Einzelaspekte zur Tumordokumentation Udo Altmann Justus-Liebig-Universität Gießen
Lernziele Quellen der Dokumentationsstandards Datumsangaben allgemein Diagnosedatum Histologiedatum Bedeutung Freitexte Einzelaspekte zur Tumordokumentation 2
Quellen der Dokumentationsstandards Z.B. http://www.tumorzentren.de/ Gemeinsamer einheitlicher Onkologischer Basisdatensatz und seine organbezogenen Module 3
Datumsangaben Datumsangaben sind manchmal ungenau nur Jahr oder Monat bekannt Datenbanksysteme können nur mit vollständigen Datumsangaben rechnen Angabe eines Schätzdatums mit Angabe, was geschätzt wurde Beispiele CAVE März 2010 => 15.03.2010 mit Angabe monatsgenau oder Tag geschätzt 2008 => 01.07.2008 mit Angabe jahresgenau oder Monat geschätzt Ohne Angabe eines Schätzers Interpretation tagesgenau Verletzung der Datumshierarchie durch Schätzdatum sollte vermieden werden Z.B. geschätztes OP-Datum 15.1. vor genauem Diagnosedatum 23.1 wenn keine vernünftige Jahresschätzung möglich freilassen, macht natürlich Verwertung an vielen Stellen unmöglich Einzelaspekte zur Tumordokumentation 4
Diagnosedatum Wichtiges Datum sollte einheitlich und sorgfältig gehandhabt werden auch in Hinblick auf epidemiologische Aspekte kann ähnlich sein wie andere Daten, darf aber nicht verwechselt werden mit Datum der histologischen Sicherung Zähldatum eines Falls für Zertifizierungsaspekte Datum, für das belegt wurde, dass eine Tumorerkrankung vorliegt in den meisten Fällen das Entnahmedatum der ersten bioptischen Sicherung (histologisch gleichwertig zu zytologisch) ABER: Einzelaspekte zur Tumordokumentation 5
Diagnosedatum - Spezialfälle - deutlicher Verdacht / z.b. Bildgebung geht der histologischen Sicherung längere Zeit voraus Z.B. bei IARC-Regeln: 3 Monate unspezifische Beschwerden begründen im Allgemeinen keinen Verdachtszeitpunkt Diagnose kann nicht bioptisch gesichert werden Zustand des Patienten, fehlende Konsequenz Datum einer (z.b. externen) Sicherung liegt nicht vor Erstkontakt mit dem Patienten wegen dieser Erkrankung Entnahmedatum liegt nicht vor Eingangsdatum > Befunddatum der Pathologie Bei Schätzung muss das geschätzte Datum vor jeglicher Massnahme oder Beschluss nichts zu behandeln liegen z.b. bei Jahresgenauigkeit, aber Info über Behandlung im Mai => 15.5. für epidemiologische Register siehe http://www.encr.com.fr/incidger.pdf Einzelaspekte zur Tumordokumentation 6
Histologiedatum Zu jeder Histologie ist das Datum anzugeben Bestimmung des Datums der ersten histologischen Sicherung z.b. falls abweichend von Diagnosedatum Kriterium für bestimmte Auswertungen Erste Sicherung erlaubt häufig noch nicht definitive Einordnung der Erkrankung definitive Histologie kann abweichen Einzelaspekte zur Tumordokumentation 7
Diagnosesicherheit Einzelaspekte zur Tumordokumentation 8
Best-of Diagnosesicherheit Unterschiedliche Sichtweisen von Arzt und Register Diagnosen entwickeln sich Arzt: momentan (bei Meldung) Register: Zusammenführung von Meldungen => Best-of gilt auch für andere Informationen Auch für Dokumentare relevant Je nach dem, ob sie beim Melder oder im Register arbeiten Einzelaspekte zur Tumordokumentation 9
Beispiel I Diagnosesicherheit Melder 02/12 Malignomverdächtiger Rundherd in Lunge, momentan nicht biopsiebar: Meldung Radiologe: 2 09/12 Patient operabel, Biopsie: Tumornachweis Meldung Chirurg: 7 Register 2 2 => 7 Einzelaspekte zur Tumordokumentation 10
Beispiel II Diagnosesicherheit Melder 01/11 Biopsie einer Hautmetastase eines Adenoca. Meldung Chirurg/Pathologe: 6 10/11 Pankreastumor in Bildgebung gefunden Meldung Radiologe: 6 (er kennt den Vorbefund) 12/11 Resektion Meldung Chirurg/Pathologe: 7 Register 6 keine Änderung, da Sicherheit nicht erhöht* 6 => 7 * Mögliche Interpretationsschwierigkeit: Geht es um die Sicherheit der Diagnose Pankreaskarzinom oder um die Sicherheit, dass es sich um einen bösartigen Tumor handelt? Einzelaspekte zur Tumordokumentation 11
Freitexte Freitexte an vielen Stellen vorgesehen Tumordiagnose Histologische Tumordiagnose (Morphologie- Text) Bewahrung dieser Originaltexte wichtig präzisere Formulierung als Klassencode erlaubt Kontrolle und ggf. (Re-)Codierung entlastet Primärdokumentierenden (Kliniker) Einzelaspekte zur Tumordokumentation 12
Ergebnisbeurteilung I R-Klassifikation Residualtumor: verbleibender Tumor nach Behandlung R0: kein Rest R1: nur mikroskopisch erkennbarer Rest R2: makroskopisch erkennbarer Rest Aspekt lokal / gesamt Vertiefung siehe TNM Tumorfreiheit z.b. wenn R0 und keine Metastasen direkt nach OP Vollremission: anhaltende Tumorfreiheit Zeitraum z.b. 4 Wochen, hängt ab von Art Erkrankung siehe auch RECIST-Kriterien Einzelaspekte zur Tumordokumentation 13
Ergebnisbeurteilung II Beurteilung der Kategorien Primärtumor / regionäre Lymphknoten / Fernmetatasen Z.B. Einzelaspekte zur Tumordokumentation 14
Ergebnisbeurteilung III Gesamtbeurteilung Kategorien bei vielen Tumoren ähnlich, aber Kriterien zur Einteilung abhängig von Art des Tumors (z.b. solid vs. systemisch, klinisch teilweise weitere Unterteilungen üblich) bei soliden Tumoren siehe auch RECIST-Kriterien (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, komplexe Messung) Einzelaspekte zur Tumordokumentation 15
Ergebnisbeurteilung IV Gesamtbeurteilung versus Beurteilung der Kategorien Primärtumor / regionäre Lymphknoten / Fernmetatasen Gesamtbeurteilung => Kategorien nur bei Vollremission Kategorien => Gesamtbeurteilung Nur in einfachen Fällen einfach, z.b. Tumor nur in entweder Primärtumor / Lk. / Meta. Ansonsten: theoretisch RECIST-Kriterien primär für Forschungsstudien unterscheiden nicht Primärtumor / Lk. / Meta. sondern Target-Läsionen und Non-Target-Läsionen Einzelaspekte zur Tumordokumentation 16
Tumorkonferenzen Wichtig für Therapieplanung interdisziplinär erstellter Therapievorschlag Durchführung Merkmal der Prozeßqualität wird beispielsweise in Zertifizierungssystemen geprüft Einzelaspekte zur Tumordokumentation 17
Vorgesehene Therapien Meist zählt nur was durchgeführt wurde Qualitätsmanagement erfordert manchmal auch Nachweis korrekter Planung Kein Bestandteil des ADT-GEKID-Basisdatensatzes mehr Vorgesehene Massnahmen erleichtern Nachverfolgung von Informationen Praktische Umsetzung sehr unterschiedlich Einzelaspekte zur Tumordokumentation 18