Allgemein Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle gemäß Auslösekriterien: - Alter größer oder gleich 18 Jahre und - eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose des vollstationären Falles und - keine Ausschlussdiagnose und - Schlaganfall nicht älter als 1 Woche Dokumentiert werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund eines Schlaganfalls stationär aufgenommen und akut versorgt werden sowie mindestens 18 Jahre alt sind; der Beginn der Erstbehandlung muss innerhalb von 1 Woche nach dem Ereignis erfolgen. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient von außen eingewiesen wurde oder sich schon wegen einer anderen Erkrankung stationär befindet. Im letzteren Fall gilt als "Aufnahmedatum" der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Für Patienten, die später als 1 Woche nach dem Schlaganfall aufgenommen werden, ist ein reduzierter Datensatz (Feld 10: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien = nein) anzulegen. Nicht einbezogenen sind traumatische Insulte, Subarachnoidalblutungen sowie Schlaganfälle, die aufgrund einer intrakraniellen Neoplasie entstanden sind. Die letztgenannten Diagnosen werden in den Auslösekriterien (siehe oben) unter den Ausschlussdiagnosen aufgeführt. Alle Zeitfenster im Basis-Bogen (Feld: 18 / 19 / 36 / 43 / 45 / 47) bedeuten den Beginn der Untersuchung / Therapie nach administrativer Aufnahme. Vorstationäre Untersuchungen (Feld: 18 / 19) sind jeweils mit dem Schlüsselcode "1" zu dokumentieren. BASIS Basisdokumentation Feld 1: Institutionskennzeichen Gemäß 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Feld 2: Betriebsstätten-Nummer Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebsstätten- Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen statt gefunden haben. Feld 3: Fachabteilung (siehe Anlage 1: Fachabteilung) Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 10
Feld 4: strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden Die strukturelle Voraussetzung bezieht sich auf die Thrombolyse i.v. und i.a., wie sie im Datensatz im Feld 39 und 40 patientenbezogen anzugeben ist. Die Eingabe, ob strukturelle Voraussetzungen für eine Lyse vorhanden sind oder nicht, umfasst die gesamte Einrichtung (Institution bzw. Betriebsstätte) und nicht nur eine einzelne Fachabteilung eines Hauses. Die Thrombolyse eines Schlaganfalls setzt geeignete Überwachungsmaßnahmen voraus. Sie sollte ausschließlich von einem in der neurologischen Intensivmedizin sowie der Thrombolysetherapie erfahrenen Arzt und unter Bedingungen, die eine kontinuierliche Überwachung des Patienten gewährleisten, angewendet werden. Darüber hinaus müssen die üblichen Geräte und Medikamente zur Reanimation bereit stehen. Die Überwachung des Blutdrucks während sowie bis zu 24 Stunden nach der Lysebehandlung ist erforderlich. Sofern personelle und apparative Strukturen in der Einrichtung vorhanden sind, ist "1" (ja) anzugeben. Feld 5: Identifikationsnummer des Patienten Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Aus datenschutzrechtlichen Belangen verbleibt sie im Krankenhaus und wird nicht an die GeQiK übermittelt. Stattdessen wird an die GeQiK die Vorgangsnummer übermittelt, die von der Erfassungssoftware im Krankenhaus erzeugt wird. Mit dieser muss bei Rückfragen die Möglichkeit der Reidentifikation des Patienten sichergestellt sein. Feld 6: Geburtsdatum Vom Geburtsdatum werden aus Datenschutzgründen Tag und Monat der Geburt nicht an die auswertende Stelle übermittelt, sondern nur das Geburtsjahr und das daraus errechnete Alter des Patienten bei Aufnahme. Feld 7: Geschlecht 1 = männlich, 2 = weiblich Feld 8 und 9: Aufnahmedatum und -uhrzeit Dies ist der Zeitpunkt, zu welchem der Patient das Krankenhaus betritt oder das Verlegungsdatum der administrativen Aufnahme zur Schlaganfallbehandlung im Haus bzw. Feststellen des Anfalls auf Station. Entwickelt der Patient einen Schlaganfall während er sich bereits stationär befindet, gilt als "Aufnahmedatum" der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Feld 10: Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien Bei einem Patient mit entsprechenden Auslösekriterien (siehe Anlagen), der aber nicht wegen des Akutereignisses Schlaganfall stationär behandelt wird, sind nur die Felder 1 bis 11 sowie 58 und 59, nicht der Pflegebogen zu dokumentieren. Sollte sich keine schlaganfallrelevante Diagnose oder eine Ausschlussdiagnose ergeben, so ist kein Bogen / Datensatz anzulegen. Feld 11: Begründung 1 = Operation (nicht im Zusammenhang mit der Schlaganfallakutbehandlung), 2 = Schlaganfall älter als 1 Woche 3 = Sonstiges "Sonstiges" (3) ist beispielsweise anzugeben, wenn ein Patient sofort (innerhalb 24 Stunden) in ein anderes Krankenhaus zur Diagnostik / Therapie weiter geleitet wird und auch nicht mehr zur weiteren konservativen Therapie zurückverlegt wird. Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 10
Patient Feld 12: Schlaganfalldatum Das Schlaganfalldatum darf nur angegeben werden, wenn auch die genaue Uhrzeit (Feld 13) bekannt ist. Bei der Angabe eines Schätzwertes (Feld 14) ist dieses Feld leer zu lassen. Feld 14: Schätzwert 1 = <= 2 h, 2 = > 2-3 h, 3 = > 3-6 h, 4 = > 6-24 h, 5 = > 24-48 h, 6 = > 48 h Hier ist der Zeitraum zwischen Schlaganfallereignis und Krankenhausaufnahme zu dokumentieren, wenn der genaue Schlaganfallzeitpunkt (Feld 12 und 13) nicht genau bestimmt werden kann. Bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome war. Feld 15: Einweisung / Verlegung 1 = selbst, 2 = Notarzt, 3 = Sanitäter, 4 = andere Klinik, 5 = Hausarzt, 6 = andere Abteilung, 7 = bereits stationär in Fachabteilung Feld 16: Aufnahmeeinheit 1 = Allgemeinstation, 2 = Intensivstation, 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü Es ist die Aufnahmeeinheit zu dokumentieren, in welcher der Patient die ersten Stunden nach der stationären Aufnahme überwacht wird. Die Angabe "Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü" bei der Aufnahmeeinheit bezieht sich auf die vom Ministerium für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg ausgewiesenen Schlaganfalleinheiten. Hierunter fallen nicht die Betten, die z. B. in anderen Abteilungen speziell für Schlaganfallpatienten bereit gestellt sind. Feld 17: Patientenversorgung 1 = Diagnostik und Therapie im selben KH: kompletter Bogen ist auszufüllen 2 = nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 h): auszufüllen sind die Felder 1 bis 38 und 58 bis 64, nicht der Pflegebogen 3 = nur Therapie (Diagnostik und Festlegung des Behandlungsregimes in verlegendem / einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 18 und 19 Hinweis zu Schlüssel 2 (nur Diagnostik): findet die Verlegung nicht innerhalb von 24 Stunden statt, ist der Schlüssel 1 (Diagnostik und Therapie im selben Krankenhaus) anzugeben und der komplette Bogen auszufüllen. Aufnahme Feld 18 und 19: fachneurologische und fachinternistische Untersuchung 0 = keine, 1 = < 30 min, 2 = 30 min - 3 h, 3 = > 3 h Zeitpunkt, zu welchem der Patient zum 1. Mal im Zusammenhang mit der Aufnahme von einem Arzt mit fachlicher Befähigung untersucht wird (durch Facharzt oder unter Assistenz / Aufsicht eines Facharztes). Neurologischer Befund / Symptome Neurologische Symptome werden "bei Aufnahme" abgefragt. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme, z. B. bei der Aufnahmeuntersuchung, erfolgen. Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 3 von 10
Feld 20 und 65: Bewusstseinslage 1 = wach: jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen 2 = somnolent / soporös: abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt / abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist 3 = komatös: Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf Schmerzreiz oder keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz Feld 21 und 66: Paresen 0 = keine, 1 = Monoparese, 2 = Hemiparese, 3 = Tetraparese, 4 = nicht bestimmt / bestimmbar Feld 22 und 67: Sprachstörung, 2 = nicht bestimmt / bestimmbar umfasst alle Formen der Aphasie Feld 23 und 68: Sprechstörung, 2 = nicht bestimmt / bestimmbar beinhaltet alle Formen der Dysarthrie Feld 24: Dauer der Symptome 1 = < 1 h, 2 = 1-24 h, 3 = > 24 h Hier wird die genaue Dauer der klinischen Symptome dokumentiert, die durch das akute Ereignis hervorgerufen wurden. Es ist die Zeitdauer bis zur kompletten Rückbildung der klinischen Symptome zu dokumentieren. Feld 25: NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) (siehe Anlage 2: NIH Stroke Scale) In diesem Feld wird der Summenscore des NIH Stroke Scale (NIHSS) der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. Die Dokumentation ist seit dem Verfahrensjahr 2008 verpflichtend, wenn die strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden ist (Feld 4 = 1) und es sich um einen Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien handelt (Feld 10 = 1); anderenfalls ist auch eine freiwillige Angabe möglich. Als ausführliche Anleitung zur Durchführung und Kodierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93) Komorbiditäten Feld 26: Re-Insult Angabe eines in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkts, einer Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung, z. B. nach einem Unfall), eine Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Feld 27: Diabetes mellitus Pathologischer Glukosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten. Feld 28: Vorhofflimmern In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder Langzeit-EKG oder anamnestisch dokumentiert und / oder medikamentös behandelt ist. Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 4 von 10
Behinderung (Rankin-Scale) Schlüssel 1 Feld 29, 30 und 69: vor Insult (geschätzt), bis 24 h nach Aufnahme und bei Entlassung 0 = keine Symptome: keinerlei Symptome, kann alle gewohnten Arbeiten verrichten 1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptome: kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten trotz Symptome verrichten 2 = geringgradig: unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen 3 = mäßiggradig: bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen 4 = mittelschwer: unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen 5 = schwer: bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit 6 = Tod Feld 30: Behinderung (Rankin-Scale) bis 24 h nach Aufnahme (siehe oben: Schlüssel 1) Hier ist der höchste Wert innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme anzugeben. Überwachung / Diagnostik Feld 31: CCT / MRT (vor / nach Aufnahme) 0 = nein, 1 = CCT, 2 = MRT, 3 = CCT und MRT CCT = Kranielle Computertomographie MRT = Magnetresonanztomographie Feld 32 und 33: Zeitpunkt der 1. relevanten Bildgebung Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtet wird. Feld 34: Frische Läsion in Bildgebung Nachweis einer frischen Läsion, die mit dem akuten Ereignis korrespondiert, in der aussagekräftigsten Bildgebung. Feld 35: TTE / TEE TTE = Transthorakale Echokardiographie TEE = Transösophageale Echokardiographie Feld 36: Beginn 24-h-Monitoring 0 = kein, 1 = < 1 h, 2 = 1-24 h, 3 = > 24 h Als 24-Stunden-Monitoring wird eine kontinuierliche, automatisierte Kreislaufüberwachung verstanden. Diese beinhaltet mindestens den Einsatz eines EKG-Monitors sowie eine regelmäßige automatisierte Blutdruckmessung. Hirngefäßdiagnostik Feld 37 und 38: intrakraniell und extrakraniell Die Hirngefäßdiagnostik ist eine Sammelvariable und beinhaltet die Durchführung einer extrakraniellen und / oder einer intrakraniellen Dopplersonographie und / oder einer Duplexsonographie und / oder einer digitalen Subtraktionsangiographie und / oder einer magnetresonanz- oder einer computertomographischen Angiographie während des Aufenthaltes im Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 5 von 10
Akutkrankenhaus. Hierbei wird zwischen der Diagnostik intrakranieller und extrakranieller Gefäße mittels eines der oben genannten Verfahren unterschieden. Hinweis: Sollte der Patient zur externen operativen Therapie (z. B.: Neurochirurgie) verlegt werden, so darf auch die dort nachweislich durchgeführte Gefäßdiagnostik im Datensatz der verlegenden Einrichtung angegeben werden. Lysetherapie Feld 39: Thrombolyse i.v. Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt. Feld 40: Thrombolyse i.a. Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d. h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde. Funktionstherapie Feld 43: Physiotherapie 0 = nein, 1 = < 24 h, 2 = 24-48 h, 3 = > 48 h Feld 45 und 47: Logopädie und Ergotherapie 0 = nein, 1 = <= 48 h, 2 = > 48 h Feld 44, 46 und 48: Häufigkeit pro Woche (1. Woche) Summe aller Behandlungsepisoden in der 1. Woche (Tag 1 bis 7). Jede Behandlung (durch Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten) ist einzurechnen, z. B.: 2 x täglich, 5 Tage in der 1. Woche = 10 Einheiten. Bei einer Aufenthaltsdauer von weniger als 7 Tagen, ist die Häufigkeit pro Woche hochzurechnen und mathematisch zu runden, z. B.: bei einer Anzahl von 4 Funktionstherapien in 6 Tagen Aufenthalt (4 : 6) x 7 = 4,6 5 Einheiten. Sollte z. B. nach schneller Verlegung zur externen operativen Versorgung eine Wiederaufnahme (mit DRG-Fallzusammenführung) stattfinden, so darf die 1. Woche auf den zweiten stationären Aufenthalt bezogen werden. Therapie / Sekundärprophylaxe Feld 49: Antikoagulation (Marcumar / Heparin) einschließl. Empfehlung im Entlassungsbrief Diese Kategorie wird angegeben, wenn eine Marcumarisierung bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Ebenso wird diese Kategorie angegeben, wenn bei dem Patienten eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (ptt wirksam) oder s.c. (ptt oder Anti-Xa wirksam) während des Aufenthaltes eingeleitet und bei Entlassung fortgeführt wurde. Die Angabe "ja" ist auch zulässig, wenn neuere analoge Therapien zur Antikoagulation angewandt wurden. Feld 50: Thromboseprophylaxe Regelmäßige, subkutane Applikation von niedermolekularen oder anderem Heparin, nicht ptt oder Anti-Xa wirksam. Feld 51: Thrombozytenfunktionshemmer <= 48 h nach Ereignis Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 6 von 10
Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient innerhalb der ersten 48 Stunden nach Ereignis einen Thrombozytenfunktionshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Feld 52: Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient bei Entlassung einen Thrombozytenfunktionshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenfunktionshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, ASS und Dipyramidol oder Dipyramidol etc. Feld 53: Beatmung Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten intratrachealen Tubus oder Trachealkanüle voraus (keine Maskenbeatmung oder CPAP) und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Gemeint ist nicht eine Beatmung, die durch eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie als Komplikation notwendig wurde. Verlauf Hier sind Ereignisse (extrazerebral) zu dokumentieren, die durch sachgemäße Behandlung des Patienten minimiert werden können. Nur Komplikationen angeben, die während der A- kutbehandlung aufgetreten und diagnostik- und / oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreten einer Komplikation, die weder behandelt, noch den Einsatz eines diagnostischen Verfahrens bedingt hat, wird nicht weiter dokumentiert. (Mehrfachnennungen möglich) Feld 54: Komplikationen Ist während der stationären Behandlung des Patienten keine diagnostik- und / oder behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten, ist eine "0" (nein) anzugeben; die folgenden Felder 55 bis 57 bleiben leer. Feld 55: Pneumonie 1 = ja Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder radiologischer Befund oder mikroskopischer, kultureller Erregernachweis. Es werden nur Patienten dokumentiert, die im Krankenhaus eine Pneumonie entwickeln (entsprechend ICD-10: Sekundärschlüsselnummer U69.00! Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter Hinweis: Unter einer im Krankenhaus erworbenen Pneumonie versteht man eine Pneumonie, deren Symptome und Befunde die CDC-Kriterien erfüllen und frühestens 48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten oder sich innerhalb von 28 Tagen nach Entlassung aus einem Krankenhaus manifestieren). Feld 56: Thrombose / Lungenembolie 1 = ja Klinische Symptome bzw. Untersuchungsbefund und / oder bildgebender Nachweis. Feld 57: Sonstige 1 = ja Diese Kategorie wird angegeben, wenn andere Komplikationen als Pneumonie und / oder Thrombose / Lungenembolie während der Akutbehandlung aufgetreten sind und diagnostikund / oder behandlungspflichtig waren. Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 7 von 10
Entlassung / Verlegung Feld 58: Entlassungsdatum (aus dem Krankenhaus) Bei Wiederaufnahme ist bei abrechnungstechnischer Fallzusammenführung das Entlassdatum des letzten Aufenthaltes anzugeben. - ohne Akut-Diagnostik / Therapie: das Entlassungsdatum des Erstaufenthaltes - bei Re-Insult: das Entlassungsdatum des Erstaufenthaltes ist zu dokumentieren und ein zweiter separater Datensatz zum zweiten Aufenthalt anzulegen Falls der Patient verstorben ist, ist das Todesdatum zu dokumentieren. Weiterhin müssen die Felder 61 bis 69 nicht ausgefüllt werden. Feld 59: Entlassungs- / Verlegungsdiagnose (siehe Anlage 3: Auslösekriterien) schlaganfallrelevante Entlassungsdiagnose (Hauptdiagnose) Feld 60: Entlassungsgrund (siehe Anlage 4: Entlassungsgrund) Die Felder 61 bis 69 müssen im Todesfall nicht ausgefüllt werden. Feld 61: Weiterbehandlung in Reha-Klinik, 2 = eingeleitet eingeleitet: bei Rehabilitation mit unbekanntem Startdatum Feld 62: (Reha) ab wann 1 = sofort, 2 = innerhalb 3 Tage (nach Entlassung), 3 = ab 4 Tage (nach Entlassung) Dieses Feld bleibt leer, wenn im Feld 61 "nein" oder "eingeleitet" angegeben wurde. Information des Patienten und / oder der Angehörigen vor Entlassung Unter den Begriff "strukturierte" Informationen fallen spezifische mündliche und / oder schriftliche Informationen. Feld 63: durch Arzt zu Krankheitsverlauf / Prävention Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Arzt strukturiert zu Krankheitsverlauf und Sekundärprävention informiert wurde, inklusive antithrombotische Therapie, individuell vorliegende Risikofaktoren sowie Therapiezielen. Feld 64: durch Sozial- / Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient und / oder sein soziales Umfeld vor Entlassung aus dem Krankenhaus durch den Sozial- oder Pflegedienst strukturiert zu Rehabilitationsmöglichkeiten und Unterstützungsangeboten nach Entlassung aus dem Krankenhaus informiert wurde. Felder 65 bis 68: Neurologischer Befund bei Entlassung vergleiche Felder 20 bis 23 Feld 69: Behinderung (Rankin-Scale) bei Entlassung vergleiche Feld 29 Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 8 von 10
PFLEGE Aufnahme Feld 1: Wurde ein Schluckversuch durchgeführt?, innerhalb 24 h, 2 = ja, später als 24 h, 3 = nicht möglich Die Zeitspanne bezieht sich auf den Zeitraum nach administrativer Aufnahme oder bei Schlaganfall bereits stationärer Patienten auf die Zeitspanne nach dem Schlaganfallereignis. Zu erfassen ist der Schluckversuch, mit welchem das Pflegepersonal abprüft, in welcher Form der Patient zu ernähren ist. Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. (Literaturbeispiel: Daniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of Dysphagia Severity, American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24) Feld 2: Schluckstörung umfasst alle Formen der Schluckstörungen Barthel-Index Felder 03 bis 14: Barthel-Index (bei Aufnahme) Auch Schlaganfälle, die sich während eines stationären Aufenthaltes ereignen, sind qualitätssicherungspflichtig, falls sich dadurch abrechnungstechnisch eine Einschlussdiagnose als Hauptdiagnose ergibt. In diesen Fällen ist der Barthel-Index unmittelbar nach dem Schlaganfall anzugeben. Die Felder müssen bei Nicht-Bestimmung leer bleiben. Feld 13: Rollstuhlbenutzung (bei Aufnahme) "0" (unmöglich) ist anzugeben, wenn übliche Strecken im Wohn- / Stationsbereich nicht selbstständig mit dem Rollstuhl bewältigt werden können (angelehnt an das "Hamburger Einstufungsmanual zum Barthel-Index"). Begleitende Maßnahmen Feld 15: Erfolgte gezielte Mobilisation? 0 = keine, 1 = < 24 h, 2 = 24-48 h, 3 = > 48 h Gemeint ist die Zeitspanne nach der administrativen Aufnahme. Diese Kategorie wird angegeben, wenn der Patient während des Krankenhausaufenthaltes von der Physiotherapie o- der dem Pflegedienst mobilisiert wurde. Dafür ist der Zeitpunkt der ersten Mobilisierung des Patienten zu berücksichtigen. Hiermit wird dokumentiert, ob der Patient am ersten Tag, einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als Tag 2 nach Aufnahme mobilisiert wurde. Stationärer Aufenthalt Feld 16: Patient verstorben? Wenn ein Patient während dem stationären Aufenthalt verstirbt (Feld 16 = 1), dann müssen die Felder 17 bis 29 leer bleiben. Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 9 von 10
Die Felder 17 bis 29 dürfen im Todesfall nicht ausgefüllt werden. Entlassung Weitere / häusliche Pflege Feld 17: Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? Hier wird nicht auf einen speziellen Pflegeüberleitungsbogen abgehoben, sondern das Vorhandensein eines entsprechenden standardisierten Formulars zur Weitergabe relevanter Informationen abgefragt. Felder 18 bis 29: Barthel-Index (bei Entlassung) vergleiche Felder 3 bis 14 Feld 28: Rollstuhlbenutzung (bei Entlassung) vergleiche Feld 13 Bei Fragen wenden Sie sich bitte an den Qualitätssicherungsbeauftragten Ihrer Abteilung oder an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ), Birkenwaldstrasse 151, 70191 Stuttgart, Tel.: 0711 / 25777-42 Stand: 20.08.2009 gültig ab dem 01.01.2009 Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 10 von 10