Kardiovaskuläre Radiologie Interventionen

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Julian Kohler
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1 Kardiovaskuläre Radiologie Interventionen Michael Köhler Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

3 Krankheitsbilder kardio vaskulär periphere arterielle Verschlusskrankheit (pavk) Aortendissektion

4 Schaufensterkrankheit

5 Prävalenz der pavk Männer Frauen 20 % 15 % 15,6 % 10 % 10,4 % 5 % 0 % 2,6 % 2,3 % J J.

6 Scheinert, Clin Res Cardiol Suppl 2007,2: Verteilungsschema der pavk

7 Verteilungsschema der pavk Raucher Diabetiker Scheinert, Clin Res Cardiol Suppl 2007,2:

8 Basisuntersuchung Anamnese Pulse tasten Doppler Laufband Ultraschall - Duplexsonographie

9 Knöchel/Arm Index (ABI Index) Knöchel-Arm-Index (ABI) = ABI = Ankle Branchial Index Systolischer Knöchelarteriendruck Systolischer Armarteriendruck 120 mmhg 115 mmhg A. tib. posterior A. dorsalis pedis 130 mmhg 90 mmhg 130 mmhg 120 mmhg = mmhg 120 mmhg = 0.75

10 ABI Schweregrad < 0,4 schwere AVK 0,4-0,9 leichte bis mittelschwere 0,9-1,3 normal > 1,3 Gefäß nicht komprimierbar

11 Therapieverfahren abhängig von... Ursache Symptomatik Leidensdruck Kontraindikationen

12 Therapieverfahren konservative Therapie - Reduktion der RF - Bewegungstraining Katheterintervention Operation

13 Stadieneinteilung nach Fontaine Stadium Klinik I asymptomatisch II III IV a b Gehstrecke > 200m Gehstrecke < 200 m Ruheschmerzen Nekrose, Gangrän

14 Stadieneinteilung Rutherford Schweregrad Kategorie Klinik I 0 asymptomatisch 1 Milde Claudicatio 2 Mäßige Claudicatio 3 Schwere Claudication II 4 Ruheschmerzen 5 Distale trophische Läsionen III 6 Über das Metatarsale Niveau reichende Läsionen

15 pavk und Überleben 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Kontrolle Klaudikatio kritische Extremitätenischämie

16 Techniken perkutane... Angioplastie Stentimplantation Atherektomie Brachytherapie Thrombektomie Lysetherapie

17 Grundlagen Technik schem. Darstellung Probleme Angioplastie Dissektion, Recoil, Barotrauma Stents Intimahyperplasie Bewegungssegmente Atherektomie Periphere Embolisation Gefäßruptur Zeitaufwand Kosten

18 Indikationen (klinische Aspekte) Stadium der pavk nach Fontaine oder Rutherford Lokalisation, Ausprägung und Morphologie der Gefäßläsion Begleiterkrankungen Individueller Therapiewunsch des Patienten

19 TASC II Klassifikation aorto iliakal Typ A B C D Beschreibung - Unilaterale oder bilaterale Stenosen der AIC - Unilaterale oder bilaterale Stenosen der AIE (< 3 cm) - kurze (< 3cm) Stenosen der infrarenalen Aorta - unilaterale AIC Verschlüsse - singuläre oder multiple Stenosen (3-10 cm) mit AIE - ohne AFC - Unilaterale Verschlüsse der AIE ohne AII oder AFC - bilaterale AIC Verschlüsse - bilaterale AIE Stenosen (3-10 cm) ohne AFC - unilaterale AIE Stenosen mit Beteiligung der AFC - schwer kalzifizierte AIE Verschlüsse mit/ohne AFC - infrarenale Aortenverschlüsse - Diffuse Aortenpathologien mit Beiteiligung AIC, AIE, AFC -Bilaterale AIE Verschlüsse

20 TASC II Klassifikation femoro popliteal Typ A B C D - Singuläre Stenose 10 cm - Singulärer Verschluss 5 cm Beschreibung - Stenose oder Verschluß 15 cm ohne Beteiligung der A.poplitea - schwer kalzifizierte Stenose 5cm - mehrere Stenosen oder Verschlüsse bis 5 cm - eine oder mehrere Stenosen ohne tibialen run-off - therapiewürdige Restenosen oder Verschlüsse nach 2 endovaskulären Eingriffen - mehrere Stenosen und/oder Verschlüsse > 15 cm mit/ohne schwere Kalzifikationen - chron. Verschluß der AFS/AFC (> 20cm einschl. A.poplitea) - chron. Verschluß der A.poplitea und der proximalen Trifurkation

21 TASC II Klassifikation Typ A endovaskulär B endovaskulär C endovaskulär/chirurgisch D chirurgisch

22 Indikation zur Intervention Stadium II und höher Stadium III und IV Stenose (> 50%) in allen cruralen Gefäßen

23 Strategie bei Mehretagenveränderungen? Einstrom vor Ausstrom!

24 Was benötigt man wirklich? -90% aller Patienten mit pavk

25 Prinzip PTA & Stent

26 Ballonkatheter

28 geforderte Stenteigenschaften hohe Radialkraft hohe Flexibilität minimale Verkürzung gute Röntgensichtbarkeit korrosionsbeständig Perfusion von Seitästen hohe mechanische Belastbarkeit keine neointimale Hyperplasie

29 Beidseitiger AIC Verschluss

30 Offenheitsraten Aorto-iliacale Interventionen 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 1 J. 3 J. 5 J. PTA (Stenose) PTA (Verschluss) PTA/Stent (Stenose) PTA/Stent (Verschluss)

35 typische AFS Läsionen

36 stentoptimierte Behandlung AFS

37 stentoptimierte Therapie

38 PTA versus Stent 104 Patienten (53 PTA, 51 Stent), angiographic FU: Mo. Ergebnis: Restenose > 50% (Duplexsonographie) PTA Stent Monate Schillinger et. al, Circulation 2007

39 In-Stent Restenosen

40 Innovationen 7 mm Free State 6 mm Treatment Supera Stent Samba 5 mm Treatment Scheinert, Walker, LINC 2009 NovoStent

41 Supera Stent (A.poplitea)

42 medikamentenfreisetzende Stents Uncoated PTX Coated Zilver PTX Dynalink-E

43 Restenoserate Sirocco II [%] 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Sirolimus [Monate] Bare Stent Duda et al.: Circulation 2002 Tepe et al: J Cardiovasc Surg Duda et al.: J Endovasc Ther. 2006

44 Zilver PTX versus PTA 83,1% 64,5% PTX Coated primäre Offenheitsrate 12 Monate CIRSE 2010 M. Dake, CIRSE 2011

45 Zilver PTX versus PTA 74,8% 57,8% PTX Coated primäre Offenheitsrate 24 Monate CIRSE 2011 M. Dake, CIRSE 2011

Ballon//Stent normal// Stent medik. 104 Patienten (53 PTA, 51 Stent), angiographic FU: 6+12+24 Mo.

46 Ballon//Stent normal// Stent medik. 104 Patienten (53 PTA, 51 Stent), angiographic FU: Mo. Prozent Ballon Stent Medi 70 % 53 % 35 % 18 % 0 % Monate Schillinger et. al, Circulation 2007, Dake CIRSE 2011

47 neue Techniken Ballon? PTA PTA+ Stent Atherektomie DEB? Bare? DES? Lysetherapie

48 Grundlagen Silverhawk

49 Silverhawk

51 PTA bei infragenualen Stenosen

52 Gefäß-Offenheit und Extremitätenerhalt 443 Pat. (Rfd 4-6), infrapopliteale Intervention, Mean FU: 28 Monate Bosiers 2006, Vascular

53 Extremitätenerhalt 74-97% nach 1-2 Jahren Boyer: Acta Radiol 2000 Clair: Ann Vasc Surg 2005 Atar: Eur J Radiol 2005 Bosiers: Vascular 2006 Haider: J Vasc Surg 2006

54 Nitinolstents am Unterschenkel

55 Fazit Umfassende Behandlungsmöglichkeiten mit endovaskulären oder perkutanen Techniken Frühe Diagnose der pavk ermöglicht zeitnahe Therapie stadiengerechte Therapie ist notwendig - Reduktion der Risikofaktoren - bewegen, bewegen, bewegen eine dauerhafte Therapie mit endovaskulären Techniken ist nicht möglich

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