schwindel? Wann tritt er auf? Prophylaktische Therapie bei Morbus Meniere? Welche klinischen Untersuchungen sind bei akuter Vertigo sinnvoll / indiziert? 12