PAVK. Periphere Arterielle Verschlusskrankheit. D. Staub Angiologische Klinik
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- Victor Brauer
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1 PAVK Periphere Arterielle Verschlusskrankheit D. Staub Angiologische Klinik
2 Mehrheitlich durch Atherothrombose bedingte, progressive Einengung der Extremitätenarterien Führt zu: Beeinträchtigung der Funktion Claudicatio intermittens Stadium ll Schmerzen und Gewebeuntergang Kritische Ischämie (CLI) Stadium lll und lv Amputation
3 Vaskulär Popliteales Entrapment Zystische Adventitia- degeneration der A.poplitea Fibromuskuläre Dysplasie Venöse Claudicatio Thrombangiitis obliterans (Morbus Buerger) Grossgefässvaskulitis Coarctatio aortae Endofibrose der A. iliaca Nicht-vaskuläre - Spinale Claudicatio (Spinalkanalstenose) - Neuropathie - Arthritis - Chronisches Kompartmentsyndrom - Plantare Fasciitis Weinberg I. Circulation 2012
4 Zuverlässige epidemiologische Daten vorhanden Prävalenz ~20 % Häufigkeit unterschätzt Tragweite unterschätzt Hohe Komorbidität Prävalenz % Frauen Männer < Altersgruppen Diehm C. Atherosclerosis 2004
5 Asymptoma7sch (Stadium I) 20-50% Atypische Claudica7o (Stadium II) 40-50% Typische Claudica7o (Stadium II) 10-35% Kri7sche Ischämie (Stadium III/IV) 1-2% Verlauf (5 Jahre) Verlauf (1 Jahr) 70-80% besser / stabil 10-20% verschlechtert 1 2% kri7sche Ischämie Amputa7on 50% lebend ohne Amputa7on 25% Amputa7on 25 % CV Mortalität TASC II EJVES 2007
6 Hohe Mortalität und vaskuläre Morbidität (MI, koronare und periphere Revaskularisationen, Stroke, Carotis-TEA, Amputation) Ereignis-freies Überleben keine PAVK asymptomatische PAVK symptomatische PAVK Zeit nach Baseline (Jahre) Diehm C. Circulation 2009
7 Doppler Druckmessung = quantitative Bestimmung der Durchblutungsstörung ABI = Knöchel / Arm Index: normal > 1.4 inkompressibel (Mediacalcinose: Diabetes) grenzwertig < 0.90 abnormal (PAVK) < 0.30 kri7sche Ischämie (CLI) (Knöcheldruck <50 mmhg) (Grosszehendruck <30mmHg) (Ruheschmerz, Läsion)
8 Gemäss ACCF/AHA Guidelines Alle mit Verdacht auf PAVK Alle mit belastungsabhängigen Beschwerden Alle mit nicht heilenden Wunden Alle Alter > 50 J. mit Risikofaktoren (Diabetes u/o Nikotin) Alle Alter > 65 J. (IB) (IB) (IB) (IB) (IB) Anderson J. Circulation 2013
9 Klinik TcpO 2 -Messung Arteriendoppler Oszillographie Duplexsonographie (IC) (IB) (IIaB) (IA) Funktion Morphologie MR (-Angiographie) CT (-Angiographie) i.a. DSA (IA) (IIbB) (IB) Anderson J. Circulation 2013
10 Duplexsonographie zur Lokalisation und Bestimmung des Schweregrades der Stenosen (IA) Kontrolle nach Bypass-Operation (IA) Selektion vor PTA oder Operation (IIaB) A. femoralis superficialis links MR-Angiographie Indikation wie Duplex, aber bessere Übersicht und schlechtere Detailinformation Anderson J. Circulation 2013
11 PAVK Behandlung Lebensstilmodifikation Risikofaktoren Gehtraining Basisbehandlung Revaskularisation Antithrombotica Vasoaktiva PTA ~30% Chirurgie ~5% Ballon Stent TEA Bypass Amputation
12 Nikotinstopp Ärztliche Unterstützung (IA) Nikotinersatz und pharmakologische Therapie (IA) Verlängerung der Gehstrecke durch RCT nicht belegt Diabetes mellitus Richtige Fusspflege, inkl. geeignetes Schuhwerk (IB) Ziel-HbA 1C <7.0% (IIaC) Verbesserung der mikrovaskulären Komplikationen Anderson J. Circulation 2013
13 Dyslipidämie Ziel: LDL < 2.5 mmol/l bei allen PAVK-Patienten(IB) LDL < 1.8 mmol/l bei Hochrisiko-Patienten (IIaB) Statine verlängern signifikant die schmerzfreie Strecke Arterielle Hypertonie Ziel: <140 / 90 mmhg bei allen PAVK-Patienten (IA) ß-Blocker: nicht kontraindiziert bei PAVK (IA) ACE-Hemmer: Verbesserung der Gehstrecke unter Ramipril Ahimastos A. JAMA 2013 ESC Eur Heart J 2011 Anderson J. Circulation 2013
14 Tc-Funktionshemmer Aspirin (IA) - Symptomatischer PAVK mit Claudicatio oder CLI vor peripherer Revaskularisation (dauerhaft) - Nutzen bei asymptomatischer PAVK (ABI <0.9) umstritten (IIaC) Clopidogrel an Stelle von Aspirin (IB) - Risikoreduktion 24% gegenüber ASA - Kombination bei symptomatischer PAVK und besonders hohes cv Risiko (IIbB) Prasugrel, Ticagrelor (keine Evidenz bei PAVK) Vorapaxar (Thrombin-Rezeptor-Antagonist) - weniger CLI und Revaskularisationen, mehr Blutungen Bonaca MP. Circulation 2013 Anderson J. Circulation 2013
15 Tc- Funktionshemmer Statine ACE-Hemmer Subherwal S. Circulation 2012
16 Claudicatio: Vasoaktiva Serotonin-Antagonist (5-HT2): Naftidrofuryl (Praxilene )(IA) Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer): (unspez. PDE-Hemmer) Pentoxiphfyllin (Trental ) (IIbA) (PDE-3-Hemmer) Cilostazol (nicht in der CH zugelassen)(ia) Ginko biloba, L-arginine, Carnitine (geringe Evidenz) (IIbB) CLI: Prostanoide: Iloprost (Ilomedin ) iv. 6h/d über 7-28 d PDE-5-Hemmer: Sildenafil (Viagra ) po. (off-label) ET-Antagonist: Bosentan (Tracleer ) po. (off-label) (IIC) Setacci C. EJVES 2011 Anderson J. Circulation 2013
17 Primärtherapie bei Claudicatio: mind Minuten, 3x pro Woche für mind. 3 Monate unter Supervision (IA) Prozent Verbesserung der Gehstrecke mit nicht-invasiven Interventionen Prozent Gehtraining Atorvastatin 80mg Cilastazol Pentoxifylline Naftidrofuryl Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Anderson J. Circulation 2013
18 Wirkungsweise des Gehtrainings Förderung der Kollateralisation Koordination und Ökonomisierung des Bewegungsablaufs Verbesserte O 2 -Ausnutzung Änderung der Zusammensetzung der Muskelfaser: Shift von Typ II zu Typ I Verminderung der kardiovaskulären Morbidität / Mortalität (Blutdruck, Lipidprofil, Glucose, Inflammation) Gandhi S. Prog Cardiovasc Dis 2011 Sakamoto S. Circ J 2009
19 120 p<0.001 p= Prozent p= Optimale medikamentöse Therapie (OMT) PTA/Stent + OMT Supervidiertes Gehtraining + OMT Murphy TP. Circulation 2012
20 Revaskularisation bei PAVK Wahl der Therapie (Katheterintervention, Chirurgie) abhängig von: Morphologie der Läsion, Klinik und Operabilität des Patienten TASC-Klassifikation Stenose / kurzer Verschluss endovaskulär Langstreckiger Verschluss Bypass Stent: iliacal gut, femoro-popliteal mässig, crural schlecht Typ A Typ B Typ C Typ D PTA Eher PTA PTA Eher Chirurgie 1. PTA / 2. Chirurgie Starker Trend zu kathetertechnischer Behandlung (AHA/ESC-Guidelines) TASC II EJVES 2007 ESC Eur Heart J 2011 AHA Circulation 2013
21 Minimal invasive Therapie bei Claudicatio und CLI Niedrige Komplikationsrate: 0.5%-4% Hohe technische Erfolgsrate von bis zu 90% und gute klinische Resultate Limitationen: Verkalkungen, lange Verschlüsse Re-Stenose/-Verschluss Stent-Frakturen Kosten 12 Monate (%) Länge der Läsion (cm) Schillinger M. Circulation 2012
22 Drug-eluting balloon (DEB) Drug-eluting stent (DES) Atherektomie-Katheter: SilverHawk,TurboHawk Schillinger M. Circulation 2012
23 Bedeutung der PAVK wird unterschätzt Hohe Mortalität und vaskulärer Morbidität bei asymptomatische und symptomatische PAVK Patienten mit PAVK sind häufig unterbehandelt Strukturiertes Gehtraining gilt als wirksame Basisbehandlung bei PAVK im Stadium II Trend in Richtung Katheterbehandlung (vor Gefässchirurgie) auch bei komplexer Morphologie
24 Eine 65-jährige Patientin kommt in Ihre Praxis und klagt über belastungsabhängige Schmerzen im linken Ober- und Unterschenkel. Seit 6 Monaten treten die Beschwerden nach ca. 500m bei normalem Schritttempo in der Ebene auf, früher beim Bergaufgehen, nicht aber in Ruhe. Der Patientin ist Raucherin (50py), seit 5 Jahren ist eine arterielle Hypertonie bekannt. Die Lipidwerte sind nicht bekannt. Es bestehen keine wesentlichen Vorerkrankungen mit Ausnahme von chronischen Rückenbeschwerden, welche mit regelmässiger Physiotherapie behandelt werden. In der klinischen Untersuchung zeigen sich inspektorisch ein unauffälliges Integument, insbesondere keine trophischen Störungen an den unteren Extremitäten. Der Leistenpuls sowie Poplital- und Fusspulse sind links nur abgeschwächt palpabel, auf der rechten Seite sind sie normal. Periumbilical ist ein Strömungsgeräusch auskultierbar. Die Sensibilität und Motorik der unteren Extremität ist normal.
25 Welches ist ihr zweckdienlichster nächster Schritt? 1. Antegrade Beinangiographie links in PTA- Bereitschaft 2. Aspirin 100mg und strukturiertes Gehtraining 3. Kontrolle der Risikofaktoren und Knöchelarterienverschlussdruck 4. MRI der BWS/LWS sowie MRI-Angiographie 5. Trental und Duplexsonographie der Beinarterien links
26 Norgren L et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1 Anderson JL et al. Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations.) Circulation. 2013;127:1425 Diehm C et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation. 2009;120:2053 Gandhi S et al. Comprehensive medical management of peripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:2 Jäger KA et al. Schweizer Konsensus zur Therapie mit Thrombozyten- Funktionshemmern in der Angiologie. Schweiz Med Forum. 2009;9:690 Murphy TP et al. Supervised exercise versus primary stenting for claudication resulting from aortoiliac peripheral artery disease. Circulation. 2012;125:130 Schillinger M, Minar E. Percutaneous treatment of peripheral artery disease: Novel techniques. Circulation. 2012;126:2433
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