Anmeldung für einen stationären Aufenthalt : : : : _ Geburtsdatum: Telefon -Nr.: Mobiltelefon-Nr.: : Grund der Anmeldung vorsorgliche Anmeldung Art des Aufenthaltes Daueraufenthalt dringliche Anmeldung wegen Pflegebedürftigkeit (* auf Seite 2) Entlastungs-/Ferienbett Übergangslösung unbestimmter Dauer Kontaktpersonen - an wen sollen wir uns wenden, betreffend Korrespondenz, Zimmerangebot? an mich, Adresse siehe oben an folgende Bezugsperson(-en): 1., : : : Mobiltelefon-Nr.: : Telefon-Nr.: Verwandschaftsgrad oder Funktion (Beziehung) 2., : : : Mobiltelefon-Nr.: Telefon-Nr.: : Verwandschaftsgrad oder Funktion (Beziehung) Seite 1 von 8
Bemerkungen: (*) Dringlich bedeutet, dass die angemeldete Person Pflege und Betreuung benötigt, welche die Spitex nicht mehr abdecken kann, oder dass sie aus anderen Gründen nicht mehr in Ihrem Zuhause bleiben kann. Wird die Anmeldung nach der Abklärung durch unsere Pflege als dringend registriert, verpflichtet man sich, innert zwei Wochen nach Kontaktaufnahme durch uns, ins Heim einzutreten. Sollte der Eintritt bei einer dringlichen Anmeldung dann doch nicht erfolgen, werden Gebühren in der Höhe von CHF 300.00 verrechnet. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben und die Kenntnisnahme der Aufnahmebestimmungen Ort/Datum Unterschrift: Beilage: Aufnahmebestimmungen Bitte senden Sie diese Anmeldung an folgende Adresse: Stiftung Alters- und Pflegeheime Binningen, Hohlegasse 8, 4102 Binningen Wichtige Hinweise: Wenn Sie sich vorsorglich angemeldet haben, werden Sie in den kommenden Tagen eine Bestätigung des Eingangs erhalten. Wenn Sie sich für einen dringlichen Aufenthalt, ungeachtet der geplanten Aufenthaltsdauer, angemeldet haben, bitten wir Sie die folgenden, ergänzenden Angaben möglichst vollständig auszufüllen und diese zusammen mit den nötigen Dokumenten der Anmeldung beizulegen. Seite 2 von 8
Ergänzende Angaben zur dringlichen Anmeldung für einen stationären Aufenthalt 1. Personalien zur angemeldeten Person Zivilstand Nationalität SVN-Nummer Sprache Heimatort Konfession Früherer Beruf der/des Ehegattin/Ehegatten 2. Krankenkasse Ort Versich. Nr. Bitte Kopie des aktuellen Versicherungsausweises beilegen. Bitte folgende Beilagen unbedingt beilegen: Wohnsitzbestätigung (erhältlich bei Ihrer Gemeindeverwaltung) Kopie Versicherungsausweis Krankenkasse (beide Seiten) Aktuelles Arztzeugnis Kopie der letzten AHV-/Rentenbestätigung Sofern vorhanden, bitte auch folgende Unterlagen beilegen: Kopie Vorsorgeauftrag oder Generalvollmacht Kopie Patientenverfügung Kopie Verfügung Ergänzungsleistungen zur AHV Kopie Verfügung Hilflosenentschädigung Einweisende Instanz von Zuhause vom Spital von anderem Heim Seite 3 von 8
3. Hausarzt Fachgebiet 4. Spezialärzte (z. Bsp. Zahnarzt, Augenarzt etc. Angaben nur bei Bedarf) Fachgebiet Fachgebiet Fachgebiet Seite 4 von 8
5. Weitere Angehörige / Vertrauenspersonen / Gesetzliche Vertretung 1. Privat Geschäft Verwandschaftsgrad oder Funktion (Beziehung) Bemerkungen 2. Privat Geschäft Verwandschaftsgrad oder Funktion (Beziehung) Bemerkungen 3. Privat Geschäft Verwandschaftsgrad oder Funktion (Beziehung) Bemerkungen Seite 5 von 8
Finanzierung des stationären Aufenthaltes Rechnungen an mich 1. Angehörige/r 2. Angehörige/r 3. Angehörige/r Treuhandbüro Zahlungsart Einzahlungsschein Lastschriftverfahren (LSV) Wer verfügt über Vollmachten zur Erledigung Ihrer administrativen und finanziellen Angelegenheiten? niemand 1. Angehörige/r 2. Angehörige/r 3. Angehörige/r Treuhandbüro Beziehen Sie bereits Ergänzungsleistungen zur AHV? Wenn, bitte Verfügung beilegen. Beziehen Sie Hilflosenentschädigung? Wenn, bitte Verfügung beilegen. Haben Sie Schenkungen gemacht? Besitzen Sie Grundeigentum? Wenn, ist eine Liegenschaft selbstbewohnt durch: Ehepartner/in eingetragene/r Partner/in Wünschen Sie eine Finanzierungsberatung? Wenn Sie keine Finanzierungsberatung wünschen, dann erklärt/erklären die/der Unterzeichnende/n mit der Unterschrift auf dieser Anmeldung, dass für die Bezahlung der Kosten vollumfänglich Garantie übernommen wird und entsprechende Sicherheiten vorhanden sind. Seite 6 von 8
6. Gesundheitsfragen Sind Sie beim An- und Ausziehen auf Hilfe angewiesen? Können Sie noch selbständig Ihren Körper pflegen? (waschen, duschen, baden) Können Sie noch selbständig auf die Toilette gehen? Benötigen Sie Hilfe beim Essen und Trinken? Können Sie noch selbständig gehen / sich bewegen? Ich benötige einen Rollstuhl Ich benötige einen Rollator Ich benötige ein anderes Hilfsmittel: Können Sie noch selbständig Ihre persönlichen Angelegenheiten regeln und den Alltag gestalten (Einzahlungen, Korrespondenz, Verkehr mit Behörden, Einkaufen, Kochen etc.)? Können Sie sich noch selbständig um Ihre Wohnung kümmern? (Bett machen, reinigen, Ordnung halten) Benötigen Sie eine andere Kost (Diät)? Wenn, welche? Werden Sie zurzeit von der Spitex betreut? Wenn, weshalb? Seite 7 von 8
7. Spitexorganisation Ansprechperson Strasse / Nr. Ohne Ihren ausdrücklichen Gegenbericht, wird die Geschäftsführung / Betriebsleitung bei dringenden Anmeldungen eine Bestätigung der ambulanten Dienste (Spitex) über deren Leistungsumfang einholen. Mit Ihrer Unterschrift auf dieser Anmeldung entbinden Sie die Spitex ausdrücklich von der Schweigepflicht den Heimen gegenüber. Gibt es andere Gründe, die für Sie den Heimeintritt dringend machen? 8. Weitere Bemerkungen Ort, Datum Unterschrift: Seite 8 von 8