Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Stationärer Sektor I: Struktur und Herausforderungen Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1
Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt demographischer Wandel medizinisch-technischer Fortschritt Wandel des Krankheitsspektrums und Wertewandel starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des Qualitäts- und des Kostenmanagements Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten fraglich ist, welche Gestaltungsräume (insbesondere Chancen) die gesetzlichen und strukturellen Rahmenbedingungen eröffnen 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2
Das Krankenhaus der Vergangenheit (und heute): stationäre Patienten nach Fachgebiet der Ärzte sortiert Notaufnahme nach Edwards & McKee 2002 Ambulanz Innere Innere Chirurgie OP-Säle Pädiatrie Entbindungsstation Radiologie Innere Innere Chirurgie Intensivstation Pathologie Geriatrie Geriatrie 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3
Das Krankenhaus der Zukunft? Größere Rolle für ambulante Behandlung und Zuordnung stationärer Patienten nach Pfegeintensität Normalversorgung & Reha Leichte Verletzung Größeres Trauma Entbindung Primärversorgung Medizinische Begutachtung Intensivstation Pädiatrie Bildgebung Bildgebung Pathologie Spezielle Kinder Pathologie Bildgebung Bildgebung Diagnostik OP-Säle Pathologie Ambulante Versorgung Mittlere Pflegeintensität Hohe Pflegeintensität (Intensiv) OP-Säle Bildgebung nach Edwards & McKee 2002 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I Sozialgesetzbuch V (SGB V) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG, 1972) dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und regelt die Investitionsförderung, aber auch Grundsätze der Vergütung Fallpauschalengesetz (FPG, 2002) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, 2003/04) regeln die Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen zugelassener Krankenhäuser Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur noch für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch dies hat sich seit 2013 geändert) 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II Legaldefinition Krankenhaus nach 107 Abs. 1 SGB V Krankenhäuser sind Einrichtungen, die: 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktionsund medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Abgrenzung von Vorsorge- und Reha-Einrichtungen ( 107 Abs. 2 SGB V) wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und Vergütung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6
Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor III Legaldefinition der Krankenhäuser nach Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG 2 Nr. 1): Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgelegt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können. 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7
Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in vollstationären Fachabteilungen (wobei die Betten nicht ausschließlich für psychiatrische und neurologische Patienten vorgehalten werden). Sonstige Krankenhäuser: verfügen ausschließlich über psychiatrische oder psychiatrische und neurologische Betten oder sind reine Tages- oder Nachtkliniken, in denen ausschließlich teilstationär behandelt wird ( Krankenhäuser mit offiziell 0 Betten). 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze 1 Grundsatz (1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. (2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden. 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9
Grundsatz der Trägervielfalt nach KHG Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der Krankenhausträger): öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften betrieben oder unterhalten werden, freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden, private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer Konzession nach 30 Gewerbeordnung bedürfen. wirtschaftliche Sicherung erfolgt nach 1 Abs. 2 KHG trägerunabhängig 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (I) 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11
Rechtsformen von (öffentlichen) Krankenhäusern (II) 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12
Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft (& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs) 2 Logiken: Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646 Anzahl Betten (insg.): 455 496 Öffentlich (30%) Freigemeinnützig (35%) Privat (35%) davon Anteile im Jahr 2014 - privatrechtlich (59,4%) - öffentlich-rechtlich (40,6%) --- unselbständig (17,7%) --- selbständig (22,9%) Quelle: Statistisches Bundesamt 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13
Allgemeine Krankenhäuser nach GKV-Status & Trägerschaft (& Rechtsform innerhalb der öffentl. KHs) 2 Logiken: Anzahl Krankenhäuser (insg.): 1646 Anzahl Betten (insg.): 455 496 Öffentlich (30%) Freigemeinnützig (35%) Privat (35%) Hochschulkliniken (2% der KH / 10% der Betten) Plankrankenhäuser (83% der KH / 88% der Betten) Vertragskrankenhäuser (4% der KH / 1% der Betten) Ohne Vertrag mit GKV (11% der KH / 1% der Betten) davon Anteile im Jahr 2014 - privatrechtlich (59,4%) - öffentlich-rechtlich (40,6%) --- unselbständig (17,7%) --- selbständig (22,9%) Quelle: Statistisches Bundesamt 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14
Entwicklung der Krankenhäuser nach Trägern 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15
Entwicklung der Betten & Bettenanteile nach Trägern Betten (Anzahl in 1000) öffentlich freigemeinnützig privat gesamt % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) % aller Betten Betten (Anzahl in 1000) 1991 - - - - - - 665,5 2002 298 54 201 37 49 9 547,3 2006 261 51 180 35 70 14 510,8 2010 244 49 173 34 85 17 502,7 2013 241 48 170 34 90 18 500,6 2014 240 47 169 33 91 18 500,6 Veränderung (2002-2014) -58 (-19%) -32 (-16%) +42 (+86%) -47 (-8,5%) X 2 Größerer Marktanteil der privaten KH zumeist durch Übernahmen 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16
Der Krankenhausmarkt in Deutschland 35% der gesamten GKV-Leistungsausgaben sind 2014 für Krankenhausversorgung entstanden (zum Vergleich: je 17% für Arzneimittel und für ambulante Versorgung) Beschäftigung (2014): ca. 1,2 Mio. Menschen in Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären und teilstationären Einrichtungen) 1.980 Krankenhäuser mit 500.680 aufgestellten Betten (6,2 Betten/ 1000 Einwohner) ca. 19,1 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 24/ 100 Einw.), bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,4 Tagen (2014) Statistisches Bundesamt (2015): Grunddaten der Krankenhäuser 2014. Fachserie 12, Reihe 6.1.1. www.destatis.de GKV-Spitzenverband (2015): GKV-Kennzahlen. https://www.gkv-spitzenverband.de 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17
Ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland versorgt eine Bevölkerung von 40.700 Personen hat 250 Betten, von denen im Schnitt <200 belegt sind beschäftigt 595 Personen (434 VZÄ 2,2/ belegtes Bett), davon 86 Ärzte (76 VZÄ 0,4/ bel. Bett) und 212 Krankenschwestern/-pfleger (161 VZÄ 0,8/ bel. Bett) versorgt knapp 10.000 stationäre Fälle, d.h. 38/ Bett und Jahr ( bei 7,4 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 281 Tage belegt) erzielt einen jährlichen Umsatz von rund 40 Mio. 156.000/ Bett oder 4.150/ Fall (zzgl. 1,4 Mio. = 4% Investitionsmittel) 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter
Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19
Krankenhauspersonal I 1 : 3 + 35% - 5% Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2014 1 : 2,2 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 20
Krankenhauseckdaten I Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 21
Krankenhauseckdaten II Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22
Krankenhauseckdaten III Quelle: DKG Foliensatz Krankenhausstatistik 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23
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Gesetzgeber hat gehandelt: 17b Abs. 9 KHG (aber Selbstverwaltung hat sich Zeit gelassen) (9) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 vergeben im Jahr 2012 einen gemeinsamen Forschungsauftrag mit dem Ziel, insbesondere die Leistungsentwicklung und bestehende Einflussgrößen zu untersuchen sowie gemeinsame Lösungsvorschläge zu erarbeiten und deren Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und die finanziellen Auswirkungen zu bewerten. Dabei sind insbesondere Alternativen zu der Berücksichtigung zusätzlicher Leistungen beim Landesbasisfallwert zu prüfen. Möglichkeiten der Stärkung qualitätsorientierter Komponenten in der Leistungssteuerung sind zu entwickeln. Zudem beauftragen sie mit dem in Satz 1 genannten Ziel das DRG- Institut, insbesondere die Daten nach 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten für die Aufgaben nach den Sätzen 1 bis 3 werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Ergebnisse sind bis zum 30. Juni 2013 zu veröffentlichen. De facto Sommer 2014 De facto 2013 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25
ANSTIEG DER FALLZAHLEN NUR MIT VERWEILDAUER KLEINER ALS SECHS TAGE Größe der Kreise = Anzahl der Fälle insgesamt Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26
STÄRKSTER ANSTIEG BEI AUFNAHMEN VON 6 UHR BIS 8 UHR VON MO. BIS FR. Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 27
STÄRKSTER ANSTIEG BEI OPERATIONEN 7 UHR BIS 15 UHR VON MO. BIS FR. Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28
NOTFÄLLE VS. ELEKTIVE FÄLLE: SCHRITT 1: DEFINITION CHARAKTERISTISCHER NOTFÄLLE (GENAUER: DIAGNOSEN, DIE AUF EINEN NOTFALL SCHLIESSEN LASSEN) Kriterienwerte auf ICD Endsteller Ebene aus 103 Millionen individuellen Fällen Kriterium I: Durchschnittliche Zeit bis zur ersten Maßnahme Kriterium II: Anteil an Aufnahmen außerhalb normaler Arbeitszeiten Kriterium III: Anteil mit Aufnahmeanlass N - Kodierung Dringlichkeit Unvorhersehbarkeit Klassische bzw. administrative Notfälle Zuordnung auf ICD Endsteller Ebene (Clusteranalyse) Charakteristische Notfälle Charakteristisch elektive Fälle Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29
DURCHSCHNITTLICHE ZEITDAUER ZWISCHEN AUFNAHME UND ERSTER PROZEDUR Indikator für Notfall Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30
VERTEILUNG DER AUFNAHMEZEIT (% AUSSERHALB DER KERNARBEITZEITEN) Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31
ANTEIL DER ALS N KODIERTEN FÄLLE Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 32
SCHRITT 2: ERGEBNISSE DER CHARAKTERISTISCHEN NOTFALLDEFINITION ICD Endsteller Hauptdiagnosen in Clustern; 48h 24h 12h 1: Charakteristisch elektive Fälle Große Fallzahlen: Linksherzinsuffizienz Sonstige primäre Gonarthrose Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie 2. Charakteristische Notfälle Große Fallzahlen: Gehirnerschütterung Synkope und Kollaps Akuter Myokardinfarkt Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 33
SCHRITT 3: FALLZAHLVERÄNDERUNG NACH ADMINISTRATIVER UND CHARAKTERISTISCHER DEFINITION administrativ charakteristisch Ø -0,3% pro Jahr Ø +1,3% pro Jahr Ø +4,4% pro Jahr Ø +1,9% pro Jahr Vereinfacht gesagt: Die Mehrheit der zusätzlichen administrativen Notfälle (= Aufnahme ohne Einweisung) sind keine charakteristischen Notfälle! Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 34
EINFLUSSFAKTOREN AUF DER NACHFRAGESEITE DER EINFLUSS DER NACHFRAGE KANN VIELE URSACHEN HABEN: X Höhere Morbidität = höhere Fallzahlen (und umgekehrt) Morbidität Y Veränderung der Fallzahlen im Krankenhaus Bei unmittelbarer Nähe zum Tod: mehr Krankenhausaufenthalte (und umgekehrt) Mehr Menschen = mehr Fälle (und umgekehrt) Mortalität Bevölkerung Verbleibender Einfluss des Alters Alter (Proxy für andere Einflüsse) Werden neutralisiert und haben keinen Einfluss auf die Partialeffekte, z.b. veränderte Präferenzen Nicht messbare, nicht altersabhängige Einflüsse Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 35
Mortalität sinkt zwischen 2007 und 2011 vor allem in hohen Altersstufen Effektstärke: +3,3% mehr Fälle/ +1% Mortalität (d.h. +5%/ Jahr statt +1,7%) Effektstärke: -3,3% Fälle/ -1% Mortalität (d.h. -1,6%/ Jahr statt +1,7%) Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36
Morbidität sinkt überwiegend zwischen 2008 und 2011, steigt aber in hohem Alter an Effektstärke: +0,6% mehr Fälle/ +1% Morbidität (d.h. +2,3%/ Jahr statt +1,7%) Effektstärke: -0,6% Fälle/ -1% Morbidität (d.h. +1,1%/ Jahr statt +1,7%) Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37
Nachfrageseitige Einflüsse auf die Fallzahlentwicklung Veränderung durch Mortalität Veränderung durch Bevölkerungszahl Fallzahlveränderung insgesamt Veränderung durch Morbidität Einflüsse zusammen 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% Dies sind die Mitte der 1940er Jahre (Ende des 2. WK) geborenen Jahrgänge 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 38
REGIONALE VERTEILUNG Durchschnittliche jährliche Veränderung der Fallzahlen Zur Erinnerung: durchschnittlich 1,7% Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 39
FALLZAHLVERÄNDERUNG KONTROLLIERT FÜR ALLE ANDEREN NACHFRAGESEITIGEN EINFLÜSSE Durchschnittliche jährliche Veränderung der Fallzahlen Hamburg Ingolstadt Schreyögg, Busse et al. 2014 Forschungsauftrag Mengenentwicklung 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 40
Krankenhaussektor in Deutschland: trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt 50% Austria Belgium Denmark 60% France Germany Italy Netherlands Norway Spain Switzerland EU members before May 2004 Sweden Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 41
Akute Krankenhausfälle/ 100 Einwohner -32% +30% -3% Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands Norway Spain Switzerland EU members before May 2004 Sweden Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 42
Verweildauer in Akutkliniken Austria Belgium Denmark France Germany Italy Netherlands -5,3-2,7 Norway Spain Switzerland EU members before May 2004 Sweden Quelle: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 43
Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus? (am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.b. Potsdam) Deutschland 3,5 Krankenhäuser mit je 260 Betten = 900 Betten 37.500 Patienten a 7,4 Tage = 280.000 Bettentage 40 Patienten/ Bett, 1,7 Tage/ Einwohner 1 Krankenhaus mit 500 Betten = 500 Betten 18.000 Patienten a 5,6 Tage = 100.000 Bettentage 36 Patienten/ Bett, 0,6 Tage/ Einwohner Niederlande Norwegen 0,7 Krankenhaus mit 540 Betten = 380 Betten 28.000 Patienten a 4,5 Tage = 130.000 Bettentage 74 Patienten/ Bett, 0,8 Tage/ Einwohner 26. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 44