Gautschi Manuelle Triggerpunkt-Therapie

Gautschi Manuelle Triggerpunkt-Therapie zum Bestellen hier klicken by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, 81379 München Tel.: + 49 89 7499-156, Fax: + 49 89 7499-157 Email: info@naturmed.de, Web: http://www.naturmed.de

Vorwort zur 3. Auflage Die große Resonanz, die das Triggerpunktbuch gefunden hat, freut mich außerordentlich. Ich deute dies zum einen als Ausdruck eines regen Interesses am Thema: Erkennen, Verstehen und Behandeln von Problemen, die durch Triggerpunkte und Faszienveränderungen entstanden sind. Zum andern sehe ich dies als Zeichen der Wertschätzung und Anerkennung für die Realisierung des Buchkonzepts, wie es der Thieme Verlag möglich gemacht hat. Besonders gefreut haben mich die vielen Rückmeldungen. Mehrere Kolleginnen und Kollegen mit langjähriger Berufserfahrung äußerten, das Triggerpunktbuch sei nicht (wie sie das sonst von Fachliteratur kennen würden) in einem Bücherregal verstaut und verstaube dort, sondern liege jederzeit griffbereit auf ihrem Arbeitstisch und leiste bei Bedarf im Praxisalltag immer wieder hilfreiche Dienste. Und viele junge Therapeutinnen und Therapeuten mit noch wenig Berufserfahrung betonten, dass sie durch das Triggerpunktkompendium eine wertvolle Hilfe und Unterstützung für ihre praktische Arbeit erhalten. Was ist neu in dieser 3. Auflage? Die gelegentlich geäußerten Vorbehalte gegenüber der Triggerpunkt-Therapie betreffen vor allem drei Punkte: 1. Myofasziale Probleme bzw. Triggerpunkte seien nur Sekundärprobleme, 2. Triggerpunkt-Therapie als Hands-on-Behandlung führe zur Abhängigkeit der Patienten von der Therapie bzw. vom Therapeuten, 3. die Triggerpunkt-Therapie tue weh, was man den Patienten nicht zumuten könne. Triggerpunkt-Therapie ist in der Regel schmerzhaft, doch kann und soll der während der Behandlung auftauchende Schmerz therapeutisch genutzt werden. Die Patienten sind in der Regel dankbar und trotz der Schmerzen erleichtert, wenn der Therapeut den wunden Punkt findet und gründlich behandelt. Ziel der myofaszialen Triggerpunkt-Therapie ist die Eigenständigkeit des Patienten und der Therapeut stellt sich und die Triggerpunkt-Therapie in den Dienst, dies zu erreichen. Vieles kann der Patient selbst beitragen und ein neues Kapitel stellt übersichtlich dar, was der Patient im Sinne eines Selbstmanagements selber tun kann, um myofasziale Probleme zu lösen bzw. nicht wieder entstehen zu lassen. Myofasziale Probleme können selbstverständlich sekundär verursacht sein, oft aber sind sie primär für Schmerzen und Funktionsstörungen verantwortlich. Bei chronischen Schmerzen ist die postulierte lineare Beziehung von primär sekundär in vielen Fällen nicht mehr gegeben, sondern es liegen Reizsummationsprobleme vor, die in einem ebenfalls neuen Kapitel thematisiert sind. Die Neuauflage ermöglichte es, das Buch zu überarbeiten, zu ergänzen und zu aktualisieren. Nebst den neu eingefügten Kapiteln zum Selbstmanagement und zu Reizsummationsproblemen ist aufgrund des stark gewachsenen Interesses an Faszien und der damit einhergehenden dynamisch sich entwickelnden Faszienforschung das Thema Faszien noch stärker gewichtet. Kapitel zu Aufbau, Merkmalen und Aufgaben des Bindegewebes, zu Faszienveränderungen in ihrer Bedeutung für die Entstehung und Aufrechterhaltung mtrps sowie zur Muskel-Faszien- Interaktion (Katapult-Effekt, Muskel-Faszien-Zyklus beim Bücken), verdeutlichen die Verbindung und das Zusammenspielen von kontraktilen und nicht kontraktilen Anteilen bei myofaszialen Störungen. Auch die Kapitel Dehnen und Funktionelles Training sind unter faszialem Aspekt überarbeitet und erweitert. Im Weiteren erfolgt in dieser Auflage eine kritische Auseinandersetzung mit der klinischen Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte und die Frage, wie es zur Entstehung von mtrps kommt (Ätiologie), wird sowohl unter klinischem als auch pathophysiologischem Blickwinkel untersucht. Dabei wird diskutiert, inwieweit mtrps ein peripher und/oder ein von zentral her verursachtes Phänomen ist bzw. wie periphere Prozesse und zentrale Prozesse bei der Entstehung von mtrps möglicherweise zusammenspielen. Im Kapitel Differenzialdiagnostik sind die Ausführungen zum Fibromyalgie-Syndrom (FMS) in ihrem Bezug zum myofaszialen Syndrom (MFS) aktualisiert und das Kapitel Entrapments um die Differenzierung in intra-/extraneurale Entrapments sowie mit klinischen Hinweisen zur Differenzierung, ob bei manueller Provokation eine neurale oder myofasziale Struktur als Symptomquelle vorliegt, bereichert. Auch die Kapitel Diagnostik myofaszialer Schmerzen, Screening-Tests und Kontraindikationen (neu mit Hinweis auf direkte orale Antikoagulantien [DOAK]) sind überarbeitet und ergänzt. Zur besseren Veranschaulichung der Inhalte sind über 50 (bezogen zur Erstauflage sind es über 120) zusätzliche Abbildungen eingefügt. Aufgrund des Wunsches vieler Kursteilnehmer wurde z. B. die Übersichtsdarstellung der Ursprungs- und Ansatzstellen der Muskulatur am Unterarm und Unterschenkel ergänzt und 18 Videos (mit QR- Codes) zeigen exemplarisch das diagnostische Vorgehen (Screening-Tests und palpatorische Diagnostik) sowie die manuelle Therapie der Triggerpunkte und der Faszien. 6

Vorwort zur 3. Auflage Verzeichnisse der verwendeten Abkürzungen, der klinischen Hinweise und ein erweitertes Sachverzeichnis ermöglichen eine noch bessere Orientierung und ein schnelleres Auffinden gesuchter Inhalte im Triggerpunktbuch. Ausblick. Der dargestellte Zugang zu myofaszialen Störungen und zur Triggerpunkt-Therapie basiert auf einer phänomenologischen Sichtweise (s. Situierung). Er ermöglicht, die Kernaussagen zur Triggerpunkt-Therapie selbstständig zu überprüfen, zu bestätigen bzw. zu verwerfen und weiter zu entwickeln. Das vorliegende Triggerpunktbuch ist unvollständig: es braucht Dich und Dein therapeutisches Handeln; erst dadurch kommt es zum Blühen und trägt Früchte. Vielen Dank und viel Freude! Roland Gautschi Baden, März 2016 7

Vorwort zur 1. Auflage Bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen habe ich in den letzten 25 Jahren unterschiedliche Behandlungsansätze erprobt. Die manuelle Therapie myofaszialer Triggerpunkte zeigte in meinen Händen oft erstaunliche Wirkung und in der täglichen Praxis ist die Triggerpunkt-Therapie zu einem unverzichtbaren Werkzeug im Clinical Reasoning-Prozess und beim Management von Problemen des neuromuskuloskelettalen Systems geworden. Je intensiver die Auseinandersetzung mit myofaszial verursachten Schmerzen und Funktionsstörungen wurde, desto deutlicher und interessanter trat das Phänomen mit seinen vielfältigen (Wechsel-)Beziehungen in Erscheinung. Parallel zum Erkennen der Komplexität der Zusammenhänge (z. B. zwischen muskulären, artikulären und neuralen Strukturen/Funktionen oder zwischen somatischen und nichtsomatischen Aspekten) ist das Staunen über die zugrunde liegende Einfachheit und Schönheit der myofaszialen Form und Funktion gewachsen. Triggerpunkt-Therapie ermöglicht, eine Verbindung von der Mikrostruktur (Rigorkomplex der Myosin- und Aktinfilamente) über die Struktur (Hartspannstrang, Triggerpunktkomplex, Bindegewebsveränderungen) zur Makrostruktur (individuelles Thema, psychosoziale Beziehungsmuster) zu finden und in der Therapie diesem Ariadnefaden zu folgen: Im Behandeln der Triggerpunkte behandeln wir nicht nur myofasziales Gewebe, sondern treten in Beziehung zum ganzen Menschen. Dieses Buch will eine Brücke sein zwischen Praxis und Theorie Dieses Buch ist aus der Praxis für die Praxis entstanden. Sein Anliegen ist es, den praktisch tätigen Therapeuten in seiner Arbeit zu unterstützen. Gleichzeitig ist sein Anliegen (und Anspruch), eine seriöse theoretische Basis zu vermitteln und damit die Praxis auf eine solide wissenschaftliche Grundlage zu stellen; Wissen und Können Das Lesen dieses Buchs vermittelt nur Wissen. Der Autor hofft und vertraut darauf, dass ein möglichst großer Teil des Wissens handlungsrelevant ist und im praktischen Tun zum Können wird. Manuelle Triggerpunkt-Therapie versteht sich als Heilkunst. Kunst hat mit Können zu tun also mit etwas, das man (zumindest teilweise) lernen kann; Neuem und Bekanntem Auf das Vorwissen und die Vorerfahrung der Leserinnen und Leser aufbauend, will dieses Buch neue Aspekte aus dem Bereich der Muskulatur als myofaszialer Einheit verstanden aufzeigen. Es möchte damit hilfreich sein, die myofasziale Komponente im Kontext der vertrauten Therapie welcher Richtung auch immer zu integrieren; Autor und Leser Im Wunsch, diese Brücke sei keine Einbahnstraße, ist der Autor für Rückmeldungen jeder Art Kritik, Fragen, Berichtigungen, Anregung etc. offen. Dank Der Autor ist sehr dankbar, dass glückliche Umstände ermöglicht haben, dieses Buchprojekt zu verwirklichen. Dank allen, die die Entstehung dieses Buches unterstützt und gefördert haben. Namentlich danke ich meinen Eltern; all meinen Lehrern, vor allem Dr. med. und Dr. phil. Beat Dejung, dem beharrlichen und großherzigen Pionier und Begründer der manuellen Triggerpunkt-Therapie, der uns sein reiches Wissen uneigennützig weitergegeben hat; den Patienten für ihr Vertrauen, ihre Geduld und ihr Engagement, Schmerzen nicht nur als Problem, sondern (auch) als Chance zu sehen; den Teilnehmenden an bisherigen Kursen in Triggerpunkt-Therapie für ihre vielfältigen und gründlichen Fragen, die viel zur Klärung der Materie beigetragen haben; Prof. Dr. med. S. Mense für seine Bereitschaft, als international anerkannte Autorität auf dem Gebiet der Muskelforschung ein Geleitwort zu schreiben und damit den Brückenschlag zwischen der Praxis der Triggerpunkt-Therapie und der Theorie der myofaszialen Wissenschaft zu bekräftigen; Robert Pfund für seine Offenheit, den freundschaftlichen Austausch und seine Zustimmung, ebenfalls ein Geleitwort zu verfassen und damit als versierter und kompetenter Praktiker für den kreativ möglichen und therapeutisch effektiven Brückenschlag zwischen myofaszialen und gelenkspezifischen manuellen Techniken sowie zwischen passiver und aktiver Rehabilitation einzustehen; meinen Kolleginnen und Kollegen vom Instruktorenteam der IMTT, speziell Johannes Mathis in einer Zweierseilschaft haben wir zusammen vor über zehn Jahren begonnen, unsere ersten Triggerpunktkurse zu geben und dabei gemeinsam die Rohlinge der systematischen Muskelabhandlung erstellt sowie Yvonne Mussato für das Lesen des Manuskripts des ganzen Praxisteils und ihre substanzielle und anregende Kritik; Dr. Robert Schleip und Hugo Stam für den wertvollen fachlichen Austausch und ihre Bereitschaft, mit ihrem Expertenwissen die entsprechenden Kapitel zu überprüfen (fasziale Strukturen bzw. neurodynamische Aspekte) sowie für das Einbringen nützlicher und hilfreicher Anstöße und Klärungen; Dr. med. Daniel Grob, Dr. med. Heinz O. Hofer, Dr. med. Gunnar Licht und Dr. med. dent. Hans-Werner Weisskircher für die Durchsicht und Anregungen zu den klinischen Bildern (Kap. 9.3); 8

Vorwort zur 1. Auflage den Mitarbeitern des Thieme Verlags für die professionelle und großzügige Realisierung dieses Buchprojekts, speziell Frau Rosi Haarer-Becker für ihre wohlwollende Unterstützung und kontinuierliche Förderung der Idee eines Triggerpunktbuches von der Anfangs- bis zur Schlussphase, Frau Eva-M. Grünewald und Herrn Fritz Koller nebst der umsichtigen Umsetzung des Buchprojekts für ihre unermüdliche Hilfsbereitschaft und die freundliche, stets zuversichtliche Begleitung sowie Herrn Hoffmann für seine mit großer Sorgfalt und Kompetenz gezeichneten Grafiken; Malibu Forrer (Modell) und Oskar Vogl (Fotograf) für ihre unerschütterliche Geduld und Ausdauer bei den Dreharbeiten für die Fotos des Praxisteils sowie Thomas Basler für die Hilfsbereitschaft, sich spontan als Fotomodell (Grundlagenteil) zur Verfügung zu stellen; Judith, meiner Frau, sowie unseren Töchtern Moira und Vera. Roland Gautschi Baden, Mai 2010 9

Inhaltsverzeichnis 1 Einführung... 19 1.1 Phänomenologie.... 20 1.2 Unterschiedliche Typen von Triggerpunkten... 20 1.3 Prävalenz.... 21 1.4 Relevanz... 22 1.5 Geschichtlicher Rückblick.... 22 1.6 Situierung... 27 2 Myofasziale Triggerpunkte... 29 2.1 Klinik myofaszialer Triggerpunkte.... 29 2.1.1 Merkmale myofaszialer Triggerpunkte... 29 2.1.2 Diagnostik myofaszialer Triggerpunkte... 34 2.2 Pathophysiologie... 41 2.2.1 Medizinische Untersuchungsmethoden.. 41 2.2.2 Histologische Untersuchungen... 42 2.2.3 Messungen des biochemischen Milieus... 81 2.2.4 Untersuchung der lokalen Durchblutung. 85 2.2.5 Chronische Muskelschmerzen Veränderungen der Nozizeption... 85 2.2.6 Übertragener Schmerz (Referred Pain)... 92 2.2.7 Modell der Energiekrise... 94 2.2.8 Bindegewebsveränderungen... 99 2.2.9 Zentrale Einflüsse/Prozesse... 100 2.2.10 Integrative Hypothese... 102 2.3 Ätiologie... 104 2.3.1 Ursachen für die Entstehung myofaszialer Triggerpunkte... 105 2.3.2 Aktivierungsmechanismen Deaktivierungsmechanismen... 111 2.3.3 Prädisponierende und perpetuierende Faktoren... 112 3 Triggerpunktinduzierte Störungen... 114 3.1 Direkt durch Triggerpunkte induzierte Störungen... 114 3.1.1 Schmerz... 114 3.1.2 Störungen der Motorik... 114 3.1.3 Vegetativ-trophische Störungen... 114 3.2 Indirekt durch Triggerpunkte induzierte Störungen.... 115 3.2.1 Störungen infolge von Hartspannsträngen 115 3.2.2 Störungen infolge von Bindegewebsveränderungen... 116 3.3 Myofasziales Syndrom.... 117 4 Diagnostik myofaszialer Schmerzen... 119 4.1 Clinical Reasoning.... 119 4.1.1 Schmerz im neuromuskuloskelettalen System... 120 4.1.2 Schmerzmechanismen... 121 4.1.3 Myofaszialer Schmerz.... 123 4.2 Prinzipien der Untersuchung.... 123 4.2.1 Anamnese.... 124 4.2.2 Befund.... 124 4.2.3 Arbeitshypothese... 129 4.2.4 Probebehandlung... 130 4.2.5 Reassessment.... 131 4.3 Differenzialdiagnose... 132 4.3.1 Muskulär bedingte Schmerzen... 132 4.3.2 Funktionsstörungen der Gelenke... 133 4.3.3 Irritation von Nervenstrukturen... 133 4.3.4 Innere Organe... 134 4.3.5 Fibromyalgie-Syndrom... 134 15

Inhaltsverzeichnis 5 Therapie myofaszialer Schmerzen... 140 5.1 Therapie myofaszialer Triggerpunkte.. 140 5.1.1 Grundsätzliches.... 140 5.1.2 Behandlungsmöglichkeiten myofaszialer Triggerpunkte... 141 5.1.3 Manuelle Triggerpunkt-Therapie... 143 5.1.4 Wirksamkeit.... 174 5.2 Effekte der manuellen Triggerpunkt- Therapie.... 178 5.2.1 Mechanischer Aspekt... 178 5.2.2 Biochemischer Aspekt... 182 5.2.3 Reflektorischer Aspekt... 184 5.2.4 Funktioneller Aspekt.... 186 5.2.5 Kognitiv-verhaltenszentrierter Aspekt... 187 5.2.6 Energetischer Aspekt... 189 5.2.7 Holodynamischer Aspekt... 191 5.3 Management myofaszialer Schmerzen 192 5.3.1 Planung und Aufbau der Behandlungen.. 193 5.3.2 Kombination der manuellen Triggerpunkt-Therapie mit anderen Behandlungsmethoden... 199 5.3.3 Selbstmanagement... 202 5.3.4 Therapieresistenz... 211 6 Indikationen Kontraindikationen... 224 6.1 Indikationen... 224 6.1.1 Myofasziales Syndrom... 224 6.1.2 Reizsummationsprobleme... 227 6.1.3 Entrapment-Neuropathie.... 228 6.1.4 Narben und andere Veränderungen des Bindegewebes... 242 6.2 Kontraindikationen... 243 6.2.1 Absolute Kontraindikationen... 243 6.2.2 Relative Kontraindikationen... 243 7 Manuelle Therapie der Muskulatur.... 246 7.1 Schulter... 247 7.1.1 M. deltoideus... 250 7.1.2 M. supraspinatus... 252 7.1.3 M. infraspinatus.... 254 7.1.4 M. teres minor... 256 7.1.5 M. subscapularis... 258 7.1.6 M. teres major... 262 7.1.7 M. latissimus dorsi... 264 7.1.8 M. pectoralis major... 266 7.1.9 M. coracobrachialis... 270 7.1.10 M. pectoralis minor.... 272 7.1.11 M. serratus anterior... 276 7.1.12 Mm. rhomboideus minor und major... 280 7.1.13 M. trapezius transversus... 282 7.1.14 M. trapezius ascendens... 284 7.1.15 M. subclavius... 286 7.1.16 Skapulothorakales Gleitlager.... 288 7.2 Nacken und Hals... 290 7.2.1 M. trapezius descendens... 294 7.2.2 M. levator scapulae... 298 7.2.3 M. sternocleidomastoideus..... 302 7.2.4 Mm. scaleni... 306 7.2.5 Tiefe prävertebrale Muskulatur: M. longus colli, M. longus capitis, M. rectus capitis anterior, M. rectus capitis lateralis... 310 7.2.6 M. splenius capitis und M. splenius cervicis... 314 7.2.7 Zervikaler M. erector spinae: Mm. semispinalis capitis und cervicis, Mm. longissimus capitis und cervicis, Mm. multifidi und Mm. rotatores... 316 7.2.8 Mm. suboccipitales: Mm. rectus capitis posterior major und minor, Mm. obliquus capitis inferior und superior... 320 7.3 Kiefer und Kopf... 326 7.3.1 M. masseter... 330 7.3.2 M. temporalis.... 332 7.3.3 M. pterygoideus medialis.... 336 7.3.4 M. pterygoideus lateralis... 338 7.3.5 Suprahyoidale Muskulatur: M. digastricus, M. stylohyoideus, M. mylohyoideus, M. geniohyoideus... 342 7.3.6 Infrahyoidale Muskulatur: M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M. omohyoideus.... 346 7.3.7 Gesichtsmuskulatur: M. orbicularis oculi, M. zygomaticus, Platysma... 350 7.3.8 M. occipitofrontalis (M. epicranius)... 352 16

Inhaltsverzeichnis 7.4 Rumpf.... 354 7.4.1 M. erector spinae.... 360 7.4.2 M. quadratus lumborum... 366 7.4.3 Mm. abdominales: M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis, M. transversus abdominis; M. rectus abdominis, M. pyramidalis.... 372 7.4.4 M. iliopsoas... 378 7.4.5 M. serratus posterior superior.... 382 7.4.6 M. serratus posterior inferior... 384 7.4.7 Mm. intercostales... 386 7.4.8 Diaphragma... 388 7.4.9 Fascia thoracolumbalis... 390 7.5 Gesäß... 394 7.5.1 M. gluteus maximus... 398 7.5.2 M. gluteus medius und M. gluteus minimus... 400 7.5.3 M. piriformis... 402 7.5.4 M. obturatorius internus und Mm. gemelli 404 7.5.5 M. obturatorius externus... 406 7.5.6 M. quadratus femoris... 408 7.5.7 Beckenbodenmuskulatur... 410 7.6 Oberschenkel und Knie... 412 7.6.1 M. tensor fasciae latae... 416 7.6.2 M. sartorius... 418 7.6.3 M. pectineus.... 420 7.6.4 Mm. adductor longus und brevis... 422 7.6.5 M. adductor magnus.... 424 7.6.6 M. gracilis... 426 7.6.7 M. quadriceps... 428 7.6.8 Mm. semitendinosus und semimembranosus, M. biceps femoris... 434 7.6.9 M. popliteus... 438 7.7 Unterschenkel und Fuß.... 440 7.7.1 M. gastrocnemius und M. plantaris... 446 7.7.2 M. soleus.... 450 7.7.3 Mm. flexor digitorum longus und hallucis longus... 454 7.7.4 M. tibialis posterior... 456 7.7.5 M. tibialis anterior.... 458 7.7.6 M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus... 460 7.7.7 Mm. peroneus longus, brevis und tertius. 462 7.7.8 M. extensor digitorum brevis, M. extensor hallucis brevis... 464 7.7.9 Muskeln der Planta pedis (oberflächliche Schicht): M. flexor digitorum brevis, M. abductor hallucis, M. abductor digiti minimi... 466 7.7.10 Muskeln der Planta pedis (tiefe Schicht): Mm. quadratus plantae, flexor hallucis brevis, adductor hallucis, lumbricales, interossei... 470 7.8 Oberarm... 476 7.8.1 M. triceps brachii, M. anconeus.... 478 7.8.2 M. biceps brachii... 482 7.8.3 M. brachialis.... 484 7.9 Unterarm und Hand... 486 7.9.1 M. brachioradialis... 492 7.9.2 Handextensoren: Mm. extensor carpi radialis longus und brevis, M. extensor carpi ulnaris... 494 7.9.3 Fingerextensoren: M. extensor digitorum communis, M. extensor digiti minimi, M. extensor indicis... 498 7.9.4 M. abductor pollicis longus, Mm. extensor pollicis longus und brevis... 502 7.9.5 M. supinator.... 504 7.9.6 M. pronator teres.... 506 7.9.7 M. palmaris longus... 508 7.9.8 Handflexoren: Mm. flexor carpi radialis und ulnaris... 510 7.9.9 Fingerflexoren: Mm. flexor digitorum superficialis und profundus.... 512 7.9.10 M. flexor pollicis longus... 514 7.9.11 M. pronator quadratus... 516 7.9.12 Thenarmuskeln: M. abductor pollicis brevis, M. adductor pollicis, M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis... 518 7.9.13 Hypothenarmuskeln: M. abductor digiti minimi, M. flexor digiti minimi, M. opponens digiti minimi, M. palmaris brevis.... 522 7.9.14 Interdigitalmuskeln: Mm. lumbricales und Mm. interossei... 524 8 Neuromuskuläre Entrapments.... 526 8.1 Nervenwurzelkompressionen.... 527 8.2 Obere Extremität... 528 8.2.1 Plexus brachialis... 528 8.2.2 N. musculocutaneus... 530 8.2.3 N. axillaris.... 530 8.2.4 N. medianus... 533 8.2.5 N. radialis... 540 8.2.6 N. ulnaris... 546 17

Inhaltsverzeichnis 8.3 Untere Extremität.... 551 8.3.1 Plexus lumbalis und lumbosacralis.... 552 8.3.2 N. femoralis... 553 8.3.3 N. cutaneus femoris lateralis... 556 8.3.4 N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis... 557 8.3.5 N. obturatorius.... 559 8.3.6 N. ischiadicus... 561 8.3.7 N. peroneus (fibularis)... 567 8.3.8 N. tibialis.... 570 8.4 Weitere Entrapments... 572 8.4.1 N. occipitalis major/ramus dorsalis des 2. Zervikalnervs.... 572 8.4.2 Rami dorsales der Spinalnerven... 574 8.4.3 Entrapments im Bereich der distalsten Nervenstrecke (distale Mini-Entrapments) 576 9 Klinik... 578 9.1 Screening-Tests... 578 9.1.1 Vorgehen... 579 9.1.2 HWS... 581 9.1.3 BWS.... 587 9.1.4 Schulter.... 588 9.1.5 Ellbogen... 599 9.1.6 Unterarm Hand... 605 9.1.7 LBH: Lenden Becken Hüfte... 607 9.1.8 Knie... 615 9.1.9 Unterschenkel Fuß... 617 9.1.10 Kiefer.... 619 9.2 Pain Guides... 622 9.3 Klinische Bilder... 622 9.3.1 Nacken- und Kopfschmerzen.... 623 9.3.2 Kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD).. 627 9.3.3 Schulterschmerzen... 635 9.3.4 Interskapuläre und subskapuläre Schmerzen... 643 9.3.5 Thoraxschmerzen... 646 9.3.6 Ellbogenschmerzen.... 654 9.3.7 Unterarm- und Handschmerzen... 658 9.3.8 Low Back Pain (unspezifische untere Rückenschmerzen)... 663 9.3.9 Hüft- und Leistenschmerzen... 671 9.3.10 Knieschmerzen... 675 9.3.11 Achillodynie... 678 9.3.12 Unterschenkel- und Fußschmerzen... 680 Anhang 10 Literatur.... 685 11 Glossar... 704 12 Abkürzungsverzeichnis der Muskeln... 709 13 Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen.... 712 14 Verzeichnis der klinischen Hinweise (ockergelb hinterlegte Kästchen)... 715 Sachverzeichnis... 716 15 Videos... 725 18

7.1 Schulter 7.1 Schulter SCHULTER M.trapezius, Pars transversa M.trapezius, Pars descendens M.rhomboideus minor M.levator scapulae Clavicula Spina scapulae M.deltoideus M.teres minor M.teres major M.trapezius, Pars ascendens M.triceps brachii M.latissimus dorsi Fascia thoracolumbalis, oberflächliches Blatt Olecranon M.sternocleidomastoideus Fascia nuchae Ursprungsaponeurose des M.latissimus dorsi Acromion M.supraspinatus M.rhomboideus major M.infraspinatus Margo medialis M.teres major M.serratus anterior M.latissimus dorsi M.serratus posterior inferior M.obliquus externus abdominis M.obliquus internus abdominis Trigonum lumbale, M.obliquus internus abdominis Crista iliaca M.gluteus maximus M.gluteus medius Abb. 7.1 Rücken-, Schulter-, Armmuskulatur. Ansicht von dorsal. (PROMETHEUS S. 326 A, Abb. b) 247

Manuelle Therapie der Muskulatur Costa I Clavicula M. trapezius Corpus vertebrae C VII M. sternocleidomastoideus M. deltoideus M. coracobrachialis M. teres major Manubrium sterni M. pectoralis major, Pars clavicularis M. pectoralis major, Pars sternocostalis Corpus sterni M. biceps brachii, Caput longum M. biceps brachii, Caput breve M. serratus anterior M. pectoralis major, Pars abdominalis M. latissimus dorsi Rektusscheide M. brachialis M. obliquus externus abdominis Epicondylus medialis a Abb. 7.2 Schulter- und Armmuskulatur. Ansicht von ventral. a Oberflächliche Schicht. Fortsetzung 248

7.1 Schulter M. deltoideus, Pars acromialis Proc. coracoideus Tuberculum majus M. subscapularis M. pectoralis major M. coracobrachialis M. deltoideus M. teres major M. biceps brachii, Caput longum M. biceps brachii, Caput breve M. latissimus dorsi M. pectoralis minor M. supraspinatus M. subclavius M. deltoideus, Pars clavicularis M. trapezius Clavicula M. sternocleidomastoideus M. pectoralis major, Pars clavicularis Manubrium sterni Cartilago costalis Corpus sterni M. serratus anterior M. pectoralis major, Pars sternocostalis Proc. xiphoideus SCHULTER Corpus vertebrae Th XII Epicondylus lateralis M. brachialis Epicondylus medialis Rippenbogen b Abb. 7.2 Fortsetzung. Schulter- und Armmuskulatur. Ansicht von ventral. b Tiefe Schicht. 249

Manuelle Therapie der Muskulatur 7.1.1 M. deltoideus a b Abb. 7.3 M. deltoideus. Anatomie Ursprung ventraler Anteil (Pars clavicularis): vom lateralen Drittel der Klavikula lateraler Anteil (Pars acromialis): vom Akromion dorsaler Anteil (Pars spinalis): vom Unterrand der Spina scapulae Ansatz Tuberositas deltoidea des Humerus Die Bursa subdeltoidea liegt unter dem M. deltoideus im Bereich des Tuberculum majus. Innervation N. axillaris (C 5 C 6); Pars clavicularis zusätzlich von Rr. pectorales (C 4 C6) Funktion Die drei Anteile des M. deltoideus wirken zum Teil synergistisch, zum Teil antagonistisch: Sind alle drei Anteile gleichzeitig aktiv: ABD im Humeroskapulargelenk (sowohl bei der initialen Abduktion als auch während der gesamten Abduktion zunehmend). Sind der ventrale und dorsale Anteil isoliert aktiv, so wirken sie antagonistisch: nur ventraler Anteil Transversal-ADD (Anteversion) Flexion IR (elektromyografisch nicht bestätigt) nur dorsaler Anteil Transversal-ABD (Retroversion) Extension AR (elektromyografisch nicht bestätigt) Bei hängendem Arm verhindert der M. deltoideus das Kaudalgleiten des Humeruskopfs (zusammen mit dem M. supraspinatus und dem M. coracobrachialis). Referred Pain vorwiegend lokal Symptome Schmerzen v. a. beim Bewegen des Arms (kaum je Ruheschmerzen) Funktionsstörungen fehlende Kraft: Mühe, den Arm über die Horizontale zu heben Bewegungseinschränkung der Transversal-ADD (wenn der dorsale Anteil betroffen ist) der Transversal-ABD und des Schürzengriffs (wenn der ventrale Anteil betroffen ist) auslösende Faktoren direktes Trauma Nur wenige andere Muskeln erleiden so häufig kräftige Stöße wie der M. deltoideus, der dabei direkt gegen den darunterliegenden Knochen gepresst wird: Anstoßen an Türrahmen, bei sportlichen Aktivitäten etc. Überlastung akut: beim Abfangen oder Verhindern eines Sturzes chronisch Überlastung beim Sport (z. B. Langlaufen, Schwimmen) wiederholtes und langes Arbeiten über Kopf (z. B. Halten eines Elektrowerkzeugs in Schulterhöhe) zu hohe Tastatur des PCs Einsortieren von Postsendungen in auf Schulterhöhe angebrachten Briefkästen etc. TrP-Aktivität in anderen Muskeln Der ventrale Deltoideus-Anteil liegt im Referred-Pain-Gebiet des M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. subscapularis Satelliten-TrPs im M. deltoideus. 250

7.1 Schulter Hinweise für den Therapeuten Empfehlungen für den Patienten zählt zu den Muskeln, die sehr häufig TrPs aufweisen geeignete Ausgangsstellungen zur Behandlung: Seitenlage (Pars anterior, Pars lateralis und Pars posterior; Abb. 7.4), Rückenlage (Pars anterior; Abb. 7.5), Bauchlage (Pars posterior) oder Sitz (alle Anteile) Die meisten TrPs liegen im Bereich des ventralen und dorsalen Muskelrands, an den Stellen, wo der M. pectoralis major (ventral) bzw. das Caput longum des M. triceps (dorsal) unter den M. deltoideus ziehen Faszientrenntechnik hilfreich ( Abb. 7.6). Insertionsstelle am Humerus (Tuberositas deltoidea) ebenfalls behandeln (S. 116) meistens nur geringfügige Ausstrahlungen TrPs liegen eingebettet in ihr Ausstrahlungsgebiet ggf. primäre TrPs im M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. subscapularis behandeln, da Deltoideus-TrPs Satelliten-TrPs sein können Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren Selbstbehandlung der TrPs mit der Hand der Gegenseite oder mit einem Tennisball (Pars posterior) Dehnen (Heimprogramm; Abb. 7.7) SCHULTER Abb. 7.4 Manuelle Kompression (Technik I) bzw. Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) Pars posterior des M. deltoideus. Abb. 7.5 Fasziendehnung (Technik III) von Fasersträngen der Pars anterior des M. deltoideus. Abb. 7.6 Faszientrennung (Technik IV). a Faszientrenntechnik zwischen M. deltoideus (Pars posterior) und Caput longum des M. triceps brachii. b Faszientrenntechnik zwischen M. deltoideus (Pars anterior) und M. pectoralis major. Abb. 7.7 Selbstdehnung (Technik V) des M. deltoideus. a Autostretching der Pars posterior. b Autostretching der Pars anterior. 251

Manuelle Therapie der Muskulatur 7.1.2 M. supraspinatus Abb. 7.8 M. supraspinatus. Anatomie Ursprung Fossa supraspinata, Fascia supraspinata Ansatz Tuberculum majus humeri (proximale Facette) an der Bildung der Rotatorenmanschette mitbeteiligt Innervation N. suprascapularis (C 4 C6) Funktion Humeroskapulargelenk ABD Zentrierung des Humeruskopfs in der Fossa glenoidalis, Kapselspanner hält bei frei herabhängendem Arm den Humeruskopf in der Pfanne Referred Pain v. a. im Bereich des M. deltoideus (ventral, lateral, dorsal) Ausstrahlungen nach distal: lateral am Oberarm entlang mit Schwerpunkt Ellbogen (Epicondylus lateralis), selten bis zum Handgelenk Symptome Schmerzen Schulterschmerzen ventral, lateral, dorsal; tief im Schultergelenk Schmerzzunahme während der Abduktion dumpfer Ruheschmerz, Nachtschmerzen, wenn auf der betreffenden Schulter liegend Schürzengriff schmerzhaft kann bei Impingement-Symptomatik mitbeteiligt sein ähnlich einer Bursitis subdeltoidea Epikondylopathie Funktionsstörungen Mühe beim Haarekämmen, Zähneputzen, Rasieren; Sport: Tennisaufschlag Knackgeräusche im Schultergelenk infolge schlechter Humeruskopfzentrierung auslösende Faktoren Überlastung akut: Schultertraumen (z. B. Sturz auf die Schulter) chronisch Tragen schwerer Gegenstände mit seitlich herabhängendem Arm (Handkoffer: z. B. Vertreter, Handwerker) Schulter-Abduktionssyndrom repetitive Bewegungen in angenäherter Position, z. B. langes Arbeiten über Kopfhöhe (Maler, Elektriker) Überlastung bei viel Computerarbeit Hund, der wiederholt an der Leine zerrt primäre TrPs M. trapezius ascendens Hinweise für den Therapeuten Behandlung erfolgt großteils durch den M. trapezius hindurch M. trapezius sollte entspannt sein, um in die Tiefe dringen zu können ( Abb. 7.9), Triggerpunkthölzchen als Hilfsmittel verwenden ( Abb. 7.10 und Abb. 7.11). Die ventralen Faseranteile können direkt behandelt werden: Zugang von ventral mittels Technik IV zwischen Vorderrand des M. trapezius descendens und M. supraspinatus. Die Fasern des M. trapezius descendens müssen dabei angenähert und entspannt sein, denn nur so kommt man in die Tiefe ( Abb. 7.12). geeignete Ausgangsstellungen: Bauch- oder Seitenlage, Sitz bei TrPs im M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. teres minor immer auch die Einstrahlungsstelle am Tuberculum majus untersuchen und ggf. behandeln (ligamentäre/periostale Triggerpunkte) mitbeteiligt bei Impingement-Symptomatik (S. 639) 252

7.1 Schulter Empfehlungen für den Patienten Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren Vermeiden von längerem Arbeiten über Kopfhöhe Vermeiden, schwere Lasten (Koffer) mit hängendem Arm zu tragen (Rolli benutzen) Entlastungsstellungen einnehmen, z. B. Hand in Manteltasche; Arm auf Tisch bzw. Stuhllehne legen Selbstbehandlung ( Einhaken mit Fingerkuppen der Hand der Gegenseite) regelmäßige Dehnung des Muskels (Schürzengriff; Abb. 7.13) SCHULTER Abb. 7.9 Manuelle Kompression (Technik I) durch den M. trapezius descendens hindurch. Abb. 7.10 Das Aufdehnen der TrP-Region (Technik II) erfolgt durch den M. trapezius hindurch; ein Triggerpunkthölzchen entlastet die Finger des Therapeuten. Abb. 7.11 Fasziendehnung (Technik III) durch den M. trapezius hindurch. Abb. 7.12 Faszientrennung (Technik IV) zwischen M. supraspinatus und M. trapezius descendens; dies ermöglicht die direkte Behandlung der ventralen Fasern (Technik I bzw. II) des M. supraspinatus. Abb. 7.13 Selbstdehnung (Technik V) des M. supraspinatus mit Schürzengriff. 253

Manuelle Therapie der Muskulatur 7.1.3 M. infraspinatus Abb. 7.14 M. infraspinatus. Anatomie Ursprung Fossa infraspinata Ansatz Tuberculum majus humeri (mittlere Facette) an der Bildung der Rotatorenmanschette mitbeteiligt Innervation N. suprascapularis (C 5 C 6) Funktion Humeroskapulargelenk AR des Humerus im Schultergelenk (in jeder Stellung des Oberarms) ADD des Humerus im Schultergelenk (laterale Fasern, bei abduziertem Arm) Zentrierung des Humeruskopfs in der Fossa glenoidalis (Teil der Rotatorenmanschette) Referred Pain ventral der Schulter tief innerhalb des Schultergelenks Ausstrahlungen nach distal ventrolateral am Ober- und Unterarm (inkl. Ellbogen: v. a. radial) bis in die Hand (radial und ulnar) und die Finger Symptome Schmerzen im Schulterbereich: ventral und tief im Schultergelenk, schmerzhafte Bizepssehne Nachtschmerzen beim Schlafen in Seitenlage (betroffener Arm unten und/ oder oben) Funktionsstörungen Schürzengriff eingeschränkt (Mühe, den BH zu schließen, den Reißverschluss hinten am Kleid hochzuziehen, das Portemonnaie aus der Hosentasche zu ziehen, in den Mantel zu schlüpfen etc.) Schwäche der aktiven Außenrotation, Schultermüdigkeit auslösende Faktoren Überlastung akut: Schultertraumen (z. B. Ausrutschen auf der Treppe: Griff nach dem Geländer; Verfehlen eines Balls beim Tennisspielen) chronisch häufiges Nach-hinten-Greifen (z. B. Ergreifen des Sicherheitsgurts; immer mit demselben Arm in den Mantel schlüpfen) Stockarbeit beim Skifahren, Langlaufen lang andauernde Aktivierung in angenäherter Position Aktivierung von mtrps, z. B. bei Arbeit an PC, Schreibmaschine, Kasse etc. Hinweise für den Therapeuten TrP-Aktivität in anderen Muskeln TrPs im M. subscapularis lassen oft assoziierte TrPs im M. infraspinatus entstehen. lang andauernde Aktivierung in angenäherter Position begünstigt die Entstehung und Aktivierung von mtrps stark (Arbeit am PC etc.) bei der Anamnese hellhörig sein geeignete Ausgangsstellungen zur manuellen Therapie: Bauchlage ( Abb. 7.15 Abb. 7.18) oder Seitenlage zur Entlastung der Finger des Therapeuten beim Behandeln den Finger gut stabilisieren und gelegentlich den Finger wechseln nicht immer Daumendruck! ( Abb. 7.15, Abb. 7.16, Abb. 7.17a, s. auch Abb. 5.7); allenfalls Triggerpunkthölzchen verwenden Faszien-Dehntechnik (Technik III) kann selektiv erfolgen und ganz gezielt den zum TrP gehörenden Hartspannstrang mit seiner Faszie fokussieren ( Abb. 7.17a) oder mehr summarisch weite Bereiche der Oberflächenfaszie des zugehörigen Muskels aufdehnen ( Abb. 7.17b). bei TrPs im M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. teres minor immer auch die Einstrahlungsstelle am Tuberculum majus untersuchen (ligamentäre/periostale Triggerpunkte) und ggf. behandeln ggf. primäre TrPs im M. subscapularis behandeln (häufig) 254

7.1 Schulter Empfehlungen für den Patienten Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren lange monotone Belastung am Arbeitsplatz (PC) unterbrechen regelmäßige Dehnung des Muskels am Arbeitsplatz ( Abb. 7.19) Selbstbehandlung der TrPs mit Tennisball (im Stehen gegen die Wand oder am Boden in Rückenlage) SCHULTER Abb. 7.15 Manuelle Kompression (Technik I). Abb. 7.16 Aufdehnen der TrP-Region (Technik II). Abb. 7.17 Fasziendehnung (Technik III). a Selektives Aufdehnen des zum TrP gehörenden Hartspannstrangs. b Breitflächiges Aufdehnen der Muskelfaszie des M. infraspinatus. Abb. 7.18 Faszientrennung zwischen M. infraspinatus und Pars spinalis des M. deltoideus (Technik IV). Abb. 7.19 Selbstdehnung (Technik V). 255

Manuelle Therapie der Muskulatur 7.1.4 M. teres minor Abb. 7.20 M. teres minor. Anatomie Ursprung Margo lateralis scapulae (kranial des M. teres major) Aponeurosen, die ihn vom M. infraspinatus und vom M. teres major trennen Ansatz Innervation N. axillaris (C 5 C6) Tuberculum majus humeri (distalste Facette) an der Bildung der Rotatorenmanschette mitbeteiligt Funktion Humeroskapulargelenk AR des Humerus im Schultergelenk (Hochrotation) ADD des Humerus im Schultergelenk (bei abduziertem Arm) beteiligt sich als Teil der Rotatorenmanschette an der Humeruskopfzentrierung Referred Pain dorsal und ventral der Schulter, deutlich distal der Bursa subacromialis Ausstrahlungen nach distal zum dorsolateralen Ober- und Unterarm, inkl. Ellbogen Symptome Schmerzen im Schulter- und Armbereich, gelegentlich Ellbogenschmerzen Funktionsstörungen Schürzengriff eingeschränkt (Mühe, den BH zu schließen, den Reißverschluss hinten am Kleid hochzuziehen, das Portemonnaie aus der Hosentasche zu ziehen, in den Mantel zu schlüpfen etc.) auslösende Faktoren Hinweise für den Therapeuten Empfehlungen für den Patienten Überlastung (wie M. infraspinatus) akut Ausrutschen auf der Treppe: Griff nach dem Geländer Verfehlen eines Balls beim Tennisspielen etc. chronisch häufiges Nach-hinten-Greifen (z. B. wiederholtes Nach-hinten-Greifen zum Portemonnaie; immer mit demselben Arm in den Mantel schlüpfen) Stockarbeit beim Skifahren, Langlaufen lang andauernde Aktivierung in angenäherter Position Aktivierung von mtrps, z. B. bei Arbeit an PC, Schreibmaschine, Kasse Lang andauernde Aktivierung in angenäherter Position begünstigt die Entstehung und Aktivierung von mtrps stark bei der Anamnese hellhörig sein geeignete Ausgangsstellungen: Bauchlage ( Abb. 7.21 Abb. 7.23) oder Seitenlage manuelle Faszientrenntechnik (Technik IV) zum M. teres major (Antagonist bzgl. der Rotationskomponente) wichtig ( Abb. 7.23, Abb. 7.35) M. teres minor und M. infraspinatus sind manchmal miteinander verwachsen; die beiden Muskeln lassen sich palpatorisch bisweilen kaum unterscheiden. bei mtrps im M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. teres minor immer auch die Einstrahlungsstelle am Tuberculum majus untersuchen (ligamentäre/periostale Triggerpunkte) und ggf. behandeln Meiden perpetuierender und auslösender Faktoren lang andauernde monotone Belastung am Arbeitsplatz (PC) unterbrechen Selbstbehandlung der TrPs mit Tennisball regelmäßige Dehnung des Muskels am Arbeitsplatz; Dehnung erfolgt zusammen mit dem M. infraspinatus ( Abb. 7.19). 256