// Ambulante Psychotherapie sowie Neuropsychologische Therapie Komplextherapien und integrierte Versorgung Soziotherapie gemäß 4a bis 4g BVO NRW Stand: Januar 2015 Ambulante Psychotherapie ( 4, 4a, 4b, 4c, 4d) Aufwendungen für eine ambulante Psychotherapie (tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie Verhaltenstherapie) im Rahmen der Beihilfenverordnung NRW sind über die probatorischen Sitzungen hinaus beihilfefähig, wenn die vorgenommene Tätigkeit der Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert dient, bei denen Psychotherapie indiziert ist, beim Patienten nach Erhebung einer biographischen Analyse oder Verhaltensanalyse und ggf. nach höchstens fünf bei analytischer Psychotherapie bis zu acht - probatorischen Sitzungen die Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg gegeben sind. Bei den probatorischen Sitzungen handelt es sich um Sitzungen mit dem Ziel, eine nicht gesicherte Diagnose zu klären. Sie sind auch dann beihilfefähig, wenn sich eine psychotherapeutische Behandlung als nicht notwendig erweist. die Beihilfekasse vor Beginn der Behandlung die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf Grund eines Gutachtens zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung anerkannt hat. Die Aufwendungen der psychosomatischen Grundversorgung (z. B. verbale Intervention, autogenes Training, Hypnose) bedürfen keiner vorherigen Anerkennung. Von dem Anerkennungsverfahren bei Verhaltenstherapie ist abzusehen, wenn der Beihilfekasse (spätestens) nach den probatorischen Sitzungen die Feststellung des Behandlers vorgelegt wird, dass bei die Behandlung nicht mehr als zehn Sitzungen sowie bei nicht mehr als 20 Sitzungen erfordert. Verfahren Vor Beginn der eigentlichen Behandlung muss die Anerkennung der ambulanten Psychotherapie bei der Festsetzungsstelle unter Verwendung spezieller Formulare beantragt werden. Der entsprechende Vordruck kann auf unserer Internetseite unter Download ausgedruckt werden. Direkt zum Vordruck Antrag auf ambulante Psychotherapie. kvw-beihilfekasse // Zumsandestraße 12 // 48145 Münster // Tel. (0251) 591-6749 // Fax (0251) 591-5915 kvw@kvw-muenster.de // www.kvw-muenster.de
2 Der Antragsvordruck wird zusammen mit einem Bericht des behandelnden Therapeuten (gesondert in einem verschlossenen Umschlag) an die Festsetzungsstelle gesandt. Diese leitet die Unterlagen an einen Gutachter weiter. Aufgrund der gutachterlichen Stellungnahme trifft die Festsetzungsstelle ihre Entscheidung über die Beihilfefähigkeit und ggf. den Umfang der Behandlung (Anzahl der beihilfefähigen Sitzungen). Bei einer eventuellen Verlängerung der Behandlung über die anerkannten Behandlungseinheiten hinaus ist ein erneutes Gutachterverfahren erforderlich. Bei einem Therapeutenwechsel sind zunächst die probatorischen Sitzungen beihilfefähig. Darüber hinausgehende Sitzungen bedürfen ebenfalls erneut eines Gutachterverfahrens, da die beihilfenrechtliche Anerkennung einer psychotherapeutischen Behandlung jeweils auf den behandelnden Therapeuten bezogen ist. Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie ( 4c BVO NRW) Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie sind Methoden zur Überwindung von Krisen und psychischen Erkrankungen. Der Beihilfefähigkeit steht nicht entgegen, wenn bei tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Bezugspersonen einbezogen werden. Neben einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und analytischen Psychotherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig. Aufwendungen für Behandlungen der tiefenpsychologisch fundierten und der analytischen Psychotherapie nach den Nummern 861, 863 und 864 GOÄ sind je Krankheitsfall in folgendem Umfang beihilfefähig: 1. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 2. analytische Psychotherapie Regelfall 50 Sitzungen 40 Sitzungen Regelfall 80 Sitzungen 40 Sitzungen 3. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von Kindern Regelfall 70 Sitzungen 40 Sitzungen 4. tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie von Jugendlichen Regelfall 90 Sitzungen 40 Sitzungen
3 Verhaltenstherapie ( 4d BVO NRW) Die Verhaltenstherapie ist eine psychotherapeutische Behandlung von auffälligem oder unerwünschtem Verhalten. Im Gegensatz zur Psychoanalyse wird damit aber nur das Symptom behandelt, während die Ursache unter Umständen weiterhin bestehen bleibt. Neben einer Verhaltenstherapie sind gleichzeitige Behandlungen nach anderen psychotherapeutischen Behandlungsverfahren nicht zulässig. Aufwendungen für Verhaltenstherapie nach den Nummern 870 und 871 GOÄ sind nur in folgendem Umfang beihilfefähig: 1. bei Erwachsenen Regelfall 45 Sitzungen 45 Sitzungen 2. bei Kindern und Jugendlichen einschließlich notwendiger begleitender Behandlung von Bezugspersonen Regelfall 45 Sitzungen 45 Sitzungen Neuropsychologische Therapie ( 4e BVO NRW) Aufwendungen für eine neuropsychologische Therapie sind beihilfefähig, wenn sie von Fachärzten für Neurologie, Nervenheilkunde, Neurochirurgie und Psychiatrie zur Behandlung von akut erworbenen Hirnschädigungen oder Hirnerkrankungen insbesondere nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma, durchgeführt werden. Aufwendungen für neuropsychologische Behandlungen sind im folgenden Umfang beihilfefähig: 1. bis zu fünf probatorische Sitzungen, 2., einschließlich gegebenenfalls notwendiger begleitender Behandlung von Bezugspersonen Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten Regelfall 60 120 im besonderen Einzelfall zusätzlich 20 40 und Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 25 Minuten 3., einschließlich ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen bei Kindern und Jugendlichen Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 100 Minuten Regelfall 40 80 Behandlungseinheiten mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten
Komplextherapien und integrierte Versorgung( 4f BVO NRW) 4 Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Beträge beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem Leistungsanbieter vereinbart hat. Die Komplextherapie muss von einem berufsübergreifenden Team von Therapeuten erbracht werden, dem auch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angehören müssen. Aufwendungen für Leistungen, die im Rahmen einer integrierten Versorgung erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Pauschalbeträge beihilfefähig, die in Verträgen zwischen Leistungserbringern und privaten Krankenversicherungsunternehmen vereinbart wurden. Soziotherapie ( 4g BVO NRW) Die Erkrankungen, die der Soziotherapie bedürfen, sind gekennzeichnet durch folgende Fähigkeitsstörungen: a) Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren. Durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges. b) Störungen im Verhalten mit Einschränkungen der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit. c) Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens. d) Mangelnde Compliance (Therapietreue) im Sinne eines krankheitsbedingt unzureichenden Zugangs zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen. Die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie setzt voraus, dass der Patient die Therapieziele erreichen kann. Deshalb soll der Patient über die hierzu notwendige Belastbarkeit, Motivierbarkeit und Kommunikationsfähigkeit verfügen und in der Lage sein, einfache Absprachen einzuhalten. Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur selbstständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder ärztlich verordneter Maßnahmen befähigen sollen: Erstellung eines soziotherapeutischen Betreuungsplans, Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen, Arbeit im sozialen Umfeld, Soziotherapeutische Dokumentation. Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden: Motivations-(antriebs-)relevantes Training, Training zur handlungsrelevanten Willensbildung, Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung, Hilfe in Krisensituationen.
5 Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist die Motivierung des Patienten, die Überweisung zur Behandlung wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung der Therapie kommt. Die Aufwendungen für die fünf Therapieeinheiten sind auch dann beihilfefähig, wenn es nicht zu einer Verordnung von Soziotherapie kommen sollte. Beihilfefähig sind je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich scheinen. Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Einheiten können in kleinere Zeiteinheiten maßnahmenbezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken. An einer dürfen maximal 12 Patienten teilnehmen. Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richtet sich nach den geschlossenen Verträgen des 132 b des SGB V.