Workshop. Allgemeine Bemerkungen. Hohe Mortalität bei schwerer PAVK. Arteriopathien der unteren Extremität - Erkennen und Behandeln -

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1 Allgemeine Bemerkungen Workshop Arteriopathien der unteren Extremität - Erkennen und Behandeln Jahresversammlung Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin Mai 8 Corina R. Canova Innere Medizin und Angiologie Angiologie Graubünden in Chur und in Schiers corina.canova@angio-gr.ch Angiologie Graubünden PAVK ist ein zuverlässiges Warnzeichen für das hohe Risiko eines Patienten im Hinblick auf ein lebensbedrohliches kardio- oder zerebrovaskuläres Ereignis PAVK wird sowohl von Ärzten als auch von Patienten leicht übersehen AKTIV prüfen, ob ein Patient PAVK-Symptome oder PAVK-assoziierte Risikofaktoren aufweist Behandlungsmöglichkeiten zum Schutz von PAVK-Patienten vor Myokardinfarkt oder Hirnschlag existieren Die Prävalenz der PAVK nimmt mit dem Alter zu Nur 1 von 1 PAVK-Patienten weist klassische Claudiacatio-intermittens-Symptome auf Rotterdam-Studie (ABI-Test <,9) 1 San-Diego-Studie (PAVK, nichtinvasive Tests) 2 Patienten mit PAVK (%) von 5 Personen über 65 hat PAVK Nur 1 von 1 dieser Patienten weist die klassischen Symptome der arteriosa (IC) auf Altersgruppe (Jahre) ABI<,9 Abbildung nach Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects.. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: Diehm C et al. Atherosclerosis 4; 172; Klassische Manifestation der Atherothrombose Hohe Mortalität bei schwerer PAVK Instabile Angina pectoris Plaque Ruptur Non-Q-wave Myokardinfarkt Q-Wave Myokardinfarkt Schlaganfall Zugrundeliegende Atherothrombose Plättchen Aktivierung Aggregation Akutes arterielles Ereignis (Myokardinfarkt, Schlaganfall, arterieller Verschluss, vaskulärer Tod) Thrombus Bildung PAVK Patienten (%) Brustkrebs 1 Relative 5-Jahres-Mortalität Kolon- bzw. Rektalkarzinom 1 Schwere PAVK 2 1. Criqui MH. Vasc Med 1; 6 (suppl 1): McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, US: National Cancer Institute; Non-Hodgkin- Lymphom 3

2 PAVK-Stadieneinteilung nach Fontaine Stadium I: keine subjektiven Beschwerden Stadium II a: freie Gehstrecke > m II b: freie Gehstrecke < m II kompliziert: Stadium III: Stadium IV: kritische Ischämie, Ruheschmerz kritische Ischämie mit Nekrose Was ist PAVK II kompliziert? typisch bei Diabetes mellitus m nicht heilende Läsion m nach Bagatelltrauma auftretend m keine kritische Ischämie m ankle-brachial-index (ABI): >.5 m Knöchelarteriendruck > 6-8 mmhg m Gefährdung durch Infektion nicht primär durch Ischämie bei Mediakalzinose = Inkompressibilität nicht verwertbar Kritische Ischämie Knöchelarteriendruck < 5 mmhg Knöchel-Arm-Index (ABI) <.5 m cave: Mediakalzinose! ABI-Messung bei Diabetes mellitus oft nicht zuverlässig verwertbar! m spontan auftretende, nicht heilende Läsion m ischämische Ruheschmerzen Risikofaktorbehandlung bei PAVK? PAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit ist eine die peripheren Arterien betreffende atherothrombotische Störung, die mit hohem Risiko für Myokardinfarkt, Hirnschlag und vaskulären Tod einhergeht 1 Hauptrisikofaktoren für die PAVK sind: 2 Rauchen Diabetes mellitus Alter > 55 Jahre (Männer) bzw. > 65 Jahre (Frauen) Hyperlipidämie Hypertonie Positive Anamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen Bewegungsmangel / Übergewicht 1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2; 36: Belch JJ et al. Arch Intern Med 3; 163: Das metabolische Syndrom ist häufiger assoziiert mit PAVK als mit KHK oder Hirnschlag Prävalenz des metabolischen Syndroms bei jeder Patientengruppe (%) 6 4 Repräsentative Umfrage unter 1 45 Patienten mit vaskulären Erkrankungen 4% KHK Olijhoek JK et al. Eur Heart J 4; 25: % Hirnschlag 45% AAA 57% PAVK AAA = Abdominales Aortenaneurysma Häufigkeit der Aneurysmaerkrankung Rotterdam-Studie (ABI-Test <,9) 1 San-Diego-Studie (PAVK, nichtinvasive Tests) 2 Patienten mit PAVK (%) % der PAVK Patienten mit BAA d.h. 2 6 % unserer Patienten > 6 Jahre Altersgruppe (Jahre) Abbildung nach Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects.. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: Criqui MH et al. Circulation 1985; 71:

3 Abklärungs-Algorithmus bei PAVK Auskultation: Ströhmungsgeräusche in Ruhe und nach Belastung Anamnese und Klinische Befunde Tastbefunde (Dilatation) Puls-Tastbefunde: inguinal, popliteal, peripher Knöchelarterien- Druckmessung mit cw-doppler (ABI-Berechnung) Anamnese: Belastungsabhängige Beschwerden: wann sind sie arteriell? wann? auch in Ruhe? je grösser die Belastung umso mehr Schmerz aufwärts > abwärts rasch > langsam kalt > warm Pulsvolumenkurven = Oszillographien evt. Laufbandbelastung Sonographie Farbkodierte Duplexsonographie Angiographie: nicht-invasiv / invasiv CTA, MRA / DSA wie? wo? Ziehen, Muskelkater Muskelschmerz Gesäss / "Hüfte" Oberschenkel Wade Fuss PAVK reicht von asymptomatisch über Belastungsschmerz bis zur kritischen Ischämie Wie bessern die Beschwerden? Typisch 1 Atypisch 1 : Stechende und dumpfe Schmerzen, Krämpfe, Muskleschmerzen, Taubheit, Muskelermüdung in Waden, Oberschenkeln oder Gesäss; Verschlechterung bei körperlicher Anstrengung, Nachlassen in Ruhe Kritische Beinischämie: Ruheschmerz, Ulzera, Gangrän Verminderte Gehfähigkeit: (Geschwindigkeit oder Distanz) jedoch nicht aufgrund der klassischen Symptome der arteriosa Schmerzen in anderen Körperbereichen: z. B. allgemeine Schmerzzustände typisch: reduzierte Belastung aufrecht Stehenbleiben (oder Sitzen) Sekunden bis wenige Minuten nicht typisch: belastungsunabhängig nur vornüber gebeugt nur im Sitzen oder im Liegen 1/2 Stunde oder mehr 1. McDermott MM et al. JAMA 1; 286: Differential-Diagnose arterieller Beschwerden Inspektion - Palpation - Auskultation Anamnese: wie bessern die Beschwerden? Schmerzen Krämpfe Ermüdung Schmerzlinderung Stehen Kauern, Sitzen Liegen Arterielle Erkrankungen Atherosklerose andere arteriosa Neurologische Erkrankungen spinalis Venöse Erkrankungen venosa Inspektion: Hautfarbe Trophik Anhangsgebilde Palpation und alle Gefässstationen: Halsgefässe, A. radialis inguinal, popliteal peripher Auskultation: vor / nach Belastung + Geruch! als Hinweis für Infektion

4 Diagnose der PAVK Diagnostische Tests: Ankle-Brachial-Index (ABI) Wie wird der Ankle-Brachial-Index (ABI) gemessen? Systolischer Blutdruck im Arm Systolischer Blutdruck im Knöchelbereich ABI = Syst. BD Knöchel Syst. BD Arm Normalwert ABI:.9 ABI = Höchster Knöchel-Blutdruck (mmhg) (re/li) Höherer Arm-Blutdruck (mmhg) Systolischen Blutdruck an Knöcheln und Armen mittels cw-doppler messen 1,2 Höheren Armdruck beider Seiten und höchsten Knöchel-Blutdruck pro Seite verwenden 1,2 bei ABI > 1.3 Mediakalzinose klinisch wahrscheinlich bei Diabetes mellitus chronischer Niereninsuffizienz Alter McKenna M. Atherosclerosis 1991; 87: ABI-Interpretation 3 >,9 Normal,41,9 Leichte bis moderate periphere arterielle Verschlusskrankheit,,4 Schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit 1. TASC Working Group. Int Angiol ; 19 (suppl): Vascular Disease Foundation, 3. Available at: 3. Hiatt WR. N Engl J Med 1; 344: Bedeutung des Ankle-Brachial-Index Zuverlässiges diagnostisches Instrument zum Nachweis einer arteriellen Verschlusskrankheit (95% Sensitivität und Spezifität im Vergleich zu Angiographie) Nicht geeignet zum Ausschluss einer arteriellen Verschlusskrankheit (normaler ABI schliesst PAVK nicht aus) Zuverlässige nicht-invasive Beurteilungsmethode für Perfusionsreserve Aussagen über Schweregrad der Arteriosklerose / Allgemeine Lebenserwartung Entstehen der Oszillographiekurve Übertragung der Volumenveränderung durch die Pulswelle auf die Extremität Uebertragung auf Druckmanschette Weiterleiten der Druckschwankungen via Schläuche an Oszillogerät Umwandlung in Oszillographiekurve Farb - kodierte Duplexsonographie bestimmt arteriellen Ursprung Höhe / Lokalisation Ausmass der Läsion Information über Gefässwand und Lumen Welchen Behandlungsansatz empfehlen Sie zuerst? Änderung der Lebensweise (Lifestilemodifikation) m Rauchen einstellen m Gewichtsreduktion (Ziel-BMI = 18,5 24,9) m Geh-Training (min. 45 Min. 3x/Woche in den max. Schmerz) Lipidkontrolle und Therapie mit Zielwerten m Bei manifester Gefäss-Erkrankung oder Diabetes mellitus: Gesamtcholesterin < 4.5 mmol/l, LDL < 2.5 mmol/l m (bei Gefässgesunden : Gesamt Cholesterin < 5. mmol/l, LDL < 3.) nützlich für Therapieplanung (PTA, OP) Bypassnachsorge Blutdruckeinstellung m Ziel-BD: < 1 / 8 mmhg max. BD <14/9 mmhg m beim Diabetiker < 1 / 8 mmhg max. BD < 13/85 mmhg Thrombozytenaggregationshemmung

5 Thrombozytenhemmung: ASS und Clopidogrel weisen unterschiedliche Wirkmechanismen auf Heparin Clopidogrel Thrombin ADP ADP Thrombozyt Fibrinogen-Bindungsstelle = GP IIb/IIIa Rezeptor Thrombozyten-Aggregation TxA 2 Aspirin Fibrinogen Wann welcher Thrombozytenhemmer? Antiaggregation mit Acetylsalicalsäure:? Primärprophylaxe (?) Sekundärprophylaxe allgemein Antiaggregation mit Clopidogrel: bei Salicylatunverträglicheit bei Risikopatienten: Diabetes mellitus, < 65jährig nach Stenting / nach koronaren Interventionen bei akutem koronarem Syndrom / nonst-elevation-myokardinfarkt grosszügig bei zerebrovaskulärem Insult, insbesondere bei Rezidiv grosszügig bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Kombination Clopidogrel + ASS P nicht regelmässig, ASS-Dosis < 1 mg nach PTCA/Stenting für min. 12 Monate Erstwahl - Medikament nicht mehr nur Zweitwahl! nicht mehr regelmässig empfohlen Nutzen-Risiko-Relation ungünstig CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348: The MATCH Trial Investigators Lancet4; 364: The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 1; 345: Wann behandeln wir aktiv - invasiv? können und/oder müssen Wann behandeln wir aktiv - invasiv? können und/oder müssen m Stadium I: m Stadium II a: II b: keine subjektiven Beschwerden freie Gehstrecke > m freie Gehstrecke < m Therapie je nach Ausmass der Perfusionsstörung zwingend Therapie dringend! Aktive Behandlung fakultativ auf Wunsch des Patienten m Stadium II kompliziert m Stadium III: kritische Ischämie, Ruheschmerz m Stadium IV: kritische Ischämie mit Nekrose PAVK - Abklärung ~ Take Home Message! Wie gut die Durchblutung ist? Ob die Durchblutung ausreicht? Ob wir aktiv vorgehen müssen? dafür brauchen wir die Anamnese und klinischen Befunde als Wegweiser + erst dann Knöchelarteriendruckmessung Oszillographie Zehendruckmessung ~ Take Home Message! Wie gut die Durchblutung ist? Ob die Durchblutung ausreicht? Ob wir aktiv vorgehen müssen? PAVK - Abklärung diagnostizieren wir NICHT mit bildgebenden Abklärungen sondern Die bildgebende Abklärung vorzugsweise Duplexsonographie ist zur Therapieplanung da