Der Tod von drei frühgeborenen Babys im Spätsommer und Herbst 2011 im Bremer Klinikum-Mitte

Quelle: mod. nach CDC/Janice Carr; Jeff Hageman (Staphylococcus aureus bacteria)/cdc/janice Carr (Klebsiella pneumoniae bacterium)/rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH (E. coli, Salmonella typhimurium) von Dr. Corinna Volz-Zang Der Tod von drei frühgeborenen Babys im Spätsommer und Herbst 2011 im Bremer Klinikum-Mitte aufgrund einer Infektion mit multiresistenten Klebsiellenkeimen sorgte für viele Schlagzeilen, nicht zuletzt, weil der Erreger bereits ein halbes Jahr vorher nachgewiesen worden war. Die Gefahr durch multiresistente Keime im Krankenhaus und nicht nur dort ist jedoch nichts Neues und nichts Seltenes. Am Weltgesundheitstag im April vergangenen Jahres kommunizierte die WHO ein Dokument mit Fragen und Antworten zur mit dem Titel Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow [1], in dem sie auf die Zunahme der multiresistenten Stämme und damit auch auf die Gefahr einer postantibiotic era hinweist. Eindeutig stehen wir vor größeren Problemen hinsichtlich resistenter Erreger als zum Beispiel vor 20 Jahren. Während wir damals noch immer ein Antibiotikum zur Verfügung hatten, um Patienten zu therapieren, kommen wir heute zwar immer noch selten, aber immer öfter in den Kliniken in die Situation, dass wir kein Antibiotikum mehr zur Verfügung haben, mit dem wir einzelne Patienten therapieren können, beschreibt Dr. Tim Eckmanns, Leiter des Fachgebiets Surveillance, Abteilung für Infektionsepidemiologie des Robert Koch-Instituts (RKI), die aktuelle Lage. Die zuletzt gehäuften Berichte über tödlich verlaufende nosokomiale Infektionen führt Eckmanns aber nicht zwingend auf Hygienemängel in den Krankenhäusern zurück: Dass wir heute mehr resistente Erreger in den Krankenhäusern haben, ist nicht nur Folge schlechter Hygiene, die ist meiner Meinung nach in den letzten Jahren immer besser geworden, sondern auch die Folge der wesentlich intensiveren Behandlung der Patienten. Patienten, die vor 20 oder 30 Jahren sehr früh gestorben sind, leben heute länger, bekommen mehr Medikamente, sind stärker immunsupprimiert. Das alles fördert die Zahl besonders empfindlicher Patienten und die Entstehung von Resistenzen. Die allerdings sehr unterschiedlich ausfallen: Es gibt große regionale Unterschiede, die sich oft nicht erklären lassen. Da spielen offenbar ganz viele Faktoren mit hinein, sagt Eckmanns. Wie schwierig eine eindeutige Erklärung für die Zu- oder Abnahme resistenter Erreger ist, zeigt eine Untersuchung, bei der er gemeinsam mit Kollegen die Entwicklung von MRSA (multiresistenter Staphylococcus aureus) und VRE (Vancomycin-resistenter Enterococcus) über einen Zeitraum von 1999 bis 2005 in der Charité Universitätsmedizin Berlin ausgewertet hat [2]. Während in dieser Zeit die Vancomycin-resistenten Enterokokken fast völlig verschwunden

19 waren, stiegen im gleichen Zeitraum MRSA stark an. Beides sind Erreger, die man durch ein gutes Hygienemanagement ganz gut in den Griff bekommen kann, im Grunde lässt sich diese unterschiedliche Entwicklung nicht erklären, macht Eckmanns das Problem deutlich. KISS Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System Für Deutschland wird die Häufigkeit nosokomialer Infektionen und deren Erreger sowie das Auftreten von Erregern mit besonderer epidemiologischer Relevanz über das Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) erfasst. Mit dessen Aufbau war 1996 begonnen worden. Wie Dr. Christine Geffers und Prof. Petra Gastmeier, Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité/Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen, im Februar 2011 im Deutschen Ärzteblatt berichteten, entwickeln sich je nach Intensivstationsart und Infektion zwischen 0,9 und 9,6 Device-assoziierte Infektionen pro 1000 Device-Tage [3]. Dies bedeutet ca. 57 900 nosokomiale Infektionen auf deutschen Intensivstationen jährlich. MRSA ist unter den Intensivpatienten mit multiresistenten Erregern der häufigste Erreger. Während ihre Häufigkeit in den letzten Jahren stabil geblieben ist, hat jedoch die Häufigkeit anderer MRE bei Intensivpatienten zugenommen. Das Bewusstsein für MRSA ist groß, da ist die Situation inzwischen stabil und wir hoffen auf eine Abnahme der MRSA-Infektionszahlen. Dagegen haben wir im gramnegativen Bereich einen klaren Anstieg. Gerade Erreger wie multiresistente Klebsiellen, wie sie in Bremen aufgetreten sind, nehmen zu. Diese Erreger sind deswegen so kritisch, weil wir da an die Grenzen unserer Behandlung kommen, hier existieren Subtypen, bei denen wir praktisch keine Medikamente mehr haben, warnt Eckmanns. Der Trend in Europa sieht ähnlich aus. Pleun van Duijn und Kollegen haben in einer Ende 2011 publizierten Arbeit auf Basis umfangreicher Daten der vorangegangenen 18 Monate die entwicklung in europäischen Intensivstationen analysiert [4]. Darin stellen sie fest, dass die Häufigkeit von Infektionen durch Methicillin-resistente Staphylococcus aureus in einigen Ländern stabil bleibt und teilweise sogar abzunehmen scheint. Weiter berichten die Autoren über eine europaweite Zunahme von Infektionen, die durch multiresistente gramnegative Bakterien, insbesondere Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, verursacht werden. Diese Erreger können durch leicht austauschbare Resistenzgene, die auf Plasmiden lokalisiert sind, Enzyme wie Extended-Spectrum-Betalactamasen und Carbapenamasen bilden [4]. in der Pädiatrie Wie ist die Situation in der Pädiatrie? Das Drama in Bremen ist prinzipiell kein Einzelfall, denn diese gramnegativen Stäbchen mit extrem breiter Resistenz gibt es durchaus in der Pädiatrie, auf der Intensivstation, in der Onkologie. Sie treten überall dort auf, wo die Medizin intensiv und mit hohem Anbiotikaeinsatz betrieben wird, betont Prof. Reinhard Berner, Universitäts-Kinderklinik Dresden. Der Experte, zu dessen Forschungsschwerpunkten die Mechanismen der Erregerabwehr durch das neonatale Immunsystem sowie die Epidemiologie verschiedener bakterieller Erreger gehören und der sich in unterschiedlichen Projekten des BMBF und des Gesundheitsministeriums zum Thema engagiert, sieht zwar die Situation in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern als insgesamt günstig an. Trotzdem sei es mitnichten so, dass die Multiresistenz in der Pädiatrie kein Problem darstelle. Insgesamt beurteilt er das Verordnungsverhalten von Antibiotika bei Kinderärzten in Deutschland zwar als rational und restriktiv. Aber es ist schon so, dass es auch in Deutschland einen Nachholbedarf gibt und noch immer zu viele Antibiotika verordnet werden. Anteil an allen Markteinführungen in % 30 25 20 15 10 5 0 Markteinführung von Antibiotika mit neuem Wirkstoff in Deutschland * Zahl der Antibiotika mit neuem Wirkstoff 4,7 7,8 15,4 6* 10* 12* 20* 21* 9* 1951 1960 1961 1970 1971 1980 1981 1990 1991 2000 2001 2010 25,6 26,9 Jahr der Markteinführung in Deutschland Abbildung 1: Markteinführung von Antibiotika mit neuem Wirkstoff in Deutschland Quelle: modifiziert nach vfa, Januar 2012 11,5

20 EARS-Net European Antimicrobial Resistance Surveillance Network EARS-Net ist ein europaweites Netzwerk nationaler Surveillance-Systeme [5], das aus dem 1998 gegründeten European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) hervorgegangen und Anfang 2010 an das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) transferiert worden ist. Das Monitoring umfasst Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium/faecalis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa und Klebsiella pneumoniae. Auf der interaktiven Datenbank können für die einzelnen Erregergruppen die Empfindlichkeit beziehungsweise Resistenz gegenüber einzelnen Antiobiotikagruppen abgerufen werden. Auch wenn die Datenlage nicht brandaktuell ist die neuesten Zahlen zu den untersuchten Isolaten in der EU beziehen sich auf das Jahr 2010, können doch die Daten der einzelnen Jahre verglichen und Gesamtübersichten eingesehen werden (siehe Abbildung 2). Den EARS-Net-Daten zufolge gibt es in Nordeuropa (mit Ausnahme von England) deutlich weniger Resistenzen als in Südeuropa. Die höchste rate weisen Griechenland, Portugal, Spanien, Polen und Italien auf. In Deutschland sieht es für die verschiedenen Erregerklassen unterschiedlich aus. Während wir bei Streptokokken sehr niedrige Resistenzraten haben, liegen wir bei Enterokokken und Staphylokokken im Mittelfeld. Bei den gramnegativen liegen wir zwar auch noch relativ niedrig, sie nehmen aber zu und sind häufig kaum zu behandeln, beschreibt Eckmanns die aktuelle Daten. Die Zunahme der Resistenzen im gramnegativen Bereich in ganz Europa bedeutet, dass bei zahlreichen Infektionen nur noch Breitbandantibiotika wirken oder sogar wie zum Beispiel bei Carbapenem-resistenten Erregern selbst diese nicht mehr wirken. In Deutschland sind bereits mehr als zehn Prozent der Klebsiellen betroffen. Abbildung 2: Beispiele für Anteile ermittelter resistenter Keime in Europa Während sich die Situation für MRSA in den Jahren von 2005 bis 2010 Jahren stabilisiert hat und tendenziell eine Abnahme der MRSA zu beobachten ist, nehmen resistente gramnegative Erreger wie zum Beispiel Klebsiellen (in diesem Fall gegen Cephalosporine der dritten Generation) zu. Quelle: modifiziert nach ecdc [5] < 1% 1% bis < 5% 5% bis < 10% 10% bis < 25% 25% bis < 50% 50% Anteil Methicillin-resistenter Staphyloccus-aureus-Isolate (MRSA) 2005 2010 Anteil 3. Gen.-Cephalosporin-resistenter Klebsiella-pneumoniae-Isolate 2005 2010 keine gemeldeten Daten oder weniger als zehn Isolate nicht einbezogen

21 Die beiden Diagnosen, bei denen Antibiotika in der Pädiatrie am häufigsten verordnet werden, sind Otitis media und Angina tonsillaris, und da sind wir in Deutschland unterwegs, um den Kollegen aktuelle Empfehlungen und auch eine verstärkte Zurückhaltung beim Einsatz von Antibiotika nahezubringen. So sieht die 2009 veröffentlichte Leitlinie zur Antibiotikatherapie bei Halsschmerzen [6], die von Allgemeinmedizinern gemeinsam mit Kinderärzten herausgegeben wurde, einen sehr restriktiven Einsatz von Antibiotika bei Halsschmerzen vor. Derzeit wird eine weitere S3-Leitlinie zur Otitis media formuliert, die ebenfalls einen sehr zurückhaltenden Einsatz von Antibiotika empfiehlt. Antibiotika sind enorm wichtige Medikamente und haben ihren Platz zur Behandlung schwerer Infektionen. Aber mal eben ein Antibiotikum zu geben, weil ein Kind Fieber, Halsoder Ohrenschmerzen hat, dieser Glaube, eine Antibiotikaverordnung könne man eben mal so machen, weil es ja nichts schadet, davon muss man weg. Es gibt immer noch zu viele Beispiele, wo Antibiotika unnötigerweise verordnet werden. Man muss sich in seinem täglichen Verordnungsverhalten darüber im Klaren sein, dass alles, was wir an Antibiotikatherapien verordnen, ob gerechtfertigt oder ungerechtfertigt, einen Einfluss nimmt auf die Entwicklung von en in Deutschland und Europa, fasst der Experte die Bedeutung der Therapieentscheidung zusammen. Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) Um der zunehmenden Resistenzentwicklung in Deutschland zu begegnen, wurde im November 2008 vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zusammen mit dem Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unter Beteiligung der Länder die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) ins Leben gerufen. Bis 2013 soll DART umgesetzt sein, im April 2011 wurde ein Zwischenbericht veröffentlicht [7]. Zu den zehn Zielen gehören unter anderen die Stärkung der Surveillance-Systeme zur und zum Antibiotikaverbrauch, eine systematische Rückkopplung von Daten zur und zum Antibiotikaverbrauch, die Förderung der Anwendung von Leitlinien, Förderung der Aus-, Weiter- und Fortbildung, nationale und internationale Zusammenarbeit, Förderung des Wissenstransfers oder auch Förderung von Evaluierungsmaßnahmen. Infektionsschutzgesetz Ende März 2012 läuft Frist zur Umsetzung durch die Länder ab Ein weitere Maßnahme, um der zunehmenden Bedrohung durch Erreger und insbesondere resistente Erreger zu begegnen, sind die im Juli 2011 in Kraft getretenen Änderungen im Infektionsschutzgesetz ( Hygienegesetz ) [8]. Mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze sollen der rationale Einsatz von Antibiotika gefördert und die bestehenden Empfehlungen und Vorschriften zur Hygiene stärker beachtet und umgesetzt werden. Bis zum 31. März 2012 müssen alle Länder Verordnungen zur Infektionshygiene und zur Prävention von resistenten Krankheitserregern in medizinischen Einrichtungen erlassen. So sind etwa Regelungen über das Vorhandensein von Hygienefachpersonal in den Krankenhäusern zu treffen. Die Länder werden außerdem ermächtigt, auch Arztpraxen, Zahnarztpraxen und Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe aufzugeben, Hygienepläne zu erstellen. Die Krankenhäuser werden verpflichtet, den Verbrauch von Antibiotika zu erfassen und zu bewerten, um die Prävention resistenter Erreger zu verbessern. Das Gesetz sieht zudem die Einrichtung der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART) am Robert Koch- Institut vor. Sie wird allgemeine Grundsätze für Diagnostik und Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung der Infektionen mit resistenten Krankheitserregern empfehlen. Eckmanns, in dessen Fachgebiet die Kommission mit Experten aus dem ganzen Land angesiedelt sein wird, erläutert hierzu, dass das primäre Ziel nicht sei, in der Kommission neue Empfehlungen zu erarbeiten. Vielmehr wird die Kommission prüfen, welche Empfehlungen beziehungsweise Leitlinien von den einzelnen Fachgesellschaften formuliert sind und ob diese geeignet sind oder ob sie überarbeitet werden sollten. ABx Computerprogramm für evidenzbasierte Antibiotikatherapie Da Veränderungen papierbasiert nur sehr verzögert umgesetzt werden können und bei einer Antibiotikatherapie die aktuelle lokale Resis- Jede Antibiotikatherapie nimmt Einfluss auf die Resistenzsituation in Deutschland. Prof. Reinhard Berner, Universitätsklinikum Dresden

22 Quelle: ABx Screenshots tenzsituation sowie bei Reisetätigkeit auch die nationale und internationale Resistenzsituation bedacht werden müssen, bieten sich hier IT-basierte Verfahren an, erläutert Prof. Maria Deja, Universitätsklinikum für Anästhesiologie, Charité, und ergänzt: Bei einer Antibiotikatherapie spielen viele verschiedene Aspekte hinein, intensivmedizinische ebenso wie infektiologische und pharmakologische. Um die Ärzte bei Diagnostik und Therapie zu unterstützten und neueste Erkenntnisse in den klinischen Alltag zu integrieren, wurde im Jahr 2005 an der Charité das Projekt ABx gestartet, das inzwischen bundesweit und international in Europa genutzt wird [9]. Das Programm ABx wurde als QM-Projekt der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) unter Federführung der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin an der Charité Universitätsmedizin Berlin entwickelt. Hat ein Arzt eine bestimmte Verdachtsdiagnose und nutzt dieses System, erfährt er auf Basis einiger weniger Fragen, was an Diagnostik erforderlich ist. Darüber hinaus erhält er Empfehlungen für die Primärtherapie, erläutert die Intensivmedizinerin. Das Programm gehört zum Qualitätsforum des Bundes Deutscher Anästhesisten (BDÄ) und wird in mehr als 200 Intensivstationen in Deutschland genutzt. Auch Rettungsstellen nutzen es, berichtet Deja. Allerdings liegt unser Fokus auf der schnellen Therapie für Schwerkranke, denn umso frühzeitiger hier mit einer wirksamen Antibiotikatherapie begonnen wird, umso größer ist die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten. Das Programm ist im Internet zugänglich [9] und kann nach Anmeldung kostenfrei von Ärzten genutzt werden. Es bietet zudem die Möglichkeit, dass einzelne Kliniken eigene Administratorrechte erhalten und so wichtige lokale Informationen wie beispielsweise die Resistenzsituation der Erreger in eigenen Stationen oder auch praktische Dinge wie zum Beispiel Rufnummern des mikrobiologischen Dienstes aufgenommen werden können. Es können auch eigene Standards der Klinik (SOP) hinterlegt werden und so sehr kurzfristig an neue Situationen angepasst werden. Antibiotika in der Veterinärmedizin Die rationale und zurückhaltende Antibiotikatherapie von Patienten ist ein wichtiger Schritt, um der Resistenzentwicklung entgegenzuwirken. Jedoch: Mehr als 60 Prozent aller Pathogene für den Menschen sind zoonotisch. Auf diesen Hintergrund weisen Prof. Lothar Wieler am Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen am Fachbereich Veterinärmedizin an der Freien Universität Berlin und Kollegen in einer kürzlich publizierten Übersichtsarbeit hin [10]. Gleichzeitig wird der Kontakt zwischen Mensch und seinem Haustier immer enger. Im Jahr 2010 hatten 15 Millionen Haushalte in Deutschland ein oder mehrere Haustiere. Dass dadurch die gegenseitige Übertragung von auch multiresistenten Erregern steigt, liegt auf der Hand. Nach Einschätzung von Wieler und Kollegen sollte daher die Surveillance von multiresistenten Erregern nicht nur im Viehbestand, sondern auch bei Haustieren etabliert werden. Um den Einfluss der Interspezies-Transmission multiresistenter Bakterien auf die öffentliche Gesundheit zu definieren, müsse ein interdisziplinärer Ansatz mit Experten aus dem Veterinär- und Humanbereich etabliert werden. Nur so könnten evidenzbasierte Präventivmaßnahmen eingeleitet werden. Wie rational und wie zurückhaltend ist der Umgang mit Antibiotika in der Veterinärmedizin? Nach Aussagen von Dr. Martin Schneidereit, Geschäftsführer des Bundesverbands für Tiergesundheit, werden heute in der Relation deutlich weniger Antibiotika eingesetzt als noch vor einigen Jahren: Bei trotz nach wie vor steigender Tierproduktion gibt es einen seit drei bis fünf Jahren völlig stagnierenden Antibiotikamarkt. Die Behandlungssituation in der Veterinärmedizin ist gut, betont Schneidereit.

Ganz anders klingt ein Bericht der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) zum Risiko für die öffentliche Gesundheit durch antibiotikaresistente Bakterienstämme in Lebensmitteln sowie in zur Lebensmittelerzeugung genutzten Tieren [11]. Die Bewertung bezieht sich insbesondere auf jene Bakterien, die Enzyme produzieren, welche für eine Resistenz gegenüber Breitspektrum-Betalaktamen verantwortlich sind. Das EFSA-Gremium für biologische Gefahren (BIOHAZ) kommt darin zu dem Ergebnis, dass der Einsatz von Antibiotika bei Tieren, die zur Lebensmittelerzeugung genutzt werden, einen Risikofaktor in Bezug auf die Ausbreitung dieser Bakterienstämme darstellt. Seit 2000 wurden in Europa und weltweit zunehmend ESBL/AmpC-produzierende Salmonellen und E. coli in Tieren und Lebensmitteln gemeldet. Diese resistenten Bakterienstämme fanden sich in allen für die Lebensmittelerzeugung wichtigen Tierarten, am häufigsten in lebenden Hühnern, Hühnerfleisch, Eiern und anderen Geflügelerzeugnissen. Die Verringerung der Gesamtverwendung von Antibiotika bei zur Lebensmittelerzeugung genutzten Tieren sollte daher in der Europäischen Union Priorität haben [11]. Wir haben ein massives Antibiotikaproblem in der Massentierhaltung. Diese deutlichen Worte fand Johannes Remmel, NRW-Verbraucherschutzminister, bei der Vorstellung der ersten bundesweiten Studie zum Medikamenteneinsatz in der Hähnchenmast im November vergangenen Jahres [12]. Demnach wurden in 83 Prozent der erfolgten Mastdurchgänge antimikrobielle Substanzen eingesetzt. Insgesamt wurden 96,4 Prozent der Tiere aus den untersuchten NRW-Betrieben mit Antibiotika behandelt, lediglich bei weniger als vier Prozent der Masthähnchen kam kein Wirkstoff zum Einsatz. Und im Januar 2012 warnte der Bund für Umwelt und Naturschutz Deutschland (BUND) vor keimbelastetem Hähnchenfleisch in Supermärkten [13]. In zehn von 20 in mehreren deutschen Städten untersuchten Proben wurden Erreger entdeckt, die durch die systematische Verabreichung von Antibiotika in Tiermast entstehen. Zwei Proben enthielten MRSA-Keime, zwei weitere ESBL-Keime. Der BUND fordert von der Bundesregierung, dem Beispiel der Niederlande und Dänemarks zu folgen und verbindliche Pläne zur Reduzierung des Antibiotikaeinsatzes aufzustellen. Selbstverpflichtungen aus der Fleischwirtschaft könnten eine solche Maßnahme nicht ersetzen [14]. Abgabemengen von Tierarzneimitteln werden beim DIMDI zentral erfasst Seit 2011 muss die Industrie erfassen, welche Mengen an Tierarzneimitteln sie jährlich abgibt, die Antibiotika und bestimmte hormonelle Stoffe enthalten, und diese Daten bis März 2012 an das zentrale Tierarzneimittel-Abgabemengen- Register [15] melden. Das Register wird beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln geführt. Allerdings sind die Daten ausschließlich für die auswertenden Behörden zugänglich. Das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL) in Berlin betreut das Verfahren inhaltlich. Während die Bundesländer Einsicht in die Daten zu Rind und Schwein nehmen können, ist dies bisher jedoch nicht für Geflügel möglich. Der Grund dafür: Die Geflügelbranche ist so konzentriert, dass aufgrund des Meldesystems, das nach Postleitzahlen geordnet ist, Rückschlüsse auf Einzelbetriebe und einzelne Tierärzte gezogen werden könnten, was dem Datenschutz widerspricht. Als erstes Bundesland hat NRW Mitte Januar 2012 die deutschlandweit erste Datenbank zum Einsatz von antimikrobiellen Substanzen in der Hähnchenmast gestartet. Tierärzte und Landwirte sollen hier Daten eingeben, wann und wie viele Antibiotika eingesetzt werden. Der Arzneimitteleinsatz in der Massentierhaltung muss für die Behörden transparenter werden, sagte Remmel. Auch das Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz hat reagiert. In einer Pressemitteilung vom 10. Januar 2012 informiert das Ministerium darüber, dass der Entwurf zur Änderung des Arzneimittelgesetzes zusätzliche Maßnahmen beinhaltet, um der zu begegnen [16]. Demnach sollen die Überwachungsbehörden der Bundesländer einen erweiterten Zugriff auf die erfassten Abgabemengen von Antibiotika zu Monitoringzwecken erhalten, der auch eine verbesserte Überwachungsplanung ermöglicht. Tierärzte werden verpflichtet, auf Ersuchen der Überwachungsbehörden der Bundesländer alle Daten zur Abgabe und Anwendung von Antibiotika zu übermitteln. Die mit der Zulassung eines Antibiotikums festgelegten Anwendungsbestimmungen der Packungsbeilage werden für den Tierarzt verbindlich gemacht, eine Abweichung davon wird untersagt. 23

24 Neue Waffen gegen resistente Erreger Die Zahl der neuen Antibiotika, die jährlich auf den Markt kommen, ist im Vergleich zu den 1990er Jahren deutlich gesunken. Derzeit sind acht neue Wirkstoffe in Phase-III der Entwicklung oder wurden in 2011 bereits zugelassen [17]. Für fünf von ihnen liegt ein Paediatric Investigation Plan (PIP) vor, ist die Zulassung im Kindesalter also vorgesehen. Sie alle richten sich allerdings gegen grampositive Erreger wie MRSA, VRE und Clostridium difficile. Nur der Wirkstoff Deftobriprol (Zevtera ) richtet sich auch gegen gramnegative Bakterien. Er befindet sich in Phase-III-Entwicklung. Neue Angriffspunkte beziehungsweise Wirkstoffe für gramnegative Erreger auszumachen, die Resistenzen überwinden können, gestaltet sich zwar außerordentlich schwierig. Doch auch hier haben es mehrere Wirkstoffe inzwischen in Phase-II-Studien geschafft, darunter beispielsweise ein monoklonaler Antikörper zur Prävention und Behandlung von Pseudomonas aeruginosa- Infektionen bei zystischer Fibrose und mechanisch beatmeten Patienten [17]. Mit Bakterien gegen Bakterien diesen Ansatz haben Forscher im August vergangenen Jahres in Molecular Systems Biology vorgestellt [18]. Harmlose Escherichia coli wurden gentechnisch so umgebaut, dass sie in Lösung schwimmende Pseudomonas-Keime aufspüren und töten können. Die veränderten Bakterien besaßen einerseits einen Sensor, mit dem sie die Gegenwart der Pseudomonas-Keime registrieren konnten. Wurde der Erreger registriert, produzierten die E.coli-Bakterien in einem zweiten Schritt einen Giftstoff und zerplatzten, sodass das Gift in unmittelbarer Nähe der Pseudomonas-Erreger freigesetzt wurde und diese tötete. Einen völlig anderen Ansatz präsentierten Allahverdiyev et al. Ende letzten Jahres in Expert Reviews [19]: Sie kombinierten Nanopartikel mit Antibiotika. Dadurch ließ sich die Toxizität beider Substanzklassen aufgrund geringer Dosierung der Einzelsubstanzen verringern und gleichzeitig ihre antibakterielle Wirkung verbessern. Durch die Kombination mit Nanopartikeln lässt sich den Forschern zufolge auch die Ansprechbarkeit der Bakterien gegenüber Antibiotika wiederherstellen, gegen die sie vorher resistent waren. en nehmen zu und müssen dringend bekämpft werden, damit nicht immer häufiger Ärzte hilflos vor Patienten stehen. Viele verschiedene Ansätze werden hierzu verfolgt. Eine ebenso simple wie wirkungsvolle Strategie, um die Verbreitung von Erregern zu verhindern, sollte dabei jedoch nicht in den Hintergrund geraten: die Handhygiene. Die Handhygiene ist die wirksamste Methode, um die Verbreitung von Mikroorganismen zu stoppen und Infektionen zu verhindern [20]. Dies ins Bewusstsein aller zu rufen, ist eine zentrale Herausforderung beim Kampf gegen (multiresistente) Erreger. Quellen 1. WHO: Questions and Answers World Health Day Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow. 2011; www.emro.who.int/somalia/pdf/ q&a_whd2011.pdf 2. Goll C et al.: Infection. 2007; 35(4): 245-249 3. Geffers C et al.: Dtsch Arztebl Int. 2011; 108(6): 87-93 4.van Duijn P et al.: Curr Opin Crit Care. 2011; 17(6): 658-665 5. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ears-net/pages/index.aspx 6. AWMF online: Leitlinie 053-010: Halsschmerzen, Stand 01.10.2009; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-010.html 7. DART Deutsche Antibiotika-Resistenzstragie, Zwischenbericht, April 2011; www.bmg.bund.de/filead min/dateien/downloads/a/stra tegie/dart_zwischenbericht_110407.pdf 8. www.bmg.bund.de/ministerium/presse/pressemit teilungen/2011-03/infektionsschutzgesetz.html 9. ABx das SOP-Programm; www.dgai-abx.de 10. Wieler LH et al.: Int J Med Microbiol. 2011; 301(8): 635-641 11. Webnachricht der European Food Safety Authority vom 2. August 2011; www.efsa.europa.eu/de/press/ news/110802a.htm 12. Pressemitteilung des Ministeriums für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbraucherschutz des Landes Nordrhein-Westfalen vom 15.11.2011; www.umwelt.nrw.de/ministerium/pres se/presse_aktuell/presse111115.php 13. Pressemitteilung des BUND: Hähnchenfleisch in Supermärkten mit antibiotikaresistenten Krankheitskeimen belastet. www.bund.net/nc/presse/pressemitteilun gen/detail/artikel/haehnchenfleisch-in-supermaerk ten-mit-krankheitskeimen-belastet-handel-muss-kun den-vor-antibiotikar 14. www.umwelt.nrw.de/ministerium/presse/presse_ak tuell/presse120111.php 15. www.pharmnet-bund.de/dynamic/de/tierarzneimit tel-abgabemengen/index.htm 16. www.bmelv.de/shareddocs/pressemitteilun gen/2012/02-ai-antibiotika.html 17. Information des Verbands forschender Arzneimittelhersteller (vfa). Stand 10.01.2012. Die Liste kann in der Redaktion angefragt werden. 18. Saeidi N et al.: Mol Syst Biol. 2011; www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21847113; 7:521. DOI: 10.1038/ msb.2011.55 19. Allahverdiyev AM et al.: Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9(11): 1035-1052 20. Magiorakos AP et al.: Euro Surveill. 2010; 15(18). pii: 19560