Name Vorname: Sportmedizinischer Untersuchungsbogen Kinder und Jugendliche Untersuchungsdatum: Name Vorname Geburtsdatum Länge: cm Gewicht: kg BMI: Blutdruck: mmhg Anamnese Eigenanamnese Vorerkrankungen: Asthma bronchiale Herzerkrankungen orthopädische Erkrankungen Diabetes mellitus verzög. Entwicklkung Anfallsleiden Andere Erkrankungen: VerletzungenOperationen: AllergienMedikamente: Familienanamnese: Marfan-Syndrom Andere Erkrankungen: hypertrophe Kardiomyopathie Sportanamnese: Sportarten: Seit: Wie oft: Wie lange: Seite 1 von 7
Name Vorname: Orthopädie Biometrische Daten in cm: FBA vorgebeugt Schober Vorbeuge Schober Rückbeuge Wirbelsäule Rumpf: Schiefhals Rückenmuskulatur Thoraxform -funktion Bauchwand Flachrücken Rund- Hohlrundrücken Klopfschmerz der Wirbelsäule Skoliose Haltungsschwäche Wirbelsäulenbeweglichkeit HWS: Kopfvor- -rückneigung - 0 - Kopfrechts- -linksneigung - 0 - Kopfrechts- -linksdrehung - 0 - Wirbelsäulenbeweglichkeit BWS + LWS: Rumpfvor- -rückneigung - 0 - Rumpfrechts- -linksneigung - 0 - Rumpfrechts- -linksdrehung - 0 - Seite 2 von 7
Name Vorname: Untere Gliedmassen: X-Bein(e) O-Bein(e) Drehfehler Genua recurvata Fußdeformität(en) Zehendeformität(en) Muskulatur der Beine Sehnen der unteren Gliedmassen Hüftgelenkbeweglichkeit: Pathologische Gelenkgeräusche Streckung Beugung links - 0 - Streckung Beugung rechts - 0 - Ab- Anspreizung links - 0 - Ab- Anspreizung rechts - 0 - Ausw.- Einwärtsdrehung - 0 - gebeugt links Ausw.- Einwärtsdrehung - 0 - gebeugt rechts Kniegelenksbeweglichkeit: Pathologische Gelenkgeräusche Streckung Beugung links - 0 - Streckung Beugung rechts - 0 - Bandlockerung Kniegelenk Seite 3 von 7
Name Vorname: Sprunggelenk Füße: Oberes Sprunggelenk Unteres Sprunggelenk Pathologische Gelenkgeräusche Zehenspiel Bandlockerung Sprunggelenke Fußhebung -senkung links - 0 - Fußhebung -senkung rechts - 0 - Einw.- Auswärtskantung links - 0 - Einw.- Auswärtskantung re. - 0 - Obere Gliedmassen: Schulter- Arm- Handmuskulatur Bandstabilität des Daumens Armachse Pathologische Sehnenbefunde Pathologische Gelenkgeräusche Schultergelenk -Gürtel: Pathologische Gelenkgeräusche Ab- Anspreizung links - 0 - Ab- Anspreizung rechts - 0 - Rück- Vorhebung links - 0 - Rück- Vorhebung rechts - 0 - Einw.- Auswärtsdrehung links - 0 - Einw.- Auswärtsdrehung re. - 0 - Seite 4 von 7
Name Vorname: Ellbogen Unterarm: Pathologische Gelenkgeräusche Streckung Beugung links - 0 - Streckung Beugung rechts - 0 - Einw.- Auswärtsdrehung links - 0 - Einw.- Auswärtsdrehung re. - 0 - Hand und Finger: Pathologische Gelenkgeräusche Faustschluss -öffnung Fingerspreizung Daumenbeweglichkeit Handgelenksbeweglichkeit Hebung Senkung links - 0 - Hebung Senkung rechts - 0 - Abduktion Adduktion links - 0 - Abduktion Adduktion rechts - 0 - Klinische Untersuchung Augen HNO Mund Zähne Lunge Herz Gefäße Abdomen Muskulatur Haut Becken Leiste Genitale Tanner-Stadium: 1 2 3 4 5 Körperfettgehalt: % Falte Impedanz Seite 5 von 7
Name Vorname: Belastungs-Diagnostik Belastungs-EKG: Testverfahren Belastungsstufen Watt Stufendauer min Belastungsstufe HF Blutdruck EKG-Check Erholung 1 min Erholung 3 min Erholung 5 min Seite 6 von 7
Name Vorname: Beurteilung Untersuchungsdatum: Name Vorname Geburtsdatum Volltauglich nein ja Arztüberweisung nein ja Zusammenfassung der Befunde und sportmedizinische Beurteilung, einschließlich Hinweise für den Trainer und den Athleten: Ort Datum: Stempel und Unterschrift: Seite 7 von 7