Dr. med. Jean Rieber Periphere arterielle Verschlusserkrankung 6. Februar 2003 Atherosklerose ( Arterienverkalkung ): krankhafte Veränderung der Arterienwand mit Verhärtung Verdickung? Lichtungseinengung mit Verminderung des Blutflusses (= Stenose)
Risikofaktoren Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie) Diabetes Mellitus Rauchen Hypercholesterinämie Familiäre Prädisposition Pathogenese: Respond-to-injury Endothel Muskelschicht Bindegewebsschicht
Pathogenese: Respond-to-injury Pathogenese: Respond-to-injury
Verteilungsmuster hirnversorgenden Arterien47,3% Koronargefäße (KHK) 40% periphere arterielle Verschlusserkrankung (pavk) 12,3%. Einige Statistische Daten 2000 ca. 400 000 Todesfälle durch Herz- Kreislauferkrankungen relative Mortalitätsrisiko 3,1 bei schwerer pavk mit typischen Symptomen sogar um das 15fache erhöht Letalität bei Amputation einer großen Gliedmaße 22-40%
Klinische Einteilung Stadium I Definition objektivierbare Verschlusskrankheit ohne klinische Symptome IIa Claudicatio intermittens, Gehstrecke über 200m IIb Claudicatio intermittens, Gehstrecke unter 200m III Ruheschmerzen IV trophische Störungen (Nekrose, Gangrän) Diagnostik Arterielle Verschlussdruckmessung Durchführung: Bestimmung des postocclusiven Blutflusses bei Kompression mittels einer Blutdruckmanschette Vorteile: Einfache Durchführung Störungen der Perfusion im gesamten Gefäßbaum werden erfasst In Kombination mit Belastungsuntersuchungen dynamische Messungen möglich Nachteile: Keine morphologische Darstellung Genaue Lokalisation der Stenose nicht möglich
Diagnostik Farbkodierte Duplexsonographie Durchführung: Kombination eines zweidimensionalen Ultraschallschnittbildes mit der Doppler-Sonographie Vorteile: Genaue Morphologie eines Gefäßes mit den darin herrschenden Strömungsverhältnisse darstellbar Hohe Sensitivität (80%) und Spezifität (90-100%) Nachteile: Hoher apparativer Aufwand Hohe Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers Veränderungen der Unterschenkel-arterien nicht zuverlässig dar-stellbar (Donelly et al. 2000). Diagnostik Farbkodierte Duplexsonographie Normalkurve:enges Frequenzband ( offenes Fenster ) und spätsystolischer Rückfluss (triphasischer Fluss). Stenose <50%:verbreitertes Frequenzband ( verhängtes Fenster ), leicht gesteigerter systolischer Spitzengeschwindigkeit, erhaltene, jedoch reduzierte Rückflusskomponente (biphasischer Fluss) Stenose >50%:stark verbreitertes Frequenzband, massiv erhöhte systolische und diastolische Spitzengeschwindigkeit mit fehlendem Rückstrom (monophasischer Fluss) MonophasischesFlussprofil mit reduzierter systolischer Spitzengeschwindigkeit distal einer hochgradigen Stenose.
Diagnostik Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung Durchführung: Messung des Sauerstoffpartialdruckes im Bereich der oberen 100µm der Haut Vorteile: Darstellung des Ernährungszustande der Haut, damit Aussage über die Mikrozirkulation möglich Nachteile: Quantifizierung einer Störung der Makrohämodynamik nicht möglich Diagnostik Angiographie und digitale Subtraktionsangiographie Durchführung: Radiologische Kontrastmitteldarstellung mit oder ohne anschließende elektronische Datenverarbeitung Vorteile: Hohe Sensitivität und Spezifität Detailinformationen über Lokalisation, Ausdehnung und Morphologie einer Stenose Darstellung der Art bzw. des Umfanges einer evtl. vorliegenden Kollateralversorgung Nachteile: Sehr hoher apparativer Aufwand Funktionelle Darstellungen, wie z.b. Strömungsprofile/-geschwindigkeiten nicht möglich
Diagnostik Angiographie und digitale Subtraktionsangiographie Bilateraler, chronischer Verschluss der A. femoralis superficialismit ausgeprägter Kollateralisation Hämodynamische Parameter Pulswellenlaufzeit Zeitraum zwischen der R-Zacke im EKG (Beginn der Austreibungsphase des Herzens) und der Ankunft der Pulswelle im peripheren Gefäß, (gemessen durch den systolischen Blutdruckanstieg bzw. den dopplersonographischen Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit)
Hämodynamische Parameter Pulswellenlaufzeit Zeitraum zwischen der R-Zacke im EKG (Beginn der Austreibungsphase des Herzens) und der Ankunft der Pulswelle im peripheren Gefäß, (gemessen durch den systolischen Blutdruckanstieg bzw. den dopplersonographischen Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit) Diastolische Ankunftszeit Zeitraum zwischen dem minimalen, enddiastolischen und dem maximalen, endsystolischen Druck (dopplersonographisch gemessen durch den Zeitraum zwischen der minimalen und der maximalen Flussgeschwindigkeit im peripheren Gefäß) Hämodynamische Parameter 0.26 160 0.25 140 0.24 Herzfrequenz (1/min) PWLZ (s) DAT (s) 120 Zeit (s) 0.23 0.22 0.21 100 80 60 Herzfrequenz 1/min 0.20 40 0.19 20 0.18 0 4 8 12 Wochen 0
Laserdopplerfluxmetrie PROBE 543 nm 633 nm 780 nm Laserdopplerfluxmetrie
Bi-orthogenal-Zerlegung -Entropie- 1.0 0.9 0.8 Entropie 0.7 p<0.01 p<0.01 p<0.01 0.6 0.5 0.4 Beginn 4 Wochen 8 Wochen 12 Wochen Entropie und Morphologie 100 40 90 maximale Stenosierung (%) 80 70 60 50 40 30 20 r=0.74, p<0.01 mittlere Stenosierung (%) 30 20 10 r=0.67, p<0.01 10 0 0.48 0.50 0.52 0.54 0.56 0.58 0.60 0.62 0.64 Entropie 0 0.48 0.50 0.52 0.54 0.56 0.58 0.60 0.62 0.64 Entropie
Entropieverlauf bei steigender Stenosierung 0.78 0.76 0.74 0.72 0.70 0.68 0.66 0.64 0.62 0.60 0.58 0.56 0.54 0 4 8 12 Woche